Akut appendicitis (blindtarmsbetændelse)

Resumé

Akut appendicitis er en hyppig årsag til akutte abdominalsmerter og kirurgisk behandling. I Sverige diagnosticeres ca. 120 tilfælde per 100 000 indbyggere om året, med den højeste incidens hos teenagere og unge voksne [1]. Ætiologien er multifaktoriel. Luminal obstruktion, fækalit, lokalt immunrespons, infektiøse faktorer, arvelighed og miljøfaktorer kan bidrage, men obstruktion foreligger ikke i alle tilfælde. Ukompliceret og kompliceret appendicitis kan delvis være biologisk forskellige sygdomsforløb, hvor nogle ukomplicerede tilfælde heler spontant, mens andre tidligt udvikler gangræn, perforation eller absces [1].

Typiske fund er diffuse eller centrale abdominalsmerter, som senere lokaliseres til højre fossa iliaca, appetitløshed, kvalme eller opkastning efter smertedebut samt smerter ved hoste, gang eller anden bevægelse. Ved undersøgelse ses især lokal palpationsømhed, indirekte ømhed, défense og anden peritoneal irritation. Enkelte symptomer, objektive fund eller laboratorieprøver har utilstrækkelig diagnostisk præcision og skal vurderes samlet.

Anvend AIR-score (Appendicitis Inflammatory Response score) til struktureret risikovurdering. Patienter med lav risiko kan ofte følges med planlagt revurdering, mens patienter med intermediær risiko sædvanligvis har brug for observation, gentagne prøver og selektiv billeddiagnostik. Ultralyd er førstevalgsmetode hos børn og gravide. CT har den højeste tilgængelige diagnostiske præcision hos voksne og er særligt vigtig hos ældre, og når kompliceret appendicitis eller en alternativ diagnose mistænkes. MR-scanning er et strålingsfrit alternativ efter inkonklusiv ultralyd og anvendes primært under graviditet [1].

Laparoskopisk appendektomi er standardbehandling ved kompliceret appendicitis uden absces eller flegmone og et veletableret førstevalg ved ukompliceret appendicitis. Svenske nationale retningslinjer anbefaler ikke primær antibiotikabehandling af ukompliceret appendicitis [1]. Hvor ikkeoperativ behandling alligevel tilbydes, undgår omkring to tredjedele appendektomi i løbet af det første år, men risikoen for behandlingssvigt og recidiv er højere end efter kirurgi, især ved fækalit [2,3,4].

Alle, der opereres, skal have en præoperativ engangsdosis antibiotika med dækning af gramnegative tarmbakterier og anaerober. Ved ukompliceret appendicitis gives ingen postoperativ antibiotikabehandling, mens kompliceret appendicitis behandles postoperativt med en varighed efter fund og infektionskontrol (se tabellerne under Antibiotikaprofylakse) [1].

Stabil appendiceal absces eller flegmone behandles primært med antibiotika og ved behov perkutan drænage, uden rutinemæssig intervalappendektomi. Personer over 40 år følges op med kolonundersøgelse for at udelukke malignitet [1].

Baggrund og klassifikation

Definition

Akut appendicitis er en akut inflammation i appendix vermiformis. Histopatologisk kræves sædvanligvis neutrofil inflammation gennem appendixvæggen for sikker diagnose. Sondringen mellem ukompliceret og kompliceret sygdom er klinisk afgørende, da prognose, behov for operation og antibiotikabehandling er forskellige.

Begrebet kompliceret appendicitis anvendes sædvanligvis om gangræn, perforation, absces, flegmone eller purulent peritonitis. Definitionerne varierer dog mellem studier og klinikker, hvilket påvirker sammenligninger af komplikationsfrekvens og antibiotikabehandling [5].

Epidemiologi

Appendicitis forekommer globalt. En systematisk oversigt fandt en årlig incidens på omkring 100 per 100 000 indbyggere i Nordamerika og 105 til 151 per 100 000 i forskellige dele af Europa. Højere incidens er rapporteret i visse nyligt industrialiserede lande [6]. I Sverige er incidensen ca. 120 per 100 000 indbyggere om året, svarende til godt 11 000 diagnosticerede tilfælde [1].

Incidensen er højest mellem ca. 10 og 25 års alderen og lavere hos børn under 5 år og hos ældre. Mænd rammes lidt hyppigere end kvinder. Ældre angivelser af, at præcis 7 procent af befolkningen får sygdommen i løbet af livet, bør tolkes med forsigtighed, da livstidsrisikoen varierer med køn, alder, region, diagnostisk intensitet og tidsperiode.

I højindkomstlande er den samlede mortalitet meget lav, omkring 0,1 til 0,2 procent, men stiger tydeligt med høj alder, komorbiditet, sepsis og perforation [1]. Angivelser af en mortalitet på 15 procent ved perforeret appendicitis gælder primært særligt skrøbelige eller meget gamle patientgrupper og skal ikke anvendes som generelt mortalitetstal.

