Sekundær fedme og differentialdiagnoser

Hvornår bør en sekundær årsag mistænkes

Sekundær fedme betyder, at en identificerbar sygdom, skade, genetisk forandring eller behandling bidrager væsentligt til vægtøgningen. Sådanne årsager er betydeligt mindre hyppige end polygen fedme. En bred hormonel udredning af alle personer med fedme giver derfor mange vanskeligt tolkelige og falsk positive fund. Undtagelsen er thyreoideafunktionen, som ifølge europæiske retningslinjer bør kontrolleres hos alle voksne med fedme [1].

Samtidig bør man ikke skabe en falsk modsætning mellem primær og sekundær fedme. En person kan have polygen fedme og samtidig blive behandlet med et vægtøgende lægemiddel, udvikle hypothyreose eller pådrage sig en hypothalamusskade. Sekundære faktorer er ofte medvirkende snarere end eneforklarende.

Mistanken om en sekundær årsag øges ved:

• hurtig, veldokumenteret vægtøgning uden tilsvarende ændring i kostvaner eller fysisk aktivitet
• debut efter opstart eller dosisøgning af et lægemiddel
• afvigende længdevækst hos børn, især vægtøgning samtidig med faldende væksthastighed
• meget tidlig og svær fedme, især før femårsalderen
• udtalt hyperfagi, fødesøgende adfærd eller manglende mæthed
• neurologiske symptomer, synsfeltsudfald, hovedpine, søvnforstyrrelse eller kendt hypothalamisk eller hypofysær sygdom
• proksimal muskelsvaghed, brede rødviolette striae, hudatrofi, tendens til blå mærker eller andre mere specifikke tegn på hyperkortisolisme
• menstruationsforstyrrelse, infertilitet, galaktorré, hirsutisme eller virilisering
• nedsat libido, erektil dysfunktion, udebleven eller standset pubertet
• hypoglykæmisymptomer, der udløser gentagen spisning
• dysmorfe træk, udviklingsafvigelse, sensoriske funktionsnedsættelser eller medfødte organmisdannelser
• hurtig vægtændring sammen med perifere ødemer, dyspnø, ascites eller oliguri
• disproportional eller atypisk fedtfordeling.

Hos børn er bevaret eller accelereret længdevækst et stærkt argument imod klassisk endokrin fedme. Endokrine årsager til fedme hos børn er sjældne og medfører sædvanligvis aftagende væksthastighed. Rutinemæssig bred endokrin prøvetagning anbefales derfor ikke hos børn, der vokser normalt og ikke har andre specifikke fund [2]. Genetisk udredning bør derimod overvejes ved meget tidlig svær fedme, hyperfagi, familiær ophobning eller mistanke om syndrom [3].

En struktureret tidslinje er ofte mere diagnostisk værdifuld end en stor prøvepakke. Dokumentér vægt, højde hos børn, taljeomkreds, lægemiddelændringer, graviditeter, menopause, rygestop, sygdomme, operationer og ændringer i søvn, psykisk trivsel og fysisk funktion.

Hypothyreose

Hypothyreose kan bidrage til vægtøgning gennem nedsat termogenese, lavere energiforbrug og væskeretention. Vægtøgningen er sædvanligvis moderat og består ikke udelukkende af fedtmasse. Udtalt eller hurtigt progredierende fedme bør derfor ikke forklares med en let TSH-forhøjelse.

Fund, der styrker mistanken, er:

• kuldeintolerance
• træthed og langsomhed
• tør hud og hårtab
• obstipation
• bradykardi
• hæshed
• menstruationsforstyrrelse
• muskelsvaghed eller muskelsmerter
• langsom længdevækst hos børn
• struma eller anamnese med autoimmun sygdom
• hyponatriæmi eller hyperkolesterolæmi.

Prøvetagning og tolkning

TSH er førstevalgsprøven hos personer uden kendt hypofysær sygdom. Ved forhøjet TSH analyseres frit T4 for at skelne manifest fra subklinisk hypothyreose. Ved mistanke om central hypothyreose skal både TSH og frit T4 vurderes, da TSH kan være lavt, normalt eller kun let forhøjet trods hormonmangel.

Fedme i sig selv kan være forbundet med en let TSH-forhøjelse, undertiden med normalt frit T4. Et sådant fund skal bekræftes ved en gentagen prøve og tolkes sammen med symptomer, thyreoideaperoxidase-antistoffer, lægemidler og klinisk billede. Det skal ikke automatisk betragtes som forklaringen på fedmen.

