Apopleksi: primær forebyggelse

Resumé

Primær forebyggelse af apopleksi omfatter tiltag før en første apopleksi eller TCI. Håndteringen bør tage udgangspunkt i personens samlede kardiovaskulære risiko, men samtidig aktivt lede efter enkeltstående tilstande, der kræver specifik behandling, først og fremmest hypertension og atrieflimren. Omkring 84 procent af den globale apopleksibyrde kan tilskrives modificerbare risikofaktorer. Forhøjet blodtryk er den vigtigste behandlelige risikofaktor [1]. For hver sænkning af det systoliske blodtryk med 10 mm Hg falder den relative apopleksirisiko med omkring 27 procent [2].

Basisudredningen omfatter korrekt blodtryksmåling, rygevaner, alkohol, fysisk aktivitet, kostvaner, BMI og taljeomfang, hjerterytme, lipidstatus, HbA1c eller fasteglukose, kreatinin med eGFR samt albuminuri ved relevant risiko. Beregn den absolutte kardiovaskulære risiko med et valideret værktøj, og suppler med risikomodifikatorer som kronisk nyresygdom, arvelighed, graviditetskomplikationer og dokumenteret subklinisk aterosklerose.

Alle bør tilbydes støtte til rygestop, regelmæssig fysisk aktivitet, middelhavs- eller DASH-lignende kost, reduceret saltindtag, vægttab ved overvægt og undgåelse af højt alkoholforbrug. Blodtryksbehandling, statinbehandling og diabeteslægemidler med dokumenteret organbeskyttende effekt gives efter individuel risikovurdering. Ved atrieflimren skal indikationen for oral antikoagulation vurderes systematisk. Direkte orale antikoagulantia er sædvanligvis førstevalg, undtagen ved mekanisk hjerteklap eller moderat til svær mitralstenose.

Acetylsalicylsyre skal ikke anvendes rutinemæssigt alene for at forebygge en første apopleksi. Den lille reduktion af iskæmiske hændelser opvejes af en sammenlignelig eller større stigning i alvorlig blødning. Screening af symptomfrie personer for karotisstenose anbefales ikke. Kendt udtalt asymptomatisk karotisstenose skal håndteres med intensiv risikofaktorbehandling og selektiv multidisciplinær vurdering af eventuel revaskularisering.

Baggrund og epidemiologi

Apopleksi omfatter iskæmisk apopleksi, intracerebral blødning og subaraknoidalblødning. Globalt forekom der anslået 11,9 millioner nye tilfælde af apopleksi i 2021. Iskæmisk apopleksi udgjorde ca. 65 procent, intracerebral blødning 29 procent og subaraknoidalblødning 6 procent. Apopleksi er globalt den næsthyppigste dødsårsag og en af de væsentligste årsager til langvarigt funktionstab [1].

Primær forebyggelse betyder forebyggelse før en første apopleksi eller TCI. Personer, der tidligere har haft apopleksi eller TCI, er i stedet omfattet af sekundærpræventive anbefalinger, hvor både behandlingsintensitet og indikationer for trombocythæmning, lipidbehandling og karintervention ofte er anderledes.

Apopleksirisikoen stiger kraftigt med alderen, men alder er først og fremmest et signal om at lede efter behandlelige risikofaktorer. Globalt kan omkring 84 procent af apopleksibyrden tilskrives modificerbare faktorer. De vigtigste er forhøjet systolisk blodtryk, tobaksbrug, hyperglykæmi, overvægt, uhensigtsmæssig kost, fysisk inaktivitet, luftforurening og højt alkoholforbrug [1].

De fleste første apopleksitilfælde forekommer ikke i en lille gruppe med ekstremt høj risiko, men i den betydeligt større gruppe med lav eller moderat forhøjet individuel risiko. Effektiv forebyggelse kræver derfor både befolkningsrettede tiltag og individualiseret behandling. Den kliniske håndtering bør ikke begrænses til en enkelt risikofaktor eller en specifik risikoscore.

Vigtige risikofaktorer

Patofysiologi af betydning for forebyggelse

Iskæmisk apopleksi opstår hovedsageligt ved aterotrombose i store arterier, embolisering fra hjertet, småkarssygdom eller mere sjældne mekanismer. Intracerebral blødning skyldes ofte hypertensiv småkarsskade eller cerebral amyloid angiopati. Subaraknoidalblødning skyldes sædvanligvis aneurismeruptur.

