Armvenetrombose (DVT i arm): udredning og behandling

Sammenfatning

Armvenetrombose (dyb venetrombose i den øvre ekstremitet, UEDVT) udgør 3-5 procent af al venøs tromboembolisme hos ambulante patienter, men 30-37 procent hos indlagte patienter, fordi den hyppigste årsag er en intravenøs enhed: centralt venekateter (CVK), PICC, port eller transvenøs pacemaker- eller ICD-elektrode. Cancer er den næste store drivkraft. En lille gruppe har anstrengelsesudløst trombose (Paget-Schroetter, venøst thoracic outlet-syndrom) [1, 2]. Behandlingen styres af årsagen, og American Venous Forums retningslinje fra 2026 inddeler trombosen efter årsag. Retningslinjen anvender i forskellige afsnit både inddelingen venøst thoracic outlet-syndrom, kateterassocieret og ikke kateterassocieret og inddelingen vTOS, cancerrelateret og ikke cancerrelateret; den kateterbaserede anvendes her [1].

Det vigtigste i håndteringen:

• Klinisk sandsynlighed først. Constans-score (venemateriale +1, lokal smerte +1, ensidigt pittingødem +1, anden sandsynlig årsag -1): 1 eller lavere er usandsynlig og 2 eller højere sandsynlig trombose [1, 3].
• D-dimer (grænse 500 µg/L) sammen med usandsynlig score udelukker armvenetrombose i håndteringsstudiet [4]. AVF 2026 er internt uklar på dette punkt og fraråder D-dimer ved kateterassocieret trombose (overskriften angiver cancer), så skemaet nedenfor er forsigtigt ved kateter eller cancer. Duplexultralyd er første billeddiagnostik. Ved negativ ultralyd og stærk mistanke følger MR-venografi, eller CT-venografi hvis MR er uegnet [1, 4, 5].
• Antikoagulation i mindst 3 måneder, oral faktor Xa-hæmmer frem for vitamin K-antagonist [1]. Ved cancer er lavmolekylært heparin (LMH) eller DOAK betingede alternativer [6].
• Kateteret må blive siddende, hvis det er nødvendigt og fungerer. Antikoagulationen fortsætter, så længe det ligger, og 3 måneder efter fjernelse. Ved cancer varer den, så længe sygdommen er aktiv [1, 2].
• Paget-Schroetter: tidlig kontakt med karkirurg med henblik på trombolyse eller trombektomi og resektion af første ribben. Symptomfrie: 96 procent efter trombolyse plus ribbensresektion mod 54 procent med antikoagulation alene, men pålideligheden er meget lav [7].
• Komplikationer: lungeemboli cirka 5 procent, recidiv 3-5 procent, alvorlig blødning cirka 3 procent, posttrombotisk syndrom 14-24 procent [2, 8, 9, 10].

Baggrund og epidemiologi

Definition og inddeling

Armvenetrombose omfatter trombose i vena subclavia, vena axillaris og vena brachialis og kan vokse videre til vena brachiocephalica, vena cava superior eller vena jugularis interna [2]. American Venous Forums retningslinje (AVF 2026) understreger, at der ikke findes nogen valideret anatomisk klassifikation af armvenetrombose, og at ætiologi derfor er den bedste inddeling [1]:

Generel baggrund om venøs tromboembolisme findes i dyb venetrombose og lungeemboli.

Ældre inddelinger skelner mellem primær (anstrengelse, thoracic outlet, uforklaret) og sekundær (kateter, pacemaker, cancer). Sekundær trombose står for omkring 75 procent af tilfældene [2]. Venøst thoracic outlet-syndrom er en af tre varianter af thoracic outlet-syndrom, de andre er neurogent og arterielt [11]. McCleerys syndrom er intermitterende armsvulst ved samme kompression uden påvist trombose [1].

Forekomst

Indlagte patienter udgør størstedelen: i det amerikanske DVT FREE-register med 592 patienter med armvenetrombose blev 68 procent vurderet som indlagte. Her stod CVK-associeret armvenetrombose for 6 procent og ikke CVK-associeret for 5 procent af registrets patienter, mens benvenetrombose udgjorde 89 procent [14]. Blandt indlagte patienter er vTOS-associeret trombose en sjældenhed: i et enkelt studie med 172 armvenetromboser, 74 procent hos indlagte patienter, havde kun 2 (1,1 procent) en sådan trombose [1].

RIETE-registret (4 979 patienter med symptomatisk isoleret armvenetrombose) viser fordelingen: 1 383 med cancer og kateterassocieret trombose, 599 med cancer uden kateter, 921 uden cancer med kateter og 2 076 uden cancer og uden kateter. Hos cancerpatienter var 70 procent af armvenetromboserne kateterassocierede, hos øvrige 35 procent [15]. Cirka 40 procent af registerpatienterne havde altså cancer.

