Atrieflimren: definitioner, årsager, risikofaktorer, EKG-diagnose og behandling

Atrieflimren er den mest almindelige abnorme takyarytmi (kun sinustakykardi er mere almindelig). Forekomsten af atrieflimren korrelerer stærkt med alderen. Omkring 10 % af personer på 80 år og derover har atrieflimren, mens arytmien er usædvanlig blandt personer under 50 år. Den samlede prævalens i en vestlig befolkning er 1,0 % til 1,5 %. Den rå prævalens er lavere i ikke-vestlige lande, primært på grund af den yngre alderssammensætning i disse lande (bloterede prævalenstal er sjældne). Den stærkeste risikofaktor for at udvikle atrieflimren er faktisk alder. Andre væsentlige risikofaktorer er følgende: mandligt køn, forhøjet blodtryk, venstre ventrikelhypertrofi, venstre ventrikeldysfunktion, hjerteklapsygdom, koronararteriesygdom, kardiomyopati, kongestivt hjertesvigt, medfødt hjertesygdom, diabetes mellitus (både type 1 og type 2), fedme, rygning, obstruktiv søvnapnø og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Desuden prædisponerer visse andre takyarytmier for at udvikle atrieflimren: atrieflagren, AVNRT og AVRT (præeksitation, WPW-syndrom) er de mest almindelige.

Atrieflimren med debut under hyperthyreoidisme (thyrotoksikose), alkoholoverdosis, thoraxkirurgi, akut myokardieinfarkt, perikarditis/myokarditis eller lungeemboli er ofte en reversibel arytmi med lav risiko for tilbagefald. Atrieflimren under andre omstændigheder (især dem, der er nævnt ovenfor) er normalt en progressiv sygdom.

Komplikationer ved atrieflimren og tilgængelige behandlinger

I multivariable modeller (dvs. statistiske modeller, hvor der kun er tale om konfunderende faktorer) har personer med atrieflimren fem gange øget risiko for slagtilfælde og to gange øget dødelighed sammenlignet med personer uden atrieflimren. Den øgede risiko for slagtilfælde forklares med dannelse af blodpropper i venstre forkammervedhæng. Sådanne blodpropper kan forlade vedhænget og komme ind i det systemiske kredsløb, hvilket forårsager tromboemboliske okklusioner af arterier i hjernen, lemmerne eller andre organer. Den øgede risiko for dødelighed kan dog ikke helt forklares med den øgede risiko for slagtilfælde; personer med atrieflimren har en øget risiko for kardiovaskulær dødelighed i almindelighed. Det er ikke overraskende i betragtning af de negative virkninger af lange perioder med takykardi og desynkroniseret atrial og ventrikulær aktivitet.

Heldigvis er behandlingen af atrieflimren kommet langt. Behandling med antikoagulation er meget effektiv til at reducere risikoen for slagtilfælde. Warfarin og nye orale antikoagulantia kan reducere risikoen for slagtilfælde med 70 % sammenlignet med placebo. Ud over antikoagulation behandles atrieflimren med frekvens- og/eller rytmekontrol. Hastighedskontrol indebærer brug af medicin, der sænker ventrikelfrekvensen (betablokkere er grundpillen i denne behandling). Hastighedskontrol påvirker ikke rytmen i sig selv. Ved rytmekontrol forsøger man derimod at genoprette sinusrytmen ved hjælp af antiarytmika. Randomiserede, kontrollerede forsøg har ikke vist nogen klar forskel i dødelighed, når man sammenligner frekvens- og rytmekontrol. Men rytmekontrol indebærer risici (de fleste antiarytmiske lægemidler har også en proarytmisk effekt), og derfor vælger klinikere for det meste rytmekontrol. Både frekvens- og rytmekontrol reducerer morbiditet og mortalitet og forbedrer livskvaliteten. Disse tilgange diskuterer yderligere nedenfor.