Ætiologi og patofysiologi

Ætiologien er multifaktoriel og ikke fuldt afklaret. Foreslåede mekanismer omfatter:

• obstruktion forårsaget af fækalit, lymfoid hyperplasi eller mere sjældent tumor
• øget sekretion og stigende intraluminalt tryk
• venøs stase, iskæmi og vægnekrose
• bakteriel translokation og invasion
• lokalt immunologisk respons
• genetiske og miljømæssige faktorer.

Fækalit forekommer også hos raske og er derfor ikke alene forklaringen på appendicitis. En stor fækalit er derimod associeret med kompliceret appendicitis og med dårligere resultat af antibiotikabehandling [1,4].

Traditionelt er appendicitis blevet betragtet som en lineært progredierende sygdom, hvor ubehandlet inflammation altid fører til perforation. Nyere epidemiologiske og kliniske data taler for mindst to delvis forskellige forløb. Én form kan tidligt progrediere til gangræn, perforation eller absces. En anden form er ukompliceret, kan hele spontant og kan senere recidivere [1]. Dette betyder ikke, at ubehandlet appendicitis er risikofri, men at risikovurdering og identifikation af kompliceret sygdom er vigtigere end at operere ethvert lavgradigt tilfælde øjeblikkeligt.

Klinisk præsentation

Anamnese

Klassisk appendicitis begynder med moderate diffuse eller periumbilikale smerter. Når inflammationen involverer det parietale peritoneum, lokaliseres smerterne sædvanligvis til højre fossa iliaca. Den klassiske smertevandring forekommer ikke hos alle, men styrker diagnosen.

Spørg systematisk til:

• tidspunkt for smertedebut og symptomernes progression
• initial og aktuel smertelokalisation
• smertevandring
• smerter ved gang, hoste, bilkørsel, hop eller andre bevægelser
• appetitløshed
• kvalme og opkastninger
• feber eller kulderystelser
• diarré, forstoppelse eller tenesmi
• vandladningsgener
• gynækologiske symptomer og seneste menstruation
• tidligere episoder og tidligere abdominale operationer
• mulighed for graviditet
• immunsuppression og anden komorbiditet.

Ved appendicitis kommer smerterne sædvanligvis før opkastningen. Opkastning eller diarré før smertedebut taler mere for gastroenteritis, men rækkefølgen er ikke diagnostisk. Fravær af appetitløshed mindsker sandsynligheden, men udelukker ikke appendicitis.

Symptomer i mere end tre døgn kombineret med inflammatorisk reaktion, palpabel udfyldning eller peritonitis øger mistanken om perforation, absces eller flegmone.

Objektiv undersøgelse

Vurdér først vitalparametre og almentilstand. Takykardi, hypotension, konfusion, høj feber eller påvirket respiration kan indikere sepsis eller udbredt peritonitis.

Abdominalundersøgelsen skal omfatte:

• inspektion og vurdering af, om patienten bevæger sig forsigtigt
• auskultation ved mistanke om ileus
• forsigtig palpation, begyndende væk fra det smertefulde område
• lokal ømhed i højre fossa iliaca
• perkussionsømhed
• direkte og indirekte ømhed
• ufrivillig défense
• smerter ved hoste eller bevægelse
• palpabel udfyldning
• tegn på lokal eller generaliseret peritonitis.

Indirekte ømhed, perkussionsømhed og défense er mere pålidelige tegn på peritoneal irritation end isoleret maksimal ømhed. Undersøgelsen er dog subjektiv og kan have behov for at blive gentaget af samme eller en mere erfaren undersøger.

Rektaleksploration skal ikke foretages rutinemæssigt. Den tilfører sædvanligvis ikke diagnostisk information og bør, særligt hos børn, forbeholdes undtagelsestilfælde. Den kan overvejes, hvis der specifikt mistænkes en bækkenabsces eller anden rektal patologi [1].

Atypiske præsentationer

Appendix' beliggenhed varierer. En retrocøkal appendix kan give flanke- eller rygsmerter og relativt diskrete peritoneale fund. En bækkenplaceret appendix kan give suprapubiske smerter, dysuri, diarré eller tenesmi. Ved malrotation kan smerterne være lokaliseret til venstre.

Graviditet kan ændre abdomens anatomi, men smerter i højre fossa iliaca er fortsat hyppige. Meget små børn kan have uspecifikke symptomer med opkastninger, diarré, irritabilitet og gangbesvær. Ældre og immunsupprimerede kan have diskret feber og svag inflammatorisk reaktion trods kompliceret sygdom.

Differentialdiagnoser

Appendicitis skal overvejes ved akutte abdominalsmerter i alle aldre, også efter tidligere appendektomi, da stumpappendicitis kan forekomme.

