Obesitas og medicinsk vægtbehandling

Resumé

Obesitas er en kronisk, kompleks og ofte recidiverende sygdom, der er karakteriseret ved en mængde eller fordeling af kropsfedt, som forringer helbredet. Sygdommen påvirkes af genetiske, neuroendokrine, psykologiske, sociale og miljømæssige faktorer. Den må ikke reduceres til manglende viljestyrke.

Body mass index, BMI, er et nyttigt screeningsmål, men beskriver hverken fedtfordeling, muskelmasse eller den individuelle sygdomsbyrde. Vurderingen bør derfor suppleres med taljeomkreds, vægtudvikling, funktionsevne og aktiv screening for obesitasrelaterede komplikationer. International konsensus skelner nu mellem præklinisk obesitas, hvor der foreligger overskudsadipositas uden påvist organdysfunktion, og klinisk obesitas, hvor adipositas allerede har forårsaget symptomer, funktionsnedsættelse eller organdysfunktion [1].

Behandlingen er langsigtet og bør have forbedret helbred, funktion og livskvalitet som overordnet mål. Struktureret kostbehandling, fysisk aktivitet, adfærdsstøtte, lægemidler mod obesitas og metabolisk kirurgi er komplementære behandlingsmuligheder. Lægemidler kan sædvanligvis overvejes ved BMI på mindst 30 kg/m² eller BMI på mindst 27 kg/m² i kombination med en vægtrelateret komplikation. Central adipositas og komplikationsbyrde bør også indgå i vurderingen [2].

Tirzepatid og semaglutid giver i gennemsnit det største vægttab blandt de nuværende etablerede lægemidler. I kliniske forsøg uden diabetes har det gennemsnitlige vægttab været omkring 15 til 21 procent, afhængigt af præparat, dosis, behandlingsvarighed og studiepopulation. Liraglutid, naltrexon i kombination med bupropion og orlistat giver mindre gennemsnitlig effekt, men kan være egnede til udvalgte patienter. Valget skal baseres på komorbiditet, kontraindikationer, bivirkninger, administrationsform, patientens præferencer, pris og faktisk tilgængelighed [2,3].

Lægemidler mod obesitas skal som regel betragtes som langtidsbehandling. Efter seponering af inkretinbaseret behandling er vægtøgning almindelig, ofte ledsaget af forværring af tidligere forbedrede risikomarkører. Utilstrækkelig effekt skal føre til en fornyet vurdering af adhærens, tolerabilitet, bidragende sygdomme og lægemidler samt stillingtagen til skift, kombination af behandlingstiltag eller metabolisk kirurgi.

Baggrund og epidemiologi

Obesitas er en af verdens hyppigste kroniske sygdomme. En samlet analyse af 3 663 befolkningsrepræsentative studier med 222 millioner deltagere viste, at forekomsten af obesitas steg i næsten alle dele af verden mellem 1990 og 2022. I de fleste lande, hvor den samlede byrde af undervægt og obesitas steg, var udviklingen drevet af en stigende prævalens af obesitas [4].

Patofysiologi

Kropsvægten reguleres gennem et samspil mellem centralnervesystemet, mave-tarm-kanalen, fedtvævet, pancreas, leveren, skeletmuskulaturen og det endokrine system. Hypothalamus integrerer signaler om energidepoter, sult og mæthed. Leptin, insulin, ghrelin, glukagonlignende peptid 1, GLP-1, glukoseafhængigt insulinotropt polypeptid, GIP, cholecystokinin og andre signalmolekyler påvirker appetit, fødeindtag, glukosemetabolisme og energiforbrug.

Ved vægttab aktiveres biologiske forsvarsmekanismer. Sulten øges, mæthedssignalerne svækkes, og energiforbruget falder mere, end ændringen i kropsmasse alene kan forklare. Denne adaptive termogenese bidrager til, at vægttabet når et plateau, og til at vægten ofte vender tilbage efter afsluttet behandling. Obesitas bør derfor betragtes som en kronisk sygdom med betydelige biologiske mekanismer, der driver tilbagefald [5].

Fedtvæv er et aktivt endokrint og immunologisk organ. Hypertrofiske adipocytter, ektopisk fedtaflejring og øget visceral fedtmasse er forbundet med insulinresistens, lavgradig inflammation, dyslipidæmi og ændret adipokinfrigivelse. Fedtfordelingen har derfor stor betydning. To personer med samme BMI kan have meget forskellig metabolisk risiko afhængigt af mængden af visceralt og ektopisk fedt, muskelmasse, kondition, alder og genetisk sårbarhed.

Ætiologi og risikofaktorer

Almindelig obesitas er sædvanligvis polygen og multifaktoriel. Bidragende faktorer kan være:

• Arvelig sårbarhed for øget sult, svagere mæthed eller lavere energiforbrug.
• Energitæt og let tilgængelig mad, store portionsstørrelser og højt forbrug af ultraforarbejdede fødevarer.
• Stillesiddende arbejde, lav hverdagsaktivitet og begrænsede muligheder for fysisk aktivitet.
• Søvnmangel, skifteholdsarbejde og forstyrret døgnrytme.
• Kronisk stress, depression, traumer og emotionel spisning.
• Tvangsoverspisning eller andre spiseforstyrrelser.
• Socioøkonomisk udsathed, fødevareusikkerhed og begrænset adgang til tilpasset behandling.
• Vægtøgende lægemidler.
• Graviditet, menopause, rygestop, sygdom eller skade med nedsat bevægelighed.
• Sjældne endokrine, hypothalamiske, monogene eller syndromale tilstande.