Hypertension driver flere af disse processer samtidig. Langvarig trykbelastning medfører endotelskade, aterosklerose, lipohyalinose i penetrerende små arterier, mikroaneurismer og øget tilbøjelighed til både infarkt og intracerebral blødning. Blodtrykssænkning har derfor større betydning for apopleksi end for mange andre kardiovaskulære udfald. I en metaanalyse med 613 815 deltagere var hver 10 mm Hg lavere systolisk blodtryk forbundet med 27 procent lavere relativ risiko for apopleksi, relativ risiko 0,73, 95 procents konfidensinterval 0,68 til 0,77 [2].

Ved atrieflimren fører stase og nedsat kontraktion i venstre aurikel til trombedannelse og systemisk embolisering. Antikoagulation er rettet mod denne mekanisme. Trombocythæmning er betydeligt mindre effektiv og er ikke et alternativ til antikoagulation, når denne er indiceret.

LDL-kolesterol bidrager primært til aterosklerotisk iskæmisk apopleksi. Sænkning af LDL-kolesterol reducerer risikoen for større vaskulære hændelser hos både kvinder og mænd [3]. Statiner reducerer derimod ikke kardioembolisk apopleksi via samme direkte mekanisme og erstatter ikke antikoagulation ved atrieflimren.

Risikovurdering og klinisk kortlægning

Hvem bør vurderes?

Vurdering af apopleksirisikoen er særlig vigtig ved:

• hypertension eller gentagne klinikmålinger over normalområdet
• diabetes, kronisk nyresygdom eller dyslipidæmi
• rygning
• fedme eller udtalt abdominal fedme
• atrieflimren, atrieflagren eller anden relevant hjertesygdom
• etableret aterosklerotisk sygdom i andre karområder
• stærk arvelig disposition for tidlig hjerte-kar-sygdom
• præeklampsi, graviditetshypertension, graviditetsdiabetes eller præmatur menopause
• systemisk inflammatorisk sygdom
• symptomer, der tyder på obstruktiv søvnapnø
• høj alder kombineret med flere mindre risikofaktorer.

Retningslinjen fra American Heart Association og American Stroke Association lægger vægt på livslang forebyggelse, struktureret risikovurdering og særlige risikoforhold hos kvinder [4].

Anamnese

Kortlæg:

• tidligere fokalneurologiske symptomer. Mistanke om tidligere TCI betyder, at patienten ikke længere tilhører den primærpræventive population og skal udredes hurtigt
• blodtryksanamnese, graviditetshypertension og præeklampsi
• hjertebanken, uregelmæssig puls, synkope, dyspnø og kendt klapsygdom
• rygning, snus, nikotinprodukter og passiv rygning
• alkoholmængde og episodisk storforbrug
• fysisk aktivitet, stillesiddende adfærd og funktionsbegrænsninger
• kostvaner, saltindtag og sukkersødede drikke
• søvnlængde, snorken, observerede apnøer og dagtræthed
• lægemidler, der kan øge blodtrykket eller tromboserisikoen, fx NSAID, glukokortikoider, centralstimulerende midler og østrogenholdig kontraception
• arvelighed for tidlig apopleksi, myokardieinfarkt, atrieflimren, aneurismer og familiær hyperkolesterolæmi
• psykosocial belastning, depression, økonomi, sundhedskompetence og mulighed for at følge behandlingen.

Objektiv undersøgelse og basisprøver

Udfør som minimum:

• blodtryk med valideret manchet og korrekt manchetstørrelse
• puls og rytmevurdering
• vægt, højde, BMI og gerne taljeomfang
• hjerte- og karundersøgelse
• orienterende neurologisk undersøgelse, hvis tidligere symptomer er mulige
• lipidstatus
• HbA1c eller fasteglukose
• kreatinin og eGFR
• natrium og kalium før eller under relevant blodtryksbehandling
• urin-albumin-kreatinin-ratio ved diabetes, hypertension eller mistanke om nyresygdom.