Gastrointestinale og kirurgiske differentialdiagnoser

• gastroenteritis
• mesenteriel lymfadenitis
• terminal ileitis og Crohns sygdom
• Meckels divertikulitis
• højresidig colondivertikulitis
• kolecystitis
• perforeret ulcus
• pankreatitis
• tarmobstruktion
• invagination eller volvulus hos børn
• inkarcereret lyskebrok
• tyflitis ved neutropeni
• kolorektal eller appendiceal tumor.

Urologiske og genitale differentialdiagnoser

• uretersten
• pyelonefritis eller urinvejsinfektion
• urinretention
• testikeltorsion
• epididymitis.

Steril leukocyturi eller mikroskopisk hæmaturi kan forekomme ved appendicitis, hvis appendix ligger tæt på ureter eller urinblære. En afvigende urinprøve udelukker derfor ikke appendicitis.

Gynækologiske differentialdiagnoser

• ekstrauterin graviditet
• ovarietorsion
• rumperet ovariecyste
• blødende corpus luteum
• salpingitis
• tuboovarieabsces
• endometriose
• dysmenoré.

Graviditetstest skal tages hos fertile patienter, når graviditet er mulig. Gynækologisk undersøgelse og transvaginal ultralyd foretages, når anamnese eller objektive fund giver mistanke om gynækologisk sygdom. Det er derimod ikke nødvendigt med gynækologisk undersøgelse hos enhver kvinde med et typisk billede af appendicitis.

Ekstraabdominale differentialdiagnoser

Basal pneumoni, ketoacidose, porfyri, familiær middelhavsfeber, hoftelidelse og bugvægssmerter kan imitere appendicitis. Hos små børn bør undersøgelsen også omfatte lunger, svælg, ører, hud, hofter og ydre genitalia.

Diagnostisk udredning

Grundprincip

Diagnosen bygger på en kombination af anamnese, gentagen objektiv undersøgelse, inflammationsparametre, risikoscore og ved behov billeddiagnostik. Klinisk vurdering er central, men er ikke tilstrækkelig i alle tilfælde. Billeddiagnostik reducerer antallet af negative appendektomier og kan identificere alternative diagnoser, fækalit, perforation eller absces.

Laboratorieprøver

Anbefalet initial prøvetagning omfatter sædvanligvis:

• leukocytter
• neutrofile granulocytter
• CRP
• elektrolytter
• kreatinin, når intravenøs kontrast, dehydrering eller operation kan blive aktuel
• urinstix
• graviditetstest, når relevant.

Blodgas og laktat tages ved kredsløbspåvirkning, sepsis eller mistanke om metabolisk forstyrrelse. Leverprøver og lipase tages, hvis diagnoser i øvre abdomen overvejes.

CRP og leukocytter har moderat diagnostisk præcision. Tidligt i forløbet kan begge være normale. Hvis samtlige inflammationsmarkører forbliver normale ved gentagen prøvetagning, mindskes sandsynligheden for appendicitis, men ingen enkelt prøve kan sikkert bekræfte eller udelukke diagnosen [5]. Leukocytter over 20 gange 10⁹ per liter taler for udtalt inflammation, men er ikke specifikt for perforation.

AIR-score

AIR-score kombinerer symptomer, objektive fund og inflammationsparametre. Den skal anvendes som beslutningsstøtte, ikke som erstatning for klinisk vurdering.

Maksimal score er 12. Den sædvanlige risikoinddeling er:

Et randomiseret studie viste, at AIR-baseret håndtering reducerede billeddiagnostik, indlæggelser og negative eksplorationer hos lavrisikopatienter. Hos patienter med intermediær risiko gav rutinemæssig billeddiagnostik ikke færre negative appendektomier eller perforationer end selektiv billeddiagnostik efter revurdering [7].

Tærsklen for billeddiagnostik skal være lavere ved graviditet, høj alder, immunsuppression, atypiske symptomer eller mistanke om absces, tumor eller alternativ diagnose.

Ultralyd

Ultralyd undgår ioniserende stråling og er førstevalgsmetode hos børn og gravide. En tydeligt positiv ultralydsundersøgelse kan bekræfte diagnosen. En inkonklusiv ultralydsundersøgelse, særligt når appendix ikke visualiseres, udelukker derimod ikke appendicitis.

Ultralydens træfsikkerhed påvirkes af undersøgerens erfaring, patientens kropsbygning, appendix' beliggenhed og graden af lokal smerte. Efter en inkonklusiv første ultralydsundersøgelse har gentagen ultralyd, CT og MR-scanning alle god diagnostisk præcision [8].

Computertomografi

CT er den mest tilgængelige metode med høj diagnostisk præcision hos voksne. En Cochrane-oversigt fandt en samlet sensitivitet på 95 procent og specificitet på 94 procent. Efter negativ CT var den resterende sandsynlighed for appendicitis omkring 4 procent i den undersøgte population [9].

