Steroidinduceret diabetes: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Steroidinduceret hyperglykæmi omfatter både nyopstået diabetes efter glukokortikoidbehandling og forværret glukosekontrol ved kendt diabetes. Tilstanden er hyppig, dosisafhængig og ofte overset, fordi en morgendosis prednisolon typisk giver den største glukosestigning efter frokost og om aftenen, mens fasteglukosen næste morgen kan være normal. Kontrollér HbA1c og plasmaglukose før planlagt behandling, når det er praktisk muligt. Hos risikopatienter og ved mindst 20 mg prednisolon i døgnet, eller tilsvarende, bør glukose monitoreres fra behandlingsstart. Mål primært før frokost, før aftensmad eller 1 til 2 timer efter frokost, ikke udelukkende fastende.

Diabetes diagnosticeres efter de sædvanlige kriterier, men en enkelt afvigende værdi uden symptomer bør bekræftes. Ved gentagne glukoseværdier over 11,1 mmol/L intensiveres målingerne til før måltider og ved sengetid. Insulin er førstevalg ved udtalt hyperglykæmi, akut sygdom, type 1-diabetes, højdosisbehandling og under indlæggelse. NPH-insulin om morgenen passer ofte til glukoseprofilen efter en morgendosis prednisolon, mens dexamethason eller opdelte steroiddoser sædvanligvis kræver NPH-insulin to gange dagligt eller et langtidsvirkende basalinsulin. Supplerende måltidsinsulin er nødvendigt ved vedvarende postprandial hyperglykæmi. Insulindosis skal reduceres, når steroiddosis nedsættes, eller fødeindtaget aftager. Efter afsluttet steroidbehandling fortsætter glukosekontrollerne, indtil normoglykæmi er dokumenteret. HbA1c bør kontrolleres efter ca. 3 måneder for at afgøre, om diabetes persisterer.

Baggrund og epidemiologi

Glukokortikoider er en af de hyppigste årsager til lægemiddelinduceret hyperglykæmi. De kan:

• forværre glukosekontrollen ved type 1-diabetes eller type 2-diabetes
• udløse forbigående hyperglykæmi hos en person uden kendt diabetes
• afsløre hidtil udiagnosticeret type 2-diabetes
• sjældnere udløse diabetisk ketoacidose eller hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom

Begrebet steroidinduceret hyperglykæmi er klinisk mest anvendeligt og omfatter alle disse situationer. Steroidinduceret diabetes bør forbeholdes hyperglykæmi, der opfylder de diagnostiske kriterier for diabetes. Under igangværende akut sygdom er det ofte ikke muligt med sikkerhed at skelne en rent steroidudløst forstyrrelse fra stresshyperglykæmi eller hidtil udiagnosticeret diabetes.

Forekomsten varierer betydeligt med population, glukokortikoiddosis, behandlingsvarighed, prøvetidspunkt og diagnostisk grænse. I oversigter udvikler ca. 20 til 30 procent af behandlede personer uden kendt diabetes hyperglykæmi, men andelen kan overstige 50 procent ved højdosisbehandling eller udtalt akut inflammation [1]. En praktisk hospitalsoversigt rapporterede hyperglykæmi hos ca. 70 procent af personer uden kendt diabetes, som fik klinisk relevante glukokortikoiddoser. I poolede data udviklede 32,3 procent steroidinduceret hyperglykæmi, og 18,6 procent havde persisterende diabetes under opfølgningen [2].

I en stor hospitalskohorte med 451 606 patienter uden kendt diabetes var risikoen for nyopstået hyperglykæmi godt fordoblet under behandling med systemiske glukokortikoider. Den justerede incidensrate-ratio var 2,15. Højere alder, højere kropsvægt og større kumulativ steroiddosis øgede risikoen [3]. Absolutte incidenstal fra sådanne journalstudier bliver lavere end i prospektive studier, fordi glukose ikke måles systematisk hos alle patienter.

