Fedme hos børn og unge

Definition, iso-BMI og vækstkurver

Fedme er en kompleks, kronisk og ofte recidiverende sygdom, hvor mængden af kropsfedt kan forringe det fysiske eller psykiske helbred. Hos børn kan vægten ikke vurderes ud fra faste BMI-grænser, fordi normalværdien ændrer sig med alder, køn og pubertetsudvikling. BMI skal derfor relateres til en alders- og kønsspecifik referencekurve [1].

BMI beregnes som vægt i kilogram divideret med højde i meter i anden potens. I Sverige anvendes almindeligvis iso-BMI, hvor barnets BMI sammenlignes med kurver, som ved 18-årsalderen svarer til grænseværdierne for voksne:

De præcise grænser og betegnelser kan variere en smule mellem vækstkurver og internationale retningslinjer. Ved svær fedme anvendes internationalt ofte BMI svarende til mindst 120 procent af den alders- og kønsspecifikke 95. percentil, eller BMI mindst 35 kg/m². Meget svær fedme svarer ofte til mindst 140 procent af 95. percentil, eller BMI mindst 40 kg/m² [2].

Praktisk måling

Højde og vægt skal måles og ikke blot oplyses af barnet eller forældrene. Barnet vejes i lette klæder uden sko. Højden måles med kalibreret stadiometer. BMI og iso-BMI indtegnes derefter i vækstkurven sammen med højde og vægt.

Vurderingen skal omfatte hele forløbet:

• aktuelt iso-BMI-niveau
• ændring over tid
• længdevækst og væksthastighed
• tidspunkt for adiposity rebound, dvs. når BMI efter faldet i småbarnsårene igen begynder at stige
• pubertetsstadium
• tidligere vægtudvikling og behandling
• forekomst af medicinske, psykiske og sociale komplikationer

En enkelt måling er mindre informativ end en tydelig opadgående krydsning af BMI-kanaler. Tidlig og hurtig BMI-stigning, især før skolealderen, forudsiger senere fedme. Forældrenes BMI, barnets BMI omkring toårsalderen og udtalt respons på madstimuli er ligeledes stærke prædiktorer for fedme senere i barndommen [3].

Hos børn under to år anvendes vægt i forhold til længde og de almindelige vækstkurver frem for BMI som diagnostisk hovedmål. Hos børn over to år bør BMI vurderes regelmæssigt, men altid sammen med længdevækst og det samlede kliniske billede.

BMI er et indirekte mål for adipositas. Det skelner ikke mellem fedtmasse og fedtfri masse og kan overestimere adipositas hos meget muskuløse unge. Ved udtalt fedme bliver BMI-SDS og BMI-percentil desuden mindre følsomme for ændringer, fordi værdierne komprimeres i kurvens øvre del. Absolut BMI, procentvis BMI-ændring eller BMI udtrykt som andel af grænsen for fedme kan da være mere anvendeligt ved opfølgning [4].

Taljeomkreds eller talje-højde-ratio kan give supplerende information om central adipositas, men erstatter ikke BMI og vækstkurve. En taljeomkreds, der er mere end halvdelen af højden, taler for central fedtophobning, men børnespecifikke referencer er ufuldstændige og varierer mellem populationer [5].

Epidemiologi

Fedme hos børn og unge er et globalt og voksende sundhedsproblem. En systematisk oversigt med mere end 45 millioner deltagere fra 154 lande estimerede prævalensen af fedme til 8,5 procent og prævalensen af overvægt uden fedme til 14,8 procent. Samlet havde ca. 22 procent overvægt eller fedme. Prævalensen var omtrent 1,5 gange højere i studier gennemført 2012 til 2023 end i studier fra 2000 til 2011 [6].

En analyse af 3 663 befolkningsrepræsentative studier viste, at fedme blandt børn og unge steg i de fleste af verdens lande mellem 1990 og 2022. Stigningen forekommer samtidig med vedvarende underernæring i flere regioner, hvilket betyder, at begge former for malnutrition skal kunne forebygges og behandles parallelt [7].

Forekomsten varierer med alder, køn, socioøkonomi, boligområde, etnicitet og hvilken BMI-reference der anvendes. Internationale prævalenstal kan derfor ikke direkte overføres til svenske børn. Svenske niveauer bør vurderes ud fra nationale og regionale sundhedsdata, som ikke er dækket af de anvendte litteraturdatabaser.

Fedme har tendens til at persistere. Godt halvdelen af børn med fedme i den tidlige skolealder har fortsat fedme i teenageårene, og omkring 80 procent af unge med fedme har fortsat fedme som voksne [1]. Risikoen øges med højere iso-BMI, højere alder, fedme hos forældrene og tidlig debut.

Konsekvenserne rækker langt ud over barndommen. I en kohorte med 2,3 millioner unge var fedme i de sene teenageår associeret med 3,5 gange højere risiko for kardiovaskulær død i voksenlivet sammenlignet med den nedre del af normalområdet [8]. Det betyder ikke, at det enkelte barns fremtidige risiko kan beregnes præcist ud fra BMI, men det understreger værdien af tidlig opsporing og langsigtet behandling.