Symptomer på atrieflimren

Omkring 25 % af alle personer med atrieflimren er asymptomatiske (de har ingen symptomer). Hos disse personer kan screening med EKG afsløre atrieflimren. Desværre opdages atrieflimren alt for ofte først ved hospitalsindlæggelse på grund af dens komplikationer (slagtilfælde, tromboembolisme, hjertesvigt, dyspnø). De fleste personer oplever dog symptomer, og de gør det, før de udvikler komplikationer. Symptomer som hjertebanken, dyspnø, træthed, ubehag i bryst/hals og nedsat træningskapacitet er almindelige og kan alle forekomme samtidig. Svimmelhed er også almindeligt. Synkope er dog ualmindeligt. Hvis en patient med atrieflimren oplever episoder med synkope eller endda præ-synkope, skal man mistænke tachy-brady-syndrom, hvilket indebærer, at der er en samtidig sinusknudedysfunktion. Atrieflimren, der debuterer med kongestiv hjerteinsufficiens, er ualmindelig blandt personer med tidligere normal venstre ventrikelfunktion.

Bemærk, at takyarytmi-symptomerne ved atrieflimren (hjertebanken, ubehag i brystet osv.) opstår pludseligt, og patienterne rapporterer typisk, at hjertebanken startede pludseligt.

EKG ved atrieflimren

Eksempler på atrieflimren. Klik for at zoome.

Kendetegnende for atrieflimren er fraværet af P-bølger og en uregelmæssig (dvs. helt uregelmæssig) ventrikelfrekvens. Basislinjen (den isoelektriske linje mellem QRS-komplekserne) er kendetegnet ved enten fibrillatoriske bølger (f-bølger) eller blot små svingninger. Fibrillatoriske bølger er små med varierende morfologi og høj frekvens (300 til 600 bølger pr. minut). Amplituden af f-bølger kan variere fra lille til stor. Store f-bølger må ikke forveksles med fladderbølger (F-bølger), som ses ved atrieflagren. Det er heldigvis let at skelne mellem disse to, fordi f-bølger altid har varierende morfologi, mens flutterbølger er mere eller mindre identiske (f-bølger har også højere frekvens end flutterbølger). Figur 1 og 2 viser EKG-eksempler på atrieflimren.

Figur 2. Atrieflimren uden synlige f-bølger. I stedet er der små svingninger af basislinjen.Ventrikelfrekvensen er helt uregelmæssig, typisk i området 100 til 180 slag pr. minut. Patientens alder, nuværende medicinering og samtidige AV-blokke ændrer ventrikelfrekvensen. Atrieflimren med meget hurtig ventrikelfrekvens kan se ud som en regelmæssig rytme (hvilket endnu er en grund til at skifte fra 25 mm/s til 50 mm/s papirhastighed), og derfor er det vigtigt omhyggeligt at måle rytmens regelmæssighed. Se EKG i figur 3. I tvivlstilfælde er det generelt sikkert at anvende carotis-massage, som øger den vagale aktivitet til atrioventrikulærknuden og dermed øger blokeringen i atrioventrikulærknuden; dette sænker ventrikelfrekvensen og gør uregelmæssigheden mere tydelig.

Figur 3. Hurtig atrieflimren.

Atrieflimren og Ashmans fænomen

Atrieflimren påvirker ikke QRS-kompleksets morfologi, forudsat at den intraventrikulære overledning er normal. Ashmans fænomen ses dog ofte ved atrieflimren. Ashmans fænomen er en særlig form for afvigende ventrikulær overledning, hvor der opstår en grenblok som følge af en pludselig ændring i hjertecyklussens længde. EKG'et nedenfor viser et eksempel på Ashmans fænomen.

Figur 4. EKG, der viser Ashmans fænomen under atrieflimren.Figur 5. Eksempel på 12-afledningers EKG med atrieflimren. Papirhastighed: 25 mm/s.Klassificering af atrieflimren

Atrieflimren klassificeres efter varigheden af arytmien.

Om arytmien konverterer til sinusrytme spontant eller gennem kardioversion (elektrisk eller farmakologisk) påvirker ikke klassifikationen. Elektrisk og farmakologisk kardioversion begrænser dog arytmiens naturlige varighed og kan derfor påvirke klassifikationen.