I et prospektivt studie af indlagte patienter med inflammatorisk tarmsygdom, som fik intravenøst hydrocortison, udviklede 57 procent af dem uden kendt diabetes mindst én glukoseværdi på 11,1 mmol/L eller højere. Hos 19 procent blev der målt mindst 14 mmol/L og hos 5 procent mindst 20 mmol/L [4]. Resultaterne illustrerer, at høj inflammatorisk aktivitet og høj steroiddosis tilsammen kan give udtalt hyperglykæmi også hos yngre personer uden traditionelle risikofaktorer.

Risikofaktorer

Risikoen bestemmes både af patientens metaboliske reserve og af glukokortikoideksponeringen.

Også inhalerede, intraartikulære og topikale glukokortikoider kan påvirke glukose, især ved høj dosis, gentagne injektioner, stort behandlet hudareal eller samtidig systemisk behandling. Risikoen er dog tydeligst og bedst dokumenteret for systemisk behandling.

Klinisk betydning

Steroidinduceret hyperglykæmi er i observationelle studier blevet associeret med infektioner, længere indlæggelsestid, dårligere kirurgiske resultater, transplantatkomplikationer og højere mortalitet [1,2]. Sammenhængen er vanskelig at fortolke, fordi høj steroiddosis, hyperglykæmi og svær grundsygdom ofte optræder samtidig. Det er derfor ikke sikkert påvist, at behandling af moderat, kortvarig og asymptomatisk hyperglykæmi forbedrer prognosen.

Derimod er det velbegrundet at forebygge symptomgivende hyperglykæmi, dehydrering, ketoacidose, hyperosmolært syndrom og unødvendige behandlingsafbrydelser. Behandlingen skal samtidig undgå hypoglykæmi, især når steroidbehandlingen trappes ned.

Patofysiologi og glukoseprofil

Glukokortikoider forværrer glukosemetabolismen gennem flere samvirkende mekanismer:

• øget hepatisk glukoneogenese og nedsat hæmning af leverens glukoseproduktion
• nedsat insulinmedieret glukoseoptag i skeletmuskulatur
• øget lipolyse og højere koncentration af frie fedtsyrer
• ændret fedtfordeling med øget visceral fedtmasse ved længerevarende behandling
• øget proteolyse og nedsat muskelmasse
• nedsat insulinsekretion og gradvis betacelledysfunktion

Raske betaceller kan initialt kompensere for insulinresistensen gennem øget insulinsekretion. Hyperglykæmi opstår, når kompensationen ikke slår til, hvilket forklarer den højere risiko hos personer med prædiabetes, type 2-diabetes eller begrænset betacellereserve [1,20].

Steroidpræparatet bestemmer døgnprofilen

Glukoseprofilen afhænger af præparat, doseringstidspunkt og antal doser.

Ved en morgendosis prednisolon udvikles hyperglykæmien sædvanligvis inden for nogle timer og varer 12 til 16 timer. Den mest udtalte stigning ses derfor ofte efter frokost og aftensmad. Denne døgnvariation er central for både diagnostik og valg af insulin [1,9].

Klinisk billede

Mild og moderat steroidinduceret hyperglykæmi er ofte asymptomatisk. Diagnosen stilles sædvanligvis ved målrettet prøvetagning.

Ved højere glukose kan patienten få:

• polyuri og nykturi
• tørst og mundtørhed
• træthed og koncentrationsbesvær
• sløret syn
• vægttab
• recidiverende svampeinfektioner
• dehydrering og ortostatisme

Symptomerne kan fejlagtigt tilskrives grundsygdommen, kemoterapi eller glukokortikoidernes øvrige bivirkninger. Ældre personer og patienter med nedsat tørstfornemmelse kan udvikle betydelig dehydrering uden tydelige advarselssymptomer.