Risikofaktorer og tidlige levevilkår

Almindelig fedme hos børn er polygen og multifaktoriel. Genetisk sårbarhed samvirker med biologiske, sociale og miljømæssige faktorer, der påvirker sult, mæthed, energiforbrug, søvn, stress og adgang til mad og bevægelse [9]. Fedme skal derfor ikke beskrives som en karakterbrist eller som resultatet af et enkelt forkert valg.

Arvelighed og familie

Fedme hos den ene eller begge forældre er en stærk risikomarkør. Sammenhængen skyldes både genetik og fælles miljø. Appetitregulering, mæthedsfølsomhed, belønningsrespons og hvilestofskifte varierer biologisk mellem individer.

Familieanamnesen bør omfatte:

• fedme og tidlig vægtøgning
• type 2-diabetes
• hypertension og dyslipidæmi
• tidlig hjerte-kar-sygdom
• steatotisk leversygdom
• fedmekirurgi
• spiseforstyrrelser og psykisk sygdom
• kendte genetiske syndromer

Graviditet og tidlig barndom

Faktorer, der er associeret med højere risiko, omfatter højt BMI hos moderen før graviditeten, stor vægtøgning under graviditeten, gestationel diabetes, rygning under graviditeten, høj fødselsvægt og hurtig vægtøgning i spædbarnsalderen. Associationerne er ikke altid kausale og påvirkes af genetik og socioøkonomiske forhold [3,6].

Tidlig adiposity rebound, hurtig BMI-stigning i førskolealderen og udtalt hyperfagi er særligt vigtige signaler. Amning har flere dokumenterede sundhedsfordele og bør støttes, men fedme må ikke efterfølgende tilskrives enkeltstående beslutninger om amning eller modermælkserstatning.

Sociale og miljømæssige faktorer

Socioøkonomisk sårbarhed, fødevareusikkerhed, utryghed i boligmiljøet, begrænset adgang til grønne områder, få muligheder for organiseret fysisk aktivitet og høj eksponering for energitæt mad kan øge risikoen. Systematiske data viser, at tidlige levevilkår, forældrefaktorer, nærmiljø og adgang til grønne områder bidrager til socioøkonomiske forskelle i børns vægtudvikling [10].

Fødevareusikkerhed kan give både underernæring og fedme. Familier kan kende kostrådene, men mangle de økonomiske eller praktiske muligheder for at følge dem. Behandlingen må derfor omfatte spørgsmål om madudgifter, bolig, arbejdstider, transport, fritidsaktiviteter og støtte fra skole eller kommune.

Søvn og skærmbrug

Kort søvn, sene sengetider og uregelmæssige døgnrytmer er associeret med fedme. I en metaanalyse var sen sengetid forbundet med 27 procent højere odds for fedme, også i analyser justeret for søvnlængde [11]. Høj skærmtid er associeret med højere adipositas, mere energitæt spisning, dårligere kostkvalitet og depressive symptomer, men observationelle data kan ikke altid skelne årsag fra konsekvens [12].

Fund, der skal føre til udredning for sekundær årsag

Endokrine årsager til fedme er sjældne. De giver almindeligvis nedsat længdevækst samtidig med vægtøgning. Et barn, der fortsat vokser normalt eller accelereret i længden, har derfor sjældent hypothyreose, Cushings syndrom eller væksthormonmangel som forklaring på fedmen [9].

Rutinemæssig bred hormonel blodprøvetagning er ikke indiceret hos et i øvrigt rask barn med normal længdevækst. Udredningen skal styres af anamnese, objektiv undersøgelse og vækstkurve.

Advarselsfund

Følgende fund begrunder målrettet udredning eller henvisning til børnelæge, pædiatrisk endokrinolog eller klinisk genetiker:

• debut af udtalt fedme før femårsalderen
• hurtig og svær vægtøgning i de første leveår
• udtalt, vanskeligt kontrollerbar hyperfagi
• aftagende længdevækst eller kortvoksethed
• udviklingsafvigelse eller intellektuel funktionsnedsættelse
• dysmorfe træk, synsnedsættelse, hørenedsættelse eller polydaktyli
• neonatal hypotoni eller betydelige ernæringsvanskeligheder efterfulgt af hyperfagi
• hypogonadisme, udebleven eller tydeligt afvigende pubertet
• nyopstået fedme efter hjernetumor, kraniel strålebehandling, traume eller neurokirurgi
• proksimal muskelsvaghed, brede rødviolette striae, tendens til blå mærker eller andre tegn på hyperkortisolisme
• symptomer på hypothyreose sammen med aftagende længdevækst
• eksponering for lægemidler, der kan fremme vægtøgning, eksempelvis glukokortikoider, visse antipsykotika, antiepileptika eller antidepressiva
• familiemedlemmer med ekstrem og tidligt debuterende fedme
• pludselig ændring af appetit, tørst, diurese eller neurologisk funktion

Målrettet blodprøvetagning

TSH og frit T4 tages ved klinisk mistanke om hypothyreose, særligt når længdevæksten aftager. Kortisoludredning skal ikke foretages som generel screening, men ved et foreneligt klinisk billede. Hypothalamisk eller hypofyserelateret udredning kan være nødvendig efter sygdom i centralnervesystemet eller ved pubertetsafvigelse.