Hvile-EKG er indiceret ved uregelmæssig puls, hjertebanken, høj alder med mistanke om arytmi eller før behandling, hvor rytmediagnosen påvirker håndteringen. Længerevarende rytmemonitorering skal styres af symptomer og klinisk mistanke. Der er endnu ikke tilstrækkelig evidens for generel langtidsmonitorering af hele den symptomfri befolkning. Studier af screeningsstrategier viser, at flere tilfælde af atrieflimren opdages, men gevinsten afhænger af alder, baselinerisiko, screeningsintensitet og hvor ofte fundene fører til adækvat antikoagulation [5].

Absolut risiko

Brug et valideret kardiovaskulært risikoværktøj, der er kalibreret til den aktuelle befolkning. I europæisk og svensk klinisk praksis anvendes ofte SCORE2 eller SCORE2-OP som støtte. Modellerne beregner sædvanligvis den samlede risiko for fatal og ikke-fatal hjerte-kar-sygdom, ikke kun apopleksi.

Risikoværdien skal fortolkes sammen med:

• diabetesvarighed og organskade
• eGFR og albuminuri
• familiær hyperkolesterolæmi eller meget højt LDL-kolesterol
• dokumenteret aterosklerose
• inflammatorisk systemsygdom
• graviditetsrelaterede risikomarkører
• socioøkonomiske faktorer og komorbiditet
• biologisk skrøbelighed og forventet restlevetid.

En lav tiårsrisiko hos en yngre person kan sameksistere med en høj livstidsrisiko. Yngre personer med svær hypertension, rygning eller udtalt dyslipidæmi skal derfor ikke efterlades ubehandlede alene på grund af lav korttidsrisiko.

flowchart TD
A["Ingen tidligere apopleksi eller TCI"] --> B["Kortlæg blodtryk, levevaner,<br>lipider, glukose, nyrefunktion og rytme"]
B --> C["Beregn samlet kardiovaskulær risiko<br>og identificer risikomodifikatorer"]
C --> D["Levevanetiltag til alle<br>med påvirkelig risiko"]
C --> E["Hypertension"] 
C --> F["Atrieflimren"]
C --> G["Forhøjet aterosklerotisk risiko"]
E --> H["Bekræft med hjemme- eller<br>24-timersmåling, og behandl"]
F --> I["Vurder tromboembolirisiko,<br>blødningsrisiko og antikoagulation"]
G --> J["Overvej statin og intensiveret<br>multifaktoriel behandling"]
H --> K["Følg effekt, tolerabilitet og adhærens"]
I --> K
J --> K
K --> L["Revurder risikofaktorer mindst årligt<br>eller tidligere efter behandlingsændring"]

Forebyggelse gennem levevaner

Tobak og nikotin

Spørg til tobaksbrug ved hver relevant kontakt, og dokumentér forbrug og motivation. Målet er fuldstændigt rygestop. Rådgivning alene har begrænset effekt, mens struktureret støtte, opfølgning og farmakologisk behandling øger sandsynligheden for langvarig abstinens. Interventioner, der integreres i almen praksis' rutiner, kan forbedre rygestopraten [6].

Også passiv rygning bør minimeres. Der er ikke tilsvarende evidens for, at snus eller e-cigaretter skulle være apopleksibeskyttende alternativer. Nikotinprodukter kan være et tidsbegrænset hjælpemiddel ved rygeafvænning, men et skift til fortsat langvarigt nikotinbrug må ikke forveksles med risikofrihed.

Fysisk aktivitet

Anbefal mindst:

• 150 til 300 minutter pr. uge med aerob aktivitet af moderat intensitet
• alternativt 75 til 150 minutter pr. uge med høj intensitet
• muskelstyrkende aktivitet mindst to dage om ugen
• mindre og regelmæssigt afbrudt stillesiddende tid.

Aktiviteten skal øges gradvist ud fra alder, komorbiditet og funktionsniveau. Selv mindre øgninger er værdifulde for helt inaktive personer. En dosis-respons-metaanalyse af 94 kohorter med over 30 millioner deltagere viste, at den største risikoreduktion indtraf, når inaktive personer øgede til omtrent svarende til 150 minutters moderat aktivitet pr. uge. Ved dette niveau var risikoen for kardiovaskulær sygdom ca. 27 procent lavere end ved inaktivitet [7]. Sammenhængen er hovedsageligt observationel, og en del af effekten kan være medieret af lavere blodtryk, vægt og diabetesrisiko.