Atrieflimren er typisk en progressiv sygdom, der normalt udvikler sig til permanent atrieflimren. Dette er generelt en trinvis proces, hvor personer med paroxysmal atrieflimren har tendens til at få et stigende antal episoder, indtil arytmien er vedvarende. Når den er vedvarende, har antallet af episoder med vedvarende atrieflimren en tendens til at stige, indtil arytmien er langvarig vedvarende. Det skal dog bemærkes, at nogle patienter har paroxysmal eller persisterende atrieflimren i hele deres sygdomsforløb, mens andre aldrig vender tilbage til sinusrytme efter en første diagnose.

Behandling med ablation er kun meningsfuld ved paroxysmal eller vedvarende atrieflimren. Behandling med antikoagulantia, hastighedskontrol eller rytmekontrol bør overvejes ved alle typer atrieflimren.

Andre typer af atrieflimren

Udtrykket lone atrieflimren bruges til at beskrive en patient under 60 år, som ikke har andre samtidige hjertesygdomme eller risikofaktorer, og hvis ekkokardiografisk undersøgelse er normal. Denne type atrieflimren har en god prognose og kræver generelt ikke antikoagulationsbehandling.

Begreberne "valvulær" og "ikke-valvulær" atrieflimren bruges til at skelne mellem, om atrieflimren potentielt er sekundær til valvulær sygdom. Denne skelnen har terapeutiske konsekvenser, da valvulær atrieflimren er betydeligt mere udfordrende at konvertere til sinusrytme. Forsøg på at kardiovertere valvulær atrieflimren anses generelt ikke for at være effektivt, da de fleste tilfælde får tilbagefald til atrieflimren kort efter kardioversion, hvis proceduren overhovedet er vellykket.

Arytmier forbundet med atrieflimren

Patienter med atrieflimren har ofte atrieflagren og/eller atrialtakykardi. Personer med præeksitation (Wolff-Parkinson-White syndrom) har stor risiko for at udvikle atrieflimren. Nogle undersøgelser tyder på, at op til 30 % af patienter med klinisk åbenlys præeksitation udvikler atrieflimren.

Mekanismer: atrieflimren avler atrieflimren

En stor mængde evidens viser, at atrieflimren i sig selv forårsager hæmodynamiske og elektrofysiologiske ændringer i myokardiet, som fører til øget modtagelighed for nye episoder af atrieflimren. Hyppige og langvarige episoder med atrieflimren kan således skabe de nødvendige forudsætninger for, at nye episoder kan opstå. Disse ændringer er illustreret i figur 5. I sidste ende vil de anatomiske og elektrofysiologiske ændringer føre til permanent atrieflimren (som forklaret nedenfor).

Figur 5. Flowdiagram, der viser udviklingen af atrieflimren, og hvordan det fremmer fortsat flimmeraktivitet.

Elektrofysiologiske mekanismer ved atrieflimren

Den korte historie

De anatomiske og elektrofysiologiske mekanismer, der forårsager atrieflimren, er stadig under udforskning. De underliggende mekanismer er noget komplicerede (diskuteres i detaljer nedenfor). For dem, der ikke er interesseret i elektrokardiologi, er det tilstrækkeligt at vide, at atrieflimren skyldes elektrisk kaos i forkamrene. Kaosset skyldes den samtidige eksistens af flere re-entry-kredsløb, som genererer impulsbølger, der forplanter sig gennem atrierne. Disse impulsbølger kolliderer med hinanden og med refraktære celler, hvilket fragmenterer bølgerne og skaber yderligere kaos. Interesserede læsere kan fortsætte med at læse den detaljerede forklaring på dette.

Den lange historie

Atrieflimren er afhængig af to mekanismer: en trigger og en driver. Udløseren er den begivenhed, der starter atrieflimren, og driveren er den mekanisme, der opretholder arytmien. Atrierne hos personer, der udvikler atrieflimren, har elektrofysiologiske og anatomiske egenskaber, der fremmer triggere og drivere. Aldring, som er den stærkeste risikofaktor for atrieflimren, fører til degeneration af myokardiet og ledningscellerne. Andre risikofaktorer, såsom strukturel hjertesygdom (kardiomyopati, hjertesvigt, valvulær sygdom), iskæmisk hjertesygdom, lungesygdom, genetisk disposition, autonom dysfunktion osv. er andre risikofaktorer, der fremmer triggere og drivere. Undersøgelser viser entydigt, at de fleste triggere og drivere stammer fra lungevenerne, der tømmer iltet blod ind i venstre atrium.