Genetisk udredning overvejes primært ved tidlig svær fedme, hyperfagi, syndromtræk eller tydelig familiær ophobning. Monogene former kan blandt andet involvere leptin og melanokortinsystemet. Almindelig polygen fedme diagnosticeres derimod ikke med et klinisk genpanel, og bred genetisk testning af alle børn med fedme anbefales ikke [13].

Initial klinisk vurdering

Samtalen bør indledes med at bede om lov, eksempelvis: »Er det i orden, at vi taler om vækstkurven, og hvordan vægten kan påvirke helbredet?« Brug neutrale ord som vækst, vægtudvikling og BMI. Spørg barnet og familien, hvad de selv ønsker hjælp til.

Anamnese

Vurder følgende områder:

• udviklingen i vægt og højde
• debutalder og perioder med hurtig ændring
• sult, mæthed, overspisning og natlig spisning
• måltidsrytme, drikkevarer, portionsstørrelse og adgang til mad
• fysisk aktivitet, stillesiddende adfærd og bevægelsesbegrænsning
• søvnlængde, snorken og træthed i dagtimerne
• menstruation, pubertet og hyperandrogene symptomer
• hovedpine, synssymptomer og tegn på intrakraniel hypertension
• mavesmerter, refluks og obstipation
• smerter i ryg, hofter, knæ eller fødder
• lægemidler
• psykisk helbred, neuropsykiatriske vanskeligheder og skolefravær
• mobning, vægtstigma, symptomer på spiseforstyrrelse og selvmordstanker
• familiens mål, ressourcer og tidligere behandlingserfaringer

Objektiv undersøgelse

Undersøgelsen bør omfatte:

• højde, vægt, BMI og iso-BMI
• blodtryk med korrekt manchetstørrelse
• pubertetsvurdering, når det er klinisk relevant
• acanthosis nigricans
• hepatomegali
• tegn på hyperandrogenisme
• striae og andre endokrine tegn
• thyreoidea
• hofter, knæ, fødder og bevægelighed
• neurologisk undersøgelse ved hovedpine, synssymptomer eller nyopstået svær fedme

Komorbiditet i barne- og ungdomsårene

Komplikationer kan forekomme allerede i førskolealderen og bliver hyppigere med stigende alder og sværere fedme. Vurderingen bør omfatte metaboliske, mekaniske, psykiske og sociale konsekvenser, ikke kun BMI [1,5].

Metaboliske komplikationer

Hypertension

Blodtrykket måles ved hver relevant kontakt med sundhedsvæsenet fra skolealderen og tidligere ved risikofaktorer. En forhøjet værdi skal bekræftes ved gentagne målinger. Børnespecifikke percentiler baseret på alder, køn og højde anvendes hos yngre børn. Ambulant blodtryksmåling kan være nødvendig ved mistanke om hvidkittelhypertension, maskeret hypertension eller vedvarende afvigelse [5].

Dyslipidæmi

Fedme giver ofte forhøjede triglycerider, lavt HDL-kolesterol og undertiden forhøjet non-HDL- eller LDL-kolesterol. Lipidprofil bør overvejes fra skolealderen ved fedme og tidligere ved stærk arvelig disposition eller andre risikofaktorer. Et tydeligt forhøjet LDL-kolesterol skal ikke automatisk tilskrives fedme, fordi familiær hyperkolesterolæmi kan forekomme samtidig.

Prædiabetes og type 2-diabetes

Risikoen øges efter pubertetsdebut, især ved svær fedme, arvelig disposition, gestationel diabetes hos moderen, acanthosis nigricans, hypertension, dyslipidæmi eller polycystisk ovariesyndrom. HbA1c og fasteglukose anvendes ofte som initial screening. Oral glukosebelastning overvejes ved stærk klinisk mistanke trods normale screeningsprøver eller ved grænseværdier. Internationale retningslinjer anbefaler målrettet screening senest fra tiårsalderen eller ved pubertetsdebut [14].

Symptomer som polyuri, polydipsi, vægttab, træthed eller recidiverende infektioner kræver hurtig vurdering. Mistænkt diabetes hos børn skal håndteres hurtigt og må ikke bortforklares som en følge af fedme.

Metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom

Metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom, MASLD, er hyppig ved fedme og ofte asymptomatisk. Prævalensen i studier af børn og unge med overvægt eller fedme er estimeret til omkring 41 procent, men varierer betydeligt med population og diagnostisk metode [15].

ALAT er førstevalgsprøve fra ca. ni- til elleveårsalderen ved fedme og tidligere ved svær fedme eller flere metaboliske risikofaktorer. Normal ALAT udelukker ikke helt steatose, mens en forhøjet værdi kræver vurdering for andre leversygdomme. Ultralyd er ikke tilstrækkeligt følsom som eneste screeningsmetode. Udtalt eller vedvarende forhøjet ALAT, hepatomegali eller tegn på fibrose begrunder speciallægevurdering [16].

