Type 1- og type 2-diabetes under graviditet: håndtering

Sammenfatning

Graviditet ved præeksisterende type 1- eller type 2-diabetes er en højrisikograviditet, som bør planlægges og håndteres i fællesskab af obstetriker og diabetesteam. Prækonceptionelt tilstræbes HbA1c under 48 mmol/mol uden generende hypoglykæmi, ligesom lægemidler, nyrefunktion, albuminuri, blodtryk og øjenbaggrundsstatus gennemgås. Folsyre i høj dosis gives fra mindst en måned før konception til og med graviditetsuge 12. Insulin er basisbehandling ved type 1-diabetes og førstevalg ved type 2-diabetes under graviditet. Kontinuerlig glukosemåling (CGM) bør tilbydes ved type 1-diabetes. Målværdierne er fasteglukose under 5,3 mmol/l, en time efter måltid under 7,8 mmol/l og to timer efter måltid under 6,7 mmol/l. Ved CGM tilstræbes mere end 70 procent af tiden inden for 3,5 til 7,8 mmol/l, med mindre end 4 procent under 3,5 mmol/l. Lavdosis acetylsalicylsyre anbefales fra graviditetsuge 12 for at mindske risikoen for præeklampsi. Fosterdiagnostikken omfatter tidlig terminsfastsættelse, detaljeret organundersøgelse og gentagne tilvækstvurderinger. Fødselstidspunktet individualiseres efter glukosekontrol, diabeteskomplikationer, fostertilvækst og obstetriske fund, men fortsat graviditet efter uge 38 bør som regel undgås. Efter placentas fødsel falder insulinbehovet øjeblikkeligt, hvorfor doserne skal reduceres, og diabetesopfølgningen skal fortsætte uden afbrydelse.

Baggrund og epidemiologi

Artiklen omhandler personer med kendt type 1- eller type 2-diabetes før konception. Gestationel diabetes behandles ikke her. Diabetes, der opdages tidligt i graviditeten og opfylder de sædvanlige diagnostiske kriterier for manifest diabetes, bør derimod håndteres som sandsynligvis præeksisterende diabetes.

Præeksisterende diabetes forekommer i omkring 0,5 procent af graviditeterne i Europa og omkring 1 procent globalt, med stigende prævalens. Stigningen drives først og fremmest af type 2-diabetes, fedme og højere maternel alder [1]. Type 2-diabetes er ikke en mildere tilstand under graviditet. Disse patienter har ofte samtidig fedme, hypertension, dyslipidæmi, søvnapnø eller anden kardiometabolisk sygelighed og kan have haft udiagnosticeret hyperglykæmi under organogenesen.

Risikobilledet omfatter:

• spontan abort og fosterdød
• medfødte misdannelser
• præeklampsi og andre hypertensive graviditetskomplikationer
• forværring af retinopati
• progression eller klinisk manifestation af nyresygdom
• præterm fødsel
• stor eller lille fostertilvækst afhængigt af glukoseeksponering og placentafunktion
• skulderdystoci og fødselsskade
• kejsersnit
• neonatal hypoglykæmi, respirationsforstyrrelse, polycytæmi og hyperbilirubinæmi
• behov for neonatal intensiv behandling.

Prækonceptionel behandling har stor klinisk betydning. I en metaanalyse af 36 studier var struktureret prækonceptionel behandling associeret med 71 procent lavere risiko for medfødte misdannelser, risikoratio 0,29, og 54 procent lavere perinatal mortalitet, risikoratio 0,46. HbA1c i første trimester var i gennemsnit 1,27 procentpoint lavere [2].