Blandt lægemidler, der kan bidrage til vægtøgning, er visse antipsykotika, især olanzapin og clozapin, visse antidepressiva, eksempelvis mirtazapin, amitriptylin og paroxetin, systemiske glukokortikoider, insulin, sulfonylurinstoffer, valproat, pregabalin og visse betablokkere. En medicingennemgang er derfor en central del af udredningen. Skift til et mere vægtneutralt alternativ kan undertiden være muligt, men må aldrig ske på bekostning af behandlingen af en alvorlig grundsygdom [6].

Obesitasrelaterede komplikationer

Obesitas kan påvirke praktisk talt alle organsystemer. Hyppige komplikationer er:

• Prædiabetes, type 2-diabetes og metabolisk dyslipidæmi.
• Hypertension, aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom, atrieflimren og hjertesvigt.
• Metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom, MASLD.
• Obstruktiv søvnapnø og obesitashypoventilation.
• Gastroøsofageal refluks, galdestenssygdom og brok.
• Knæ- og hofteartrose, rygsmerter, nedsat mobilitet og funktionsbegrænsning.
• Kronisk nyresygdom og nefrolitiasis.
• Polycystisk ovariesyndrom, menstruationsforstyrrelser, infertilitet og hypogonadisme.
• Urininkontinens.
• Depression, angst, internaliseret vægtstigma og forringet livskvalitet.
• Øget risiko for flere kræftformer, herunder endometrie-, bryst-, kolon-, nyre-, pancreas- og leverkræft.

Sammenhængen med psykisk sygdom er tovejs. En metaanalyse af longitudinelle studier viste, at obesitas øgede risikoen for senere at udvikle depression, samtidig med at depression øgede risikoen for senere at udvikle obesitas [7].

Hos kvinder kan obesitas påvirke hypothalamus, hypofyse, ovarier, oocytter og endometrium. Tilstanden er associeret med anovulation, længere tid til graviditet og øget risiko for graviditetsdiabetes, hypertensive graviditetskomplikationer og spontan abort. Vægtbehandling før planlagt graviditet kan forbedre det metaboliske helbred, men høj alder og andre fertilitetsfaktorer skal tages i betragtning, så fertilitetsbehandling ikke forsinkes uden rimelig grund [8].

Klinisk billede

Obesitas er ofte asymptomatisk i lang tid. Symptomerne skyldes sædvanligvis komplikationer, funktionel belastning eller forstyrret appetitregulering snarere end selve kropsvægten.

Hyppige symptomer og fund

• Gradvis eller tilbagevendende vægtøgning.
• Udtalt sult, svag mæthed eller hyppig trang.
• Emotionel spisning, natlig spisning eller kontroltab ved måltider.
• Træthed og nedsat fysisk udholdenhed.
• Snorken, observerede apnøer, morgenhovedpine eller dagtræthed.
• Dyspnø ved anstrengelse.
• Ledsmerter, rygsmerter og nedsat mobilitet.
• Reflukssymptomer.
• Menstruationsforstyrrelser, infertilitet eller tegn på hyperandrogenisme.
• Erektil dysfunktion eller symptomer på hypogonadisme.
• Nedtrykthed, angst eller social isolation.
• Vanskeligheder med hygiejne, påklædning, forflytning eller andre daglige aktiviteter.

Der skal aktivt spørges til obstruktiv søvnapnø. Obesitas er en vigtig risikofaktor, men søvnapnø forekommer også uden obesitas og må ikke betragtes som udelukkende et vægtproblem. Vægtbehandling supplerer, men erstatter ikke automatisk, specifik søvnapnøbehandling såsom positivt luftvejstryk [9].

Vægtstigma

Patienter med obesitas møder ofte negative stereotyper og diskrimination, også i sundhedsvæsenet. Vægtstigma er forbundet med dårligt mentalt helbred, undgåelse af behandling og ringere behandlingskvalitet. Bed om lov, før vægten drøftes, brug personcentreret sprog, og udfør vejning og måling af taljeomkreds med respekt for patientens integritet. Klinikken bør have stabile stole, tilstrækkeligt brede undersøgelsesbriks, passende blodtryksmanchetter og vægte med tilstrækkelig kapacitet [10].

Differentialdiagnoser

Sekundær obesitas er sjælden, men vægtøgning kan skyldes eller forstærkes af andre tilstande. Udredningen skal styres af anamnese og kliniske fund, ikke af rutinemæssig bred hormonprøvetagning.

Endokrine tilstande

Hypothyreose: Giver sædvanligvis en begrænset vægtøgning, delvis på grund af væskeretention. Tænk på hypothyreose ved kuldeintolerance, tør hud, obstipation, bradykardi eller struma. En let TSH-forhøjelse kan være en konsekvens af obesitas og normaliseres undertiden efter vægttab.