Kost

Anbefal et kostmønster, der ligner middelhavskost eller DASH:

• rigeligt med grøntsager, frugt, bælgfrugter, fuldkorn og nødder
• fisk regelmæssigt
• umættede fedtstoffer i stedet for smør og andre kilder til meget mættet fedt
• begrænset indtag af forarbejdet kød, slik, raffinerede kulhydrater og sukkersødede drikke
• reduceret saltindtag, især fra forarbejdede fødevarer
• energibalance, der understøtter normalvægt.

I randomiserede studier har middelhavslignende kost reduceret apopleksi med en samlet oddsratio på 0,63, 95 procents konfidensinterval 0,48 til 0,87. Evidensgrundlaget omfatter både primær- og sekundærpræventive populationer og domineres af få større studier [8].

DASH-kost har i kontrollerede studier sænket det systoliske blodtryk med gennemsnitligt 5,2 mm Hg og det diastoliske blodtryk med 2,6 mm Hg. I prospektive kohorter var høj adhærens associeret med 19 procent lavere risiko for apopleksi, men denne sammenligning er observationel [9].

Kosttilskud skal ikke rutinemæssigt erstatte et sundt kostmønster. Omega-3-tilskud har ikke vist nogen tydelig generel effekt på apopleksi i primær- eller sekundærforebyggelse [10].

Vægt

Ved overvægt eller fedme bør behandlingen omfatte kost, fysisk aktivitet, søvn, adfærdsstøtte og ved indikation lægemidler eller fedmekirurgi. Et initialt mål om 5 til 10 procents vægttab er ofte klinisk relevant og kan forbedre blodtryk, glukosekontrol, søvnapnø og byrden af atrieflimren.

BMI skal suppleres med taljeomfang og klinisk vurdering. En person med normalt BMI kan have betydelig abdominal fedme og metabolisk risiko. Vægtbehandling skal ikke erstatte direkte behandling af hypertension, diabetes eller dyslipidæmi.

Alkohol

Højt forbrug og episodisk storforbrug øger risikoen for både iskæmisk og hæmoragisk apopleksi. For hæmoragisk apopleksi stiger risikoen gradvist med forbruget, mens ældre observationelle studier har beskrevet en J-formet sammenhæng for iskæmisk apopleksi [11]. Dette kan være påvirket af fejlklassifikation, livsstilsforskelle og såkaldt sick quitter-effekt.

Alkohol skal derfor ikke anbefales i forebyggende øjemed. Personer, der ikke drikker, bør ikke begynde. Hos den, der drikker, bør forbruget holdes lavt, alkoholfrie dage opmuntres og episodisk storforbrug undgås. Ved hypertension, atrieflimren, leversygdom, afhængighedsproblematik eller høj blødningsrisiko er der særlige grunde til yderligere reduktion eller afholdenhed.

Søvn og obstruktiv søvnapnø

Udred for obstruktiv søvnapnø ved typiske symptomer, især ved fedme, behandlingsresistent hypertension eller atrieflimren. CPAP forbedrer søvnighed og livskvalitet og kan sænke blodtrykket en smule. Randomiserede studier har derimod ikke vist nogen sikker generel reduktion af apopleksi eller større kardiovaskulære hændelser. I en metaanalyse var oddsratioen for apopleksi 0,90, 95 procents konfidensinterval 0,67 til 1,23. Subgruppeanalyser antydede mulig gavn ved brug i over fire timer pr. nat, men dette er usikkert og følsomt for adhærensbias [12].

Behandling af medicinske risikofaktorer

Hypertension

Blodtrykket skal måles med valideret udstyr efter mindst fem minutters hvile. Foretag mindst to målinger, og gentag ved flere lejligheder. Ved mistanke om white coat-hypertension, maskeret hypertension eller store variationer bør diagnosen bekræftes med hjemmeblodtryk eller 24-timers blodtryksmåling.

Som praktisk princip bør medikamentel behandling indledes ved vedvarende hypertension, når livsstilstiltag ikke er tilstrækkelige, og tidligere ved høj kardiovaskulær risiko, diabetes, nyresygdom eller organskade. Et klinikblodtryk under 140/90 mm Hg er et minimumsbehandlingsmål for de fleste. Hvis behandlingen tåles, bør det systoliske blodtryk sædvanligvis sænkes mod 120 til 129 mm Hg og det diastoliske mod 70 til 79 mm Hg. Hos ældre, skrøbelige personer eller patienter med ortostatisme skal målet individualiseres.

