Temperaturkontrol efter hjertestop

Efter TTM2 er tyngdepunktet flyttet fra køling til febervern. At sænke kropstemperaturen til 33 °C har ikke kunnet vises at forbedre overlevelsen eller det neurologiske udfald sammenlignet med at holde patienten normoterm, men feber efter hjertestop er skadelig, den opstår ofte af sig selv, og den skal aktivt forhindres. Behandlingen er altså ikke afviklet, kun omdefineret: kontinuerlig måling af kernetemperaturen og en målværdi, der aldrig må overskrides, gennem de første 72 timer, så længe patienten er bevidstløs.

Evidensgrundlaget

Den nuværende anbefaling fra ERC og ESICM er kontinuerlig måling af kernetemperaturen og aktiv forhindring af feber (defineret som en temperatur over cirka 37,7–37,8 °C) i mindst 72 timer hos patienter, der forbliver bevidstløse. Grundlaget er ikke tilstrækkeligt til at anbefale for eller imod aktiv køling til 32–36 °C. HYPERION-resultatet gør, at aktiv hypotermi fortsat anvendes på visse afdelinger ved ikke-stødbar rytme; dette er det tydeligste område, hvor praksis er forskellig fra hospital til hospital, og det lokale behandlingsprogram gælder.

I praksis indstilles køleapparatet på en målværdi omkring 37,0–37,5 °C, altså med margin under febergrænsen, eftersom et apparat, der indstilles på febergrænsen, altid er bagud.

Indikationer

• Patient, der forbliver bevidstløs (uden meningsfuld reaktion på tiltale) efter genoprettet spontan cirkulation, uanset om hjertestoppet er indtruffet på eller uden for hospitalet, og uanset den initiale rytme.
• Gælder både stødbar og ikke-stødbar initial rytme.
• Påbegyndes hurtigst muligt efter ROSC og fortsætter i mindst 72 timer, så længe bevidstløsheden varer ved.

En vågen patient, der følger opfordringer efter ROSC, har ikke behov for målstyret temperaturkontrol, men skal alligevel holdes feberfri.

Kontraindikationer og forsigtighed

Aktivt febervern har i praksis ingen absolutte kontraindikationer. Ved aktiv køling til hypotermi gælder derimod forsigtighed ved:

• Igangværende ukontrolleret blødning eller udtalt koagulopati.
• Svær sepsis og septisk shock.
• Allerede udtalt hypotermi af anden årsag: opvarm i stedet.
• Refraktært shock, hvor bradykardien og den nedsatte kontraktilitet ved hypotermi ikke tolereres.
• Beslutning om at afstå fra fortsat livsopretholdende behandling.

Forberedelser og udstyr

• Kontinuerlig måling af kernetemperaturen. Øsofagustermometer eller blærekateter med temperaturføler er førstevalg; rektal eller intravaskulær måling fungerer også. Aksillær, oral og tympanisk måling er ikke tilstrækkelig: de halter bagefter og overser feberen.
• Udstyr til temperaturkontrol: automatiseret overfladekøling med gelplader eller tæppe, alternativt et intravaskulært kølekateter. Begge styres med tilbagekobling fra kernetemperaturen.
• Enkle tiltag, der ofte er tilstrækkelige: afklædning, sænket rumtemperatur, ventilator, paracetamol, kolde infusioner.
• Respirator, arteriekanyle, centralt venekateter, EKG-overvågning, blodgas.
• Lægemidler til sedation, analgesi og kontrol af kulderystelser.