Cushings syndrom: Overvej ved nytilkommen eller hurtigt progredierende central vægtøgning sammen med proksimal muskelsvaghed, brede violette striae, hudatrofi, tendens til blå mærker, facial plethora, osteoporose eller behandlingsrefraktær hypertension og diabetes. Almindelig obesitas uden specifikke stigmata er ikke i sig selv indikation for screening for Cushings syndrom.

Polycystisk ovariesyndrom: Overvej ved menstruationsforstyrrelser, klinisk eller biokemisk hyperandrogenisme og infertilitet.

Hypogonadisme: Obesitas kan forårsage funktionel hypogonadotrop hypogonadisme hos mænd. Testosteron bør kun analyseres ved forenelige symptomer, og gentagne morgenværdier er nødvendige for diagnosen.

Hypofyse- eller hypothalamussygdom: Tænk på dette ved hurtig vægtøgning efter kraniofaryngeom, neurokirurgi, strålebehandling, traumatisk hjerneskade eller anden hypothalamisk skade, især ved udtalt hyperfagi eller flere hypofysære hormonmangeltilstande.

Genetisk eller syndromal obesitas

Mistænk monogen eller syndromal obesitas ved:

• Udtalt obesitas før femårsalderen.
• Svær hyperfagi fra tidlig barndom.
• Påfaldende afvigende vægtmønster i familien.
• Udviklingsforstyrrelse eller intellektuel funktionsnedsættelse.
• Dysmorfe træk eller medfødte misdannelser.
• Syns- eller hørenedsættelse, polydaktyli eller anden mistanke om syndrom.
• Endokrine afvigelser i flere akser.

Genetisk udredning skal målrettes patienter med tydelig klinisk mistanke. Visse sjældne forstyrrelser i melanokortinsignaleringen kan behandles med specifik farmakoterapi [2,6].

Psykiatriske og adfærdsrelaterede tilstande

Tvangsoverspisning er karakteriseret ved tilbagevendende episoder med kontroltab og indtag af usædvanligt store mængder mad, ledsaget af lidelse, men uden regelmæssig kompensatorisk adfærd. Bulimia nervosa, natspisningssyndrom, depression, posttraumatisk belastningsreaktion, alkoholoverforbrug og neuropsykiatriske funktionsnedsættelser kan påvirke spisemønster og evnen til at gennemføre behandling.

Aktiv spiseforstyrrelse må ikke håndteres alene med energirestriktion eller lægemiddelordination. Psykiatrisk og psykologisk behandling skal integreres i planen.

Øvrige differentialdiagnoser

• Ødemer ved hjerte-, nyre- eller leversygdom.
• Ascites.
• Graviditet.
• Lipødem eller lymfødem.
• Udtalt muskeltilvækst hos fysisk trænede personer med højt BMI.
• Vægtøgning efter rygestop.
• Nedsat energiforbrug efter immobilisering, neurologisk sygdom eller langvarige smerter.

Udredning

Tilgang og målsætning

Indled med at spørge, om patienten ønsker at drøfte vægt og obesitasbehandling. Udredningen skal kortlægge årsager, sygdomsbyrde, funktionspåvirkning, tidligere behandlingsforsøg og patientens egne mål. Et mål kan være bedre glukosekontrol, færre smerter, bedre søvn, øget mobilitet eller at kunne gennemgå anden behandling. Vægtændring er et vigtigt mål, men ikke det eneste behandlingsudfald.

Anamnese

Kortlæg:

• Vægtudvikling fra barndommen til i dag.
• Tidspunkt for og hastighed af vægtøgningen.
• Tidligere vægtbehandlinger, effekt, bivirkninger og vægtgenvinding.
• Sult, mæthed, trang, portionsstørrelse og måltidsmønster.
• Tvangsoverspisning, natlig spisning, restriktiv spisning og kompensatorisk adfærd.
• Kostkvalitet, drikkevarer, alkohol og energitætte mellemmåltider.
• Fysisk aktivitet, stillesiddende tid, smerter og fysisk funktionsevne.
• Søvnvaner, skifteholdsarbejde, snorken og dagtræthed.
• Psykiatrisk anamnese, stress, traumer og neuropsykiatriske vanskeligheder.
• Lægemidler og hormonpræparater.
• Menstruation, graviditetsønske, fertilitet og prævention.
• Familiær disposition for obesitas, type 2-diabetes og tidlig hjerte-kar-sygdom.
• Socioøkonomiske barrierer, fødevareusikkerhed, arbejdstider og støtte i hjemmet.
• Tobak og andre rusmidler.

Objektiv undersøgelse

• Højde, vægt og BMI.
• Taljeomkreds, når det er praktisk muligt og klinisk meningsfuldt.
• Blodtryk med korrekt manchetstørrelse.
• Hjerte og lunger.
• Tegn på hjertesvigt, ødemer eller obesitashypoventilation.
• Struma eller tegn på hypothyreose.
• Cushing-stigmata.
• Acanthosis nigricans.
• Hirsutisme eller andre hyperandrogene tegn.
• Leverforstørrelse.
• Ledstatus, gangfunktion og funktionsniveau.
• Hudfolder, intertrigo og sår.
• Ved høj alder eller funktionsnedsættelse: håndgrebsstyrke, rejse-sætte-sig-test eller anden vurdering af muskelstyrke.