Valget mellem ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker, calciumantagonist og thiazid- eller thiazidlignende diuretikum styres af komorbiditet, nyrefunktion, elektrolytter og tolerabilitet. Mange har brug for to eller flere lægemidler. Lavdosiskombinationer giver ofte bedre effekt og færre klassespecifikke bivirkninger end maksimal dosis af ét præparat [13].

Betablokkere er ikke generelt førstevalg ved ukompliceret hypertension alene med henblik på apopleksiforebyggelse, men er velegnede ved fx iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt eller behov for frekvensregulering. I sammenlignende metaanalyser har calciumantagonister været en smule bedre end andre klasser til forebyggelse af apopleksi, mens den vigtigste faktor fortsat er den opnåede blodtrykssænkning [2].

Kontrollér kreatinin, eGFR, natrium og kalium efter opstart eller relevant dosisøgning af lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteron-systemet eller væskebalancen. Spørg aktivt til ortostatisme, og mål stående blodtryk hos ældre, ved diabetes, autonom dysfunktion eller faldtendens.

Dyslipidæmi

Statinbehandling bør baseres på samlet kardiovaskulær risiko, LDL-kolesterol og tilstedeværelse af risikomodifikatorer. Indikationen er stærk ved:

• meget højt LDL-kolesterol eller familiær hyperkolesterolæmi
• diabetes med yderligere risikofaktorer
• kronisk nyresygdom
• dokumenteret aterosklerose i et andet karområde
• høj eller meget høj beregnet kardiovaskulær risiko.

I en Cochrane-oversigt over 18 primærpræventive studier med 56 934 deltagere reducerede statiner kombineret fatal og ikke-fatal apopleksi med 22 procent, relativ risiko 0,78, 95 procents konfidensinterval 0,68 til 0,89 [14]. Effekten på større vaskulære hændelser pr. mmol/l LDL-sænkning er sammenlignelig hos kvinder og mænd [3].

Valg af intensitet og LDL-mål bør følge gældende svensk eller europæisk kardiovaskulær retningslinje. Svensk tilskud og svenske præparatanbefalinger kan afvige fra internationale retningslinjer. Start sædvanligvis med et statin i moderat eller høj intensitet, kontrollér adhærens og lipidrespons, og intensivér ved utilstrækkelig målopfyldelse. Ezetimib kan tillægges, hvis statin ikke er tilstrækkeligt eller kun tåles i lav dosis. PCSK9-hæmmere er sjældent aktuelle alene til almindelig primær apopleksiforebyggelse, men kan være indicerede ved familiær hyperkolesterolæmi eller ekstremt høj aterosklerotisk risiko.

En metaanalyse af randomiserede lipidsænkende studier fandt en lille stigning i hæmoragisk apopleksi i visse analyser, men den absolutte risiko er lav og skal afvejes mod reduktionen af iskæmisk apopleksi og andre vaskulære hændelser [15]. Tidligere spontan intracerebral blødning kræver separat specialistvurdering og hører ikke under ukompliceret primær forebyggelse.

Diabetes

Diabetesbehandling skal være multifaktoriel. Prioritér blodtryk, lipider, rygestop, vægt, nyrebeskyttelse og fysisk aktivitet ud over glukosekontrol. HbA1c-målet individualiseres ud fra alder, komorbiditet, hypoglykæmirisiko og forventet behandlingsgevinst. Intensiv glukosesænkning med høj risiko for hypoglykæmi skal ikke anvendes alene for at forebygge apopleksi.

Hos personer med type 2-diabetes og høj kardiovaskulær risiko bør valget af diabeteslægemiddel også styres af dokumenteret organbeskyttelse. I en netværksmetaanalyse af 764 studier med 421 346 deltagere reducerede GLP-1-receptoragonister ikke-fatal apopleksi, oddsratio 0,84, 95 procents konfidensinterval 0,76 til 0,93. SGLT2-hæmmere havde derimod ingen tydelig effekt på apopleksi, men reducerede hjertesvigt, nyresvigt og mortalitet [16]. Præparaterne er derfor komplementære, og valget styres af patientens dominerende risikoprofil.