Udførelse

1. Start temperaturkontrollen tidligt: inden for den første time efter ROSC, parallelt med koronarangiografi, årsagsudredning og øvrig intensiv behandling.
2. Anlæg kernetemperaturføleren, og kobl den til køleapparatets tilbagekoblingssløjfe. Uden kontinuerlig måling er hele behandlingen blind.
3. Indstil måltemperaturen efter det lokale behandlingsprogram, i praksis omkring 37,0–37,5 °C ved febervern eller 33 °C ved aktiv hypotermi efter lokal rutine.
4. Vedligeholdelsesfase: hold temperaturen inden for målintervallet i mindst 72 timer, så længe patienten er bevidstløs, og undgå udsving. Ved aktiv hypotermi holdes 33 °C sædvanligvis i 24 timer.
5. Sedér og giv analgesi. Dyb sedation anbefales de første cirka 24 timer, i praksis med propofol og en korttidsvirkende opioid, så patienten ikke ryster, og iltforbruget holdes nede. Ved hypotermi forlænges elimineringen af de fleste sedativa og muskelrelaksantia betydeligt; dosér lavere, og regn med en langsommere opvågning.
6. Behandl kulderystelser aktivt. De er den hyppigste årsag til, at måltemperaturen ikke nås, og de øger iltforbrug, intrakranielt tryk og metabolisk stress. Trap op i denne rækkefølge: varm huden med et tæppe over hænder, fødder og ansigt, mens kernetemperaturen holdes, øg sedationsdybden, giv magnesium eller clonidin, og tilføj muskelrelaksantia som det sidste. Muskelrelaksantia skjuler kramper; suppler med EEG-overvågning.
7. Kontrolleret opvarmning. Ved aktiv hypotermi opvarmes patienten langsomt, med højst 0,25–0,5 °C i timen, og køleapparatet bevares i tilbagekoblingstilstand, indtil der er gået 72 timer. Efter opvarmningen fortsætter febervernet.
8. Rebound-hypertermi er almindeligt, når apparatet kobles fra. Fortsæt med at måle temperaturen kontinuerligt, og behandl feber under hele forløbet på intensivafdelingen, ikke kun de første 72 timer.
9. Kontrollér samtidig de øvrige intensivmål: normoksi og normokapni, middelarterietryk efter lokalt mål, blodsukker uden hypoglykæmi samt aktivt behandlede kramper.
10. Følg kalium, magnesium, fosfat og blodsukker mindst hver fjerde til sjette time under køling og opvarmning. Køling driver kalium ind i cellen, og opvarmning driver det ud igen.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Måltemperatur over tid efter hjertestop ved to strategier",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"t": 0, "temp": 36.8, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 2, "temp": 37.2, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 6, "temp": 37.3, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 12, "temp": 37.3, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 24, "temp": 37.4, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 36, "temp": 37.3, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 48, "temp": 37.4, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 60, "temp": 37.3, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 72, "temp": 37.4, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 84, "temp": 37.5, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},
      {"t": 96, "temp": 37.6, "strategi": "Aktivt febervern (mål ca. 37,5 °C)"},

      {"t": 0, "temp": 36.8, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 1, "temp": 35.6, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 2, "temp": 34.6, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 4, "temp": 33.2, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 6, "temp": 33.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 12, "temp": 33.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 24, "temp": 33.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 32, "temp": 35.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 40, "temp": 37.0, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 48, "temp": 37.2, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 60, "temp": 37.3, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 72, "temp": 37.4, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 84, "temp": 37.5, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"},
      {"t": 96, "temp": 37.6, "strategi": "Hypotermi 33 °C i 24 timer"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [6, 4], "color": "#f0668a"},
      "encoding": {"y": {"datum": 37.8}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "dy": -8, "color": "#f0668a", "fontSize": 11},
      "encoding": {
        "y": {"datum": 37.8},
        "x": {"datum": 0},
        "text": {"value": "Febergrænse 37,8 °C — må ikke overskrides"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#9a9ea8"},
      "encoding": {"x": {"datum": 72}}
    },
    {
      "mark": {"type": "line", "point": true, "interpolate": "monotone"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "t", "type": "quantitative", "title": "Timer efter genoprettet spontan cirkulation", "scale": {"domain": [0, 96]}},
        "y": {"field": "temp", "type": "quantitative", "title": "Kernetemperatur (°C)", "scale": {"domain": [32, 39]}},
        "color": {"field": "strategi", "type": "nominal", "title": "Strategi", "scale": {"range": ["#2451c9", "#3ec9a7"]}}
      }
    }
  ]
}

Figuren viser de tilstræbte temperaturforløb, ikke målte patientdata. Den stiplede lodrette linje markerer 72 timer, hvor den formelle temperaturkontrol tidligst afsluttes. Ved hypotermistrategien sker opvarmningen med højst 0,25–0,5 °C i timen og går derefter over i febervern i resten af 72-timersperioden.

