Hypertensiv nødsituation (krise) - Lægemidler, doser og behandling

Araz Rawshani

Denne lægemiddeloversigt gælder patienter med hypertensiv nødsituation, også kaldet hypertensiv krise. Hypertensiv nødsituation defineres som betydeligt forhøjet blodtryk (systolisk tryk ≥180 mmHg og/eller diastolisk tryk ≥120 mmHg) med samtidige tegn på akut organskade eller organsvigt. Alle lægemidlerne nedenfor kan anvendes ved hypertensiv nødsituation. Den ønskede virkningstid, kontraindikationerne og risikoen for bivirkninger afgør valget af middel.

Calciumkanalblokkere

Clevidipin

Lægemiddel	Clevidipin
Handelsnavn	Cleviprex®
Indikationer	Hypertension og hypertensiv nødsituation. Postoperativ hypertension.
Virkningsmekanisme	Ultrakorttidsvirkende calciumkanalblokker. Halveringstid 5 minutter. Inaktiveres hurtigt af esteraser.
Virkninger	Clevidipin er en dihydropyridin af L-type. Midlet er meget selektivt for den glatte muskulatur i karvæggen og har ringe eller ingen effekt på myokardiets kontraktilitet eller ledningsevne. Clevidipin sænker middelarterietrykket (MAP) ved at reducere den systemiske vaskulære modstand (SVR). Fyldningstrykket (preload) påvirkes ikke, da midlet ikke virker på de venøse kapacitanskar. Clevidipin sænker dermed blodtrykket uden at reducere fyldningstrykket. Ved akut hypertension under hjertekirurgi var clevidipin mere effektivt end nitroglycerin og nitroprussid og ligeværdigt med nicardipin til at holde blodtrykket inden for et forud defineret interval (ECLIPSE; Aronson m.fl.).
Tid til virkningsindtræden	2-4 minutter.
Virkningsvarighed	5-15 minutter.
Administrationsmåde	Intravenøs infusion.
Dosis	Startdosis 1-2 mg/time i.v. Øges efter behov; hurtig titrering er mulig. Maksimal dosis op til 32 mg/time i.v. (begrænset erfaring over 16 mg/time). Sædvanlig terapeutisk dosis 4-6 mg/time. Clevidipin gives i lipidemulsion (indeholder soja og æg). Højst 1000 ml (i gennemsnit 21 mg/time) anbefales pr. døgn.
Bivirkninger	Hovedpine. Kvalme. Feber. Atrieflimren. Forværring af hjertesvigt.
Forsigtighedsregler	Anvendes med forsigtighed ved akut hjertesvigt. Kan give reflektorisk takykardi. Kontraindiceret ved svær aortastenose på grund af risikoen for hypotension.

Clevidipin: doser og administration ved hypertension.

Nicardipin

Lægemiddel	Nicardipin
Handelsnavn	Cardene®
Indikationer	Hypertension, hypertensiv krise og hypertensiv nødsituation. Graviditetsinduceret hypertension. Angina pectoris. Prinzmetals angina.
Virkningsmekanisme	Nicardipin er en dihydropyridin-calciumkanalblokker. Midlet hæmmer indstrømningen af ekstracellulært calcium over cellemembranen i myokardiet og i den glatte muskulatur i de perifere kar og hæmmer dermed kontraktionen af de glatte muskelceller. Sammenlignet med nitroprussid giver nicardipin relativt mere arteriolær dilatation end venodilatation.
Virkninger	Nicardipin dilaterer både koronararterierne og de systemiske arterier, sænker den totale perifere modstand og blodtrykket og reducerer afterload. Midlet har både antianginøs og antihypertensiv effekt.
Tid til virkningsindtræden	5-15 minutter.
Virkningsvarighed	1,5-5 timer.
Administrationsmåde	Intravenøst.
Dosis	Startdosis 5 mg/time i.v. infusion. Øges med 2,5 mg/time hvert 5.-15. minut. Maksimal infusionshastighed 15 mg/time.
Bivirkninger	Takykardi. Hovedpine. Flushing. Ødem. Svimmelhed.
Forsigtighedsregler	Anvendes med forsigtighed ved myokardieiskæmi og/eller hjertesvigt.