Kvalme, opkastning, abdominalsmerter, Kussmaul-respiration, acetoneånde, bevidsthedspåvirkning eller udtalt dehydrering skal give mistanke om ketoacidose eller hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom. Risikoen er særlig stor ved type 1-diabetes, insulinmangel, infektion og samtidig behandling med SGLT2-hæmmere.

Udredning og diagnostik

Vurdering før glukokortikoidbehandling

Før planlagt systemisk steroidbehandling bør følgende dokumenteres, når behandlingens hastegrad tillader det:

1. Kendt diabetes, prædiabetes eller tidligere steroidudløst hyperglykæmi.
2. Aktuel diabetesbehandling og tidligere insulindoser.
3. HbA1c, især ved forventet høj dosis, langvarig behandling eller risikofaktorer.
4. Fastende eller tilfældig plasmaglukose.
5. Nyrefunktion, leverfunktion og ernæringstilstand.
6. Glukokortikoidpræparat, doseringstidspunkt, planlagt behandlingsvarighed og nedtrapning.
7. Patientens mulighed for at måle glukose og justere behandlingen i hjemmet.

HbA1c på mindst 48 mmol/mol før eller umiddelbart efter behandlingsstart taler for, at diabetes sandsynligvis forelå allerede før steroidbehandlingen. Et normalt HbA1c udelukker derimod ikke steroidinduceret hyperglykæmi. HbA1c afspejler glukoseniveauet i de foregående uger og kan derfor være normalt i de første uger.

Fortolkningen af HbA1c vanskeliggøres blandt andet af anæmi, nylig blødning eller transfusion, hæmolyse, fremskreden nyresvigt og hæmoglobinvarianter.

Diagnostiske kriterier

Der anvendes samme grænseværdier som ved anden diabetes [2].

Kapillær glukosemåling er velegnet til screening og behandlingsstyring. Ved formel diagnose bør afvigende værdier uden entydige symptomer bekræftes med venøs prøve eller gentagne målinger. Betegnelsen steroidinduceret hyperglykæmi kan anvendes klinisk, også før de fulde diabeteskriterier er bekræftet.

Glukosemonitorering

Hos personer uden kendt diabetes anbefales mindst én glukosemåling dagligt i de første behandlingsdøgn ved høj dosis eller øget risiko. Efter en morgendosis prednisolon måles glukose hensigtsmæssigt:

• før frokost
• 1 til 2 timer efter frokost
• før aftensmad

Fasteglukose alene er utilstrækkelig. Britiske konsensusanbefalinger foreslår øget målefrekvens til fire gange dagligt, hvis glukose gentagne gange overstiger 11,1 mmol/L [5]. Ved kendt diabetes bør glukose som regel kontrolleres før måltider og ved sengetid allerede fra første behandlingsdag. Ved type 1-diabetes, udtalt hyperglykæmi eller hurtige dosisændringer kan hyppigere målinger være nødvendige.

Kontinuerlig glukosemåling kan være særlig værdifuld ved type 1-diabetes, varierende steroidbehandling, høj risiko for natlig hypoglykæmi eller vanskeligt fortolkelig døgnprofil. Hospitalsdata tyder på, at kontinuerlig glukosemåling opdager flere hypoglykæmier end kapillære kontroller alene, men evidensens sikkerhed er meget lav [8].

flowchart TD
A["Systemisk glukokortikoid<br>planlagt eller påbegyndt"] --> B["Vurdér diabetesrisiko<br>og kontrollér HbA1c"]
B --> C["Mål glukose på relevant tidspunkt<br>ofte frokost eller aften"]
C -->|"Under 11,1 mmol/L"| D["Fortsæt målrettet kontrol<br>i risikoperioden"]
C -->|"Gentagne gange mindst 11,1 mmol/L"| E["Mål før måltider<br>og ved sengetid"]
E --> F["Vurdér symptomer, ketoner,<br>nyrefunktion og ernæring"]
F -->|"Mild og stabil hyperglykæmi"| G["Overvej eksisterende lægemidler<br>eller basalinsulin"]
F -->|"Udtalt hyperglykæmi<br>eller akut sygdom"| H["Start eller intensivér<br>skemalagt insulin"]
H --> I["Tilpas insulin til<br>steroidets glukoseprofil"]
I --> J["Reducér insulin, når<br>steroiddosis nedsættes"]
J --> K["Fortsæt kontrol efter ophør<br>HbA1c efter ca. 3 måneder"]