Behandling af verificeret hypothyreose er vigtig af almenmedicinske grunde, men fører oftest kun til et begrænset vægttab. En del af det initiale vægttab efter behandling kan skyldes mobilisering af overskydende væske. Fortsat fedmebehandling er derfor sædvanligvis nødvendig, også efter normaliseret thyreoideafunktion. Europæiske retningslinjer fremhæver generelt, at behandling af samtidig endokrin sygdom sjældent medfører et stort vægttab uden samtidig fedmebehandling [1].

Cushings syndrom og hyperkortisolisme

Cushings syndrom skyldes oftest glukokortikoidbehandling. Endogent Cushings syndrom er sjældent og skyldes ACTH-producerende hypofyseadenom, ektopisk ACTH-produktion eller autonom kortisolproduktion fra binyren. Isoleret fedme er ikke indikation for screening, da den lave sygdomsforekomst medfører mange falsk positive prøvesvar [4].

Kliniske fund, der begrunder udredning

Hyppige fund som central fedtophobning, rundere ansigt, hypertension, diabetes, depression og menstruationsforstyrrelse har lav specificitet. Mistanken styrkes ved flere progressive fund eller ved mere diskriminerende tegn:

• proksimal muskelsvaghed, eksempelvis besvær med at rejse sig fra en stol
• brede rødviolette striae, især på abdomen eller de proksimale ekstremiteter
• tynd hud, tendens til blå mærker og langsom sårheling
• facial plethora
• udtalt osteoporose eller fraktur i forholdsvis ung alder
• recidiverende infektioner
• nytilkommen eller vanskeligt behandlelig hypertension eller diabetes
• hypokaliæmi
• uforklaret venøs tromboemboli
• vægtøgning kombineret med aftagende længdevækst hos børn.

Udeluk først eksogene glukokortikoider

Medicinanamnesen skal omfatte tabletter, injektioner, inhalationer, næsespray, hudpræparater, øjendråber og intraartikulære injektioner. Også lokalt administrerede glukokortikoider kan absorberes systemisk. Interaktioner med eksempelvis visse svampemidler, antivirale lægemidler og andre hæmmere af steroidmetabolismen kan øge eksponeringen [4].

Initial hormonel diagnostik

Egnede førstevalgstests er:

1. dexamethasonhæmningstest over natten med 1 mg
2. spytkortisol sent om aftenen, sædvanligvis ved mindst to lejligheder
3. frit kortisol i døgnurin, sædvanligvis ved mindst to lejligheder.

Valget afhænger af døgnrytme, nyrefunktion, lægemidler, adhærens og lokal laboratoriepraksis. En kortisolværdi efter dexamethason under 50 nmol/l taler stærkt imod endogen hyperkortisolisme, men grænseværdien giver ikke fuld specificitet. En afvigende prøve skal derfor som regel følges op af yderligere biokemisk vurdering og ikke direkte af billeddiagnostik [4].

Østrogenbehandling kan øge kortisolbindende globulin og give falsk forhøjet serumkortisol. Enzyminducerende lægemidler, eksempelvis carbamazepin, kan øge nedbrydningen af dexamethason og give en falsk patologisk hæmningstest. Skifteholdsarbejde, forstyrret søvn og uregelmæssig døgnrytme vanskeliggør tolkningen af spytkortisol sent om aftenen.

MR-scanning af hypofysen eller CT-scanning af binyrerne skal ikke være det første diagnostiske trin. Incidentalomer er hyppige og kan lede udredningen på afveje. Når hyperkortisolisme er bekræftet, anvendes ACTH til at skelne ACTH-afhængig fra ACTH-uafhængig sygdom, hvorefter målrettet billeddiagnostik og undertiden dynamiske tests følger. Konventionel MR af hypofysen kan overse små kortikotrope adenomer og kan samtidig vise ikke-funktionelle incidentalomer [5].

Pseudo-Cushing og cyklisk sygdom

Depression, alkoholoverforbrug, svær fedme, dårligt reguleret diabetes, kronisk nyresygdom og PCOS kan give fysiologisk aktivering af hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen. Dette kaldes undertiden pseudo-Cushing. Resultaterne er sædvanligvis let afvigende og kan normaliseres, når grundtilstanden behandles.