Kronisk nyresygdom

Kronisk nyresygdom øger apopleksirisikoen og er samtidig en markør for høj generel kardiovaskulær risiko. Behandl blodtryk, albuminuri, diabetes og dyslipidæmi, undgå nefrotoksiske lægemidler, og dosisjustér efter nyrefunktionen.

Statiner reducerer kardiovaskulære hændelser ved kronisk nyresygdom før dialyse. I en primærpræventiv metaanalyse af hovedsageligt stadium 3-sygdom reducerede statiner samlede kardiovaskulære hændelser med 41 procent. Estimatet for apopleksi var foreneligt med gavn, men usikkert, relativ risiko 0,56, 95 procents konfidensinterval 0,28 til 1,13 [17].

Atrieflimren

Bekræft diagnosen med EKG. Palperet uregelmæssig puls eller fund fra forbrugerelektronik er ikke alene tilstrækkeligt grundlag for livslang antikoagulation.

Vurder den tromboemboliske risiko med et valideret system, sædvanligvis CHA2DS2-VASc eller den nyere kønsneutrale CHA2DS2-VA-model. Risikofaktorerne omfatter hjertesvigt, hypertension, alder, diabetes, tidligere apopleksi eller TCI samt karsygdom. Tidligere apopleksi eller TCI betyder sekundær forebyggelse, men modellen anvendes også dér. Antikoagulation anbefales ved tydeligt forhøjet risiko og bør overvejes ved intermediær risiko efter individuel vurdering.

Blødningsrisikoen skal vurderes, men en høj blødningsrisikoscore er som regel en grund til at korrigere påvirkelige faktorer og følge patienten tættere, ikke til automatisk at undlade behandling. Korrigér ukontrolleret hypertension, samtidig unødvendig trombocythæmning eller NSAID-behandling, højt alkoholforbrug, anæmi og behandlelig blødningskilde.

Direkte orale antikoagulantia foretrækkes sædvanligvis frem for warfarin ved atrieflimren. I patientdata fra de fire pivotale studier reducerede standarddosis af direkte orale antikoagulantia apopleksi eller systemisk emboli sammenlignet med warfarin, hazard ratio 0,81, 95 procents konfidensinterval 0,74 til 0,89. Intrakraniel blødning blev reduceret med mere end halvdelen, hazard ratio 0,45 [18].

Warfarin anvendes ved mekanisk hjerteklap og er standard ved moderat til svær reumatisk mitralstenose. Dosisreduktion af direkte orale antikoagulantia må kun foretages efter det enkelte præparats fastsatte kriterier. Empirisk underdosering kan mindske beskyttelsen mod iskæmisk apopleksi. Kontrollér nyrefunktion, vægt, interaktioner og adhærens regelmæssigt.

Trombocythæmmere skal ikke gives som erstatning for antikoagulation ved atrieflimren. Ablation for atrieflimren fjerner ikke automatisk behovet for antikoagulation. Beslutningen baseres også efter vellykket ablation på den resterende tromboemboliske risiko.

Antitrombotisk behandling uden atrieflimren

Acetylsalicylsyre skal ikke gives rutinemæssigt som primær forebyggelse af apopleksi hos personer uden etableret aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom. I en metaanalyse af 13 studier og 164 225 deltagere reducerede acetylsalicylsyre samlede kardiovaskulære hændelser med en absolut risikoreduktion på 0,38 procent, men øgede alvorlig blødning med 0,47 procent. Number needed to treat var 265 og number needed to harm 210 [19].

Trombocythæmning kan være indiceret af andre grunde, fx etableret koronarsygdom eller perifer arteriesygdom. Der er da tale om forebyggelse af kendt aterosklerotisk sygdom, og det skal ikke beskrives som generel primær apopleksiforebyggelse.

Særlige situationer

Asymptomatisk karotisstenose

Auskultatorisk mislyd over a. carotis har lav diagnostisk præcision. Screening med ultralyd af symptomfrie personer anbefales ikke, da prævalensen af behandlingskrævende stenoser er lav, og falsk positive fund kan føre til yderligere diagnostik og intervention uden påvist nettogevinst [20].

En tilfældigt opdaget asymptomatisk karotisstenose skal føre til intensiv behandling af blodtryk, lipider, rygning, diabetes og levevaner. Gevinsten ved revaskularisering er mindre i moderne behandling end i ældre studier, fordi den medicinske behandling er blevet bedre.