Præeksisterende diabetes var i en metaanalyse af populationsstudier associeret med omtrent fordoblet risiko for medfødte misdannelser og mere end tredoblet risiko for medfødte hjertefejl. Risikoøgningen omfattede også neuralrørsdefekter, misdannelser i urinvejene og skeletmisdannelser [3]. Risikoen følger graden af hyperglykæmi omkring konceptionen. I en klinisk kohorte steg misdannelseshyppigheden fra 10,2 procent ved HbA1c højst 57 mmol/mol til 20,6 procent ved 58 til 79 mmol/mol og 37,5 procent ved mindst 102 mmol/mol [4]. De absolutte niveauer påvirkes af population og diagnostisk intensitet, men dosis-respons-forholdet er tydeligt.

Patofysiologi af betydning for håndteringen

I den tidlige graviditet øges insulinfølsomheden ofte, delvis gennem øget perifer glukoseoptagelse og kontinuerligt føtoplacentært glukoseforbrug. Kvalme, varierende fødeindtag og strammere glukosemål bidrager samtidig til øget risiko for hypoglykæmi. Fra midten af graviditeten medfører placentahormoner, blandt andet humant placentalaktogen, progesteron, kortisol og væksthormon, tiltagende insulinresistens. Insulinbehovet kan da stige hurtigt og skal ofte justeres hver uge.

Glukose passerer placenta ved faciliteret diffusion, mens tilført insulin ikke gør. Maternel hyperglykæmi fører derfor til føtal hyperglykæmi og hyperinsulinæmi. Dette stimulerer fedtaflejring og vækst, især af abdominalomfang og skulderparti. Følgerne kan blive et barn, der er stort for gestationsalderen (large for gestational age, LGA), skulderdystoci og neonatal hypoglykæmi, efter at den maternelle glukosetilførsel pludselig ophører ved fødslen.

Under organogenesen, især graviditetsuge 3 til 8 efter konception, kan hyperglykæmi gennem oxidativt stress og forstyrret genregulering forårsage misdannelser [3]. Glukosekontrol efter organogenesens afslutning kan ikke eliminere denne allerede etablerede risiko. Det forklarer, hvorfor graviditetsplanlægning er central.

Ved diabetisk nefropati kan placentainsufficiens dominere over hyperglykæmiens vækststimulerende effekt, hvilket giver væksthæmning i stedet for makrosomi. Nefropati medfører kraftigt øget risiko for præeklampsi, præmaturitet, barn, der er lille for gestationsalderen (small for gestational age, SGA), og perinatal død. I en metaanalyse var oddsratioen for præeklampsi 10,76 og for SGA 16,89 sammenlignet med diabetes uden nefropati [5].

Klinisk risikovurdering

Faktorer, der kræver intensiveret overvågning

Risikovurderingen skal foretages før konception eller ved første graviditetsbesøg og opdateres løbende.

Svær hypoglykæmi forekommer tre til fem gange hyppigere i den tidlige graviditet end før graviditeten ved type 1-diabetes. Vigtige risikofaktorer er tidligere svær hypoglykæmi, nedsat evne til at mærke hypoglykæmi, lang diabetesvarighed, store glukoseudsving og gentagne korrektionsdoser mellem måltiderne [6].

Udredning og diagnostik

Prækonceptionel vurdering

Graviditetsønske bør afdækkes gentagne gange hos alle personer med diabetes, som kan blive gravide. Når graviditet ikke ønskes, skal der tilbydes effektiv antikonception. Når graviditet planlægges, bør patienten henvises til et multidisciplinært team, inden præventionen ophører [1].

Følgende bør indgå:

• HbA1c, med mål under 48 mmol/mol, hvis dette kan opnås uden svær eller hyppig hypoglykæmi
• gennemgang af CGM-data eller strukturerede kapillære glukoseværdier
• blodtryk
• kreatinin og estimeret GFR (eGFR)
• urin-albumin-kreatinin-ratio
• fundusfotografering eller øjenlægevurdering
• TSH ved type 1-diabetes og ved klinisk mistanke om thyreoideasygdom
• vægt, BMI, levevaner og behov for ernæringsstøtte
• vurdering af evnen til at mærke hypoglykæmi og tidligere ketoacidose
• medicingennemgang
• obstetrisk anamnese
• vurdering af hjerte-kar-sygdom ved symptomer, lang diabetesvarighed eller kendte komplikationer.

ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere og statiner skal normalt seponeres før konception og erstattes af graviditetsforenelig behandling, når en sådan er nødvendig. GLP-1-receptoragonister bør seponeres før konception med planlagt overgang til anden glukosesænkende behandling, så seponeringen ikke medfører udtalt hyperglykæmi [1]. SGLT-2-hæmmere, DPP-4-hæmmere og sulfonylurinstoffer bør ikke anvendes rutinemæssigt under graviditet.

Folsyre 5 mg dagligt anbefales internationalt ved præeksisterende diabetes, fra mindst fire uger før konception til og med uge 12. Svensk ordinationspraksis og tilgængelige tabletstyrker skal følges lokalt.

Første besøg under graviditeten

Når graviditet er konstateret, skal kontakt med specialiseret svangreomsorg og diabetesteam etableres hurtigt. Besøget bør omfatte:

1. Bekræftelse af gestationsalder og viabilitet.
2. HbA1c og gennemgang af glukosedata.
3. Vurdering af hypoglykæmi og ketoserisiko.
4. Blodtryk, kreatinin, elektrolytter ved behov og urin-albumin-kreatinin-ratio.
5. Kontrol af aktuelle lægemidler.
6. Øjenbaggrundsvurdering, hvis en sådan ikke er udført for nylig.
7. Ordination af lavdosis acetylsalicylsyre fra uge 12.
8. Planlægning af fosterdiagnostik, tilvækstkontroller og fødsel.
9. Skriftlig handlingsplan for sygedage, hypoglykæmi og insulinpumpesvigt.

HbA1c kan anvendes som et integreret mål, men undervurderer undertiden det gennemsnitlige glukoseniveau under graviditet på grund af øget erytrocytomsætning. Det må derfor ikke erstatte CGM eller hyppig kapillær måling.

Glukosemåling og målværdier

Fasteværdier og postprandiale værdier skal styre dosisjusteringen, også når CGM anvendes. Et døgngennemsnit inden for målområdet kan skjule tilbagevendende postprandiale toppe eller natlig hypoglykæmi [1]. I CONCEPTT nåede kun 35,5 procent CGM-målet for tid inden for målområdet i tredje trimester, hvilket understreger, at målene er klinisk vigtige, men ofte svære at nå [7].

Ved type 1-diabetes bør real-time-CGM tilbydes. I CONCEPTT steg tiden inden for målområdet fra 61 til 68 procent, og HbA1c faldt yderligere 0,19 procentpoint sammenlignet med kapillær måling. Risikoen for LGA, neonatal hypoglykæmi og neonatal indlæggelse længere end 24 timer faldt uden øget maternel hypoglykæmi [8]. Evidensen for, at CGM forbedrer graviditetsudfaldet ved type 2-diabetes, er betydeligt svagere, men CGM kan være værdifuldt ved insulinbehandling, store udsving eller vanskeligt tolkelige glukoseprofiler.

Obstetrisk overvågning

Et rimeligt specialistprogram omfatter:

• ultralydsscanning til terminsfastsættelse i første trimester
• tilbud om sædvanlig screening for kromosomafvigelser
• detaljeret anatomisk undersøgelse omkring uge 18 til 20
• særlig opmærksomhed på hjerte, neuralrør, nyrer og skelet
• føtal ekkokardiografi ved utilstrækkelig visualisering af hjertet, påvist afvigelse eller i henhold til regionalt program for præeksisterende diabetes
• gentagne tilvækstscanninger, ofte omkring uge 28, 32 og 36
• vurdering af fostervandsmængde og ved behov dopplerflow
• hyppigere kontroller ved nefropati, hypertension, tilvækstafvigelse eller dårlig glukosekontrol
• kardiotokografi i den senere del af graviditeten i henhold til regionalt højrisikoprogram.

Både accelereret og hæmmet tilvækst skal eftersøges. Makrosomi udelukker ikke samtidig placentadysfunktion, og normal biometrisk tilvækst udelukker ikke øget risiko for fosterdød.