Laboratorieprøver

En rimelig basal prøvetagning omfatter:

• HbA1c eller fasteglukose.
• Lipidprofil.
• ALAT og ved behov ASAT, ALP, bilirubin og albumin.
• Kreatinin og estimeret glomerulær filtrationsrate.
• TSH, med frit T4 ved afvigende TSH eller stærk klinisk mistanke.
• Hæmatologiske blodprøver ved mistanke om anæmi eller forud for mere omfattende behandling.

Yderligere prøver styres af den kliniske situation:

• Kortisoludredning ved specifik mistanke om Cushings syndrom.
• Testosteron, SHBG, LH og FSH ved symptomer på hypogonadisme hos mænd.
• Androgenudredning ved mistænkt polycystisk ovariesyndrom eller anden hyperandrogenisme.
• Graviditetstest før lægemiddelbehandling, når graviditet er mulig.
• B12-vitamin, folat, ferritin, D-vitamin og andre ernæringsprøver ved underernæring, tidligere metabolisk kirurgi eller planlagt kirurgi.

Fasteinsulin og HOMA-IR er ikke rutinemæssigt nødvendige for at diagnosticere eller behandle obesitas.

Vurdering af leverrisiko

Hos patienter med type 2-diabetes, abdominal fedme sammen med yderligere en metabolisk risikofaktor, afvigende levertal eller radiologisk steatose bør fibroserisikoen vurderes. En trinvis tilgang med FIB-4 efterfulgt af leverelastografi ved forhøjet eller uafklaret risiko anbefales frem for alene at forlade sig på transaminaser. Normale transaminaser udelukker ikke avanceret fibrose [11].

Vurdering af søvnapnø

Anvend klinisk anamnese og ved behov et valideret screeningsinstrument. Ved udtalt snorken, observerede vejrtrækningspauser, dagtræthed, behandlingsresistent hypertension, atrieflimren eller mistænkt hypoventilation bør patienten henvises til søvnapnøudredning.

Kropssammensætning og sarkopen obesitas

BMI kan overse samtidig lav muskelmasse. Sarkopen obesitas er særligt relevant hos ældre, ved gentagne store vægttab, langvarig inaktivitet og efter metabolisk kirurgi. Tilstanden indebærer øget fedtmasse i kombination med lav muskelstyrke eller muskelfunktion og afvigende kropssammensætning. Den er associeret med fald, funktionsnedsættelse, komorbiditet og mortalitet [12].

Ved mistanke bør muskelstyrke og fysisk funktion vurderes. Bioimpedans eller DXA kan anvendes, når resultatet forventes at påvirke behandlingen. Under aktivt vægttab bør styrketræning, tilstrækkeligt proteinindtag og opfølgning af funktionsevnen prioriteres.

Diagnostiske kriterier

BMI-baseret klassifikation

BMI skal anvendes til screening og grov risikoklassifikation, ikke som eneste grundlag for diagnosen af individuel sygdom. Ved meget højt BMI kan overskudsadipositas sædvanligvis antages. Ved lavere BMI bør vurderingen suppleres med taljeomkreds, fedtfordeling og kliniske konsekvenser. Etnicitet påvirker forholdet mellem BMI, kropsfedt og metabolisk risiko, hvorfor lavere grænseværdier for intervention kan være begrundede i visse befolkningsgrupper [1].

Klinisk obesitas

International konsensus definerer klinisk obesitas som overskudsadipositas, der forårsager mindst ét af følgende:

1. Påvist nedsat organ- eller vævsfunktion, som kan tilskrives adipositas.
2. Betydelig aldersjusteret begrænsning af mobilitet eller basale daglige aktiviteter som følge af adipositas.

Præklinisk obesitas indebærer overskudsadipositas uden påvist igangværende organdysfunktion eller betydelig aktivitetsbegrænsning, men ofte med forhøjet fremtidig sygdomsrisiko [1]. Begreberne er klinisk anvendelige, men relativt nye og endnu ikke fuldt implementeret i svensk diagnostik eller refusionspraksis.

Stadieinddeling

Behandlingsintensiteten bør baseres på:

• BMI og central adipositas.
• Forekomst og sværhedsgrad af komplikationer.
• Funktionsnedsættelse.
• Vægtudvikling.
• Tidligere behandlingsrespons.
• Mentalt helbred og spiseadfærd.
• Patientens mål og præferencer.

En patient med moderat forhøjet BMI og manifest type 2-diabetes, søvnapnø eller hjerte-kar-sygdom kan have et større behandlingsbehov end en patient med højere BMI, men mindre påvist sygdomsbyrde.

Behandling

Behandlingsprincipper

Obesitasbehandling skal være personcentreret, langsigtet og rettet mod helbred. Lægemidler, kirurgi og livsstilsbehandling må ikke placeres i en rigid trappe, hvor patienten skal have fejlet gentagne gange, før effektiv behandling tilbydes. Valget skal svare til sygdommens sværhedsgrad og patientens risiko.

Allerede et vægttab på 5 procent kan forbedre glukose, blodtryk, triglycerider og livskvalitet. Større vægttab giver ofte større chance for forbedring af søvnapnø, leverinflammation, type 2-diabetes og fysisk funktion. Ved MASLD anbefales et varigt vægttab på mindst 5 procent for at reducere leverfedt, 7 til 10 procent for at forbedre inflammationen og omkring 10 procent eller mere for mulighed for forbedring af fibrosen [11].