Ifølge amerikanske karkirurgiske retningslinjer kan karotisendarterektomi overvejes hos omhyggeligt udvalgte personer med mindst 70 procents asymptomatisk stenose, forventet overlevelse på mindst tre til fem år og dokumenteret perioperativ risiko for apopleksi eller død under 3 procent [21]. Dette skal ikke overføres ukritisk til svensk praksis. Vurderingen bør foretages multidisciplinært og tage højde for alder, komorbiditet, anatomiske forhold, plakkarakteristika, progression, lokal komplikationsfrekvens og patientens præferencer.

Migræne og hormonel kontraception

Migræne med aura er associeret med iskæmisk apopleksi, især hos yngre kvinder, der ryger eller bruger østrogenholdig kombineret hormonel kontraception. Den absolutte risiko er fortsat lav hos mange unge, men kombinationen af risikofaktorer bør undgås.

Ved migræne med aura bør rygestop prioriteres, og alternativer til østrogenholdig kombineret kontraception drøftes. Nyopstået aura eller fokalneurologiske symptomer kræver diagnostisk revurdering og skal ikke automatisk tilskrives kendt migræne.

Graviditetsrelaterede risikomarkører

Præeklampsi, graviditetshypertension, graviditetsdiabetes, præterm fødsel og gentagne graviditetstab kan markere forhøjet fremtidig kardiovaskulær risiko. Efter præeklampsi var den relative risiko for senere apopleksi 1,81, 95 procents konfidensinterval 1,45 til 2,27, i en metaanalyse af kohortestudier [22].

Efter en hypertensiv graviditetskomplikation bør blodtrykket følges efter graviditeten og derefter regelmæssigt. Vurder også vægt, glukose og lipider, og giv aktiv støtte til sunde levevaner. Graviditetsanamnesen bør indgå i rutinemæssig kardiovaskulær risikovurdering.

Persisterende foramen ovale og trombofili

Persisterende foramen ovale er hyppigt og kræver ingen behandling hos en person, der aldrig har haft apopleksi, TCI eller systemisk emboli. Lukning af persisterende foramen ovale eller antitrombotisk behandling alene på grund af et tilfældigt fund anbefales ikke.

Arvelig trombofili er primært forbundet med venøs tromboemboli. Generel trombofiliudredning er ikke indiceret som screening for fremtidig arteriel apopleksi. Udredning rettes mod en specifik klinisk problemstilling, fx venøs trombose i ung alder, stærk familiær disposition eller mistanke om antifosfolipidsyndrom.

Intrakranielle aneurismer

Befolkningsscreening for intrakranielle aneurismer anbefales ikke. Målrettet screening kan overvejes ved stærk familiær disposition, især mindst to førstegradsslægtninge med aneurisme eller subaraknoidalblødning, samt ved visse genetiske tilstande som autosomal dominant polycystisk nyresygdom. Håndteringen kræver specialistvurdering. Rygestop og god blodtrykskontrol er centrale, uanset om der er påvist aneurisme.

Opfølgning

Efter iværksat behandling

Planlæg opfølgningen allerede ved behandlingsstart:

• blodtryk efter ca. 2 til 6 uger, indtil stabil kontrol er opnået
• elektrolytter og nyrefunktion efter relevant opstart eller dosisøgning
• lipidstatus omtrent 6 til 12 uger efter start eller intensivering af lipidsænkende behandling
• HbA1c i henhold til diabeteskontrol og behandlingsændringer
• nyrefunktion mindst årligt ved antikoagulation, hyppigere ved nedsat eller ustabil nyrefunktion
• vægt, rygestatus, fysisk aktivitet og alkohol ved kontrolbesøg
• lægemiddeladhærens, bivirkninger, ortostatisme og praktiske barrierer.

Hjemmeblodtryksmåling kan forbedre blodtrykskontrollen, især når resultaterne kombineres med struktureret tilbagemelding og behandlingsjustering [23]. Bed patienten om at måle efter fem minutters hvile, siddende, med to målinger morgen og aften over flere dage. Vurder gennemsnitsværdien, og undgå beslutninger på baggrund af enkelte afvigende værdier.

Langsigtet revurdering

Revurder den samlede risiko mindst årligt hos personer med behandlet hypertension, diabetes, kronisk nyresygdom, atrieflimren eller flere risikofaktorer. Hos lavrisikopersoner kan intervallerne være længere.