Mekaniske og hormonelle komplikationer

Obstruktiv søvnapnø

Spørg til snorken, vejrtrækningspauser, urolig søvn, enuresis, morgenhovedpine, koncentrationsbesvær og træthed i dagtimerne. Ved mistanke bør barnet vurderes med henblik på søvnregistrering og eventuel øre-næse-hals-udredning. Tonsilhypertrofi og fedme kan forekomme samtidig.

Muskuloskeletale problemer

Hyppige gener er rygsmerter, knæsmerter, fodproblemer og nedsat bevægelighed. Hoftesmerter, knæsmerter med halten eller udadrotation af benet kan være tegn på epifysiolyse og kræver akut ortopædkirurgisk vurdering.

Polycystisk ovariesyndrom

Uregelmæssig menstruation er almindelig tidligt efter menarche. Vedvarende udtalt menstruationsforstyrrelse sammen med klinisk eller biokemisk hyperandrogenisme taler for polycystisk ovariesyndrom. Normale pubertetsvariationer må ikke overdiagnosticeres. Graviditet, thyreoideasygdom, hyperprolaktinæmi og andre årsager til hyperandrogenisme skal om nødvendigt udelukkes.

Idiopatisk intrakraniel hypertension

Tilbagevendende eller tiltagende hovedpine, pulssynkron tinnitus, diplopi eller forbigående synstab kræver hurtig oftalmologisk og neurologisk vurdering.

Forslag til basal prøvetagning

Prøvetagningen individualiseres efter alder, grad af fedme, arvelig disposition og kliniske fund. Hos skolebørn og unge med fedme er følgende ofte rimeligt:

Metabolisk syndrom bør ikke anvendes som en overordnet pædiatrisk diagnose. Definitionerne varierer og påvirkes af puberteten. Det er klinisk mere anvendeligt at identificere og behandle hver enkelt risikofaktor [5].

Familiebaseret behandling

Familiebaseret multikomponentbehandling er førstevalgsbehandling og bør tilbydes tidligt. At vente, til barnet bliver ældre, risikerer at fastlåse vægtudvikling, komplikationer og stigma. Moderne vejledning beskriver ikke lægemidler eller kirurgi som en straf efter »mislykket livsstilsbehandling«, men som mulige dele af en sammenhængende behandling [1].

Behandlingen bør kombinere mindst to af følgende:

• kost og måltidsstruktur
• fysisk aktivitet og mindre stillesiddende adfærd
• søvn og døgnrytme
• adfærdsændrende eller psykologiske metoder
• medicinsk behandling, når den er indiceret

Arbejdsform

Effektive programmer anvender ofte:

• fælles formulerede mål
• selvregistrering af udvalgte adfærdsformer
• problemløsning
• positiv forstærkning
• ændring af hjemmemiljøet
• planlægning af højrisikosituationer
• motiverende samtale
• tilbagefaldsforebyggelse

Forældrene har ansvaret for hjemmets struktur og adgangen til mad, men barnet skal inddrages ud fra alder og modenhed. Små børn behandles primært gennem ændringer hos forældre og omsorgspersoner. Teenagere har brug for større autonomi, privatliv og mulighed for samtaler alene.

Indsatsen bør være tilstrækkeligt intensiv. Programmer med mindst 26 kontakttimer over seks til tolv måneder har generelt bedre evidens end enkeltstående rådgivningsbesøg [4]. Enkeltstående korte råd er alligevel bedre end ingen behandling, men skal ikke beskrives som fuldgyldig intensiv fedmebehandling.

I en metaanalyse af multikomponentprogrammer sås små gennemsnitlige forbedringer af BMI-SDS, men også forbedringer af blodtryk, lipider, insulinresistens, depression og angst. Et lille BMI-respons kan derfor være klinisk betydningsfuldt [1]. Et nyere Cochrane-review af børn under ti år viste samtidig, at langtidseffekten ofte er lille og usikker, især i lavintensive samfundsbaserede programmer [17].

Succes skal ikke alene defineres som vægttab. Relevante mål er også:

• stabiliseret vægt, mens barnet vokser i længden
• lavere iso-BMI eller langsommere stigning
• bedre søvn og mere overskud
• bedre blodtryk, glukose eller leverprøver
• mindre smerte
• øget skolefremmøde og deltagelse
• bedre livskvalitet
• mindre overspisning eller vægtfokuseret lidelse

Integreret behandling med samarbejde mellem primærsektor, pædiatri, diætist, fysioterapeut, psykolog, skole og kommune kan forbedre tilgængelighed og kontinuitet [4]. Digitale konsultationer kan supplere fysiske besøg, men har ikke sikkert bedre effekt som selvstændig behandling.