Kostbehandling

Det centrale er et gennemførligt energiunderskud og en kost, der kan opretholdes. En Cochrane-oversigt fandt ringe eller ingen klinisk relevant forskel i vægt efter et til to år mellem kulhydratreduceret og balanceret energireduceret kost [13]. Adhærens, næringstæthed og langsigtet gennemførlighed er vigtigere end at betragte en bestemt makronæringsstoffordeling som universelt overlegen.

Praktiske principper:

• Regelmæssige måltider, hvis dette mindsker sult og impulsspisning.
• Større andel af grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn og fiberrige fødevarer.
• Tilstrækkeligt protein til at bevare muskelmassen.
• Begrænsning af sukkersødede drikke, alkohol og energitætte mellemmåltider.
• Mindre mængde ultraforarbejdede fødevarer.
• Tilpasset portionsstørrelse.
• Middelhavslignende kostmønster ved kardiometabolisk risiko og MASLD.
• Kontakt til diætist ved kompliceret komorbiditet, nyresygdom, spiseforstyrrelse, metabolisk kirurgi eller risiko for underernæring.

Intermitterende faste kan anvendes, hvis patienten foretrækker det, og metoden er sikker, men er ikke generelt overlegen i forhold til kontinuerlig energirestriktion. Meget lavenergikost kan give hurtigt vægttab, men bør anvendes inden for et struktureret behandlingsforløb, især ved diabetesbehandling, skrøbelighed eller betydelig komorbiditet.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet giver ofte et moderat vægttab, men har vigtige effekter på kondition, blodtryk, insulinfølsomhed, søvn, mentalt helbred og visceral fedtmasse. En oversigt over 12 systematiske reviews fandt et gennemsnitligt vægttab på omkring 1,5 til 3,5 kg sammenlignet med kontrol. Styrketræning mindskede tabet af fedtfri masse under vægttab [14].

Anbefal individuelt tilpasset aktivitet:

• Gradvis øgning af hverdagsaktivitet og mindre stillesiddende tid.
• Aerob aktivitet med et mål på omkring 150 minutter om ugen med moderat intensitet, når det er muligt.
• Styrketræning mindst to gange om ugen.
• Tilpasning ved artrose, hjerte-kar-sygdom, neuropati eller udtalt obesitas.
• Fysioterapeut ved smerter, bevægelsesangst eller funktionsnedsættelse.

Ved hurtigt eller stort lægemiddelinduceret vægttab er styrketræning og tilstrækkelig ernæring særligt vigtige for at begrænse muskeltab.

Adfærdsstøtte og mentalt helbred

Adfærdsbehandling kan omfatte selvregistrering, måltidsplanlægning, stimuluskontrol, problemløsning, tilbagefaldsforebyggelse, søvnbehandling og arbejde med emotionel spisning. Ved tvangsoverspisning bør evidensbaseret psykologisk behandling tilbydes. Depression, angst og neuropsykiatriske vanskeligheder skal behandles sideløbende, og støtteindsatserne skal tilpasses de eksekutive funktioner.

Hvornår lægemidler kan overvejes

Farmakoterapi kan sædvanligvis overvejes hos voksne med:

• BMI på mindst 30 kg/m².
• BMI på mindst 27 kg/m² og mindst én vægtrelateret komplikation.
• Klinisk obesitas eller tydelig central adipositas, hvor BMI undervurderer sygdomsbyrden.
• Utilstrækkelig eller ikke-varig effekt af livsstilsbehandling alene.
• Behov for større vægttab for at forbedre en komplikation eller muliggøre anden behandling.

Lægemidler skal kombineres med medicinsk tilpassede levevaner, men patienten behøver ikke at dokumentere gentagne mislykkede forsøg med egenbehandling. Farmakoterapi bør individualiseres ud fra komplikationer og langsigtede behandlingsmål [2,15].

Tilgængelighed, godkendte indikationer og tilskudsregler ændrer sig. Svensk ordination skal derfor følge det gældende produktresumé og aktuelle beslutninger om lægemiddeltilskud. Internationale retningslinjer kan omfatte præparater eller indikationer, som ikke er godkendt eller tilskudsberettigede i Sverige.

Sammenligning af lægemidler

Effekterne er gruppegennemsnit. Det individuelle respons varierer betydeligt og er ofte mindre i klinisk hverdag end i omhyggeligt gennemførte forsøg.

Tirzepatid

Tirzepatid aktiverer både GIP- og GLP-1-receptorer og gives subkutant en gang om ugen. Behandlingen indledes med lav dosis og optitreres trinvis i henhold til produktresuméet. Langsommere optitrering eller fortsættelse på en lavere tolereret dosis kan være rimelig ved bivirkninger.

I studier af personer uden diabetes gav doserne 5, 10 og 15 mg et gennemsnitligt vægttab på henholdsvis 15,0, 19,5 og 20,9 procent efter 72 uger sammenlignet med 3,1 procent med placebo [2]. I treårsopfølgningen af deltagere med obesitas og prædiabetes var vægttabet 12,3 til 19,7 procent afhængigt af dosis. Type 2-diabetes udvikledes hos 1,3 procent med tirzepatid og 13,3 procent med placebo i løbet af 176 uger, hazard ratio 0,07 [16].