Ved opfølgning bør lægen især kontrollere:

1. Er målblodtrykket nået uden generende ortostatisme?
2. Er LDL-kolesterol faldet som forventet?
3. Er der ny diabetes, albuminuri eller forværret nyrefunktion?
4. Er der tilkommet hjertebanken, uregelmæssig puls eller anden mistanke om atrieflimren?
5. Tager patienten de ordinerede lægemidler og i korrekt dosis?
6. Er der tilkommet trombocythæmmere, NSAID eller andre lægemidler, der øger blødningsrisikoen?
7. Er der behov for intensiveret støtte til rygestop, vægt eller alkohol?
8. Har der været fokalneurologiske symptomer?

Pludselig ensidig kraftnedsættelse eller føleforstyrrelse, ansigtsasymmetri, talebesvær, synstab, svær balanceforstyrrelse eller akut intens hovedpine skal håndteres som mistænkt apopleksi eller TCI. Også helt forbigående symptomer kræver akut vurdering og indebærer overgang fra primær forebyggelse til sekundærpræventiv udredning.

Prognose

Den absolutte gevinst af forebyggende tiltag er størst hos personer med høj baselinerisiko, men også moderate ændringer i risikofaktorer kan give en stor gevinst på befolkningsniveau. Kombinationen af blodtrykskontrol, rygestop, lipidsænkning, fysisk aktivitet, sund kost og korrekt antikoagulation ved atrieflimren kan forebygge en betydelig andel af første apopleksitilfælde.

Effekten afhænger ikke kun af ordinationen, men af langsigtet adhærens. Et enkelt og økonomisk bæredygtigt lægemiddelregime, fælles beslutningstagning, klare mål og tilbagemelding af måleværdier er derfor centrale elementer i apopleksiforebyggelsen.

Kilder

1. Feigin VL et al. World Stroke Organization: Global Stroke Fact Sheet 2025. International Journal of Stroke 2025. PMID: 39635884
2. Ettehad D et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016. PMID: 26724178
3. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015. PMID: 25579834
4. Bushnell C et al. 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2024. PMID: 39429201
5. Welton NJ et al. Screening strategies for atrial fibrillation: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technology Assessment 2017. PMID: 28629510
6. Lindson N et al. Strategies to improve smoking cessation rates in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34693994
7. Garcia L et al. Non-occupational physical activity and risk of cardiovascular disease, cancer and mortality outcomes: a dose-response meta-analysis of large prospective studies. British Journal of Sports Medicine 2023. PMID: 36854652
8. Sebastian SA et al. Long-term impact of mediterranean diet on cardiovascular disease prevention: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Current Problems in Cardiology 2024. PMID: 38431146
9. Chiavaroli L et al. DASH Dietary Pattern and Cardiometabolic Outcomes: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients 2019. PMID: 30764511
10. Abdelhamid AS et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32114706
11. Patra J et al. Alcohol consumption and the risk of morbidity and mortality for different stroke types: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2010. PMID: 20482788
12. Li H et al. The Effects of Continuous Positive Airway Pressure Therapy for Secondary Cardiovascular Prevention in Patients with Obstructive Sleep Apnoea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Reviews in Cardiovascular Medicine 2022. PMID: 39077164
13. Law MR et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003. PMID: 12829555
14. Taylor F et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23440795
15. Bétrisey S et al. Lipid-Lowering Therapy and Risk of Hemorrhagic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association 2024. PMID: 38323514
16. Palmer SC et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021. PMID: 33441402
17. Major RW et al. Statins and Cardiovascular Primary Prevention in CKD: A Meta-Analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2015. PMID: 25833405
18. Carnicelli AP et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation: Patient-Level Network Meta-Analyses of Randomized Clinical Trials With Interaction Testing by Age and Sex. Circulation 2022. PMID: 34985309
19. Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2019. PMID: 30667501
20. Guirguis-Blake JM et al. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2021. PMID: 33528528
21. AbuRahma A. An analysis of the recommendations of the 2022 Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines for patients with asymptomatic carotid stenosis. Journal of Vascular Surgery 2024. PMID: 38157995
22. Bellamy L et al. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007. PMID: 17975258
23. Tucker KL et al. Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Medicine 2017. PMID: 28926573