Kost og fysisk aktivitet

Kost

Ingen enkelt diæt har vist sig at være overlegen for alle børn. Individualiseret præcisionsernæring mangler endnu tilstrækkeligt klinisk grundlag [18]. Kosten skal give tilstrækkelig energi og næring til normal vækst og pubertet, samtidig med at energitætte og næringsfattige fødevarer begrænses.

Praktiske mål kan være:

• regelmæssige hovedmåltider og planlagte mellemmåltider
• vand som primær tørstslukker
• mindre indtag af sukkersødede drikke
• flere grøntsager, frugt, bælgfrugter og fuldkorn
• tilstrækkeligt protein og jernrige fødevarer
• mindre fastfood, slik, snacks og store portionsstørrelser
• måltider ved bordet uden samtidig skærm
• fælles familiemåltider, når det er praktisk muligt
• adgang til sunde alternativer i hjemmet

Rigid kalorietælling, moraliserende sprog og totalforbud kan øge konflikter og optagethed af mad. Ved overspisning, kompensatorisk adfærd, stærk frygt for vægtøgning eller hurtigt vægttab skal spiseforstyrrelse vurderes, før yderligere energirestriktion anbefales.

Kostbehandling som eneste indsats giver almindeligvis mindre effekt end multikomponentbehandling. I randomiserede studier har kostinterventioner i gennemsnit givet små reduktioner i BMI og vægt, uden evidens for, at en bestemt kostmodel generelt er bedst [1].

Fysisk aktivitet

Målet er daglig bevægelse, der er mulig, sikker og meningsfuld for barnet. Internationale retningslinjer angiver som regel gennemsnitligt mindst 60 minutters moderat til høj fysisk aktivitet om dagen for børn i skolealderen, med muskel- og knoglestyrkende aktivitet flere dage om ugen. Et inaktivt barn bør øge aktiviteten gradvist.

Aktiviteter kan fordeles over dagen. Gåture, cykling, svømning, dans, leg, styrketræning og aktiv transport kan være lige så relevante som organiseret idræt. Børn med smerter, åndenød, bevægelsesangst eller tidligere mobning i forbindelse med idræt har brug for tilpasning og undertiden fysioterapeut.

Fysisk aktivitet kan forbedre kondition, blodtryk, lipider, insulinfølsomhed, psykisk trivsel og søvn, selv når BMI kun ændrer sig lidt. Kombineret konditions- og styrketræning kan give bedre metabolisk effekt end rådgivning alene [1]. Familiebaseret aktivitet kan lette deltagelsen, men studier viser større og mere sikker effekt på fysisk kapacitet og adfærd end på BMI [19].

Søvn og stillesiddende adfærd

Behandlingen bør omfatte regelmæssige sengetider, tilstrækkelig søvn og udredning af snorken eller søvnapnø. Skærmbrug bør begrænses, når det fortrænger søvn, fysisk aktivitet, skolearbejde eller deltagelse i måltider. Der er ikke tilstrækkelig evidens for en universel præcis skærmtidsgrænse som eneste behandling, men en konkret plan for familien er ofte nyttig [12].

Farmakologisk behandling af unge

Lægemidler kan overvejes fra omkring tolvårsalderen ved fedme, særligt ved svær fedme, hurtig progression eller komplikationer. Behandlingen skal gives inden for et struktureret program med fortsat støtte til kost, aktivitet og psykologiske forhold. Valget træffes i fællesskab med den unge og forældrene efter information om forventet effekt, bivirkninger, injektionsbehandling, pris og behov for langvarig behandling [1].

Godkendelse, tilskud og faktisk tilgængelighed varierer mellem lande. Ordination og tilskud i Sverige kan afvige fra internationale retningslinjer og skal kontrolleres mod gældende produktinformation og regional praksis.

GLP-1-receptoragonister

Liraglutid gives dagligt som subkutan injektion og optrappes i fedmestudier fra 0,6 mg til højst 3,0 mg dagligt. Semaglutid gives én gang ugentligt og blev i STEP TEENS optrappet fra 0,25 mg til højst 2,4 mg ugentligt [2,20].

I STEP TEENS, som inkluderede 201 unge, faldt BMI efter 68 uger med gennemsnitligt 16,1 procent med semaglutid og steg med 0,6 procent med placebo. Mindst fem procents vægttab blev opnået af henholdsvis 73 procent og 18 procent. Gastrointestinale bivirkninger forekom hos 62 procent med semaglutid og 42 procent med placebo. Galdesten blev rapporteret hos 4 procent i semaglutidgruppen [20].

En netværksmetaanalyse af elleve randomiserede studier fandt, at semaglutid gav større gennemsnitlig reduktion af vægt og BMI end liraglutid, exenatid og dulaglutid, men sammenligningerne var overvejende indirekte, og langtidsdata for børn er begrænsede [21].

Almindelige bivirkninger er kvalme, opkastning, diarré, obstipation og mavesmerter. Dosis skal optrappes langsomt. Vurder tidligere pankreatitis, galdeblæresygdom, svære gastrointestinale gener og relevante kontraindikationer i henhold til produktresuméet. Graviditet skal undgås. Effekt og bivirkninger følges regelmæssigt, og behandlingen revurderes ved manglende klinisk relevant effekt.