Ved stærk klinisk mistanke, men gentagne normale eller modstridende resultater, bør cyklisk Cushings syndrom overvejes. Prøvetagningen bør da gentages i perioder med tydelig symptomaktivitet. Diagnosen cyklisk Cushings syndrom kræver dokumenterede perioder med hyperkortisolisme adskilt af perioder med normal kortisolproduktion [6].

Hypothalamisk fedme efter skade, tumor eller strålebehandling

Hypothalamisk fedme kan opstå efter kraniofaryngeom, andre suprasellære tumorer, neurokirurgi, strålebehandling, traume, inflammation eller infiltrativ sygdom. Den er en vigtig differentialdiagnose ved hurtig og svær vægtøgning efter en skade i centralnervesystemet.

Skade på hypothalamiske netværk kan medføre:

• nedsat mæthed og hyperfagi
• lavere sympatisk aktivitet og nedsat energiforbrug
• autonom ubalance og hyperinsulinæmi
• nedsat spontan fysisk aktivitet
• søvnighed, døgnrytmeforstyrrelse og søvnapnø
• problemer med temperaturreguleringen
• adfærdsændringer
• samtidige hypofysære hormonmangler.

Hypothalamisk syndrom er en bredere tilstand end hypothalamisk fedme. En person kan have forstyrret søvn, temperaturregulering, tørst, adfærd eller hypofysefunktion, selv om hyperfagi ikke er fremtrædende. Ved kraniofaryngeom er graden af vægtproblemer tæt knyttet til omfanget af den hypothalamiske skade. Svær hypothalamisk fedme forekommer hos en betydelig andel af patienter med en sådan skade [7].

Diagnostik

Diagnosen bygger på tidsmæssig sammenhæng og fænotype:

1. dokumentér vægtkurven før og efter tumor, operation eller strålebehandling
2. kortlæg sult, mæthed, fødesøgende adfærd og natlig spisning
3. spørg ind til hypersomni, søvnapnø, døgnrytmeforstyrrelse og temperaturproblemer
4. vurdér synsfelter og øvrige neurologiske symptomer
5. udred alle relevante hypofyseakser
6. gennemgå tidligere og aktuel neuroradiologi.

En stor del af vægtøgningen kan skyldes nedsat energiforbrug og autonom dysfunktion, også når fødeindtaget ifølge patient og pårørende ikke synes ekstremt. Oplysningen om, at personen ikke spiser mere end tidligere, udelukker derfor ikke tilstanden.

Håndtering

Behandlingen bør foregå multidisciplinært med endokrinologisk, neurologisk eller neurokirurgisk, diætetisk, søvnmedicinsk og adfærdsmedicinsk kompetence. Korrekt substitution af hypofysære mangeltilstande er grundlæggende, men løser sjældent vægtproblemet.

Kost- og livsstilsinterventioner kan stabilisere vægten, men har svagere og mere kortvarig effekt end ved almindelig fedme. En systematisk oversigt fandt få studier, små populationer og høj risiko for bias, især ved erhvervet hypothalamisk fedme [8]. Lægemidler som centralstimulerende midler, metformin, GLP-1-receptoragonister og setmelanotid er afprøvet, men robust langtidsevidens mangler for flere af disse anvendelser. Der er endnu ikke etableret nogen lægemiddelbehandling med sikker effekt i veludførte randomiserede studier efter kraniofaryngeom [7].

Metabolisk kirurgi kan give vægttab hos udvalgte personer, men evidensgrundlaget er begrænset, og efterforløbet kompliceres af hormonmangler, adfærdsproblemer og lægemiddelabsorption. I en ældre opgørelse af 21 opererede patienter sås et betydeligt gennemsnitligt vægttab, men usikkerheden var stor, og konfidensintervallet ved tolv måneder inkluderede manglende effekt [9].

Væksthormonmangel

Væksthormonmangel hos voksne kan medføre øget visceral fedtmasse, nedsat muskelmasse, nedsat fysisk kapacitet, dyslipidæmi, nedsat knogletæthed og forringet livskvalitet. Symptomerne er uspecifikke. Væksthormonmangel skal derfor ikke udredes alene på grund af fedme, abdominal fedme eller træthed.

Udredning er begrundet ved:

• kendt hypofyse- eller hypothalamussygdom
• tidligere hypofysekirurgi eller kraniel strålebehandling
• væksthormonmangel debuteret i barndommen
• flere andre hypofysære hormonmangler
• traumatisk hjerneskade, subaraknoidalblødning eller anden relevant skade i centralnervesystemet.