Tirzepatid er et egnet alternativ, når der tilstræbes et stort vægttab, især ved prædiabetes, type 2-diabetes eller søvnapnø. Endelige data om reduktion af aterosklerotiske kardiovaskulære hændelser hos personer uden diabetes var endnu ikke tilgængelige i det gennemgåede materiale.

Hyppige bivirkninger er kvalme, diarré, obstipation, opkastning og mavesmerter, især under dosisøgning. En metaanalyse fandt ingen statistisk sikker stigning i pancreatitis, men en mulig stigning i sammensatte galdeblære- og galdevejshændelser [17].

Semaglutid

Semaglutid er en GLP-1-receptoragonist, som til obesitasbehandling gives subkutant en gang om ugen. I STEP 5 gav semaglutid 2,4 mg et gennemsnitligt vægttab på 15,2 procent efter 104 uger sammenlignet med 2,6 procent med placebo. Effekten fladede ud efter omkring et år og blev opretholdt under fortsat behandling [18].

Hos personer med etableret hjerte-kar-sygdom, BMI på mindst 27 kg/m² og uden diabetes reducerede semaglutid risikoen for kardiovaskulær død, ikke-letalt myokardieinfarkt eller ikke-letalt slagtilfælde med 20 procent, hazard ratio 0,80. I samme studie var det gennemsnitlige vægttab 10,2 procent efter fire år sammenlignet med 1,5 procent med placebo [19]. Semaglutid har derfor særlig stærk evidens ved obesitas og etableret aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom.

Hyppige bivirkninger er kvalme, diarré, opkastning, obstipation og mavesmerter. Galdestenssygdom forekommer hyppigere end med placebo. En metaanalyse af personer uden diabetes fandt ikke nogen sikker stigning i pancreatitis, men bekræftede en øget risiko for galdeblærerelaterede hændelser [20].

Liraglutid

Liraglutid er en GLP-1-receptoragonist, der gives dagligt. Dosis optrappes trinvis til 3 mg dagligt i henhold til produktresuméet. I SCALE-studiet faldt vægten i gennemsnit 8,4 kg med liraglutid og 2,8 kg med placebo efter 56 uger. Et vægttab på mindst 5 procent blev opnået af 63,2 procent med liraglutid og 27,1 procent med placebo [21].

Liraglutid giver sædvanligvis mindre vægttab end semaglutid eller tirzepatid, men kan være et alternativ ved god tolerabilitet, tidligere behandlingsrespons eller når ugentlige præparater ikke er egnede eller tilgængelige.

Naltrexon og bupropion

Kombinationen påvirker centrale appetit- og belønningssystemer og gives som tablet med trinvis dosistitrering i henhold til produktresuméet. I COR-I var det gennemsnitlige vægttab 6,1 procent med fuld dosis sammenlignet med 1,3 procent med placebo efter 56 uger. Omkring 48 procent opnåede et vægttab på mindst 5 procent [22].

Præparatet kan være et alternativ ved udtalt trang eller belønningsstyret spisning, men kliniske prædiktorer for behandlingsrespons er usikre. Det må ikke anvendes ved ukontrolleret hypertension, epilepsi eller øget krampetendens, samtidig opioidbehandling, opioidabstinens, behandling med monoaminoxidasehæmmere eller visse alvorlige psykiatriske tilstande. Blodtryk og puls skal monitoreres. Interaktioner skal kontrolleres omhyggeligt.

Orlistat

Orlistat hæmmer nedbrydning og absorption af fedt fra kosten og tages i forbindelse med fedtholdige hovedmåltider. Hvis måltidet ikke indeholder fedt, behøver dosis ikke at blive taget. Det placebojusterede vægttab er i gennemsnit omkring 2,9 procent efter et år [2].

Bivirkningerne er hovedsageligt gastrointestinale: olieagtig afføring, flatus med lækage, imperiøs afføringstrang og øget afføringshyppighed. De bliver mindre udtalte ved lavere fedtindtag. Fedtopløselige vitaminer kan påvirkes. Orlistat skal undgås ved kronisk malabsorptionssyndrom og kolestase og kan interagere med blandt andet warfarin, ciclosporin og levothyroxin.

Sikkerhed ved inkretinbaseret behandling

Før semaglutid, liraglutid eller tirzepatid skal følgende vurderes:

• Graviditet, amning og graviditetsplanlægning.
• Tidligere pancreatitis.
• Galdestenssygdom eller tilbagevendende galdevejsgener.
• Udtalt gastroparese eller svær gastrointestinal sygdom.
• Risiko for dehydrering og nyrefunktion.
• Samtidig behandling med insulin eller sulfonylurinstof.
• Personlig eller familiær anamnese med medullær thyroideacancer eller multipel endokrin neoplasi type 2, i overensstemmelse med det respektive produktresumé.
• Planlagt anæstesi eller sedation, da forsinket ventrikeltømning kan påvirke aspirationsrisikoen.

Lægemidlerne må ikke anvendes under graviditet. Fertile patienter skal have information om prævention og om, hvornår præparatet skal seponeres før planlagt graviditet i henhold til det gældende produktresumé. Vægttab under graviditet er ikke et behandlingsmål.