Vægtøgning efter ophørt behandling er almindelig. Lægemidler mod fedme bør derfor beskrives som en mulig langvarig behandling, ikke som en kort kur.

Øvrige lægemidler

Orlistat nedsætter fedtabsorptionen, men giver ofte steatoré, imperiøs afføringstrang og flatulens. Effekten på BMI er almindeligvis begrænset. Fedtopløselige vitaminer kan kræve monitorering.

Kombinationen af phentermin og topiramat gav i et 56 uger langt studie placebojusterede BMI-reduktioner på henholdsvis 8,1 og 10,4 procentpoint med to forskellige dosisniveauer. Triglycerider og HDL forbedredes, men behandlingen kræver særlig opmærksomhed på psykiske symptomer, kognition, puls, blodtryk, vækst og graviditetsrisiko, da topiramat er teratogent [22]. Præparatet er ikke etableret standardbehandling til unge i Sverige.

Metformin er ikke et lægemiddel mod fedme. Det anvendes ved type 2-diabetes og undertiden ved andre specifikke metaboliske indikationer, men giver almindeligvis kun en lille vægteffekt og skal ikke erstatte evidensbaseret fedmebehandling.

Lægemidler til sjældne genetiske former for fedme kan komme på tale efter molekylær diagnose og specialistvurdering. De skal ikke anvendes ved almindelig polygen fedme.

Fedmekirurgi hos unge

Metabolisk og bariatrisk kirurgi kan overvejes hos omhyggeligt udvalgte unge med svær fedme. Almindelige internationale kriterier er:

• BMI mindst 35 kg/m², eller mindst 120 procent af 95. percentil, sammen med betydelig komplikation
• BMI mindst 40 kg/m², eller mindst 140 procent af 95. percentil, også uden lige så udtalt komplikation

Eksempler på alvorlige komplikationer er type 2-diabetes, moderat eller svær søvnapnø, udtalt MASLD, svær hypertension, idiopatisk intrakraniel hypertension og betydelig funktionsnedsættelse [2].

Henvisning skal ikke udsættes alene, fordi den unge ikke har nået en bestemt kronologisk alder eller fuld skeletmodenhed. Vurderingen skal derimod tage højde for modenhed, evne til at forstå indgrebet, psykisk helbred, familiens støtte, graviditetsplaner og mulighed for livslang opfølgning.

Udredning før operation

Et multidisciplinært team bør vurdere:

• grad af fedme og komplikationer
• tidligere og igangværende behandling
• spiseadfærd og eventuel spiseforstyrrelse
• depression, angst, selvmordsrisiko og misbrug af rusmidler
• kognitiv funktion og behandlingsadhærens
• familiens støtte og realistiske forventninger
• vitamin- og mineralstatus
• fertilitet, antikonception og graviditetsplanlægning

Aktiv ubehandlet spiseforstyrrelse, ukontrolleret svær psykisk sygdom, igangværende afhængighed af rusmidler eller manglende evne til at deltage i opfølgning kan udgøre en hindring, indtil situationen er stabiliseret. Psykisk komorbiditet, der behandles, er ikke automatisk en kontraindikation.

Effekt og risici

Det randomiserede evidensgrundlag er begrænset. Et Cochrane-review fandt kun ét lille studie af justerbart gastrisk bånd med stort vægttab, men høj risiko for bias og reoperation hos 28 procent. Metoden anbefales i dag sjældent til unge [23].

Observationelle studier af sleeve-gastrektomi og gastrisk bypass viser derimod betydelig og ofte vedvarende BMI-reduktion samt høj forekomst af bedring eller remission af type 2-diabetes, hypertension og dyslipidæmi. En systematisk langtidsoversigt fandt gennemsnitligt BMI omkring 47 kg/m² før operation og 32,4 kg/m² efter mindst fem år. Vægtgenvinding forekom, men remission blev rapporteret hos omkring 75 procent med dyslipidæmi og 85 procent med hypertension eller type 2-diabetes. Evidensens sikkerhed var lav til moderat [24].

Kirurgi forbedrer også ofte mobilitet og muskuloskeletale smerter. I Teen-LABS forbedredes gangfunktionen, og andelen med muskuloskeletale smerter faldt fra ca. 37 til 11 procent i løbet af seks års opfølgning [25].

Risiciene omfatter perioperative komplikationer, galdesten, refluks, behov for reoperation, vægtgenvinding og ernæringsmangler. Efter fem år havde 71 procent efter gastrisk bypass og 45 procent efter sleeve-gastrektomi lav ferritin i Teen-LABS. To eller flere ernæringsmangler forekom hos henholdsvis 59 og 27 procent [26]. Livslang opfølgning, kosttilskud og regelmæssig kontrol af blandt andet hæmatologi, jern, vitamin B12, folat, vitamin D, calcium og parathyreoideahormon er nødvendige.

Graviditet bør undgås i den hurtige vægttabsfase efter operationen. Fertiliteten kan øges, og antikonceptionel rådgivning skal indgå.