Retinopati og nyresygdom

Øjenbaggrunden skal vurderes før graviditeten eller tidligt i første trimester. Ved normal øjenbaggrund foretages som regel mindst én ny kontrol senere i graviditeten. Ved eksisterende retinopati kræves hyppigere kontroller i samråd med øjenlæge samt opfølgning efter fødslen. I en moderne kohorte progredierede retinopati hos 42 procent af dem, der havde retinopati ved baseline, sammenlignet med 4 procent af dem uden retinopati [9]. Hurtig forbedring af glukosekontrollen kan falde sammen med progression, men påkrævet glukosebehandling må ikke udskydes. Øjenovervågningen skal i stedet intensiveres.

Ved albuminuri eller kronisk nyresygdom bør nefrolog inddrages. Kreatinin er mere anvendeligt end eGFR under graviditet, fordi de gængse eGFR-formler ikke er validerede. Proteinuri kan tiltage under graviditeten og vanskeliggør diagnostikken af præeklampsi. Diagnosen må da bygge på blodtryksstigning, symptomer, hæmatologiske eller leverrelaterede afvigelser, forværret nyrefunktion og tegn på placentadysfunktion. Retinopati og nefropati er associeret med klart højere risiko for præeklampsi og præmaturitet [5].

Differentialdiagnoser og akutte tilstande

Diabetestype

Hvis diabetes opdages tidligt i graviditeten, skal type 1-diabetes, type 2-diabetes og monogen diabetes overvejes. Ketosetilbøjelighed, vægtudvikling, arvelighed, C-peptid og diabetesassocierede autoantistoffer kan være til hjælp. Klassifikationen må ikke forsinke insulin ved udtalt hyperglykæmi eller ketose.

Hypoglykæmi

CGM-værdier, der ikke stemmer overens med symptomerne, bør verificeres kapillært. Differentialdiagnoser til reel hypoglykæmi er blandt andet tryk på sensoren under søvn, sensorforsinkelse ved hurtigt faldende glukose og teknisk sensorfejl.

Hypoglykæmi behandles straks med hurtigtvirkende kulhydrat og følges op efter 10 til 15 minutter. Glukagon skal findes i hjemmet ved type 1-diabetes, og pårørende skal kunne anvende det. Tilbagevendende hypoglykæmi kræver reduktion af insulin, ikke blot ekstra mellemmåltider.

Diabetisk ketoacidose

Ketoacidose kan under graviditet udvikle sig hurtigere og ved lavere glukoseniveau end uden for graviditet. Kvalme, mavesmerter, takypnø, dehydrering, sygdomsfølelse eller uforklaret hyperglykæmi skal give anledning til måling af blodketoner. Euglykæmisk ketoacidose forekommer, især ved type 1-diabetes, opkastning, infektion, afbrydelse af insulinpumpebehandling eller efter antenatale kortikosteroider [10].

Mistanke om ketoacidose er en akut tilstand. Udredningen omfatter blodgas, bikarbonat, aniongab, beta-hydroxybutyrat, glukose, natrium, kalium, kreatinin og infektionsdiagnostik. Behandlingen foregår på hospital med intravenøs væske, insulin, kalium og tæt maternel og føtal overvågning. Afvigende fosterhjertefrekvens kan skyldes maternel acidose og bedres, når denne korrigeres. Forløsning skal derfor ikke automatisk erstatte metabolisk behandling, medmindre der foreligger en vedvarende obstetrisk indikation.

flowchart TD
A["Gravid person med diabetes<br>og kvalme, mavesmerter<br>eller hyperglykæmi"] --> B["Mål blodketoner<br>og kapillær glukose"]
B -->|"Ketoner forhøjede"| C["Blodgas, elektrolytter,<br>aniongab og kreatinin"]
B -->|"Ketoner normale"| D["Vurder anden årsag<br>og juster insulin"]
C -->|"Acidose eller stigende ketoner"| E["Akut hospitalsbehandling<br>med væske og insulin"]
C -->|"Ingen acidose"| F["Ekstra insulin, væske<br>og tæt kontrol"]
E --> G["Kontinuerlig maternel<br>og føtal overvågning"]