CT bør overvejes ved:

• intermediær eller vedvarende klinisk mistanke
• inkonklusiv ultralyd
• atypisk præsentation
• mistanke om perforation, absces eller flegmone
• mistanke om alternativ diagnose
• høj alder
• planlagt antibiotikabehandling af ukompliceret appendicitis, da diagnosen og fraværet af komplikationer i så fald bør være billeddiagnostisk bekræftet.

Lavdosis-CT har omtrent samme diagnostiske præcision som standarddosis og bør anvendes, når lokale protokoller og udstyr tillader det [9,10]. Mistanke om appendicitis kan være indikation for CT direkte fra akutmodtagelsen. Undersøgelsen skal styres af risikoprofil, alder og klinisk problemstilling, ikke af hvilken afdeling patienten befinder sig på.

MR-scanning

MR-scanning medfører ingen ioniserende stråling og har høj diagnostisk præcision. En Cochrane-oversigt rapporterede en sensitivitet omkring 95 procent og en specificitet omkring 96 procent, med lignende resultater hos voksne, børn og gravide [11]. I praksis anvendes MR-scanning primært hos gravide efter inkonklusiv ultralyd. Hos børn anvendes den sjældent, da tilgængeligheden er lavere, undersøgelsen er dyr og kræver samarbejde [1].

Diagnostisk laparoskopi

Diagnostisk laparoskopi kan overvejes ved vedvarende stærk mistanke og fortsat uafklarede fund trods adækvat non-invasiv udredning. Den skal ikke rutinemæssigt erstatte billeddiagnostik hos stabile patienter. Hos fertile kvinder giver laparoskopi mulighed for at vurdere både appendix og de gynækologiske organer.

Akut håndtering

Initiale tiltag

• Kontakt kirurg tidligt ved høj sandsynlighed for appendicitis, peritonitis eller sepsis.
• Giv adækvat analgesi. Smertelindring vanskeliggør ikke en korrekt klinisk vurdering.
• Giv antiemetika ved behov.
• Anlæg intravenøs adgang, når parenteral behandling, kontrast eller operation kan blive aktuel.
• Korrigér dehydrering og elektrolytforstyrrelser.
• Hold patienten fastende, når operation sandsynligvis bliver aktuel, men undgå unødigt lang faste.
• Påbegynd antibiotika, hvis der er mistanke om kompliceret appendicitis, perforation, absces, peritonitis eller sepsis.

En generel rehydreringsordination på 12,5 ml per kg i timen i fire timer er ikke hensigtsmæssig for alle. Væskebehandlingen skal tilpasses efter alder, klinisk dehydrering, igangværende tab, kredsløb, nyrefunktion og hjertesygdom. Kontrollér elektrolytstatus ved ankomst, da hyponatriæmi er en markør for kompliceret appendicitis, særligt hos børn. Undgå hypotone opløsninger, og vælg primært intravenøse væsker med en natriumkoncentration på 140 mmol/L [1].

Observation ved uafklaret abdomen

Klinisk observation er aktiv diagnostik og skal indeholde:

• gentagne vitalparametre
• gentagen abdominalundersøgelse
• fornyet vurdering af AIR-score
• gentagne inflammationsparametre, når det kan påvirke beslutningen
• selektiv billeddiagnostik
• en tydelig tidsplan og en ansvarlig læge.

Ved intermediær risiko (AIR-score 4–8) anbefales aktiv observation under indlæggelse med gentagen klinisk og laboratoriemæssig undersøgelse efter 4–8 timer. Ved lav risiko (AIR-score 0–3) kan patienten observeres i hjemmet med planlagt opfølgning næste dag, telefonisk eller som genbesøg, og tidligere ved forværring, hvis almentilstanden er god, de sociale forudsætninger er til stede, og der gives tydelig instruktion om genhenvendelse [1]. Nyopstået feber, tiltagende smerter, opkastninger, synkope eller forringet almentilstand skal føre til øjeblikkelig genhenvendelse.

Antibiotikaprofylakse

Antibiotikaprofylakse reducerer sårinfektion og intraabdominal absces efter appendektomi [12]. Profylaksen skal dække enteriske gramnegative bakterier og anaerober og være administreret, så der foreligger adækvat vævskoncentration ved incision.

Som eksempel anbefaler de svenske nationale retningslinjer følgende profylakse, givet som intravenøs engangsdosis 30 til 60 minutter før hudincision [1]. Trimethoprim/sulfamethoxazol henviser til opløsningen 16 mg/ml + 80 mg/ml.

Retningslinjernes anbefalinger for postoperativ antibiotikabehandling [1]:

Valget skal dog tilpasses allergivurdering, nyrefunktion og den lokale resistenssituation.