Nicardipin: doser og administration ved hypertensiv krise.

ACE-hæmmere

Enalaprilat

Enalaprilat anvendes sjældent ved hypertensiv krise, fordi effekten indtræder langsomt, varer længe og varierer betydeligt fra patient til patient.

Lægemiddel	Enalaprilat
Handelsnavn	Vasotec IV®
Indikationer	Hypertension og hypertensiv nødsituation. Akut venstresidig ventrikelsvigt.
Virkningsmekanisme	Enalaprilat er den aktive metabolit af enalapril og hæmmer angiotensinkonverterende enzym (ACE). Blodtrykket sænkes gennem ACE-hæmningen.
Virkninger	Den blodtrykssænkende effekt afhænger af plasmavolumen og reninaktiviteten i plasma. Volumendepletering og høj reninaktivitet forstærker effekten og kan give svær hypotension.
Tid til virkningsindtræden	15-30 minutter.
Maksimal effekt	I løbet af få timer.
Virkningsvarighed	8-24 timer.
Administrationsmåde	Intravenøst.
Dosis	Startdosis 1,25 mg i.v. Øges efter behov. Maksimal dosis 5 mg i.v. hver sjette time.
Bivirkninger	Svær hypotension.
Kontraindikationer	Kontraindiceret ved graviditet, svær nyrearteriestenose og svær hyperkaliæmi. Undgås ved akut hjertesvigt og akut myokardieinfarkt.

Enalaprilat: doser og administration ved hypertension.

Betablokkere

Esmolol

Lægemiddel	Esmolol
Handelsnavn	Brevibloc®
Indikationer	Kortvarig frekvenskontrol (herunder perioperativ takykardi) og hypertension (herunder hypertensiv nødsituation og perioperativ hypertension).
Virkningsmekanisme	Relativt kardioselektiv betablokker (beta-1) med ultrakort virketid. Halveringstid 9 minutter.
Virkninger	Esmolol blokerer beta-adrenerge receptorer. Blodtrykket sænkes umiddelbart, inden for ét minut. Kan også anvendes til frekvenskontrol ved supraventrikulær takykardi. Kan anvendes til at reducere myokardieiskæmi på hjerte- eller intensivafdelingen.
Tid til virkningsindtræden	1 minut.
Virkningsvarighed	20-30 minutter.
Administrationsmåde	Intravenøst.
Dosis	Støddosis 500 μg/kg som bolus over 1 minut. Startdosis for infusion 25-50 μg/kg/min. Maksimal infusionsdosis 300 μg/kg/min. Bolusdoser på 300 μg/kg kan gentages under infusionen.
Bivirkninger	Flushing. Kvalme. Bronkospasme. AV-blok.
Forsigtighedsregler	Undgås ved akut hjertesvigt. Kan give bradykardi.

Esmolol: doser og administration ved hypertension og takykardi.

Labetalol

Lægemiddel	Labetalol
Handelsnavn	Trandate®
Indikationer	Myokardieiskæmi. Hypertension. Hypertensiv nødsituation, også under graviditet. Postoperativ hypertension.
Virkningsmekanisme	Kombineret beta- og alfa-adrenerg blokade med hurtigt indsættende effekt. Labetalol har svagere antihypertensiv effekt end nicardipin. Midlet er sikkert ved koronarsygdom, da det ikke øger hjertefrekvensen og reducerer myokardiets iltforbrug.
Virkninger	Sænker blodtrykket og hjertefrekvensen og reducerer myokardiets iltforbrug og kontraktilitet.
Tid til virkningsindtræden	5-10 minutter.
Virkningsvarighed	2-4 timer.
Administrationsmåde	Intravenøst.
Dosis	Kan gives som gentagne intravenøse bolusinjektioner eller som infusion med fast dosis. Bolusregime 20 mg i.v. over 2 minutter, derefter 20-80 mg hvert 10. minut til en samlet dosis på 300 mg. Infusionsregime 0,5-2 mg/minut i.v. Højere doser er af og til nødvendige.
Bivirkninger	Opkastning. Svimmelhed. Kvalme. AV-blok. Ortostatisk hypotension. Paræstesier (snurren i hovedbunden). Bronkospasme.
Forsigtighedsregler	Undgås ved hypertensiv nødsituation med venstresidig ventrikelsvigt på grund af den negative inotrope effekt. Anvendes med forsigtighed ved astma på grund af risikoen for bronkospasme. Anvendes med forsigtighed ved bradykardi på grund af den negative kronotrope effekt. Ved fæokromocytom og ved overdosis af kokain eller metamfetamin skal der gives alfablokade før labetalol; ellers er der risiko for blodtryksstigning.