Risikofaktorer

Michigan-scoren for PICC-associeret trombose bygger på fem variabler: tidligere DVT, aktiv cancer, antal lumen i PICC-kateteret, leukocytter over 12 000 ved anlæggelsen og et andet CVK. Den giver fire risikograder, og patienter i grad IV har en femdobbelt risiko sammenlignet med grad I [1]. Caprini-scoren er afprøvet hos cancerpatienter med PICC (n = 201): ved grænsen 7 point var sensitiviteten 74,1 procent, specificiteten 44,1 procent og AUC 0,615 [1]. Det er uklart, om risikovurdering kan forebygge armvenetrombose [1].

Patofysiologi og ætiologiske grupper

Venøst thoracic outlet-syndrom (Paget-Schroetter)

Vena subclavia passerer det costoclaviculære rum mellem klavikel, ligamentum costoclaviculare, musculus subclavius og første ribben. Rummet indsnævres yderligere, når armen løftes over skulderhøjde. Gentagen kompression giver inflammation, og trombose kan dannes i venen og vokse distalt [1]. I en systematisk oversigt over 123 idrætsudøvere med Paget-Schroetter var baseball (26,8 procent) og vægtløftning (19 procent) hyppigst, og 26,7 procent havde komplikationer, oftest lungeemboli [16]. Også erhvervsrelaterede gentagne bevægelser med armen over hovedet forekommer [1].

Kateter- og elektroderelateret trombose

Virchows triade gælder også i armen: endotelskade, hyperkoagulabilitet og stase [1]. Incidensen af kateterassocieret trombose følger antallet af katetredage og påvirkes af patientens grundsygdom, kateterets tykkelse, antal lumen, belægning, infusat og kateterpleje [1]. Hos cancerpatienter er trombosen oftere kateterassocieret end ikke kateterassocieret [15]. Ved trombocytopeni og forbrugskoagulopati, se DIC, og ved inficeret trombose septisk tromboflebit. Se også centralt venekateter og perifert venekateter.

Ved transvenøse pacemaker- og ICD-elektroder er trombose sjældent symptomatisk. Flere elektroder var forbundet med højere risiko for symptomatisk trombose i en metaregression, men grundlaget er af dårlig kvalitet og har høj heterogenitet (I² 82 procent) [13]. Grundlaget for elektroderne findes i hvordan en pacemaker fungerer og pacemaker, ICD og CRT.

Cancerrelateret og øvrig sekundær trombose

Cancer er den hyppigste underliggende sygdom. I RIETE-materialet adskilte forløbet sig kraftigt mellem grupperne. Hos cancerpatienter havde kateterassocieret trombose lavere dødelighed end ikke kateterassocieret (22,6 mod 55,9 pr. 100 patientår, justeret HR 0,39, 95 procent KI 0,31-0,49) og færre recidiver (6,27 mod 9,60 pr. 100 patientår). Hos patienter uden cancer var det omvendt: kateterassocieret trombose gav højere dødelighed (10,7 mod 4,32 pr. 100 patientår) og mere alvorlig blødning (2,49 mod 0,61 pr. 100 patientår) [15]. En mulig forklaring, som registret ikke prøver, er, at ikke kateterassocieret trombose ved cancer afspejler fremskreden malign sygdom, mens kateterassocieret trombose hos patienter uden cancer følger af svær anden sygdom.

Klinisk billede

Typiske symptomer er hævelse, smerte, misfarvning og udvidede kollateralvener over arm, hals eller brystkasse. Uden kateter rammes oftere den dominante arm [2]. Ved thoracic outlet-årsag kommer ofte neurologiske symptomer (paræstesier, svaghed) og karsymptomer (cyanose, tydelig kollateraltegning) til [17]. Ensidigt pittingødem er en af komponenterne i Constans-scoren [3]. Klinisk undersøgelse skal omfatte ansigt og hals (vena cava superior-syndrom giver et bilateralt og centralt billede), temperatur, eventuel infektion ved kateterindstikket og katetrets funktion.

Anamnesen afgør gruppen: anstrengelse eller gentagne armbevægelser over hovedet, nyligt kateter eller nylig elektrode, cancer, traume eller operation i armen og tidligere trombose. Beskrivelsen i bensvulst og benødem er pendanten for benet.

Udredning og diagnostik

Klinisk sandsynlighed: Constans-score

Constans et al. byggede en score med fire komponenter i en derivationskohorte på 140 patienter (50 med trombose), valideret i yderligere 103 patienter (46 med trombose) og i den multicenter OPTIMEV-kohorte på 214 patienter (65 med trombose) [3]. Alle diagnoser blev bekræftet med ultralyd.

Originalarbejdet inddelte scoren i lav (-1 eller 0), intermediær (1) og høj sandsynlighed (2 eller 3). Prævalensen af trombose var 12, 9 og 13 procent ved lav sandsynlighed i de tre kohorter og 70, 64 og 69 procent ved høj sandsynlighed [3]. Håndteringsstudiet og AVF-retningslinjen anvender en todelt variant (usandsynlig eller sandsynlig trombose), hvor AVF angiver grænsen 1 eller lavere henholdsvis 2 eller højere [1, 4]. AUC var 0,67 i derivationen og 0,77 i den eksterne validering, og scoren bør ifølge AVF ikke anvendes som enkeltstående redskab [1]. En udvidet Constans-score er beskrevet, men dens komponenter redegøres ikke for i AVF 2026 [1].