Kirurgisk behandling

Indikationer

Appendektomi anbefales ved:

• kompliceret appendicitis med fri perforation eller generaliseret peritonitis
• sepsis med behov for kirurgisk infektionskontrol
• fækalit, når antibiotikabehandling ellers overvejes
• behandlingssvigt under konservativ behandling
• recidiverende appendicitis
• patientens ønske om definitiv behandling
• mistanke om appendiceal neoplasi.

Stabil appendiceal absces eller flegmone er en undtagelse, hvor initial non-operativ behandling ofte er rimelig.

Tidspunkt

Peritonitis, sepsis eller klinisk forværring kræver hurtig operation. Ved stabil, ukompliceret appendicitis kan appendektomi sædvanligvis planlægges inden for samme døgn. En kort hospitalsrelateret ventetid under struktureret overvågning har ikke vist sig at øge perforationsrisikoen, men operationen skal ikke udskydes uden medicinsk eller organisatorisk begrundelse [1].

Laparoskopisk eller åben appendektomi

Laparoskopisk appendektomi er som regel førstevalgsmetode, når kompetence og udstyr er til stede. Sammenlignet med åben operation medfører laparoskopi færre postoperative smerter, færre sårinfektioner, ca. et døgn kortere indlæggelsestid og tidligere tilbagevenden til normal aktivitet. Ældre randomiserede studier viste en lidt højere frekvens af intraabdominal absces efter laparoskopi hos voksne, men senere klinisk praksis og forbedret teknik har mindsket denne bekymring [13].

Åben appendektomi er fortsat en sikker metode og kan være hensigtsmæssig ved tekniske vanskeligheder, udbredte adhærencer, ustabil patient, eller når laparoskopisk kompetence mangler.

Generel anæstesi med intubation er standard. Remifentanil og sevofluran kan anvendes, men udgør ikke en obligatorisk kombination. Anæstesien individualiseres af anæstesiolog ud fra alder, komorbiditet, aspirationsrisiko og hæmodynamik.

Intraoperative principper

• Vurdér og dokumentér, om appendicitten er ukompliceret, gangrænøs eller perforeret.
• Sug pus og kontamineret væske væk.
• Rutinemæssig omfattende peritoneal skylning har ingen dokumenteret fordel.
• Sikr fuldstændig resektion for at mindske risikoen for stumpappendicitis.
• Send appendix til histopatologisk undersøgelse.
• Undgå rutinemæssigt intraabdominalt dræn.

En Cochrane-oversigt fandt ingen sikker reduktion af intraabdominal absces med profylaktisk dræn efter operation for kompliceret appendicitis. Dræn kan forlænge indlæggelsestiden og skal forbeholdes særlige intraoperative situationer [14].

Antibiotikabehandling uden operation

Udvælgelse

Svenske nationale retningslinjer anbefaler ikke primær antibiotikabehandling af ukompliceret appendicitis, da antibiotika ikke var signifikant bedre end placebo i to randomiserede studier [1]. Hvis behandlingen alligevel overvejes, kan den drøftes med voksne, som har:

• CT-verificeret ukompliceret appendicitis
• ingen absces, flegmone, fri luft eller diffus peritonitis
• ingen fækalit
• stabilt kredsløb og god almentilstand
• mulighed for hurtig genhenvendelse
• forståelse for risikoen for behandlingssvigt og recidiv.

Appendektomi er mere definitiv og har højere behandlingssucces. I Cochrane-oversigten havde ca. 31 procent af de antibiotikabehandlede patienter behov for appendektomi inden for et år, hvilket samtidig betyder, at godt to tredjedele undgik operation i løbet af det første år [2]. En metaanalyse af randomiserede studier fandt omkring 65 procents succes med antibiotika efter et år sammenlignet med ca. 97 procent efter appendektomi [3].

En individuel patientdata-metaanalyse fra 2025 viste, at 33,9 procent af de antibiotikabehandlede voksne blev opereret inden for et år. Hos patienter med fækalit var andelen 48,7 procent, og der var flere komplikationer end efter primær appendektomi [4].

Gennemførelse

Antibiotikavalget skal dække gramnegative enteriske bakterier og anaerober og følge lokale retningslinjer. Studier har anvendt varierende intravenøse og perorale regimer, ofte med samlet behandling i 7 til 10 dage, men det betyder ikke, at et enkelt regime kan anbefales universelt [15].

Klinisk bedring forventes sædvanligvis inden for 24 til 48 timer. Tiltagende smerter, feber, peritonitis, sepsis eller manglende bedring skal føre til fornyet billeddiagnostik og kirurgisk vurdering.

Antibiotikabehandling er ikke hensigtsmæssig ved generel peritonitis, fri perforation, septisk påvirkning eller mistanke om tumor. Under graviditet anbefales appendektomi frem for non-operativ behandling ved verificeret appendicitis [16].