Når supplerende akut udredning er nødvendig

Kontrollér blodketoner, venøs blodgas, elektrolytter, kreatinin og beregnet osmolalitet ved:

• glukose omkring 15 mmol/L eller højere og klinisk insulinmangel
• kvalme, opkastning, abdominalsmerter eller takypnø
• type 1-diabetes
• samtidig SGLT2-hæmmer
• bevidsthedspåvirkning eller udtalt dehydrering
• uforklaret metabolisk acidose

Diabetisk ketoacidose forudsætter diabetes eller glukose på mindst 11,1 mmol/L, forhøjede ketoner og metabolisk acidose. Beta-hydroxybutyrat i blodet på mindst 3,0 mmol/L har høj diagnostisk træfsikkerhed. Steroider kan også bidrage til hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom, især hos ældre personer med type 2-diabetes og begrænset væskeindtag [18].

Differentialdiagnoser

Behandling

Overordnede principper

Behandlingen skal individualiseres efter:

• hyperglykæmiens grad og døgnprofil
• type og dosis af glukokortikoid
• enkeltdosis eller flere doser
• planlagt behandlingsvarighed
• kendt diabetes og resterende insulinsekretion
• akut sygdom, nyrefunktion og fødeindtag
• risiko for hypoglykæmi
• forventede ændringer i steroiddosis

Anvend laveste effektive glukokortikoiddosis, og overvej steroidbesparende behandling, når grundsygdommen tillader det. Steroidbehandling, der er nødvendig for grundsygdommen, skal dog ikke afbrydes alene på grund af behandlingsbar hyperglykæmi.

For de fleste indlagte patienter er et rimeligt glukosemål 7,8 til 10,0 mmol/L [2,7]. Et lavere mål kan overvejes hos stabile patienter med lav hypoglykæmirisiko, mens højere mål kan accepteres ved kort forventet restlevetid, skrøbelighed, varierende ernæring eller høj hypoglykæmirisiko.

Farmakologisk behandling bør overvejes, når præprandial glukose gentagne gange overstiger 7,8 mmol/L, eller postprandial glukose gentagne gange overstiger 11,1 mmol/L [2]. Tærsklen afhænger af den kliniske sammenhæng. En stabil ambulant patient med kort steroidkur og moderat asymptomatisk stigning kan ofte følges uden umiddelbar insulinbehandling. En indlagt patient med glukose over 15 mmol/L, dehydrering eller infektion har derimod behov for aktiv behandling.

Ikke-farmakologiske tiltag

Råd patienten til at:

• undgå sukkerholdige drikke
• fordele kulhydratindtaget jævnt over dagen
• vælge fiberrige kulhydratkilder, når grundsygdommen tillader det
• drikke tilstrækkeligt ved polyuri
• ikke springe måltider over, hvis der anvendes insulin eller insulinsekretionsfremmende lægemidler
• kontakte sundhedsvæsenet ved opkastning, udtalt tørst, tiltagende træthed eller høje ketoner

Kraftig kulhydratrestriktion bør undgås ved insulinmangel, akut sygdom eller SGLT2-behandling, fordi risikoen for ketose kan øges.

Insulinbehandling

Insulin er den mest forudsigelige behandlingsmulighed ved udtalt eller hurtigt skiftende steroidinduceret hyperglykæmi. Rene korrektionsdoser uden en basal- eller måltidsrelateret insulinplan giver dårligere glukosekontrol end skemalagt behandling og bør ikke anvendes som eneste langsigtede strategi [6].