Wells-scoren for ben-DVT er ifølge AVF ikke almindeligt accepteret for armen, og AVF foreslår Constans frem for modificeret Wells [1]. Region Stockholms kapitel angiver, at Wells-score ikke anvendes ved mistænkt armvenetrombose [17].

D-dimer

I Kleinjans håndteringsstudie (406 patienter, 16 hospitaler) udelukkede usandsynlig score sammen med normal D-dimer armvenetrombose hos 87 patienter (21 procent). Alle øvrige gennemgik ultralyd. Algoritmen kunne gennemføres hos 96 procent. Blandt de 249 patienter med normal udredning fik én patient trombose i løbet af de følgende tre måneder, en fejlrate på 0,4 procent (95 procent KI 0,0-2,2). Overfladisk venetrombose blev fundet hos 54 patienter (13 procent) og dyb hos 103 (25 procent) [4]. Fortolkningen er, at den kombinerede algoritme er sikker, men at studiet ikke havde statistisk styrke til at vise sikkerhed for enkelte delstrategier.

AVF 2026 er internt inkonsistent på dette punkt. Anbefaling 3.2 fraråder D-dimer efter usandsynlig score, medmindre alle andre årsager er udelukket, mens retningslinjens brødtekst og Kleinjan et al. støtter usandsynlig score plus normal D-dimer som udelukkelse [1, 4]. Overskriften til anbefaling 3.3 taler om cancer, mens teksten anvender forkortelsen for kateterassocieret trombose. Flowdiagrammet nedenfor følger håndteringsstudiet, og AVF's afstandtagen fra D-dimer ved kateter eller cancer er på forslagsniveau (grad 2, B). Generel tolkning af prøven findes i D-dimer.

Billeddiagnostik

Screening af asymptomatiske patienter med langtidskateter anbefales ikke rutinemæssigt [1].

flowchart TD
A["Mistænkt armvenetrombose<br>hævet arm, smerte,<br>kateter eller elektrode"] --> B["Constans-score<br>venemateriale +1, smerte +1<br>pittingødem +1<br>anden årsag -1"]
B -->|1 eller lavere| C["Usandsynlig"]
B -->|2 eller højere| D["Sandsynlig"]
C --> E["Cancer eller kateter<br>som baggrund?"]
E -->|Nej| F["D-dimer"]
E -->|Ja| G["Duplexultralyd"]
D --> G
F -->|Normal| H["Armvenetrombose udelukket<br>søg anden årsag"]
F -->|Forhøjet| G
G -->|Trombe påvist| I["Diagnose sikret<br>klassificer årsag"]
G -->|Normal men stærk mistanke| J["MR-venografi<br>eller CT-venografi<br>hvis MR ikke kan anvendes"]
G -->|Normal og lav mistanke| H
J -->|Trombe påvist| I
J -->|Normal| H
I --> K["Behandlingsalgoritme<br>se næste afsnit"]

Figur: Diagnostisk forløb ved mistænkt armvenetrombose ifølge håndteringsstudiet af Kleinjan et al. og AVF 2026 (D-dimer springes over ved kateter eller cancer, hvilket er en forsigtig fortolkning af AVF). Ved høj sandsynlighed uden hurtig billeddiagnostik kan behandling overvejes i afventning af svar, i analogi med CHEST 2012 [1, 2, 4].

Udredning af årsag

Ved en første uprovokeret armvenetrombose bør underliggende cancer og hyperkoagulabilitet overvejes og udredes (stærk anbefaling, evidensniveau B, konsensus) [1]. Praktisk indebærer det grundig anamnese og status, blodstatus, kreatinin, leverstatus og koagulationsprøver efter koagulationsstatus, billeddiagnostik af thorax samt aldersadækvat cancerudredning. Indikationer for trombofiliudredning beskrives i en separat artikel. Antifosfolipidantistoffer påvirker direkte valget af lægemiddel (se nedenfor). Region Stockholm angiver blodstatus, elektrolytter og PK som basislaboratorieprøver [17].

Trombocytfald under heparinbehandling bør udredes med 4Ts-score (beregner) og beskrives i trombocytopeni. Enoxaparin er kontraindiceret ved immunmedieret HIT inden for de seneste 100 dage, og trombocyttallet skal kontrolleres før behandling og regelmæssigt derefter [19].

Differentialdiagnoser

Følgende er en klinisk vurderingstabel, ikke en sammenstilling fra en enkelt kilde. Komponenten "anden diagnose mindst lige så sandsynlig" i Constans-scoren tager udgangspunkt i disse [3].