En tilfældigt udtaget væksthormonmåling har ingen diagnostisk værdi på grund af den pulsatile sekretion. IGF-1 kan give støtte, men en normal værdi udelukker ikke mangel, og en lav værdi kan skyldes underernæring, leversygdom, nyresvigt, dårligt reguleret diabetes eller anden kronisk sygdom.

De fleste patienter har behov for en valideret stimulationstest. Test og grænseværdi skal tilpasses metode, alder og BMI, da fedme i sig selv dæmper væksthormonresponset og ellers kan føre til fejldiagnose. Ved organisk hypothalamus- eller hypofysesygdom, mindst tre andre hypofysemangler og lavt IGF-1 kan diagnosen i visse situationer stilles uden stimulationstest [10].

Væksthormonsubstitution kan reducere fedtmassen og øge den fedtfrie masse, men er ikke en generel behandling af fedme. Overbehandling kan forårsage væskeretention, ødemer, ledsmerter, paræstesier og forringet glukosekontrol.

Hypogonadisme

Mænd

Fedme er en hyppig årsag til funktionelt lavt testosteron. En nedsat mængde kønshormonbindende globulin kan sænke total-testosteron, uden at en biologisk relevant testosteronmangel er lige så udtalt. Samtidig kan øget aromatisering i fedtvæv, insulinresistens, søvnapnø, opioider og kronisk sygdom hæmme gonadeaksen.

Hypogonadisme kan til gengæld bidrage til nedsat muskelmasse, lavere fysisk aktivitet og øget fedtmasse. Sammenhængen er altså tovejs, men funktionelt sænket testosteron ved fedme skal ikke automatisk betragtes som den primære årsag til vægtøgningen.

Udred ved symptomer som:

• nedsat libido
• færre spontane erektioner eller erektil dysfunktion
• infertilitet
• nedsat skægvækst
• lav muskelstyrke
• gynækomasti
• osteoporose
• små testikler eller afvigende pubertetsudvikling.

Diagnosen skal baseres på forenelige symptomer og gentagne lave testosteronværdier i fastende morgenprøver. Ved lavt total-testosteron vurderes blandt andet kønshormonbindende globulin, LH, FSH og prolaktin. Organisk hypogonadisme, lægemiddeleffekt, hyperprolaktinæmi og hypofysesygdom skal udelukkes, før tilstanden klassificeres som funktionel. Vægttab og behandling af bagvedliggende faktorer er førstevalg ved fedmerelateret funktionel hypogonadisme [11].

Testosteron skal ikke ordineres alene med henblik på vægttab. Behandling kan forbedre seksualfunktionen ved verificeret hypogonadisme, men de langsigtede metaboliske gevinster og risici er mere usikre.

Kvinder

Primær ovarieinsufficiens, hypothalamisk amenoré og menopause kan ændre kropssammensætningen, men forårsager sjældent udtalt fedme som eneste mekanisme. Udred ophørt menstruation, infertilitet, hedeture, vaginal tørhed eller andre tegn på østrogenmangel med graviditetstest, FSH, LH, østradiol, prolaktin og thyreoideaprøver afhængigt af den kliniske situation.

Hyperprolaktinæmi kan give hypogonadisme og vægtøgning, men lægemidler, graviditet, primær hypothyreose og makroprolaktin skal tages i betragtning før hypofysediagnostik.

PCOS

PCOS er sædvanligvis ikke en sekundær årsag, der alene forklarer fedme. Forholdet er tovejs. Insulinresistens og hyperandrogenisme kan fremme vægtøgning, mens fedme ofte forværrer den reproduktive og metaboliske PCOS-fænotype [12].

Mistænk PCOS ved:

• uregelmæssig eller udebleven menstruation
• klinisk eller biokemisk hyperandrogenisme
• hirsutisme eller svær akne
• infertilitet
• acanthosis nigricans
• tidligere graviditetsdiabetes eller udtalt familieanamnese med type 2-diabetes.

Hos voksne bygger diagnosen på mindst to af følgende, efter at alternative årsager er udelukket:

1. ovulatorisk dysfunktion
2. klinisk eller biokemisk hyperandrogenisme
3. polycystisk ovariemorfologi.