Muskelmasse og ernæring under lægemiddelbehandling

En del af vægttabet med semaglutid og andre effektive behandlinger udgøres af fedtfri masse. I en systematisk oversigt varierede andelen af tabt fedtfri masse fra næsten nul til omkring 40 procent af det samlede vægttab, selv om den relative andel af fedtfri masse i kroppen ofte steg [23].

Forebyg muskeltab gennem:

• Regelmæssig styrketræning.
• Tilstrækkeligt protein- og energiindtag.
• Undgåelse af unødigt hurtigt vægttab hos skrøbelige ældre.
• Opfølgning af styrke, funktionsevne og ernæringstilstand.
• Kontakt til diætist og fysioterapeut ved høj risiko.

Evaluering af lægemiddeleffekt

Dokumentér før opstart:

• Vægt, BMI og ved behov taljeomkreds.
• Blodtryk og puls.
• Relevante laboratorieværdier.
• Obesitasrelaterede symptomer og komplikationer.
• Mål for funktion og livskvalitet.
• Kontraindikationer, graviditetsplaner og samtidig medicinering.

Vurdér tolerabiliteten under optitreringen. Ved udtalt kvalme, diarré eller opkastning bør dosisøgningen pauseres. Overvej dosisreduktion, langsommere optrapning eller præparatskift. Vedvarende kraftige mavesmerter, især med udstråling mod ryggen, kræver akut vurdering for pancreatitis eller galdevejssygdom.

Historisk har en generel grænse på 5 procents vægttab efter omkring tre måneder på fuld eller højeste tolererede dosis været anvendt til at afgøre fortsat behandling [24]. Dette er fortsat et nyttigt holdepunkt for visse præparater, men bør ikke anvendes mekanisk på langsomt optitrerede lægemidler. Også forbedret glykæmisk kontrol, mindre søvnapnø, færre smerter, bedre funktion eller forhindret yderligere vægtøgning kan være klinisk betydningsfuldt.

Vægtøgning efter seponering

Efter 68 ugers behandling med semaglutid genvandt deltagerne omkring to tredjedele af det tidligere vægttab i året efter seponering. Flere kardiometaboliske forbedringer gik samtidig tilbage mod udgangsværdierne [25]. I STEP 4 fortsatte deltagere, der forblev på semaglutid, med at tabe sig, mens de, der skiftede til placebo, tog på i vægt trods fortsat livsstilsstøtte [26].

Planlagt seponering bør derfor efterfølges af en ny langsigtet strategi. Hvis behandlingen afsluttes på grund af pris, bivirkninger, graviditetsønske eller manglende effekt, bør patienten tilbydes fortsat opfølgning, adfærdsstøtte og stillingtagen til andet lægemiddel eller kirurgi. Vægtøgning efter afsluttet behandling er et forventeligt biologisk tilbagefald, ikke et moralsk nederlag.

Metabolisk og bariatrisk kirurgi

Kirurgisk vurdering bør overvejes tidligt ved svær obesitas eller betydelige komplikationer. Internationale retningslinjer anbefaler metabolisk kirurgi ved BMI over 35 kg/m² uanset komorbiditet, og at kirurgi overvejes ved BMI 30 til 34,9 kg/m², når der foreligger metabolisk sygdom, eller når ikke-kirurgisk behandling ikke har givet tilstrækkelig og varig effekt. Svenske henvisningskriterier og prioriteringer kan være mere restriktive og varierer regionalt [27].

Hyppige metoder er sleeve-gastrektomi og Roux-en-Y gastrisk bypass. Kirurgi giver i gennemsnit større og mere varigt vægttab end ikke-kirurgisk behandling og kan forbedre type 2-diabetes, søvnapnø, MASLD, hypertension og livskvalitet. Den perioperative mortalitet er lav på etablerede centre, men indgrebene kræver omhyggelig selektion, ernæringsvurdering og livslang opfølgning [27].

Patienten skal informeres om risiko for:

• Blødning, lækage, tromboemboli og andre tidlige komplikationer.
• Refluks efter sleeve-gastrektomi.
• Dumping og postprandial hypoglykæmi.
• Galdesten.
• Mangel på jern, B12-vitamin, folat, calcium og D-vitamin.
• Proteinunderernæring og sarkopeni.
• Alkoholrelaterede problemer.
• Vægtgenvinding og behov for supplerende lægemiddelbehandling.

Opfølgning

Tidlig opfølgning

Under optitrering af lægemidler kan opfølgning hver anden til hver fjerde uge være nødvendig. Vurdér:

• Bivirkninger og væskeindtag.
• Evnen til at spise tilstrækkeligt og næringsrigt.
• Adhærens og injektionsteknik.
• Blodtryk, puls og glukose ved relevant komorbiditet.
• Behov for dosisjustering af diabetes- eller blodtrykssænkende lægemidler.
• Mentalt helbred og spiseadfærd.

Hurtig forbedring af glukose kan kræve reduktion af insulin eller sulfonylurinstof for at forebygge hypoglykæmi. Den antihypertensive behandling kan også have behov for justering efter større vægttab.