Behandling

Behandlingsalgoritme

flowchart TD
A["Bekræftet armvenetrombose"] --> B["Klassificer årsag"]
B -->|Anstrengelse, ung patient| C["Mistænkt<br>Paget-Schroetter"]
B -->|Kateter, port eller elektrode| D["Kateterassocieret"]
B -->|Cancer eller anden udløser| E["Ikke kateterassocieret"]
C --> C1["LMH straks<br>hurtig kontakt<br>med karkirurg"]
C1 --> C2["Svære symptomer, kort anamnese<br>trombolyse eller trombektomi<br>derefter resektion af<br>første ribben"]
D --> D1["Er der brug for kateteret<br>og fungerer det?"]
D1 -->|Nej eller anden adgang findes| D2["Fjern kateteret<br>antikoaguler<br>mindst 3 måneder"]
D1 -->|Ja| D3["Behold kateteret<br>antikoaguler, så længe<br>det ligger, og<br>3 måneder efter"]
E --> E1["Antikoaguler mindst<br>3 måneder<br>ved cancer, så længe<br>den er aktiv"]
C2 --> F["Antikoagulation<br>mindst 3 måneder<br>følg blødningsrisiko"]
D2 --> F
D3 --> F
E1 --> F
F --> G["Kontrol efter 3 måneder<br>symptomer, kateterstatus,<br>cancerstatus og PTS"]

Figur: Behandlingsalgoritme efter årsag. Doser angives i doseringstabellen. Grundlag: AVF 2026, CHEST 2012 [1, 2].

Valg af antikoagulantia

AVF 2026 anbefaler oral faktor Xa-hæmmer frem for vitamin K-antagonist i mindst 3 måneder hos patienter med lav blødningsrisiko (stærk anbefaling, evidensniveau B, konsensus) [1]. Det stemmer med ASH 2020, som betinget foretrækker DOAK frem for vitamin K-antagonist til primærbehandling af venøs tromboembolisme generelt [20]. CHEST 2012 blev skrevet, da DOAK var nye. Retningslinjen foreslog vitamin K-antagonist eller LMH frem for dabigatran og rivaroxaban ved DVT i benet (anbefaling 3.3.1-3.3.2, grad 2B-2C), der fandtes ingen armspecifik DOAK-anbefaling, og for armen gælder samme valg som for benet med yderligere svækket grundlag på grund af indirekthed [2]. For armvenetrombose, der omfatter vena axillaris eller mere proksimalt, foreslår CHEST LMH eller fondaparinux frem for intravenøst eller subkutant ufraktioneret heparin (anbefaling 9.1.2, grad 2C henholdsvis 2B) [2]. CHEST fraråder kompressionsærme og venoaktive lægemidler i den akutte fase (9.4, grad 2C), men foreslår et forsøg med kompressionsbandage eller -ærme ved posttrombotisk syndrom i armen (9.5.1, grad 2C) [2]. Randomiserede studier, der sammenligner antikoagulantia ved armvenetrombose, mangler [1, 2].

De bedste sammenlignende tal stammer fra observationsdata:

Den lavere andel af posttrombotisk syndrom ved DOAK er en hypotese ud fra observationsdata med risiko for confounding (for eksempel kateterstatus og cancer) og bør ikke anvendes som argument for et enkelt stof [8].

Praktiske valg efter klinisk situation:

Kreatininclearance kan beregnes med Cockcroft-Gault. Blødningsrisiko kan vurderes med VTE-BLEED, men nogen validering af blødningsskalaer specifikt for armvenetrombose redegøres hverken for i AVF 2026 eller CHEST 2012 [1, 2].

Doseringstabel

Supplerende praktisk dosering for LMH findes i lavmolekylært heparin, for DOAK i perorale antikoagulantia og for nyrejustering i antikoagulantia: huskeliste. Doserne for enoxaparin og dalteparin bør kontrolleres mod det aktuelle svenske produktresumé (Klexane, Fragmin) i FASS. Produktresuméet for apixaban angiver indikationen dyb venetrombose uden opdeling efter lokalisation [22], men evidensen for armvenetrombose er i høj grad ekstrapoleret fra benvenetrombose [1].

Varighed

RIETE-materialet 2026 viste, at recidiv var sjældent efter afsluttet antikoagulation i alle fire grupper, især ved kateterassocieret trombose, hvilket taler for individualiseret varighed [15]. Japanske registerdata, som AVF henviser til, viser tilsvarende recidivrisiko for arm- og benvenetrombose (3 år: 9,7 mod 7,4 procent, HR 0,94, 95 procent KI 0,36-2,01), trods at antikoagulationen oftere blev afbrudt ved armvenetrombose (63,7 mod 29,7 procent efter et år) [1].

Kateter: fjern eller behold

CHEST 2012 angiver, at kateteret bør fjernes, hvis det ikke længere er nødvendigt. Hvis det er nødvendigt og fungerer, behøver det ikke fjernes. Fungerer det ikke, og heller ikke efter en periode med antikoagulation, bør det fjernes. Der findes ingen data om, hvorvidt fjernelsen bør forudgås af en periode med antikoagulation, og forfatterne havde ingen præference [2]. AVF 2026 formulerer det som en stærk anbefaling (evidensniveau B, konsensus): antikoaguler, og fjern kateteret, hvis det ikke længere er nødvendigt, eller hvis anden adgang findes [1]. Region Stockholm skriver, at kateteret om muligt bør fjernes [17].

Grundlaget for at beholde kateteret er små enarmede studier hos cancerpatienter:

Inficeret kateter, bakteriæmi eller septisk tromboflebit er grund til at fjerne kateteret uanset trombosebehandling; se septisk tromboflebit.