Anti-Müllersk hormon kan ifølge den internationale retningslinje fra 2023 anvendes som alternativ til ultralyd til vurdering af polycystisk ovariemorfologi hos voksne, men ikke som eneste diagnostiske test og ikke hos unge [13]. Hvis både uregelmæssig menstruation og hyperandrogenisme foreligger, er ultralyd sædvanligvis ikke nødvendig for diagnosen.

Differentialdiagnoser omfatter graviditet, hypothyreose, hyperprolaktinæmi, ikke-klassisk kongenit binyrebarkhyperplasi, androgenproducerende tumor og Cushings syndrom. Hurtigt progredierende virilisering, dybere stemme, klitorishypertrofi eller udtalt forhøjede androgenværdier taler imod almindelig PCOS og kræver hurtig udredning.

PCOS medfører øget risiko for glukoseforstyrrelser, søvnapnø, dårligt psykisk helbred og graviditetskomplikationer. Livsstilsbehandling er en central del af håndteringen. Cochrane-data taler for små forbedringer af vægt, BMI og frit androgenindeks, men studierne har været små, og evidensen for fertilitetsudfald er usikker [14].

Insulinom og andre sjældne årsager

Insulinom giver ikke fedme gennem en primær ændring af fedtvævets regulering. Vægtøgningen opstår ofte, fordi patienten spiser gentagne gange for at forebygge eller afhjælpe hypoglykæmi.

Spørg ind til:

• svedudbrud, tremor, hjertebanken og udtalt sult
• konfusion, personlighedsændring eller aggressivitet
• synsforstyrrelser, kramper eller bevidsthedspåvirkning
• symptomer ved faste, om natten eller efter fysisk aktivitet
• lindring efter kulhydratindtag
• gentagne ekstra måltider og vægtøgning.

Udredningen skal i første omgang bekræfte Whipples triade: typiske symptomer, samtidig lav plasmaglukose og symptomlindring, når glukosen normaliseres. Under dokumenteret hypoglykæmi tages glukose, insulin, C-peptid, proinsulin, beta-hydroxybutyrat og analyse for sulfonylurinstoffer eller meglitinider. Insulinom giver utilstrækkeligt supprimeret insulin, C-peptid og proinsulin samt lav ketonproduktion. Ved eksogent insulin er C-peptid lavt, mens indtag af insulinfrigørende lægemidler kan identificeres ved lægemiddelanalyse [15].

En overvåget faste kan være nødvendig, hvis en spontan episode ikke fanges. Tumorlokalisation med billeddiagnostik foretages først, når endogen hyperinsulinæmisk hypoglykæmi er biokemisk verificeret. En normal CT- eller MR-scanning udelukker ikke insulinom, da tumorerne ofte er små.

Andre sjældne årsager til vægtøgning eller fedmelignende fænotype er:

• autoimmun hyperinsulinisme
• gentagne hypoglykæmier ved binyrebarkinsufficiens eller hypopituitarisme
• tilstand efter øvre gastrointestinal kirurgi med postprandial hypoglykæmi
• pseudohypoparathyreoidisme med kortvoksethed og skeletfund
• ROHHAD hos børn, med hurtigt indsættende fedme, hypothalamisk dysfunktion, hypoventilation og autonom dysregulering
• leptinmangel, som giver ekstrem sult og tidlig fedme.

Almindelig fedme er derimod oftest forbundet med høje leptinniveauer og nedsat leptinrespons, ikke leptinmangel. Leptinbehandling er derfor ikke effektiv ved almindelig polygen fedme [16].

Monogene og syndromale former

Monogene former skyldes en stærkt penetrant forandring i et gen, der regulerer sult, mæthed eller energiforbrug. Syndromal fedme betyder, at fedme forekommer sammen med eksempelvis udviklingsafvigelse, dysmorfe træk, sensorisk funktionsnedsættelse eller organmisdannelser.

Hvornår genetisk udredning bør overvejes

• svær fedme med debut før femårsalderen
• hurtig vægtøgning i spædbarns- eller førskolealderen
• udtalt hyperfagi eller fødesøgende adfærd
• flere nære slægtninge med meget tidlig svær fedme
• udviklingsforsinkelse eller intellektuel funktionsnedsættelse
• kortvoksethed eller afvigende pubertet
• syns- eller hørenedsættelse
• polydaktyli, nyrepåvirkning, kardiomyopati eller andre medfødte afvigelser
• utilstrækkeligt eller kortvarigt respons på veletableret fedmebehandling.