Endocrine Society vurderer både NPH-baseret behandling og basal-bolus-regime som rimelige muligheder ved glukokortikoidassocieret hyperglykæmi. Anbefalingen er betinget, fordi evidensen er begrænset [7]. En systematisk gennemgang fandt meget lav evidenssikkerhed, men lavere gennemsnitlig glukose, når NPH-insulin blev lagt til basal-bolus-behandling [8].

Morgendosis prednisolon eller methylprednisolon

NPH-insulin om morgenen matcher ofte den efterfølgende glukosestigning. En praktisk startmodel er:

• 0,1 E/kg ved 10 mg prednisolon
• 0,2 E/kg ved 20 mg prednisolon
• 0,3 E/kg ved 30 mg prednisolon
• 0,4 E/kg ved 40 mg prednisolon eller mere

Lavere startdosis bør anvendes ved høj alder, eGFR under 30 mL/min/1,73 m², lavt eller varierende fødeindtag og tidligere hypoglykæmi. Ved udtalt hyperglykæmi kan det være nødvendigt at tillægge måltidsinsulin, først og fremmest til frokost og aftensmad.

Isophaninsulin, svarende til NPH-insulin, har teoretisk en mere passende profil end glargin efter morgendoseret prednisolon, men der er ikke belæg for, at NPH konsekvent giver bedre resultater [9]. I et randomiseret studie af 50 indlagte patienter gav NPH-insulin og glargin ligeværdig glukosekontrol og ligeværdig hypoglykæmirisiko. Studiet anvendte en initial total insulindosis på 0,5 E/kg eller 130 procent af den tidligere døgndosis [10]. Et andet randomiseret studie med 53 patienter fandt heller ingen signifikant forskel mellem glargin og NPH-insulin [11].

Dexamethason eller steroiddoser flere gange dagligt

Langtidsvirkende dexamethason og opdelte doser af prednisolon giver ofte hyperglykæmi over hele døgnet. Egnede muligheder er:

• NPH-insulin 0,3 E/kg i døgnet fordelt på to doser
• glargin, degludec eller andet langtidsvirkende basalinsulin omkring 0,2 E/kg i døgnet
• basal-bolus-regime, hvis patienten spiser og har betydelig måltidsrelateret hyperglykæmi

Ved dexamethasonassocieret hyperglykæmi er NPH-insulin 0,3 E/kg i døgnet, med to tredjedele om morgenen og en tredjedel om aftenen, blevet foreslået, når glukose overstiger 12 mmol/L. Startdosis kan halveres ved alder over 70 år eller eGFR under 30 mL/min/1,73 m² [2].

Korttidsvirkende hydrocortison

Ved enkeltstående eller kortvarige glukosetoppe efter hydrocortison kan hurtigtvirkende insulin gives i tilknytning til steroiddosis. En foreslået startdosis er 0,1 E/kg. Gentagne hydrocortisondoser kan kræve flere doser hurtigtvirkende insulin eller overgang til basal-bolus-behandling [2].

Dosisoversigt

Doserne er udgangspunkter og skal tilpasses efter tidligere insulinbehandling, nyrefunktion, fødeindtag, glukoseprofil og lokale retningslinjer. Svenske sygehuse kan anvende andre standardiserede insulinprotokoller.

Titrering

Hvis glukose ligger over målet i 2 til 3 døgn, kan basalinsulinen sædvanligvis øges med 10 til 20 procent. Ved en dominerende eftermiddagsstigning efter morgendoseret prednisolon bør morgendosis af NPH-insulin eller frokostens måltidsinsulin justeres, ikke automatisk aftenens langtidsvirkende insulin.

En praktisk tommelfingerregel er at ændre insulindosis med omtrent halvdelen af den procentvise ændring i steroiddosis. Hvis steroiddosis reduceres med 50 procent, kan insulinen initialt reduceres med ca. 25 procent, efterfulgt af tæt glukosekontrol. Reglen er kun et udgangspunkt.