Labetalol: doser og administration ved hypertensiv krise.

Metoprolol

Lægemiddel	Metoprolol
Handelsnavne	Seloken®, Lopressor®, Toprol®, Dutoprol®, Kapspargo®
Indikationer	Myokardieiskæmi. Perioperativ hypertension.
Virkningsmekanisme	Beta-1-adrenerg blokade.
Virkninger	Sænker blodtrykket og hjertefrekvensen og reducerer myokardiets iltforbrug og kontraktilitet. Mindre udtalt blodtrykssænkende effekt end esmolol og labetalol.
Tid til virkningsindtræden	20 minutter.
Virkningsvarighed	5-8 timer.
Administrationsmåde	Intravenøst.
Dosis	1,25-5 mg i.v., derefter 2,5-15 mg i.v. hver 3.-6. time.
Bivirkninger	Opkastning. Svimmelhed. Kvalme. AV-blok. Ortostatisk hypotension. Paræstesier (snurren i hovedbunden). Bronkospasme.
Forsigtighedsregler	Undgås ved hypertensiv nødsituation med akut hjertesvigt. Anvendes med forsigtighed ved astma på grund af risikoen for bronkospasme. Anvendes med forsigtighed ved bradykardi på grund af den negative kronotrope effekt.

Metoprolol: doser og administration ved hypertensiv krise.

Dopaminreceptoragonister

Fenoldopam

Lægemiddel	Fenoldopam
Handelsnavn	Corlopam®
Indikationer	Kortvarig behandling af hypertension, herunder hypertensiv nødsituation.
Virkningsmekanisme	Systemisk agonist på dopamin-1-receptoren (D1). Sænker blodtrykket, samtidig med at nyreperfusionen opretholdes eller øges.
Virkninger	D1-agonister sænker det systemiske blodtryk og øger nyreperfusionen.
Virkningsvarighed	30-60 minutter.
Administrationsmåde	Intravenøst.
Dosis	Startdosis 0,1 μg/kg/minut i.v. Titreres med 15 minutters intervaller. Maksimal infusionsdosis 1,6 μg/kg/minut.
Bivirkninger	Hovedpine. Flushing. Takykardi. Kvalme. Hypokaliæmi. Øget intraokulært tryk hos patienter med glaukom.
Forsigtighedsregler	Anvendes med forsigtighed ved glaukom eller forhøjet intrakranielt tryk.

Fenoldopam: doser og administration ved hypertension.

Alfa-agonister

Clonidin

Lægemiddel	Clonidin
Handelsnavne	Catapresan®, Catapres®, Catapres-TTS®, Dixarit®, Duraclon®, Kapvay®
Indikationer	Agiteret delirium. Analgesi. Hypertension, hypertensiv krise og hypertensiv nødsituation.
Virkningsmekanisme	Clonidin er primært en centralt virkende alfa-2-agonist. Stimulation af alfa-2-adrenoceptorer i de ventromediale og rostralt ventrolaterale dele af medulla giver den blodtrykssænkende effekt.
Virkninger	Kraftig blodtrykssænkende effekt. Smertelindring.
Administrationsmåde	Intravenøst, intramuskulært, peroralt og transdermalt.
Dosis	Intravenøs injektion 150 μg i hætteglas på 1 ml. Fortyndes med 10 ml isotonisk natriumchlorid og gives som langsom injektion over 5-10 minutter. Fortyndes umiddelbart før brug. Peroralt Dixarit 25 μg tabletter eller Catapres 150 μg tabletter. 75 μg dagligt, øges efter behov til op til 900 μg pr. døgn. Transdermalt (ét plaster holder i én uge) Catapres TTS-1 (0,1 mg/24 timer). Catapres TTS-2 (0,2 mg/24 timer). Catapres TTS-3 (0,3 mg/24 timer). Ved nyresvigt og nyreerstattende behandling anvendes samme dosis som ved normal nyrefunktion.
Bivirkninger	Udtalt sedation. Konfusion. Hallucinationer. Hypotension. Bradykardi. AV-blok. Obstipation.
Kontraindikationer	Bradykardi.
Forsigtighedsregler	Clonidin kan give svær hypotension. Clonidin anbefales ikke til de fleste patienter med svær kardiovaskulær sygdom eller til patienter, der på anden vis er hæmodynamisk ustabile. Gevinsten skal afvejes nøje mod risikoen for hypotension. Brat seponering kan give rebound-hypertension. Nedtrapning skal ske langsomt. Samtidig brug af tricykliske antidepressiva svækker effekten af clonidin. Clonidin forstærker den CNS-dæmpende effekt af alkohol og sedativa.