Fedme forårsaget af forstyrrelser i leptin- og melanokortinsystemet giver ofte tidlig hyperfagi. Relevante gener omfatter blandt andet LEP, LEPR, POMC, PCSK1 og MC4R. Monogen fedme mangler undertiden andre tydelige syndromtræk. Syndromale former har oftere neuropsykiatriske, endokrine, sensoriske eller organspecifikke manifestationer [17].

Et genpanel kan være relevant ved en tydelig fænotype. Kromosommikroarray, exomsekventering eller genomsekventering kan være nødvendig ved udviklingsafvigelse, kompleks fænotype eller negativ målrettet analyse. Genetisk rådgivning bør tilbydes både før og efter analysen. En negativ test udelukker ikke en genetisk årsag, da endnu ikke alle sygdomsfremkaldende varianter er kendte [18].

Vigtige syndromer

Ved Prader-Willis syndrom forudgås hyperfagien ofte af neonatal hypotoni, dårlig sutteevne og utilstrækkelig vægtøgning. Molekylær diagnostik indledes sædvanligvis med methyleringsanalyse af 15q11-q13, efterfulgt af analyse til fastlæggelse af den genetiske mekanisme [19].

Mere end 25 syndromale fedmeformer er beskrevet. Overlappende fænotyper betyder, at klinisk klassifikation alene ikke altid er tilstrækkelig [17]. Nyere molekylær diagnostik har forbedret muligheden for at identificere kopiantalsvariationer og enkelte genvarianter, men en betydelig andel af klinisk syndromale tilfælde forbliver genetisk uforklarede [18].

En molekylær diagnose kan få betydning for monitorering, familierådgivning og behandling. Setmelanotid har dokumenteret effekt ved visse genetisk verificerede forstyrrelser i melanokortinsignalvejen og ved Bardet-Biedls syndrom, men indikation og tilgængelighed reguleres nationalt. Tilskud og lægemiddeladgang i Sverige kan afvige fra internationale godkendelser og skal kontrolleres separat.

Ødemer og andre årsager til vægtøgning uden fedtøgning

Hurtig vægtøgning i løbet af dage til nogle uger skyldes oftere væskeretention end ny fedtmasse. Spørg til dyspnø, orthopnø, nedsat urinmængde, abdominal hævelse og variation over døgnet. Vurdér pittingødem, halsvenestase, lungestetoskopi, ascites og tegn på lever- eller nyresygdom.

Hyppige årsager er:

• hjertesvigt
• nyresvigt eller nefrotisk syndrom
• levercirrose eller portal hypertension
• hypothyreose
• venøs insufficiens
• lægemidler, især calciumantagonister, glukokortikoider, thiazolidindioner, antiinflammatoriske lægemidler og visse hormoner
• menstruationscyklus, graviditet og præeklampsi
• lymfødem.

Bioimpedans, BMI og taljeomkreds kan være misvisende ved udtalt ødem eller ascites. Vægtændringen bør da følges sammen med en klinisk vurdering af væskestatus.

Lipødem og lymfødem

Lipødem forekommer næsten udelukkende hos kvinder og giver symmetrisk, disproportional fedtophobning på benene og undertiden armene. Fødder og hænder er typisk skånede. Smerter, ømhed ved tryk, tyngdefornemmelse og tendens til blå mærker er almindeligt. Tilstanden kan sameksistere med fedme og senere kompliceres af lymfatisk insufficiens.

Lymfødem er oftere asymmetrisk, omfatter fodryg eller hånd og kan initialt give pitting. Med tiden udvikles fibrose og hudforandringer. Lipødem er adskilt fra både fedme og primært lymfødem, selv om tilstandene kan forekomme samtidig [20].

Også lipodystrofi kan fejltolkes som fedme. Den er karakteriseret ved lokal eller generaliseret mangel på subkutant fedt, ofte sammen med fedtophobning andre steder, muskuløst udseende, svær insulinresistens, hypertriglyceridæmi og fedtlever.

Lægemidler som årsag

En fuldstændig medicingennemgang er en obligatorisk del af fedmeudredningen. Dokumentér præparat, dosis, behandlingsvarighed og vægt før opstart. Medtag håndkøbspræparater, hormonbehandling, injektioner og intermitterende behandling.