Overgangen mellem lungevenerne og atriets myokardium ser ud til at være elektrisk sårbar, og undersøgelser viser, at størstedelen af patienterne med paroxysmal atrieflimren har en trigger fra en lungevene. Triggeren består af et ektopisk fokus, som udleder impulser med en høj hastighed. Disse impulser kan fremkalde korte udbrud af atrieflimren, men medmindre der er etableret en driver, vil flimren ophøre, når triggeren holder op med at udlede impulser. En driver kan etableres, hvis impulserne, der spredes fra triggeren, møder myokardiet med varierende ledningsevne eller excitabilitet. Når impulsen møder et område med varierende ledningsevne/ekscitabilitet, kan der opstå re-entry på grund af blokering af impulsen. Nye impulsbølger vil sprede sig fra re-entry, og disse bølger kan kollidere med andre impulsbølger og enten blive afbrudt eller støde på nye blokke, som fragmenterer impulsen. Fragmentering af impulsen vil få resterne til at sprede sig på en tilfældig måde gennem forkamrene. Sammenfattende udløses paroxysmal atrieflimren af en trigger, der udleder impulser med høj frekvens; impulserne kan støde på myokardiet med heterogen eller varierende ledningsevne/excitabilitet, som kan fungere som en blok, der giver anledning til re-entry-kredsløb. Disse re-entry-kredsløb skaber yderligere re-entry-kredsløb.

Tidlige faser af atrieflimren (dvs. paroxysmal og nydiagnosticeret atrieflimren) er karakteriseret ved at have et eller nogle få ektopiske foci. Et sådant fokus eller foci kan lokaliseres og elimineres ved hjælp af ablationsbehandling. Dette er generelt en kur mod atrieflimren, fordi eliminering af triggeren vil fjerne den oprindelige årsag. Antallet af ektopiske foci og antallet af genererede re-entry-kredsløb øges dog gradvist med tiden, og dette korrelerer stærkt med udviklingen til vedvarende og langvarigt vedvarende atrieflimren. Af samme grund er ablationsbehandling mindre effektiv hos personer med persisterende eller langvarigt persisterende atrieflimren.

Forklaringen på, at antallet af ektopiske foci og re-entry-kredsløb stiger, er, at atrieflimren (og de risikofaktorer, der ledsager den) fremkalder elektrofysiologiske og anatomiske ændringer i atrierne, og disse ændringer fremmer triggere og drivere. Denne gradvise udvikling af atriets myokardium kaldes atrial remodeling. Graden af atrial remodeling korrelerer stærkt med antallet af episoder med atrieflimren. Blandt ændringerne i atrierne er f.eks. ændringer i ekspressionen og funktionen af ionkanaler (især calciumkanaler) og udviklingen af fibrose. I sidste ende bliver den funktionelle og anatomiske struktur i atrierne så omdannet, at atrieflimren bliver permanent.

Udover lungevenerne kan ektopiske foci lokaliseres ved indgangen til vena cava superior, vena cava inferior, sinus coronarius og tilhæftningen af Marshalls vene.

Det autonome nervesystem ser ud til at have en vigtig rolle i fremkaldelsen af paroxysmal atrieflimren. En tredjedel af alle personer med paroxysmal atrieflimren oplever deres episoder i situationer med høj vagal aktivitet (under søvn, i hvile) eller høj sympatisk aktivitet (under træning, stress osv.). Det autonome nervesystem ændrer aktionspotentialerne i atriets myokardium, især omkring lungevenerne. Den autonome innervation af atrierne er dog ikke homogen (spredningen af autonome fibre i atrierne varierer), hvilket betyder, at effekten på aktionspotentialerne heller ikke er homogen, og det fremmer atrieflimren.

Selvom atrieflimren i de fleste tilfælde udløses af et ektopisk fokus, kan den også udløses af andre arytmier som AVRT eller atrieflagren eller endda bradykardi. Sidstnævnte (bradykardi) menes at forårsage atrieflimren, fordi ektopiske fokusser ved lave hjertefrekvenser kan komme til udtryk, når de ikke undertrykkes af sinoatrialknuden.