Clonidin: doser og administration ved hypertensiv krise.

Nitrogenoxiddonorer

Nitroglycerin

Patienter, der bruger nitroglycerin fast, kan have udviklet tolerans og har brug for højere doser (eventuelt nitroprussid) for at opnå det ønskede blodtryksfald.

Lægemiddel	Nitroglycerin
Handelsnavne	Nitrolingual®, Nitromist®, Nitrostat®, Nitro-Dur®, Minitran®, Rectiv®
Indikationer	Lungeødem og kongestivt hjertesvigt. Angina pectoris. Hypertension, hypertensiv krise og hypertensiv nødsituation. Pulmonal hypertension. Blodtrykskontrol.
Virkningsmekanisme	Nitroglycerin afgiver nitrogenoxid (NO), som giver vasodilatation af både arterioler og vener via dannelse af cyklisk GMP, der aktiverer calciumfølsomme kaliumkanaler i cellemembranen. Nitroglycerin har samme virkning og farmakokinetik som nitroprussid, men er mindre potent.
Virkninger	Antihypertensiv. Antianginøs.
Tid til virkningsindtræden	2-5 minutter.
Virkningsvarighed	5-10 minutter.
Administrationsmåde	Intravenøst.
Dosis	Startdosis 5 μg/min som infusion. Øges med 5-10 μg/min hvert 5. minut til ønsket blodtryk. Maksimal dosis 100 μg/min.
Bivirkninger	Hovedpine (cerebral vasodilatation). Takykardi (reflektorisk sympatikusaktivering). Kvalme. Opkastning. Flushing. Palpitationer. Toleransudvikling ved langvarig brug. Methæmoglobinæmi. Hypoksæmi.
Forsigtighedsregler	Anvendes med forsigtighed ved afterload-afhængige tilstande.

Nitroglycerin: doser og administration ved hypertensiv krise.

Nitroprussid

Lægemiddel	Nitroprussid
Handelsnavne	Nipride®, Nipride RTU®, Nitropress®
Indikationer	Lungeødem og kongestivt hjertesvigt. Angina pectoris. Hypertension, hypertensiv krise og hypertensiv nødsituation. Pulmonal hypertension. Blodtrykskontrol.
Virkningsmekanisme	Nitroprussid afgiver nitrogenoxid (NO), som giver vasodilatation af både arterioler og vener via dannelse af cyklisk GMP, der aktiverer calciumfølsomme kaliumkanaler i cellemembranen.
Virkninger	Kraftigt blodtrykssænkende. Antianginøs effekt. Reducerer både preload og afterload. Effektiv ved lungeødem. Kan give svær hypotension.
Tid til virkningsindtræden	30 sekunder til 1 minut.
Virkningsvarighed	1-10 minutter.
Administrationsmåde	Intravenøst.
Dosis	Infusion Startdosis 0,25-0,5 μg/kg/minut. Øges efter behov i trin på 0,5 μg/kg/min. Maksimal dosis 8-10 μg/kg/minut. Sædvanlig maksimal dosis 3 μg/kg/minut. Maksimal dosis (10 μg/kg/minut) må aldrig anvendes i mere end 10 minutter. Ved mistanke om cyanidforgiftning gives natriumthiosulfat (cyanid omdannes til thiocyanat), og infusionen afbrydes.
Bivirkninger	Kvalme. Opkastning. Agitation. Muskelspasmer. Svedtendens. Flushing. Langvarig brug af høje doser kan give thiocyanat- og cyanidtoksicitet. Nitroprussid metaboliseres til cyanid. Cyanidforgiftning kan være dødelig og bør mistænkes ved ændret bevidsthedsniveau og laktatacidose. Dødelige udfald er sjældne. Nyresvigt øger risikoen. Cyanidtoksicitet kræver doser over 2 μg/kg/minut. Brug lavest mulige dosis, undgå brug ud over 2-3 døgn, og overvåg patienten nøje. Dosisafhængig reduktion af koronar og renal perfusion. Dosisafhængig stigning i det intrakranielle tryk og reduktion af den cerebrale blodgennemstrømning.
Forsigtighedsregler	Anvendes med forsigtighed ved forhøjet intrakranielt tryk og ved azotæmi. Må ikke gives til gravide. Må ikke gives ved Lebers opticusatrofi.