Tillæg af NPH-insulin til et komplet basal-bolus-regime gav ingen sikker samlet fordel i et mindre randomiseret studie, selvom glukose var lavere på behandlingsdag 3 [12]. Dette understreger, at dosis og tidspunkt sandsynligvis er vigtigere end et bestemt basalinsulin.

Ikke-insulinbaseret behandling

Evidensen for ikke-insulinbaserede lægemidler ved akut steroidinduceret hyperglykæmi er betydeligt svagere end for insulin.

Metformin

Metformin kan fortsættes eller påbegyndes hos stabile ambulante patienter med type 2-diabetes eller mild, forventeligt langvarig steroidinduceret hyperglykæmi, hvis nyrefunktion og øvrige forhold tillader det. Virkningen indtræder ikke hurtigt nok til alene at behandle udtalt akut hyperglykæmi.

Metformin skal midlertidigt pauseres eller undgås ved hypoksi, kredsløbsmæssig ustabilitet, akut nyreskade eller anden betydelig risiko for laktatacidose. I et mindre randomiseret studie af glukokortikoidbehandlede personer uden diabetes forbedrede metformin flere metaboliske markører, men studiets primære endepunkt vedrørende fedtfordeling blev ikke nået [15]. Et meget lille studie af patienter med hæmatologisk cancer antydede, at metformin kunne reducere prednisonassocieret postprandial hyperglykæmi, men kun 18 patienter gennemførte studiet [16]. Resultaterne begrunder ikke rutinemæssig profylakse til alle steroidbehandlede patienter.

DPP-4-hæmmere

DPP-4-hæmmere har lav hypoglykæmirisiko og kan være en mulighed hos stabile patienter med mild hyperglykæmi. Den glukosesænkende effekt er moderat. Sitagliptin forbedrede visse mål for betacellefunktion under prednisolonbehandling, men forhindrede ikke forværret postprandial glukosetolerance i et randomiseret studie [13].

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonister kan være egnede som led i langsigtet behandling ved type 2-diabetes og fedme. Opstart under akut sygdom begrænses af kvalme, opkastning og langsom dosistitrering. De skal ikke erstatte insulin ved udtalt hyperglykæmi eller insulinmangel.

SGLT2-hæmmere

SGLT2-hæmmere skal ikke påbegyndes mod akut steroidinduceret hyperglykæmi hos indlagte eller akut syge patienter. Dapagliflozin forbedrede ikke glukosekontrollen sammenlignet med placebo ved prednisoninduceret hyperglykæmi under akut KOL-exacerbation [14]. Klassen indebærer desuden risiko for euglykæmisk ketoacidose ved insulinmangel, faste, dehydrering og akut sygdom.

Sulfonylurinstoffer og glinider

Insulinsekretionsfremmende lægemidler kan undertiden anvendes ved mild hyperglykæmi hos en stabil patient, der spiser regelmæssigt. Hypoglykæmirisikoen øges, når måltider udebliver, eller steroiddosis nedsættes. Langtidsvirkende sulfonylurinstoffer er derfor uegnede ved korte eller hurtigt skiftende steroidkure. Tilgængelighed og anbefalet anvendelse i Sverige adskiller sig fra britiske retningslinjer, hvor gliclazid ofte foreslås. Lokale svenske diabetesanbefalinger bør følges.

Kendt type 1-diabetes

Basalinsulin må aldrig seponeres. Insulinbehovet kan stige kraftigt og er vanskeligt at forudsige. I et studie af ti personer med type 1-diabetes, som fik 60 mg prednison, steg den totale insulindosis i gennemsnit med 69 procent, med en variation på 30 til 100 procent [17].