Cancerassocieret armvenetrombose

ASH 2021 (cancer) foreslår betinget DOAK til korttidsbehandling og LMH eller DOAK til langtidsbehandling af VTE ved cancer [6]. SELECT-D inkluderede lungeemboli eller proksimal benvenetrombose, og sammenfatningerne af Hokusai og Caravaggio redegør ikke for armvenetrombose som egen gruppe, hvilket gør overførbarheden usikker [23, 24, 26]:

Apixaban var ikke-inferiør i forhold til dalteparin uden øget alvorlig blødning, mens edoxaban gav flere alvorlige blødninger og rivaroxaban flere klinisk relevante mindre blødninger. Det klinisk vigtigste er, at edoxaban og rivaroxaban, ligesom DOAK generelt, øger risikoen for alvorlig mave-tarm-blødning hos patienter med cancer netop i mave-tarm-kanalen [35]. Hos patienter med luminal mave-tarm-cancer, især i den øvre mave-tarm-kanal, er apixaban eller LMH derfor et mere rimeligt valg end edoxaban eller rivaroxaban (klinisk vurdering ud fra [35] og blødningstallene ovenfor). Produktresuméet for apixaban opfordrer til nøje nytte-risiko-vurdering ved aktiv cancer, fordi risikoen for både trombose og blødning er høj [22]. Khorana-scoren vurderer tromboserisiko hos ambulante cancerpatienter og er ikke et støtteredskab til behandlingsvalg ved manifest trombose.

Pacemaker- og ICD-elektroderelateret trombose

AVF behandler elektroder som en undergruppe af kateterassocieret armvenetrombose [1]. Mere end 2 måneder efter implantation er incidensen af symptomatisk trombose 0,9 pr. 100 patientår, men asymptomatisk venokklusion forekommer hos 8,6 procent og kan vanskeliggøre senere elektrodetilføjelse [13]. De gennemgåede kilder giver ingen særskilt anbefaling om antikoagulationens varighed eller om elektrodeekstraktion. Fortolkning: behandl som anden kateterassocieret trombose med antikoagulation efter tabellen ovenfor. Elektroden er oftest nødvendig for rytmestøtten og efterlades da, og eventuel ekstraktion eller revision besluttes sammen med arytmolog. Lungeemboli og infektion vurderes som ved andre katetertilfælde.

Paget-Schroetter: trombolyse, trombektomi og kirurgi

For Paget-Schroetter findes der ingen randomiseret undersøgelse. En Cochrane-oversigt fandt ingen randomiserede studier, der sammenligner trombolyse med antikoagulation ved akut armvenetrombose [12]. Evidensen er observationel, og forskellige behandlingsstrategier sammenlignes i to metaanalyser:

Sammenlignende rapporter bekræftede overlegenheden af trombolyse plus ribbensresektion i forhold til antikoagulation alene (OR 13,89, 95 procent KI 1,08-179,04), i forhold til antikoagulation plus ribbensresektion (OR 2,29, 1,21-4,35) og i forhold til trombolyse plus antikoagulation (OR 8,44, 1,12-59,53), men pålideligheden var meget lav, og intervallerne er meget vide [7]. Karaolanis et al. (25 studier, 1 511 patienter) fandt komplet trombeopløsning hos 78,1 procent efter trombolyse mod 40,7 procent efter antikoagulation alene og bedre patency og symptomlindring hos dem, der gennemgik ribbensresektion (med eller uden venoplastik), end hos dem, der kun fik trombolyse [28]. Fortolkning: selektionsbias er sandsynlig, da patienter, der udvælges til trombolyse og kirurgi, er yngre, raskere og oftere har kort anamnese.

Hvilke patienter der bør tilbydes tidlig trombefjernelse:

Tidspunktet for dekompression efter trombolyse er uafklaret. En systematisk oversigt (6 artikler, 126 patienter) fandt, at dekompression inden for to uger efter kateterstyret trombolyse var lige så sikker og effektiv som senere: blødning 7 mod 5 procent, og 89 mod 90 procent havde minimale eller ingen symptomer ved opfølgning. To tredjedele af blødningerne i den tidlige gruppe indtraf ved operation inden for 24 timer, mens patienten stod på intravenøst heparin [29]. Efter indgrebet gælder samme antikoagulationsintensitet og -varighed som uden indgreb [2]. I studierne er streptokinase, urokinase og rt-PA (alteplase) anvendt med varierende dosis og infusionstid [2]; protokoller ligger hos interventionscentret, og ingen dosis redegøres for her. Kontraindikationerne ovenfor (CHEST 2012 angiver dem for trombolyse ved benvenetrombose, lungeemboli og armvenetrombose) bør gennemgås før hver trombolyse, og den endelige vurdering foretages af karkirurg eller interventionist. For trombolyse ved lungeemboli, se trombolyse ved lungeemboli.