Undersøgelse af atrieflimren

Atrieflimren bekræftes ved hjælp af forskellige elektrokardiografiske metoder, herunder hvile-EKG, Holter-EKG og event recorder. Holter-EKG er især nyttigt til at vurdere hyppigheden og varigheden af arytmiepisoder, herunder asymptomatiske episoder. De diagnostiske kriterier for atrieflimren baseret på elektrokardiografiske fund er som følger:

Hvis der er mistanke om koronararteriesygdom, bør myokardieperfusionsbilleder (SPECT eller PET) eller koronar CT-angiografi overvejes.

Følgende blodprøver bør udføres for alle patienter: hæmoglobin, natrium, kalium, kreatinin, estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR), calcium, leverenzymer, INR, APTT, lipidprofil, glukose, HbA1c, thyroideastimulerende hormon (TSH) og T4-niveauer.

Ekkokardiografi anbefales til alle patienter med nydiagnosticeret atrieflimren.

NT-pro-BNP-niveauer kan måles, hvis der er mistanke om hjertesvigt.

Behandling af atrieflimren

Behandling af akut atrieflimren

• Undgå forsøg på kardioversion hos patienter med stærkt nedsat uddrivningsfraktion i venstre ventrikel. Konvertering til sinusrytme hos sådanne patienter kan føre til en lavere hjertefrekvens og en betydelig reduktion af hjerteminutvolumen, hvilket potentielt kan resultere i kardiogent shock.
• For patienter, der ikke får antikoagulantia, eller som får subterapeutiske doser, anbefalede tidligere retningslinjer et 48-timers vindue for forsøg på kardioversion. I 2024 reviderede European Society of Cardiology (ESC) imidlertid denne anbefaling og forkortede vinduet til maksimalt 24 timer for forsøg på kardioversion.

Cirka 60 % af tilfældene af akut atrieflimren vil spontant konvertere til sinusrytme inden for 16 timer efter symptomdebut. Hvis der ikke er tegn på kredsløbskompromittering, kan man forvente, at situationen er sådan i 24 timer (regnet fra symptomdebut), indtil kardioversion forsøges. Hvis man planlægger at udføre kardioversion, skal det ske inden for 24 timer fra symptomdebut. Kardioversion er kontraindiceret efter 24 timer på grund af den høje risiko for tromboemboli (medmindre patienten har fået mindst 3 ugers terapeutisk antikoagulation, eller der kan udføres et transesofagealt ekkokardiogram for at udelukke trombedannelse i atrierne (venstre atrieappendiks)). Elektrisk kardioversion er den mest effektive metode og giver en succesrate på >90% med bifasisk stød ≥120 J. Farmakologisk kardioversion (flecainid, propafenon, ibutilid, amiodaron, vernakalant) er mindre effektiv (ca. 75% succesrate), og disse antiarytmiske lægemidler kan forårsage arytmier samt kredsløbskompromittering på grund af negativ inotropisk effekt. Ikke desto mindre er elektrisk kardioversion det sikreste behandlingsalternativ ved enhver arytmi.

Gentagen administration af intravenøse betablokkere, digoxin eller calciumkanalblokkere kan være nødvendig for at sænke ventrikelfrekvensen. Det er klogt at starte med betablokkere og derefter give digoxin, hvis betablokkere er utilstrækkelige.

Man skal straks tage stilling til, om patienten har behov for antikoagulantia, og de fleste patienter bør indlægges med en dosis lavmolekylært heparin (LMWH), indtil der er truffet en beslutning om antikoagulation.

Langtidsbehandling af atrieflimren

Hastighedskontrol af atrieflimren (kontrol af ventrikelfrekvensen)