flowchart TD
  A[ROSC med vedvarende bevidstloeshed] --> B[Kernetemperaturfoeler: oesofagus eller urinblaere<br/>Kontinuerlig maaling]
  B --> C[Sedation og analgesi, respirator<br/>Parallel aarsagsudredning og koronarangiografi]
  C --> D[Lokalt behandlingsprogram]
  D -- Febervern --> E[Maaltemperatur ca. 37,0-37,5 °C]
  D -- Hypotermi ved ikke-stoedbar rytme --> F[Koel til 33 °C, og hold i 24 timer]
  F --> G[Kontrolleret opvarmning<br/>hoejst 0,25-0,5 °C i timen]
  G --> E
  E --> H[Hold maaltemperaturen i mindst 72 timer<br/>saa laenge patienten er bevidstloes]
  H --> I[Afvikl apparatet, men fortsaet maalingen<br/>Behandl rebound-feber]
  I --> J[Neurologisk prognosticering tidligst 72 timer efter hjertestoppet]

Neurologisk prognosticering

Prognosticeringen må ikke påbegyndes før tidligst 72 timer efter hjertestoppet, og først når forstyrrende faktorer er udelukket: tilbageværende sedation og muskelrelaksantia, hypotermi, udtalt hypotension, hypoglykæmi, udtalt elektrolyt- eller syre-base-forstyrrelse, sepsis og igangværende kramper. Ved hypotermi og organsvigt kan sedativa og relaksantia være til stede længe efter, at infusionen er lukket, og prognosticeringen udsættes da.

Vurderingen skal være multimodal: ingen enkelt modalitet må ligge til grund for at afbryde behandlingen:

• Klinisk neurologisk undersøgelse: pupilreaktion, cornearefleks, motorisk respons.
• Status myoclonicus inden for 48 timer taler for en dårlig prognose; senere, isolerede myoklonier gør det ikke, og patienter med sådanne kan vågne.
• SSEP: bilateralt bortfald af kortikale N20-svar med bevarede perifere svar.
• EEG tidligst efter 24 timer; et malignt mønster som burst suppression eller supprimeret baggrund uden reaktivitet.
• NSE i serum, stigende eller kraftigt forhøjede værdier ved 48–72 timer; en anvendt retningsværdi er mindst 60 µg/l. Hæmolyse giver falsk høje værdier.
• CT af cerebrum akut for at udelukke en anden årsag og MR af cerebrum efter 2–5 døgn ved fortsat usikkerhed.

Ved usikkerhed: vent, og undersøg igen. Sen opvågning efter en uge eller mere forekommer, og konsekvensen af en for tidlig konklusion er endelig.

Komplikationer

Efterbehandling og opfølgning

• Fortsæt med at måle temperaturen og behandle feber under hele intensivforløbet, ikke kun de første 72 timer.
• Væk patienten af sedationen først, når temperaturmålet er afsluttet, og organsvigtet er stabiliseret; dokumentér tidspunkt og doser forud for prognosticeringen.
• Fortsat kardiologisk udredning af hjertestoppets årsag: koronarangiografi, ekkokardiografi, arytmiudredning og stillingtagen til ICD.
• Struktureret opfølgning af den kognitive og emotionelle funktion inden for nogle måneder. Træthed, hukommelsesbesvær, nedsat eksekutiv funktion, angst og depression er almindelige, også hos den, der ser upåvirket ud ved udskrivelsen.
• Den neurologiske funktion vurderes med Cerebral Performance Category eller modificeret Rankin-skala ved udskrivelsen og ved opfølgningen efter tre til seks måneder.
• Tilbyd også støtte til de pårørende, som ofte har været vidne til hjertestoppet.

Almindelige faldgruber

• At tro, at TTM2 betød, at temperaturkontrollen er afviklet. Febervern består som anbefaling i mindst 72 timer.
• At måle temperaturen aksillært, oralt eller i øret. Kernetemperatur er påkrævet, og den skal måles kontinuerligt.
• At indstille apparatet på febergrænsen i stedet for med margin under den.
• At koble apparatet fra ved 72 timer og holde op med at måle. Rebound-hypertermi er almindelig.
• Ikke at behandle kulderystelser eller at gå direkte til muskelrelaksantia uden først at varme huden og uddybe sedationen.
• At give muskelrelaksantia uden EEG-overvågning og dermed overse igangværende kramper.
• At varme for hurtigt op efter aktiv hypotermi; højst 0,25–0,5 °C i timen.
• At prognosticere for tidligt, før 72 timer, eller før sedation og relaksantia er elimineret.
• At træffe en beslutning på en enkelt modalitet: særligt på en enkeltstående NSE-værdi eller et EEG alene.
• At glemme, at kalium stiger under opvarmningen, og derfor substituere for rundhåndet i slutningen af kølefasen.