Langtidsopfølgning

Når behandlingen er stabil, bør opfølgning ske mindst hver tredje til hver sjette måned, individuelt tilpasset. Følg:

• Vægtudvikling og ved behov taljeomkreds.
• Blodtryk og puls.
• HbA1c eller fasteglukose.
• Lipider.
• Lever- og nyretal efter klinisk indikation.
• Søvnapnøsymptomer.
• Ledsmerter, mobilitet og fysisk kapacitet.
• Menstruation, fertilitetsplanlægning og prævention.
• Livskvalitet og patientdefinerede mål.
• Muskelstyrke og ernæringstilstand hos ældre eller skrøbelige.
• Adhærens til lægemiddelbehandling, pris og fortsat adgang.

Ved MASLD med fibroserisiko bør FIB-4 og eventuel elastografi følges i henhold til den hepatologiske risikovurdering. Efter metabolisk kirurgi kræves livslang kontrol af ernæringstilstanden og vitamin- og mineraltilskud.

Utilstrækkeligt behandlingsrespons

Ved manglende eller utilstrækkelig effekt:

1. Bekræft, at korrekt dosis er anvendt i tilstrækkelig tid.
2. Vurdér tolerabilitet og faktisk adhærens.
3. Foretag en ny medicingennemgang.
4. Revurdér søvn, depression, spiseforstyrrelse, alkohol, smerter og sociale barrierer.
5. Kontrollér, om en sekundær årsag er tilkommet.
6. Overvej skift til et mere effektivt eller bedre tolereret præparat.
7. Overvej metabolisk kirurgi.
8. Vurdér, om vægtstabilisering eller forbedring af komplikationer alligevel indebærer klinisk gevinst.

Akutte advarselssymptomer

Patienten skal søge læge ved:

• Vedvarende svære mavesmerter.
• Gentagne opkastninger eller tegn på dehydrering.
• Ikterus eller udtalte smerter under højre kurvatur.
• Nytilkomne alvorlige psykiske symptomer eller selvmordstanker.
• Graviditet under igangværende behandling med lægemidler mod obesitas.
• Symptomer på hypoglykæmi hos personer, der samtidig bruger glukosesænkende lægemidler.

Behandlingsmål

Målet er ikke nødvendigvis normalvægt. Et vellykket resultat kan være:

• Varigt vægttab.
• Forhindret yderligere vægtøgning.
• Remission eller forbedring af prædiabetes eller type 2-diabetes.
• Lavere kardiovaskulær risiko.
• Mindre søvnapnø.
• Forbedret leversundhed.
• Færre smerter og bedre mobilitet.
• Bevaret muskelmasse.
• Forbedret fertilitet eller sikrere forudsætninger for graviditet.
• Bedre livskvalitet og mindre internaliseret stigma.

Kilder

1. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
2. Pedersen SD et al. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ 2025. PMID: 40789597
3. McGowan B et al. A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of pharmacological treatments for obesity in adults. Nat Med 2025. PMID: 41039116
4. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet 2024. PMID: 38432237
5. Bray GA et al. The Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev 2018. PMID: 29518206
6. van der Valk ES et al. A comprehensive diagnostic approach to detect underlying causes of obesity in adults. Obes Rev 2019. PMID: 30821060
7. Luppino FS et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
8. Schon SB et al. The impact of obesity on reproductive health and metabolism in reproductive-age females. Fertil Steril 2024. PMID: 38704081
9. Messineo L et al. Obstructive sleep apnea and obesity: A review of epidemiology, pathophysiology and the effect of weight-loss treatments. Sleep Med Rev 2024. PMID: 39244884
10. Bannuru RR et al. Weight stigma and bias: standards of care in overweight and obesity 2025. BMJ Open Diabetes Res Care 2025. PMID: 40379436
11. European Association for the Study of the Liver et al. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512
12. Prado CM et al. Sarcopenic obesity in older adults: a clinical overview. Nat Rev Endocrinol 2024. PMID: 38321142
13. Naude CE et al. Low-carbohydrate versus balanced-carbohydrate diets for reducing weight and cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35088407
14. Bellicha A et al. Effect of exercise training on weight loss, body composition changes, and weight maintenance in adults with overweight or obesity: An overview of 12 systematic reviews and 149 studies. Obes Rev 2021. PMID: 33955140
15. Garvey WT et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 2016. PMID: 27219496
16. Jastreboff AM et al. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. N Engl J Med 2025. PMID: 39536238
17. Zeng Q et al. Safety issues of tirzepatide in type 2 diabetes and obesity: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol 2023. PMID: 37908750
18. Garvey WT et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med 2022. PMID: 36216945
19. Ryan DH et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med 2024. PMID: 38740993
20. Safwan M et al. Gastrointestinal safety of semaglutide and tirzepatide versus placebo in obese individuals without diabetes: a systematic review and meta-analysis. Ann Saudi Med 2025. PMID: 40189856
21. Pi-Sunyer X et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
22. Greenway FL et al. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults: the COR-I trial. Lancet 2010. PMID: 20673995
23. Bikou A et al. A systematic review of the effect of semaglutide on lean mass: insights from clinical trials. Expert Opin Pharmacother 2024. PMID: 38629387
24. Apovian CM et al. Pharmacological management of obesity: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015. PMID: 25590212
25. Wilding JPH et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
26. Rubino D et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide versus Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
27. Eisenberg D et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Surg 2023. PMID: 36336720