Psykisk helbred, mobning og stigma

Børn med fedme har øget forekomst af depression, angst, lavt selvværd, kropsutilfredshed, mobning og nedsat livskvalitet. Sammenhængene er tovejs og påvirkes af stigma, sociale vilkår, søvn, fysisk begrænsning og neuropsykiatrisk komorbiditet [27].

Spørg regelmæssigt til:

• nedtrykthed og angst
• skolefravær og social isolation
• mobning i skolen, hjemmet, idrætten eller på nettet
• selvskade og selvmordstanker
• overspisning, natlig spisning og kontroltab
• opkastning, faste, overdreven træning eller anden kompensation
• kropsutilfredshed og stærk frygt for vægtøgning
• ADHD, autisme og eksekutive vanskeligheder
• alkohol, nikotin og andre rusmidler

Vægttab behandler ikke automatisk depression eller angst. I et svensk registerstudie var god fedmebehandling associeret med lavere risiko for type 2-diabetes, dyslipidæmi, hypertension og tidlig død i voksenalderen, men ikke med lavere risiko for depression eller angst. Psykisk sygdom kræver derfor selvstændig diagnostik og behandling [28].

Skam og skyldpålæggelse forbedrer ikke behandlingsadhærensen. De er i stedet associeret med emotionel spisning, overspisning, risiko for spiseforstyrrelse, depression, angst, dårligere selvværd og mindre tilbøjelighed til at søge hjælp [29].

Brug personcentreret sprog, og spørg, hvilket ord barnet foretrækker. Undgå kommentarer om udseende og værdiladede etiketter. Fokuser på helbred, funktion og barnets egne mål. Vejning bør foregå i enrum, og resultatet skal ikke siges højt over for andre uden samtykke.

Sociale medier kan forstærke kropsutilfredshed og forstyrret spiseadfærd gennem idealiserede billeder, vægtsammenligninger og algoritmestyret indhold. Samtalen bør derfor omfatte barnets digitale miljø, men uden at gå ud fra, at al brug af sociale medier er skadelig [30].

Opfølgning

Fedme kræver langvarig og tilbagevendende opfølgning. Besøgshyppigheden tilpasses sygdommens sværhedsgrad og behandlingen. Intensive programmer kan initialt kræve kontakt hver eller hver anden uge, efterfulgt af månedlige besøg og derefter vedligeholdelseskontakter.

Følg:

• højde, vægt, BMI og iso-BMI
• pubertet og længdevækst
• blodtryk
• metaboliske og leverrelaterede prøver
• søvn og symptomer på søvnapnø
• smerter og fysisk funktion
• psykisk helbred og spiseadfærd
• lægemiddeleffekt, bivirkninger og adhærens
• familiens mål og behandlingsbyrde
• skolegang og social situation

Et udeblevet BMI-respons skal føre til fornyet vurdering, ikke til skyldpålæggelse. Undersøg, om behandlingen har været tilstrækkeligt intensiv, om barnet har udiagnosticeret komorbiditet, om familien møder økonomiske eller praktiske barrierer, og om lægemidler eller kirurgi bør drøftes.

Et gunstigt behandlingsrespons i barne- og ungdomsårene kan give varige helbredsgevinster. I den svenske BORIS-kohorte var godt respons associeret med lavere risiko for type 2-diabetes, dyslipidæmi, senere fedmekirurgi og tidlig død i den unge voksenalder [28].

Overgang til voksenbehandling

Overgangen skal planlægges som en proces, ikke som en enkeltstående henvisning. Den er særligt vigtig for unge, der har:

• svær fedme
• type 2-diabetes, hypertension, dyslipidæmi eller MASLD
• igangværende behandling med lægemidler mod fedme
• gennemgået eller planlagt fedmekirurgi
• genetisk eller hypothalamisk fedme
• betydelig psykisk eller neuropsykiatrisk komorbiditet

Planlægningen bør begynde et til to år før overførslen. Den unge skal gradvist tage større ansvar for lægemidler, aftaler, blodprøver og viden om komplikationer. Samtidig bør forældrene fortsat yde støtte afpasset efter den unges modenhed.

Overdragelsen skal indeholde:

• vægt- og højdeforløb
• gennemført udredning for sekundære årsager
• aktuelle komplikationer
• tidligere behandling og behandlingsrespons
• lægemidler, doser og bivirkninger
• kirurgiske oplysninger og ernæringsopfølgning
• psykisk helbred og vurdering for spiseforstyrrelse
• reproduktiv sundhed og behov for antikonception
• klart ansvar for næste besøg og blodprøvetagning

Der mangler randomiserede studier af transitionsprogrammer specifikt for unge med fedme. Indirekte evidens fra andre kroniske sygdomme tyder på, at bookede aftaler før overførslen, påmindelser, undervisning i egenomsorg og kontinuitet mellem børne- og voksenbehandling kan forbedre overførselsrate og parathed, men evidensens sikkerhed er meget lav [31].