Idiopatisk armvenetrombose (inklusive p-pilleassocieret) er gennemgået i en systematisk oversigt over syv retrospektive eller tværsnitsstudier: recidiv 0-12 procent efter antikoagulation alene og 0-23 procent efter tillægsbehandling, posttrombotisk syndrom 4-32 procent uden svære tilfælde, og ingen sammenligninger mellem strategier [30]. Østrogenholdig behandling, for eksempel kombinerede p-piller, bør gennemgås og som regel seponeres (klinisk vurdering) [2, 30]. Idrætsudøvere med Paget-Schroetter vendte tilbage til deres idræt efter i gennemsnit 4,7 måneder [16].

Trombefjernelse ved ikke-TOS-trombose

Ved udbredt kateterassocieret eller sekundær trombose har kateterbaseret trombefjernelse begrænset støtte. AVF foreslår, at indgreb ved ikke kateterassocieret trombose kan overvejes ved kraftige symptomer, lav operationsrisiko og levetid over 1 år (forslag, evidensniveau C, konsensus) [1]. Kriterierne ligner dem ved vTOS (kraftige symptomer, levetid over 1 år), men ribbensresektion er ikke aktuel (fortolkning).

Filter i vena cava superior

Midlertidigt filter i vena cava superior kan overvejes ved absolut kontraindikation mod antikoagulation og høj risiko for livstruende lungeemboli (forslag, evidensniveau C) [1]. Risici er filtermigration, hjertetamponade og vena cava superior-syndrom ved filtertrombose. CHEST 2012 vurderede, at komplikationerne kan være flere end ved filter i vena cava inferior, og at anvendelsen bør begrænses til undtagelsestilfælde ved specialiserede centre [2].

Overfladisk venetrombose i armen

Overfladisk venetrombose i armen skyldes oftest perifere venekatetre [31]. Af 406 patienter med mistænkt armvenetrombose havde 13 procent overfladisk venetrombose [4]. Cirka 10 procent af overfladiske venetromboser generelt går videre til DVT eller lungeemboli, og ultralyd afgør udbredelsen. D-dimer har sensitivitet 48-74 procent og kan ikke udelukke overfladisk venetrombose [31].

At fjerne en perifer venekanyle, der har forårsaget flebitten, er rimeligt (klinisk vurdering). Se også overfladisk venetrombose og, ved tegn på infektion, septisk tromboflebit.

Komplikationer og prognose

Lungeemboli

Symptomatisk lungeemboli rammer omkring 5 procent af patienter med armvenetrombose [2]. Hos idrætsudøvere med Paget-Schroetter var lungeemboli den hyppigste komplikation [16]. I Catheter 2-studiet indtraf et dødeligt lungeembolitilfælde blandt 70 patienter [27]. Lungeemboli ved armvenetrombose håndteres som anden lungeemboli; se lungeemboli: huskeliste.

Recidiv og blødning

Posttrombotisk syndrom i armen

Villalta-scoren er udviklet til benet, og Hervé anvendte en modificeret version [10]. Beregner: Villalta-score. I Hervé-studiet var tidligere apopleksi med nedsat bevægelighed i armen den eneste uafhængige prædiktor (HR 5,4, 95 procent KI 1,46-20,22) [10].

Rekanalisering

I en kohorte med 494 armvenetromboser rekanaliserede 38 procent uden følgetilstand. Faktorer, der talte for rekanalisering, var kateterassocieret trombose (HR 2,40), trombose begrænset til ét venesegment, distal og dyb lokalisation og overfladisk trombose i underarmen. Okklusiv trombose talte imod [34].

Dødelighed

Dødeligheden varierer kraftigt med grundsygdommen. I RIETE var dødeligheden 22,6 pr. 100 patientår ved kateterassocieret og 55,9 ved ikke kateterassocieret armvenetrombose hos cancerpatienter [15]. I Valerianis metaanalyse var den samlede dødelighed 9 procent (95 procent KI 5-15) over median 13 måneder [9].

Forebyggelse

AVF 2026 anbefaler imod intermitterende kompression som eneste profylakse og imod rutinemæssig profylakse med antikoagulantia hos patienter med langtidskateter (stærk anbefaling, evidensniveau A). Profylakse med antikoagulantia anbefales dog til patienter med moderat til høj risiko for VTE og langtidskateter efter afvejning af trombose- og blødningsrisiko (evidensniveau B) [1]. I DVT FREE-registret fik kun 20 procent af patienterne med armvenetrombose, som ikke havde kontraindikation, profylakse ved diagnosen [14]. For indlagte patienter, se tromboprofylakse ved akut medicinsk sygdom. Risikofaktorerne (groft kateter, mange lumen) taler for tyndt kateter med få lumen, og hos cancerpatienter med PICC var kateter-til-vene-forhold over 45 procent forbundet med dobbelt så høj risiko [1].