Clozapin og olanzapin har nogle af de mest ugunstige metaboliske profiler blandt antipsykotika. Aripiprazol, brexpiprazol, cariprazin, lurasidon og ziprasidon har i gennemsnit mindre påvirkning, men de individuelle forskelle er store. I en netværksmetaanalyse var vægtøgningen sammenlignet med placebo efter en median på seks uger omkring 3 kg med clozapin, og olanzapin gav den største BMI-stigning [21].

Psykiatrisk behandling må ikke seponeres brat på grund af vægtøgning. Drøft i stedet mulig dosisjustering eller præparatskift med den ansvarlige psykiater, og afvej den metaboliske risiko mod risikoen for tilbagefald, andre bivirkninger og tidligere behandlingseffekt. Antidepressive og antipsykotiske lægemidler har komplekse og delvis modsatrettede bivirkningsprofiler, hvilket kræver individualiserede beslutninger [22].

Ved antipsykotikainduceret vægtøgning er metformin det bedst undersøgte tillægslægemiddel. En særskilt retningslinje anbefaler tidlig intervention, især efter klinisk betydningsfuld vægtøgning, men understreger kontrol af nyrefunktion og gastrointestinal tolerabilitet [23]. Et Cochrane-review fandt, at metformin sandsynligvis mindsker vægtøgningen, men evidensen blev vurderet som lav på grund af små og korte studier [24]. Anvendelsen til denne indikation kan ligge uden for den godkendte produktinformation, og svensk praksis skal følges.

Når et vægtøgende lægemiddel er medicinsk nødvendigt, bør man:

1. informere om risikoen før opstart
2. registrere udgangsvægt, BMI og taljeomkreds
3. følge vægten tidligt og regelmæssigt
4. kontrollere glukose og lipider, når præparatet indebærer metabolisk risiko
5. tilbyde struktureret fedmebehandling tidligt
6. overveje et vægtneutralt alternativ, når det er medicinsk ligeværdigt [25].

Diagnostisk strategi

Trin 1: verificér, hvad der er øget

Fastslå, om vægtøgningen overvejende svarer til:

• øget fedtmasse
• væskeretention
• graviditet
• øget muskelmasse
• obstipation eller anden øgning af abdominalvolumen
• ændret fedtfordeling uden stor ændring i den samlede fedtmasse.

Vej patienten under sammenlignelige forhold, og gennemgå tidligere journalførte vægtmålinger. Hos børn skal vægt, højde, BMI og væksthastighed indtegnes i vækstkurven.

Trin 2: opstil en tidslinje

Notér debut, hastighed og relation til:

• opstart af lægemiddel eller dosisændring
• tumor, hovedtraume, neurokirurgi eller strålebehandling
• graviditet, menopause eller pubertet
• rygestop
• psykisk sygdom og ændringer i søvn
• smerter eller funktionsnedsættelse
• hypoglykæmiske episoder
• ødemer, dyspnø eller nedsat diurese.

Trin 3: målrettet anamnese og objektiv undersøgelse

Vurdér blodtryk, puls, taljeomkreds, fedtfordeling, ødemer, hud, striae, blå mærker, proksimal muskelkraft, thyreoidea, synsfelter, pubertetsudvikling og syndromtræk. Spørg specifikt til sult, mæthed, natlig spisning, fødesøgende adfærd og søvn.

Trin 4: basal prøvetagning

En rimelig basal udredning hos voksne omfatter sædvanligvis:

• TSH, suppleret med frit T4 ved afvigelse eller mistanke om hypofysesygdom
• glukose eller HbA1c
• lipidprofil
• levertal
• kreatinin og elektrolytter
• hæmatologiske prøver
• graviditetstest, når det er relevant.

Yderligere prøver styres af det kliniske billede. Eksempler er urinundersøgelse og albumin ved ødemer, natriuretisk peptid ved mistanke om hjertesvigt, testosteron ved symptomatisk mandlig hypogonadisme samt androgenprøver ved hyperandrogenisme.

Trin 5: bestil ikke uspecifikke hormonprøver uden klinisk problemstilling

Følgende bør ikke tages rutinemæssigt alene på grund af fedme:

• kortisol eller dexamethasonhæmningstest
• testosteron hos asymptomatiske mænd
• væksthormon eller IGF-1
• insulin eller leptin
• omfattende genpaneler uden tidlig debut, hyperfagi eller syndromtræk
• MR af hypofysen eller billeddiagnostik af binyrerne, før hormonel sygdom er verificeret.