Appendiceal absces og flegmone

Initial behandling

En stabil patient med afgrænset absces eller flegmone kan behandles med:

• intravenøs antibiotika
• væske og analgesi
• klinisk og laboratoriemæssig overvågning
• perkutan drænage, hvis abscessen er tilgængelig og tilstrækkelig stor eller symptomgivende
• operation ved forværring eller manglende respons.

En absolut grænse på 3 cm for drænage er ikke tilstrækkeligt evidensbaseret til alene at styre beslutningen. Størrelse, tilgængelighed, feber, sepsis, smerter og behandlingsrespons skal vurderes samlet.

Akut laparoskopisk appendektomi ved appendiceal absces er mulig, men anbefales ikke i svenske nationale retningslinjer, da den i de fleste studier medfører betydelig morbiditet. Dissektionen kan være vanskelig, og i et studie, som retningslinjen henviser til, krævede ca. 10 procent konvertering til åben operation, ca. 10 procent højresidig colonresektion, og resektionen af appendix var ufuldstændig hos ca. 13 procent [1]. En aktuel Cochrane-oversigt fandt meget lav evidenssikkerhed og kunne ikke fastslå en generelt overlegen strategi [17].

Intervalappendektomi

Planlagt appendektomi efter 6 til 12 uger var tidligere rutine efter konservativ behandling. Dette anbefales ikke længere til alle, da mange aldrig får recidiv og dermed ville gennemgå en unødvendig operation.

Intervalappendektomi overvejes ved:

• recidiverende eller vedvarende symptomer
• mistanke om neoplasi
• fækalit eller anden vedvarende obstruktiv faktor
• ufuldstændig regression af forandringen
• vanskeligheder med at gennemføre adækvat tumorudredning
• patientens ønske efter information om risici og fordele.

Hos voksne med kompliceret appendicitis, som gennemgår intervalappendektomi, har en metaanalyse rapporteret appendiceal neoplasi hos omkring 11 procent, men materialet var domineret af selekterede retrospektive opgørelser [18]. Risikoen er særligt relevant ved højere alder.

Særlige patientgrupper

Børn

Små børn har ofte uspecifikke symptomer, søger senere læge og har en højere andel kompliceret appendicitis. Smerter ved gang, opkastning, palpationsømhed og perkussionsømhed er vigtige fund. Ultralyd er førstevalgsmetode. Selektiv lavdosis-CT anvendes efter inkonklusiv ultralyd afhængigt af den kliniske risiko. MR-scanning anvendes sjældent hos børn, da tilgængeligheden er lavere, og undersøgelsen kræver samarbejde [1].

Laparoskopi er standardkirurgi på mange børnekirurgiske afdelinger. Ved ukompliceret appendicitis afsluttes antibiotikabehandlingen efter profylaksen, peroral kost introduceres tidligt, og udskrivelse samme dag eller næste dag er ofte mulig. Børn med perforation kræver individualiseret antibiotikabehandling og klinisk opfølgning [19].

Non-operativ behandling af ukompliceret appendicitis hos børn er fortsat mere omdiskuteret end hos voksne og bør følge børnekirurgisk protokol og fælles beslutningstagning.

Ældre

Ældre har højere risiko for forsinket diagnose, perforation, postoperative komplikationer og underliggende kolorektal eller appendiceal tumor. Symptomerne kan være diskrete eller domineres af et ileusbillede. Klinisk vurdering og laboratorieprøver alene er utilstrækkelige.

Tærsklen for kontrastforstærket CT skal være lav. Ældre lavrisikopatienter bør ikke rutinemæssigt sendes hjem uden observation, hvis symptomerne persisterer. Laparoskopisk appendektomi er som regel at foretrække, når operation er nødvendig [20].

Graviditet

Gravide skal vurderes multidisciplinært af kirurg, obstetriker og radiolog. Ultralyd er førstevalgsmetode. Ved inkonklusiv ultralyd er MR-scanning uden gadolinium hensigtsmæssig. CT kan anvendes, hvis MR-scanning ikke er tilgængelig, og diagnosen ellers forsinkes, da risikoen ved ubehandlet perforation kan være større end strålingsrisikoen.

Ved verificeret appendicitis anbefales appendektomi frem for antibiotikabehandling. Aktuelle retningslinjer anbefaler laparoskopisk frem for åben appendektomi, når der er erfaring hermed, men anbefalingens evidenssikkerhed er begrænset [16].

Immunsupprimerede

Immunsupprimerede patienter kan have let feber, lav CRP eller begrænset peritoneal reaktion. Billeddiagnostik skal anvendes liberalt. Tyflitis, cytomegalovirusinfektion, opportunistiske infektioner og lægemiddelrelateret enteritis er vigtige differentialdiagnoser.