Særlige situationer

• Nyresvigt: enoxaparin kræver dosisreduktion ved kreatininclearance 15-30 mL/min. Apixaban anvendes med forsigtighed ved 15-29 og anbefales ikke under 15 eller ved dialyse [19, 22]. Dialysepatienter med kateter har høj risiko; se hæmodialyse.
• Graviditet: DOAK og warfarin må ikke anvendes; rivaroxaban og edoxaban er kontraindiceret, apixaban bør undgås. LMH anvendes [36, 37, 22]. Se venøs tromboembolisme under graviditet. Grundlag specifikt for armvenetrombose under graviditet er ikke identificeret.
• Børn: håndteres på børnekoagulationscenter. Kateterassocieret trombose er almindelig i gruppen, apixaban har pædiatrisk indikation fra 28 dages alder (vægtbaseret dosering), men dosering og varighed adskiller sig fra voksne og beskrives ikke her [22].
• Dialyseadgang og central venestenose: trombose ved dialyseadgang og central venestenose, der kræver stentning, har intet eget grundlag i AVF 2026 eller CHEST 2012, som anvendes her, og vurderes af karkirurg eller interventionel radiolog.
• Antifosfolipidsyndrom: DOAK anbefales ikke; warfarin er førstevalg, især ved trippelpositivitet [22].
• Heparininduceret trombocytopeni: mistænk ved trombocytfald med ny trombose hos patient med heparineksponering og kateter [1, 19].
• Trombose i vena jugularis interna: ved symptomer fra hovedet, se cerebral sinustrombose.
• Behandling før indgreb og blødning: se DOAK ved blødning og før indgreb.

Opfølgning

Region Stockholm angiver, at alle patienter med armvenetrombose følges op på koagulationsklinik [17]. Ved kontrol efter 3 måneder vurderes symptomer, kateter- og cancerstatus, blødning og tegn på posttrombotisk syndrom, og der tages stilling til fortsat antikoagulation. Ved vedvarende symptomer efter trombefjernelse anbefaler AVF kateterbåren venografi for at vurdere stenose eller kompression (stærk anbefaling, konsensus) [1].

Omstridte punkter og videnshuller

• DOAK mod LMH mod vitamin K-antagonist ved armvenetrombose: ingen randomiserede sammenligninger. Anbefalingen om faktor Xa-hæmmere i AVF 2026 har evidensniveau B, men bygger på konsensus og ekstrapolation fra benvenetrombose [1, 8, 9].
• Trombolyse og kirurgi ved Paget-Schroetter: observationelle data med selektionsbias og meget lav pålidelighed i metaanalyserne [7, 12].
• Varighed ved uprovokeret trombose: CHEST 2012 fraråder forlænget behandling. AVF 2026 angiver mindst 3 måneder og udredning af underliggende årsag, men tager ikke stilling til forlængelse uden cancer eller kateter. RIETE viser få recidiver efter seponeret behandling [1, 2, 15].
• Isoleret brakialisvenetrombose: usikkert behov for fuld antikoagulation [2].
• CT-venografi mod MR-venografi: AVF foretrækker MR på grund af ringe evidens for CT [1].
• Constans-scorens præstation er moderat (AUC 0,67-0,77), og dikotomiseringen adskiller sig fra originalen [1, 3].
• Behandling af elektrodetrombose mangler egne anbefalinger [13].
• Ældre og nyere retningslinjer: CHEST 2012 er den seneste CHEST-retningslinje, der ligger til grund for enkelte påstande her, og ESVS 2021 og CHEST 2021 (Stevens et al.) anvendes ikke som kilder.

Svensk tilgængelighed og praksis

• En national svensk retningslinje for armvenetrombose er ikke identificeret. Region Stockholms behandlingshåndbog i akut intern medicin har et eget kapitel, "Djup ventrombos (DVT) i arm", med følgende indhold: ultralyd som førstevalgsundersøgelse, CT af thorax med kontrast ved proksimal trombose, kateter bør om muligt fjernes, og primær armvenetrombose ved thoracic outlet-syndrom håndteres med LMH i afventning af kirurgi eller trombolyse inden for 14 dage samt opfølgning på koagulationsklinik [17].
• Apixaban (Eliquis) er centralt godkendt via EMA, og oplysningerne om dosering og kontraindikationer ovenfor stammer fra det europæiske produktresumé [22]. Rivaroxaban (Xarelto) og edoxaban (Lixiana) er ligeledes centralt godkendt [36, 37]. Enoxaparin (Klexane) og dalteparin (Fragmin) er nationalt godkendte LMH; doserne for enoxaparin ovenfor følger et britisk produktresumé [19], og doser, nyrejustering og pakninger kontrolleres mod FASS. Pakninger og tilskud ændres ofte: kontroller den aktuelle status hos FASS, TLV og Läkemedelsverket.
• Trombolyse og ribbensresektion kræver karkirurgisk eller interventionel kompetence, som ikke findes på alle sygehuse. Tidlig kontakt med karkirurgisk vagt ved mistænkt Paget-Schroetter er rimelig, da tidsvinduerne i retningslinjerne er 14-21 dage [1, 2, 17].

