Heparin (ufraktioneret)
Det antikoagulans, man vælger, når man vil kunne skifte mening hurtigt: halveringstiden er en til to timer, effekten kan måles løbende med APTT, og den kan ophæves helt med protamin i løbet af minutter. Derfor er ufraktioneret heparin førstevalg ved udtalt nyresvigt, hos den blødningstruede patient og når kirurgi eller trombolyse kan blive aktuel med kort varsel. Ulemperne er kontinuerlig infusion, et uforudsigeligt forhold mellem dosis og respons på grund af binding til plasmaproteiner samt risikoen for heparininduceret trombocytopeni.
Et fald i trombocyttallet på 50 % eller et trombocyttal under 100 × 10⁹/l under igangværende heparinbehandling er heparininduceret trombocytopeni, indtil det modsatte er bevist — alt heparin skal da seponeres straks, også skyl af katetre og lavmolekylært heparin, og erstattes af antikoagulation uden heparin. At give trombocyttransfusion eller blot at pausere infusionen forværrer det trombotiske forløb.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Venøs tromboemboli, bolus | 5 000 IE iv (1 ml Heparin 5 000 IE/ml) | 2 500 IE ved alder > 85 år, vægt < 40 kg eller GFR < 20; 7 500 IE ved vægt > 90 kg |
| Venøs tromboemboli, infusion | 500 IE/kg/døgn iv som infusion 100 IE/ml | startes inden for en time efter bolus; maks. 45 000 IE/døgn |
| Venøs tromboemboli, høj blødningsrisiko | 200–400 IE/kg/døgn | høj alder, nyre- eller leversvigt, trombocytopeni, postoperativt, efter trombolyse |
| Akut koronart syndrom uden PCI | 60 IE/kg iv som bolus (maks. 4 000 IE) efterfulgt af 12 IE/kg/time (maks. 1 000 IE/time) | styret efter APTT, målinterval 1,5–2,5 gange udgangsværdien |
| Under PCI | 70–100 IE/kg iv som bolus, 50–70 IE/kg ved samtidig GPIIb/IIIa-hæmmer | styres med ACT i laboratoriet, ikke med APTT |
Ingen dosisjustering nødvendig — heparin elimineres hovedsagelig via det retikuloendoteliale system og ikke renalt. Netop derfor vælges ufraktioneret heparin frem for lavmolekylært heparin ved eGFR under 30 ml/min og ved dialyse. Bolusdosis reduceres dog ved GFR under 20 ml/min på grund af blødningsrisikoen.
Ingen formel dosisjustering, men leversvigt med koagulopati betyder øget blødningsrisiko — begynd i den nedre del af dosisintervallet (200–400 IE/kg/døgn), og hold APTT i den nedre del af målintervallet.
Anvendes til børn med vægtbaseret dosering og et lavere målinterval for APTT end hos voksne. Nyfødte har lave antitrombinniveauer og kan udvise relativ heparinresistens. Dosering og monitorering aftales med den pædiatriske koagulationsenhed.
Beregn ikke protamindosis ud fra hele døgndosis heparin — kun det heparin, der er givet inden for de seneste to til tre timer, er tilbage i kredsløbet, og for meget protamin virker i sig selv antikoagulerende og kan udløse svær hypotension, bradykardi og pulmonal hypertension. Giv aldrig heparin til en patient med tidligere HIT, heller ikke som skyl af kateter: fornyet eksponering kan udløse trombose allerede inden for timer.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | 100 % iv, ~30 % subkutant |
|---|---|
| Vd | ~40–70 ml/kg (plasmavolumen) |
| t½ | 1–2 t, dosisafhængig |
| PROTEINBINDING | Høj og variabel (akutfaseproteiner, PF4) |
| METABOLISME | Det retikuloendoteliale system, heparinase |
| UDSKILLELSE | Renal kun ved høje doser |
| VIRKNINGSMEKANISME | Potenserer antitrombin ~1 000 gange |
| VIRKNINGSSTART | Umiddelbart iv |