Postoperativ behandling

Antibiotika

Ved ukompliceret appendicitis skal antibiotika seponeres efter den præoperative dosis. Postoperativ antibiotikabehandling reducerer ikke komplikationer i denne gruppe og øger risikoen for bivirkninger og resistens.

Ved kompliceret appendicitis gives fortsat behandling, hvis adækvat kirurgisk infektionskontrol er opnået. Lange standardbehandlinger er ikke rutinemæssigt nødvendige. I et stort randomiseret studie af patienter fra 8 års alderen med kompliceret appendicitis var to døgns intravenøs behandling omkostningseffektiv sammenlignet med fem døgn efter laparoskopisk appendektomi i et velressourceret sundhedsmiljø [21]. Behandlingsvarigheden skal dog tilpasses vedvarende sepsis, absces, utilstrækkelig infektionskontrol og lokale retningslinjer.

Smertebehandling

Multimodal behandling er førstevalg:

• paracetamol fast
• NSAID, hvis nyrefunktion, blødningsrisiko og øvrige kontraindikationer tillader det
• korttidsvirkende opioid ved gennembrudssmerter
• lokalbedøvelse i trokarsteder eller sår.

Oxycodon kan anvendes ved behov, men bør ikke være eneste rutinebehandling. Epiduralanalgesi er sjældent nødvendig efter appendektomi. Der findes intet generelt standardregime, eksempelvis en blanding af bupivacain, fentanyl og adrenalin med fast maksimal infusionshastighed, da epiduralbehandling kræver individuel anæstesiologisk ordination og overvågning.

Svære eller tiltagende smerter skal føre til fornyet lægevurdering for at udelukke blødning, ileus, urinretention, stumpinsufficiens, absces eller anden komplikation.

Mobilisering, kost og udskrivelse

Mobilisering og peroral kost påbegyndes, så snart patienten tåler det. Rutinemæssig ventrikelsonde er ikke indiceret. Udskrivelse kan ske, når patienten:

• er kredsløbsmæssigt stabil og feberfri eller tydeligt bedret
• tåler væske og let kost
• kan mobiliseres
• har smerter, der er kontrolleret med perorale lægemidler
• har spontan vandladning
• har forstået instruktionen om genhenvendelse.

Mange patienter med ukompliceret laparoskopisk appendektomi kan udskrives samme dag eller inden for et døgn. En indlæggelsestid på 24 til 40 timer kan være rimelig, men er ikke et obligatorisk interval.

Komplikationer

Tidlige komplikationer

• sårinfektion
• intraabdominal absces
• postoperativ ileus
• blødning
• urinretention
• pneumoni eller tromboembolisk komplikation
• stumpinsufficiens
• sepsis.

Let feber og leukocytose det første døgn kan være en normal postoperativ reaktion. Tiltagende feber, abdominalsmerter, opkastning, diarré, ileus eller stigende inflammationsparametre skal derimod føre til revurdering.

Intraabdominal absces kan opstå inden for få dage, men bliver ofte tydeligere senere. Det er uhensigtsmæssigt altid at vente fem eller syv døgn med billeddiagnostik, hvis patienten forværres. Hos klinisk stabile børn med langsom eller manglende bedring har mange behandlingsprogrammer afventet til omkring postoperativ dag syv for at øge chancen for, at en ansamling er blevet afgrænset [19]. Ved sepsis eller hurtig forværring foretages CT eller ultralyd tidligere.

Behandling af postoperativ absces består af antibiotika og, ved større eller symptomgivende ansamling, perkutan drænage. Reoperation er nødvendig ved utilstrækkelig infektionskontrol eller klinisk forværring.

Sene komplikationer

• adhærenceileus
• trokarbrok eller arbrok
• kroniske abdominalsmerter
• stumpappendicitis
• recidiv efter non-operativ behandling.

Tidligere appendektomi udelukker ikke stumpappendicitis. Tilstanden bør overvejes ved typiske symptomer, også flere år efter operation.

Tumorrisiko og histopatologi

Alle fjernede appendices bør sendes til histopatologisk undersøgelse. En metaanalyse af 57 357 appendektomier fandt uventede afvigende fund i 2,52 procent og neoplasi i 0,71 procent. En betydelig andel af de klinisk relevante fund kunne ikke sikkert identificeres under operationen [22].

En senere metaanalyse rapporterede appendiceal neoplasi i 1,98 procent af appendektomipræparater fra patienter med appendicitis. Adenokarcinom var relativt hyppigere ved kompliceret appendicitis, mens neuroendokrin tumor var hyppigere ved ukompliceret appendicitis [23].

Efter non-operativ behandling foreligger der intet præparat til histopatologi. Hos patienter fra omkring 40 års alderen, særligt ved absces, flegmone, atypisk radiologi, anæmi, vægttab eller vedvarende forandring, bør opfølgningen derfor omfatte undersøgelse af colon og ny tværsnitsbilleddiagnostik efter kirurgisk vurdering. Intervalappendektomi kan blive aktuel, hvis neoplasi ikke sikkert kan udelukkes.