Kilder

1. Malgor RD, Etkin Y, Mouawad NJ et al. The American Venous Forum clinical practice guideline on the care of patients with upper extremity deep venous thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2026. PMID: 41780672
2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315268
3. Constans J, Salmi LR, Sevestre-Pietri MA et al. A clinical prediction score for upper extremity deep venous thrombosis. Thromb Haemost 2008. PMID: 18217155
4. Kleinjan A, Di Nisio M, Beyer-Westendorf J et al. Safety and feasibility of a diagnostic algorithm combining clinical probability, d-dimer testing, and ultrasonography for suspected upper extremity deep venous thrombosis: a prospective management study. Ann Intern Med 2014. PMID: 24687068
5. Patel P, Braun C, Patel P et al. Diagnosis of deep vein thrombosis of the upper extremity: a systematic review and meta-analysis of test accuracy. Blood Adv 2020. PMID: 32511715
6. Lyman GH, Carrier M, Ay C et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021. PMID: 33570602
7. Hoexum F, Hoebink M, Coveliers HME et al. Management of Paget-Schroetter syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023. PMID: 37678659
8. Espitia O, Raimbeau A, Planquette B et al. A systematic review and meta-analysis of the incidence of post-thrombotic syndrome, recurrent thromboembolism, and bleeding after upper extremity vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024. PMID: 37717788
9. Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E et al. Anticoagulant treatment for upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2022. PMID: 34846783
10. Hervé H, Toquet C, Ploton G et al. Prevalence of post-thrombotic syndrome in a cohort of upper extremity vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022. PMID: 33894342
11. Illig KA, Donahue D, Duncan A et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2016. PMID: 27565607
12. Feinberg J, Nielsen EE, Jakobsen JC. Thrombolysis for acute upper extremity deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29226949
13. Duijzer D, de Winter MA, Nijkeuter M et al. Upper extremity deep vein thrombosis and asymptomatic vein occlusion in patients with transvenous leads: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34490367
14. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF et al. Upper-extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004. PMID: 15353493
15. Debourdeau P, Espitia O, Mazzolai L et al. Clinical outcomes of upper-extremity deep vein thrombosis according to cancer status and catheter association: a RIETE registry analysis. J Thromb Haemost 2026. PMID: 42705547
16. Keller RE, Croswell DP, Medina GIS et al. Paget-Schroetter syndrome in athletes: a comprehensive and systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2020. PMID: 32868012
17. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Djup ventrombos (DVT) i arm. Regionalt kunskapsstöd för vårdgivare, version läst 2026-10-29.
18. Expert Panel on Vascular Imaging, Desjardins B, Hanley M et al. ACR Appropriateness Criteria: suspected upper extremity deep vein thrombosis. J Am Coll Radiol 2020. PMID: 32370975
19. Clexane Forte (enoxaparin), Summary of Product Characteristics. Sanofi, brittisk produktresumé (Klexane i Sverige), reviderad 2022-02-06 (avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4), läst 2026-10-29.
20. Ortel TL, Neumann I, Ageno W et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
21. Wang TF, Kou R, Carrier M, Delluc A. Management of catheter-related upper extremity deep vein thrombosis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2024. PMID: 38065528
22. Eliquis (apixaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4 och 4.5), läst 2026-10-29.
23. Agnelli G, Becattini C, Meyer G et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 2020. PMID: 32223112
24. Raskob GE, van Es N, Verhamme P et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018. PMID: 29231094
25. Kovacs MJ, Kahn SR, Rodger M et al. A pilot study of central venous catheter survival in cancer patients using low-molecular-weight heparin (dalteparin) and warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein thrombosis (the Catheter Study). J Thromb Haemost 2007. PMID: 17488349
26. Young AM, Marshall A, Thirlwall J et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018. PMID: 29746227
27. Davies GA, Lazo-Langner A, Gandara E et al. A prospective study of rivaroxaban for central venous catheter associated upper extremity deep vein thrombosis in cancer patients (Catheter 2). Thromb Res 2018. PMID: 28416213
28. Karaolanis G, Antonopoulos CN, Koutsias SG et al. A systematic review and meta-analysis for the management of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021. PMID: 33540134
29. de Kleijn RJCMF, Schropp L, Westerink J et al. Timing of thoracic outlet decompression after thrombolysis for primary upper extremity deep venous thrombosis: a systematic review. Ann Vasc Surg 2020. PMID: 32035261
30. Yuen HLA, Tan E, Tran H, Chunilal SD. Idiopathic upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. Eur J Haematol 2022. PMID: 36053912
31. Piazza G, Krishnathasan D, Hamade N et al. Superficial vein thrombosis: a review. JAMA 2025. PMID: 40952730
32. Yuen HLA, Fang W, Tran H, Chunilal SD. Cannula provoked upper extremity superficial vein thrombophlebitis: are we overtreating? Intern Med J 2022. PMID: 36326238
33. Thiyagarajah K, Ellingwood L, Endres K et al. Post-thrombotic syndrome and recurrent thromboembolism in patients with upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2019. PMID: 30553163
34. Ploton G, Brebion N, Guyomarch B et al. Predictive factors of venous recanalization in upper-extremity vein thrombosis. PLoS One 2021. PMID: 33983979
35. Masini M, Toma M, Spallarossa P et al. Direct oral anticoagulants for cancer-associated venous thromboembolism. Curr Oncol Rep 2023. PMID: 37278934
36. Xarelto (rivaroxaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 och 4.6), läst 2026-10-29.
37. Lixiana (edoxaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 och 4.6), läst 2026-10-29.