Trin 6: henvis, når fænotypen kræver specialistvurdering

Endokrinologisk vurdering er begrundet ved mistanke om Cushing, hypofysær sygdom, hypothalamisk fedme, verificeret hypoglykæmi, svær hyperandrogenisme eller kompliceret hypogonadisme. Klinisk genetik eller pædiatrisk endokrinologi bør involveres ved tidlig svær fedme, hyperfagi og syndromtræk. Hurtigt progredierende neurologiske symptomer, synspåvirkning, binyrebarkinsufficiens, svær hypoglykæmi eller dekompenseret hjerte-, lever- eller nyresygdom kræver hurtig håndtering.

Det diagnostiske hovedprincip er målrettet udredning ud fra fænotype og tidsforløb. Et negativt resultat af udredningen for sekundære årsager betyder ikke, at fedmen mangler biologisk grundlag. Almindelig polygen fedme er i sig selv en kronisk, neuroendokrin og multifaktoriel sygdom og skal tilbydes evidensbaseret behandling, også når der ikke identificeres nogen sekundær årsag.

Kilder

1. Pasquali R et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. European Journal of Endocrinology 2020. PMID: 31855556
2. Styne DM et al. Pediatric Obesity: Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. PMID: 28359099
3. Fitch AK et al. Differentiating monogenic and syndromic obesities from polygenic obesity: Assessment, diagnosis, and management. Obesity Pillars 2024. PMID: 38766314
4. Savas M et al. Approach to the Patient: Diagnosis of Cushing Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36036941
5. Wright K et al. Emerging diagnostic methods and imaging modalities in Cushing's syndrome. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 37560300
6. Świątkowska-Stodulska R et al. Cyclic Cushing's Syndrome: A Diagnostic Challenge. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 33967962
7. Müller HL. Management of Acquired Hypothalamic Obesity After Childhood-Onset Craniopharyngioma: A Narrative Review. Biomedicines 2025. PMID: 40426846
8. Van Roessel IMAA et al. Feasibility, safety, and efficacy of dietary or lifestyle interventions for hypothalamic obesity: A systematic review. Clinical Nutrition 2024. PMID: 38955055
9. Bretault M et al. Bariatric surgery following treatment for craniopharyngioma: a systematic review and individual-level data meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2013. PMID: 23533238
10. Aversa LS et al. A 2024 Update on Growth Hormone Deficiency Syndrome in Adults: From Guidelines to Real Life. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39458028
11. Corona G et al. European Academy of Andrology guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in males. Andrology 2020. PMID: 32026626
12. Broughton DE, Moley KH. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity's impact. Fertility and Sterility 2017. PMID: 28292619
13. Teede HJ et al. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37580861
14. Lim SS et al. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30921477
15. Soliman AR et al. Non-diabetic hypoglycemia: bridging gaps in diagnosis and treatment. Cardiovascular Diabetology Endocrinology Reports 2025. PMID: 41047420
16. Izquierdo AG et al. Leptin, Obesity, and Leptin Resistance: Where Are We 25 Years Later? Nutrients 2019. PMID: 31717265
17. Geets E et al. Clinical, molecular genetics and therapeutic aspects of syndromic obesity. Clinical Genetics 2019. PMID: 29700824
18. Farzand A et al. A Review of Syndromic Forms of Obesity: Genetic Etiology, Clinical Features, and Molecular Diagnosis. Current Issues in Molecular Biology 2025. PMID: 41020840
19. Butler MG et al. Prader-Willi Syndrome: Clinical Genetics, Diagnosis and Treatment Approaches: An Update. Current Pediatric Reviews 2019. PMID: 31333129
20. Shavit E et al. Lipoedema is not lymphoedema: A review of current literature. International Wound Journal 2018. PMID: 29956468
21. Pillinger T et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
22. Pillinger T et al. Antidepressant and antipsychotic side-effects and personalised prescribing: a systematic review and digital tool development. Lancet Psychiatry 2023. PMID: 37774723
23. Fitzgerald I et al. Metformin in the management of antipsychotic-induced weight gain in adults with psychosis: development of the first evidence-based guideline using GRADE methodology. Evidence-Based Mental Health 2022. PMID: 34588212
24. Agarwal SM et al. Pharmacological interventions for prevention of weight gain in people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36190739
25. Apovian CM et al. Pharmacological management of obesity: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25590212