Praktisk håndtering:

• øg glukosemålingerne allerede fra første steroiddosis
• kontrollér blodketoner ved glukosestigning, kvalme eller sygdom
• øg måltidsinsulin og korrektionsdoser iterativt
• overvej midlertidigt højere basalprofil ved insulinpumpe
• reducér doserne hurtigt, når steroideffekten aftager
• konsultér diabetesteam ved højdosisbehandling eller vanskeligt regulerbar glukose

Type 1-diabetes og samtidig SGLT2-hæmmer indebærer særlig høj risiko for ketoacidose. SGLT2-hæmmeren bør normalt seponeres under akut sygdom og højdosisbehandling.

Kritisk sygdom og hyperglykæmisk krise

Ved kritisk sygdom, ketoacidose eller hyperosmolært syndrom gives intravenøs insulin, væske og elektrolytter efter særlig protokol. Behandl samtidig udløsende infektion eller anden akut årsag. Ved overgang fra intravenøs til subkutan insulin skal basalinsulin gives, før infusionen afsluttes, for at undgå rebound-hyperglykæmi eller ketoacidose [18].

Transplantation

Tidlig hyperglykæmi efter transplantation skyldes ofte flere faktorer, herunder kirurgisk stress, glukokortikoider og calcineurinhæmmere. Insulin er standard i den tidlige ustabile fase. Nyrefunktionen kan ændre sig hurtigt, hvilket kræver forsigtig dosistitrering. Tidlig posttransplantationshyperglykæmi er associeret med infektion, genindlæggelse, afstødning og senere posttransplantationsdiabetes [19].

Graviditet

Graviditet, graviditetsdiabetes og glukosestigning efter antenatale steroider kræver obstetrisk og diabetologisk håndtering med graviditetsspecifikke glukosemål. De generelle dosisalgoritmer i denne artikel skal ikke anvendes uændret under graviditet.

Opfølgning og prognose

Under nedtrapning

Glukosesænkende behandling skal revurderes, hver gang steroiddosis eller doseringstidspunkt ændres. Hypoglykæmirisikoen er størst, når:

• steroiddosis nedsættes hurtigt
• behandlingen afsluttes
• måltider udebliver
• inflammationen bedres
• nyrefunktionen forværres
• patienten udskrives fra hospitalet med lavere steroidbelastning end tidligere

Insulin og insulinsekretionsfremmende lægemidler skal reduceres proaktivt. En normal fasteglukose udelukker ikke, at patienten fortsat har betydelig eftermiddagshyperglykæmi.

Udskrivelse

Patienten bør få en skriftlig plan, der angiver:

1. Glukokortikoid, aktuel dosis og planlagt nedtrapning.
2. Hvornår glukose skal måles.
3. Hvordan insulin eller andre lægemidler skal justeres.
4. Grænser for kontakt til sundhedsvæsenet.
5. Handling ved hypoglykæmi.
6. Hvornår ketoner skal kontrolleres.
7. Tidspunkt for lægelig opfølgning og HbA1c.

Patienter, der udskrives med insulin, har behov for undervisning i injektionsteknik, behandling af hypoglykæmi og dosistilpasning. Glukosemåler, teststrimler og ved behov ketonmåler skal være tilgængelige.

Efter afsluttet steroidbehandling

Fortsæt glukosekontrollerne, indtil værdierne er normaliseret. Hvis hyperglykæmien persisterer, skal patienten håndteres som ved nyopdaget diabetes, og differentialdiagnoserne skal genovervejes.

HbA1c bør måles ca. 3 måneder efter afsluttet steroidbehandling. Tidligere kontrol kan være begrundet, hvis patienten har symptomer eller fortsat høje glukoseværdier, men et tidligt HbA1c kan stadig være påvirket af perioden før normaliseret glukoseniveau.

Steroidinduceret hyperglykæmi går ofte tilbage, men er også en markør for begrænset betacellereserve og fremtidig risiko for type 2-diabetes. Patienter med persisterende prædiabetes, fedme eller gentagne steroidkure bør følges langsigtet med gentagne målinger af HbA1c eller plasmaglukose.