Behandlingen bør fortsætte uden afbrydelse. Dette er særligt vigtigt ved GLP-1-behandling, hvor behandlingspauser kan efterfølges af vægtøgning, og efter fedmekirurgi, hvor manglende opfølgning kan føre til alvorlige ernæringsmangler.

Kilder

1. Ball GDC et al. Managing obesity in children: a clinical practice guideline. CMAJ 2025. PMID: 40228835
2. Kang E et al. Obesity in Children and Adolescents: 2022 Update of Clinical Practice Guidelines for Obesity by the Korean Society for the Study of Obesity. Journal of Obesity and Metabolic Syndrome 2024. PMID: 38193204
3. Mou Y et al. Identifying Key Predictors of Mid-Childhood Obesity in a Population-Based Cohort Study: An Evidence Synthesis and Predictive Modeling Study. Obesity Reviews 2025. PMID: 40506059
4. McSweeney ZC et al. Treating Childhood Obesity: Building and Evaluating Evidence-Based Models of Integrated Care. Journal of the Endocrine Society 2025. PMID: 40599335
5. Valerio G et al. Cardiometabolic risk in children and adolescents with obesity: a position paper of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology. Italian Journal of Pediatrics 2024. PMID: 39380079
6. Zhang X et al. Global Prevalence of Overweight and Obesity in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatrics 2024. PMID: 38856986
7. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet 2024. PMID: 38432237
8. Twig G et al. Body-Mass Index in 2.3 Million Adolescents and Cardiovascular Death in Adulthood. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27074389
9. Styne DM et al. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. PMID: 28359099
10. Cronin FM et al. Mediators of socioeconomic differences in overweight and obesity among youth in Ireland and the UK: a systematic review. BMC Public Health 2022. PMID: 35987999
11. Hu N et al. Association between late bedtime and obesity in children and adolescents: a meta-analysis. Frontiers in Pediatrics 2024. PMID: 38560399
12. Stiglic N, Viner RM. Effects of screentime on the health and well-being of children and adolescents: a systematic review of reviews. BMJ Open 2019. PMID: 30606703
13. Khusainova R et al. Genetic Landscape of Obesity in Children: Research Advances and Prospects. Journal of Obesity 2025. PMID: 40689079
14. Shah AS et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Hormone Research in Paediatrics 2024. PMID: 39675348
15. Jia S et al. Global prevalence of metabolic dysfunction-associated fatty liver disease in children and adolescents with overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterology 2025. PMID: 41053609
16. Panganiban J et al. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease in children with obesity: An Obesity Medicine Association and expert joint perspective 2025. Obesity Pillars 2025. PMID: 40230708
17. Franco JV et al. Multimodal health behaviour-changing interventions for children living with obesity and their parents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 41400094
18. Huey SL et al. Precision nutrition-based interventions for the management of obesity in children and adolescents up to the age of 19 years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39882755
19. Yang L et al. Family sports interventions for the treatment of obesity in childhood: a meta-analysis. Journal of Health, Population and Nutrition 2022. PMID: 36056414
20. Weghuber D et al. Once-Weekly Semaglutide in Adolescents with Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36322838
21. Liu L et al. Comparative Efficacy and Safety of Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in Children and Adolescents with Obesity or Overweight: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Pharmaceuticals 2024. PMID: 39065679
22. Kelly AS et al. Phentermine/Topiramate for the Treatment of Adolescent Obesity. NEJM Evidence 2022. PMID: 36968652
23. Torbahn G et al. Surgery for the treatment of obesity in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36074911
24. Ruiz-Cota P et al. Long-term outcomes of metabolic and bariatric surgery in adolescents with severe obesity with a follow-up of at least 5 years: A systematic review. Surgery for Obesity and Related Diseases 2019. PMID: 30514669
25. Thivalapill N et al. Functional mobility and pain are improved for 6 years after adolescent bariatric surgery. Obesity 2025. PMID: 40259728
26. Xanthakos SA et al. Nutritional Risks in Adolescents After Bariatric Surgery. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020. PMID: 31706057
27. Morales-Suárez-Varela M et al. Obesity and Mental Health in Childhood and Adolescence: A Scoping Review of Recent Scientific Evidence. Children 2025. PMID: 41300629
28. Putri RR et al. Effect of Pediatric Obesity Treatment on Long-Term Health. JAMA Pediatrics 2025. PMID: 39836390
29. Czepczor-Bernat K et al. Analysis of Blame, Guilt, and Shame Related to Body and Body Weight and Their Relationship with the Context of Psychological Functioning Among the Pediatric Population with Overweight and Obesity: A Systematic Review. Nutrients 2025. PMID: 40507032
30. Mazzeo SE et al. Mitigating Harms of Social Media for Adolescent Body Image and Eating Disorders: A Review. Psychology Research and Behavior Management 2024. PMID: 38978847
31. Torbahn G et al. Transition of Care for Adolescents and Young Adults Living with Obesity: A Systematic Review with Indirect Evidence from Conditions Deemed Being Transferable. Obesity Facts 2025. PMID: 41201989