Den hurtige ventrikelfrekvens under atrieflimren er en af hovedårsagerne til den øgede dødelighed, der observeres hos personer med atrieflimren. Hastighedskontrol indebærer, at ventrikelfrekvensen er målet for behandlingen. Målet er at sænke ventrikelfrekvensen nok til at lindre symptomerne uden at fremprovokere overdreven bradykardi. Hastighedskontrol opnås med medicin, der påvirker AV-knuden; mere specifikt sænker disse lægemidler overledningen gennem AV-knuden, og det resulterer i, at færre atrieimpulser ledes til ventriklerne. Betablokkere (propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol, nadolol), calciumkanalblokkere (diltiazem, verapamil) og digoxin (digitalis) er fremragende valg til at sænke ventrikelfrekvensen. Sotalol er forbeholdt kardiologer, da det også har pro-arytmiske effekter. Hastighedskontrol er ikke ringere end rytmekontrol med hensyn til overlevelse. Lempelig frekvenskontrol med en hvilefrekvens under 110 slag i minuttet er det anbefalede første mål; strammere kontrol forbeholdes patienter med vedvarende symptomer (Van Gelder m.fl., 2024; PMID 39210723). Detaljer om medicin og dosering følger i tabel 1.

Rytmekontrol af atrieflimren: medicin, der nedsætter overledningen gennem AV-knuden

Rytmekontrol af atrieflimren

Rytmekontrol betyder, at man forsøger at genoprette sinusrytmen. Dette gøres ved hjælp af antiarytmika (sotalol, flecainid, propafenon, amiodaron, disopyramid, dronedaron). Rytmekontrol kan overvejes, selvom de fleste patienter vil få tilbagefald inden for et år, og det giver ikke en overlevelsesfordel sammenlignet med hastighedskontrol.

Kateter-ablation

Ablation er en meget effektiv behandling af paroxysmal atrieflimren. Der er normalt en eller nogle få ektopiske foci, som kan lokaliseres og elimineres med ablationsbehandling. Ca. 70 % af tilfældene af paroxysmal atrieflimren kan helbredes med ablationsbehandling. Vedvarende atrieflimren har en mere kompleks arytmimekanisme (flere ektopiske foci, flere re-entry-kredsløb spredt ud over atrierne, mere atrial remodeling), og effekten af ablation er betydeligt dårligere. Omkring 50 % af tilfældene med persisterende atrieflimren helbredes med ablationsbehandling. Lungeveneisolering er en del af behandlingen og har til formål at skabe et ar omkring lungevenerne, så de bliver elektrisk isoleret fra forkammeret.

Ablationsbehandling bør overvejes hos alle patienter med symptomatisk atrieflimren, som er paroxysmal eller vedvarende. Ved paroxysmal atrieflimren er kateterablation en førstelinjemulighed for rytmekontrol i fælles beslutningstagning; ved vedvarende atrieflimren tilbydes den primært efter svigt eller intolerans over for et antiarytmikum (Van Gelder m.fl., 2024; PMID 39210723).

Selvom ablationsbehandling er en dokumenteret effektiv metode, er der altid en risiko for fremtidigt tilbagefald.

Antikoagulation som profylakse mod tromboembolisme

Slagtilfælde, forbigående iskæmiske anfald og perifere embolier er almindelige ved atrieflimren og skal behandles. Risikoen for tromboemboli er ikke, som man tidligere har troet, lige stor ved alle tidligere for atrieflimren. En nylig metaanalyse af Ganesan et al. viste, at paroxysmal atrieflimren er forbundet med en lavere risiko for slagtilfælde end vedvarende atrieflimren. Fordelene ved antikoagulation er dog de samme i de to grupper, og begge bør behandles med de samme algoritmer. De nuværende retningslinjer for antikoagulation ved atrieflimren indeholder således ingen specifikke råd i forhold til typen af atrieflimren.

Begynd med at bedømme risikoen for tromboemboli med CHA₂DS₂-VA-score, som erstatter CHA₂DS₂-VASc i ESC-retningslinjen fra 2024 (CHADS₂ er forældet). Oral antikoagulation anbefales ved en score på 2 eller derover og bør overvejes ved en score på 1. Blødningsrisikoen bør vurderes (for eksempel med HAS-BLED) for at finde og korrigere modificerbare risikofaktorer for blødning, men en blødningsscore bør ikke alene bruges til at undlade antikoagulation (Van Gelder m.fl., 2024; PMID 39210723). Risikoen for slagtilfælde reduceres med 70 % ved brug af billig antikoagulantia som warfarin. Nyere muligheder (dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban) er dyrere, lige så effektive til at reducere slagtilfælde, kræver ikke overvågning af INR og ser ud til at forårsage færre alvorlige blødninger.