Kilder

1. Cho JH, Suh S. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia: A Neglected Problem. Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38532282
2. Aberer F, Hochfellner DA, Sourij H et al. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34065762
3. Golubic R, Mumbole H, Coleman RL et al. Glucocorticoid-induced hyperglycaemia in hospitalised adults: A matched cohort study (2013-2023). Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40171899
4. McDonnell M, Harris RJ, Borca F et al. High incidence of glucocorticoid-induced hyperglycaemia in inflammatory bowel disease: metabolic and clinical predictors identified by machine learning. BMJ Open Gastroenterology 2020. PMID: 33187976
5. Roberts A, James J, Dhatariya K et al. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid) therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group. Diabetic Medicine 2018. PMID: 30152586
6. Tatalovic M, Lehmann R, Cheetham M et al. Management of hyperglycaemia in persons with non-insulin-dependent type 2 diabetes mellitus who are started on systemic glucocorticoid therapy: a systematic review. BMJ Open 2019. PMID: 31154314
7. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35690958
8. Seisa MO, Saadi S, Nayfeh T et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guideline for the Management of Hyperglycemia in Adults Hospitalized for Noncritical Illness or Undergoing Elective Surgical Procedures. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35690929
9. Radhakutty A, Burt MG. Critical review of the evidence underlying management of glucocorticoid-induced hyperglycaemia. European Journal of Endocrinology 2018. PMID: 30299889
10. Radhakutty A, Stranks JL, Mangelsdorf BL et al. Treatment of prednisolone-induced hyperglycaemia in hospitalized patients: Insights from a randomized, controlled study. Diabetes, Obesity and Metabolism 2017. PMID: 27995731
11. Ruiz de Adana MS, Colomo N, Maldonado-Araque C et al. Randomized clinical trial of the efficacy and safety of insulin glargine vs. NPH insulin as basal insulin for the treatment of glucocorticoid induced hyperglycemia using continuous glucose monitoring in hospitalized patients with type 2 diabetes and respiratory disease. Diabetes Research and Clinical Practice 2015. PMID: 26474657
12. Grommesh B, Lausch MJ, Vannelli AJ et al. Hospital insulin protocol aims for glucose control in glucocorticoid-induced hyperglycemia. Endocrine Practice 2016. PMID: 26492541
13. van Genugten RE, van Raalte DH, Muskiet MH et al. Does dipeptidyl peptidase-4 inhibition prevent the diabetogenic effects of glucocorticoids in men with the metabolic syndrome? A randomized controlled trial. European Journal of Endocrinology 2014. PMID: 24297090
14. Gerards MC, Venema GE, Patberg KW et al. Dapagliflozin for prednisone-induced hyperglycaemia in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29316157
15. Pernicova I, Kelly S, Ajodha S et al. Metformin to reduce metabolic complications and inflammation in patients on systemic glucocorticoid therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept, phase 2 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32109422
16. Ochola LA, Nyamu DG, Guantai EM et al. Metformin's effectiveness in preventing prednisone-induced hyperglycemia in hematological cancers. Journal of Oncology Pharmacy Practice 2020. PMID: 31495292
17. Bevier WC, Zisser HC, Jovanovic L et al. Use of continuous glucose monitoring to estimate insulin requirements in patients with type 1 diabetes mellitus during a short course of prednisone. Journal of Diabetes Science and Technology 2008. PMID: 19885233
18. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024. PMID: 38907161
19. Iqbal A, Zhou K, Kashyap SR et al. Early Post-Renal Transplant Hyperglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 34558599
20. Rafacho A, Ortsäter H, Nadal A et al. Glucocorticoid treatment and endocrine pancreas function: implications for glucose homeostasis, insulin resistance and diabetes. Journal of Endocrinology 2014. PMID: 25271217