Nitroprussid: doser og administration ved hypertensiv krise.

Andre lægemidler

Phentolamin

Lægemiddel	Phentolamin
Handelsnavne	OraVerse®, Rogitine®
Indikationer	Hypertensiv krise.
Virkningsmekanisme	Phentolamin er en ikke-selektiv alfablokker. Midlet sænker blodtrykket, samtidig med at katekolaminaktiviteten øges.
Virkninger	Giver først og fremmest reduceret afterload.
Tid til virkningsindtræden	1-2 minutter.
Virkningsvarighed	10-30 minutter.
Administrationsmåde	Intravenøst.
Dosis	Bolusinjektion 5-15 mg hvert 5.-15. minut efter behov. Kontinuerlig infusion Start med 0,1 mg/min og øg i trin på 0,1 mg.
Bivirkninger	Takykardi. Flushing. Hovedpine. Kvalme. Opkastning.
Forsigtighedsregler	Anvendes sjældent, medmindre patienten har bekræftet fæokromocytom. Indikationerne er hypertension ved fæokromocytom og behandling af dermal nekrose efter ekstravasation af lægemidler med α-adrenerg effekt.

Phentolamin: doser og administration ved hypertensiv krise.

Hydralazin

Hydralazin er ikke førstevalg ved hypertensiv nødsituation, fordi midlet giver udtalt reflektorisk sympatikusaktivering.

Lægemiddel	Hydralazin
Handelsnavne	Apresoline®, BiDil®
Virkningsmekanisme	Giver arteriolær vasodilatation uden effekt på det venøse kredsløb. Kan udløse reflektorisk sympatikusaktivering, som kan modvirkes med samtidig betablokade.
Virkninger	Giver arteriolær vasodilatation uden effekt på det venøse kredsløb. Faldet i systemisk vaskulær modstand (SVR) indtræder hurtigt og kan udløse reflektorisk sympatikusaktivering med takykardi. Midlet kan derfor udløse eller forværre angina pectoris. Den hurtige reduktion af afterload er ønsket ved tilstande, der kræver aflastning af venstre ventrikel.
Tid til virkningsindtræden	10-30 minutter.
Virkningsvarighed	<4 timer.
Administrationsmåde	Intravenøst eller intramuskulært.
Dosis	Injektion i.v.: 10-40 mg hver 4.-6. time. i.m.: 10-20 mg hver 4.-6. time. Infusion Afterload-reduktion: start med 1 mg/time. Øg med 0,5 mg/time hvert 20. minut til ønsket blodtryk. Maksimal infusionshastighed 5 mg/time. Antihypertensiv behandling: start med 5 mg/time. Øg med 2,5 mg/time hvert 20. minut til ønsket blodtryk. Maksimal infusionshastighed 25 mg/time.
Bivirkninger	Takykardi. Flushing. Hovedpine. Angina pectoris.
Forsigtighedsregler	Hjertesvigt. Angina pectoris (iskæmisk hjertesygdom).

Hydralazin: doser og administration ved hypertensiv krise.

Referencer

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension. 2018;71:e13-e115.
Marik PE, Varon J. Hypertensive kriser: udfordringer og behandling. Chest. 2007;131:1949.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Den syvende rapport fra Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206.
Varon J. Behandling af akut svær hypertension: nuværende og nyere midler. Drugs. 2008;68:283.