Opfølgning

Efter ukompliceret appendektomi

Rutinekontrol kan ofte foregå telefonisk eller digitalt efter en til to uger. Fysisk kontrol er nødvendig ved afvigende forløb. Patienten skal henvende sig akut ved:

• tiltagende abdominalsmerter
• vedvarende feber
• gentagne opkastninger
• tiltagende abdominal udspiling
• purulent sekretion fra såret
• dyspnø eller synkope
• manglende evne til at indtage væske.

Sygemelding og aktivitetsbegrænsning tilpasses efter arbejde og operationsmetode. Normal hverdagsaktivitet opmuntres tidligt. Tung belastning genoptages gradvist under hensyn til smerter og sårheling.

Efter kompliceret appendicitis

Opfølgningen skal vurdere:

• regression af feber og abdominalsmerter
• ernæringsevne og vægt
• vedvarende inflammatorisk reaktion
• tegn på absces
• behov for drænage eller ny antibiotikabehandling
• histopatologisk svar
• behov for undersøgelse af colon eller yderligere billeddiagnostik.

Efter antibiotikabehandling af ukompliceret appendicitis

Patienten skal informeres om, at behandlingen ikke fjerner appendix, og at recidiv kan opstå. Nye typiske smerter skal vurderes som mistænkt appendicitis og ikke automatisk behandles med yderligere antibiotika uden klinisk revurdering. Appendektomi anbefales ved behandlingssvigt, tilbagevendende episoder, eller hvis der opstår mistanke om tumor.

Efter konservativ behandling af absces eller flegmone

Børn og personer under 40 år behøver ingen opfølgning, medmindre anamnesen taler for malignitet. Personer over 40 år anbefales CT-kolografi eller koloskopi efter 6–8 uger for at udelukke malignitet, og valget af undersøgelse kan styres af fundene på CT. Planlagt appendektomi anbefales ikke, undtagen ved recidiv eller mistanke om malignitet ved opfølgningen [1].

Kilder

1. Salö M et al. Swedish national guidelines for diagnosis and management of acute appendicitis in adults and children. BJS Open 2025. PMID: 40203150
2. Doleman B et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38682788
3. Brucchi F et al. A meta-analysis and trial sequential analysis comparing nonoperative versus operative management for uncomplicated appendicitis: a focus on randomized controlled trials. World J Emerg Surg 2024. PMID: 38218862
4. Scheijmans JCG et al. Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 39827891
5. Gorter RR et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc 2016. PMID: 27660247
6. Ferris M et al. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Ann Surg 2017. PMID: 28288060
7. Andersson M et al. Randomized clinical trial of Appendicitis Inflammatory Response score-based management of patients with suspected appendicitis. Br J Surg 2017. PMID: 28730753
8. Eng KA et al. Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US. Radiology 2018. PMID: 29916776
9. Rud B et al. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31743429
10. Sippola S et al. The Accuracy of Low-dose Computed Tomography Protocol in Patients With Suspected Acute Appendicitis: The OPTICAP Study. Ann Surg 2020. PMID: 30048324
11. D'Souza N et al. Magnetic resonance imaging for diagnosis of acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34905621
12. Andersen BR et al. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005. PMID: 16034862
13. Jaschinski T et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30484855
14. Tang Y et al. Abdominal drainage to prevent intraperitoneal abscess after appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40214287
15. Talan DA et al. Methods of conservative antibiotic treatment of acute uncomplicated appendicitis: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2019. PMID: 30516592
16. Kumar SS et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc 2024. PMID: 38700549
17. Zhou S et al. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38695830
18. Peltrini R et al. Risk of appendiceal neoplasm after interval appendectomy for complicated appendicitis: A systematic review and meta-analysis. Surgeon 2021. PMID: 33640282
19. Ingram MC et al. Distilling the Key Elements of Pediatric Appendicitis Clinical Practice Guidelines. J Surg Res 2021. PMID: 33010554
20. Fugazzola P et al. The SIFIPAC/WSES/SICG/SIMEU guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis in the elderly. World J Emerg Surg 2020. PMID: 32156296
21. de Wijkerslooth EML et al. Two Days Versus Five Days of Postoperative Antibiotics for Complex Appendicitis: Cost Analysis of a Randomized, Noninferiority Trial. Ann Surg 2024. PMID: 37698025
22. Bastiaenen VP et al. Routine histopathologic examination of the appendix after appendectomy for presumed appendicitis: Is it really necessary? A systematic review and meta-analysis. Surgery 2020. PMID: 32471653
23. Solis-Pazmino P et al. Incidence rate and histology of appendiceal neoplasms in complicated versus uncomplicated appendicitis: A meta-analysis and systematic review. Langenbecks Arch Surg 2023. PMID: 37940770