Behandling

Organisering og besøgshyppighed

Håndteringen bør varetages af et samlet team med obstetriker, diabetolog, diabetessygeplejerske og diætist. Øjenlæge, nefrolog, anæstesiolog eller neonatolog inddrages efter risikoprofil. Glukosedata skal som regel gennemgås hver eller hver anden uge, ofte hyppigere i den tidlige graviditet, ved hurtigt tiltagende insulinresistens eller ved afvigende værdier.

Ernæring, vægt og fysisk aktivitet

Kostbehandlingen skal give tilstrækkelig energi og næring uden udtalte postprandiale glukosetoppe. Måltidsinsulin og kulhydratmængde skal tilpasses samlet. Ekstrem kulhydratrestriktion bør undgås, fordi den kan give ketonæmi og øget fedtindtag. Internationale ernæringsreferencer angiver mindst 175 g kulhydrat og 28 g kostfibre dagligt under graviditet, men en ny retningslinje vurderer, at evidensen er utilstrækkelig til en absolut kulhydratgrænse for alle personer med præeksisterende diabetes [1,11].

Anbefal:

• regelmæssige måltider med individuelt tilpassede kulhydratmængder
• fiberrige kulhydratkilder og begrænsning af sukkersødede drikke
• tilpasning af insulinets tidspunkt til måltidets sammensætning
• undgåelse af gentagne korrektionsdoser med overlappende insulinvirkning
• moderat fysisk aktivitet, eksempelvis 30 minutters gåtur de fleste dage, hvis der ikke er obstetrisk kontraindikation
• struktureret vægtopfølgning.

Passende samlet vægtøgning baseres på BMI før graviditeten:

Aktivt vægttab efter konception anbefales ikke rutinemæssigt. Ved udtalt fedme kan en stabil vægt eller lav vægtøgning være rimelig, men fostertilvækst og ernæringstilstand skal følges.

Insulinbehandling

Insulin er obligatorisk ved type 1-diabetes og førstevalgsbehandling ved type 2-diabetes. Behandlingen gives som multiple daglige injektioner eller med insulinpumpe. Doseringen er helt individuel og skal styres af glukoseprofil, måltider og graviditetsuge.

Hurtigtvirkende insulin aspart og lispro har omfattende erfaring under graviditet. NPH-insulin, detemir og glargin er anvendt som basalinsulin. Insulin degludec var i EXPECT-studiet ikke ringere end detemir med hensyn til HbA1c, uden noget identificeret yderligere sikkerhedssignal [12]. Valget bør alligevel tage hensyn til produktinformation, det svenske lægemiddeltilskudssystem og lokal erfaring.

Patienter med type 1-diabetes, som allerede har velfungerende pumpebehandling, kan fortsætte. Opstart af pumpe under graviditet kræver et erfarent team, fordi afbrydelse af tilførslen af hurtigtvirkende insulin hurtigt kan forårsage ketose. En metaanalyse af overvejende observationelle studier viste ikke lavere risiko for neonatal hypoglykæmi med pumpe end med multiple daglige injektioner og fandt højere hyppighed af kejsersnit og LGA blandt pumpebrugere. Resultaterne kan være påvirket af selektion og viser først og fremmest, at konventionel pumpebehandling ikke automatisk er injektionsbehandling overlegen [13].

Automatiseret insulintilførsel (hybrid closed loop) kan forbedre glukosekontrollen ved type 1-diabetes. I AiDAPT steg tiden inden for graviditetens målområde med 10,5 procentpoint sammenlignet med standardbehandling med CGM, HbA1c faldt med 0,31 procentpoint, og forbedringen blev opnået uden mere hypoglykæmi [14]. Ikke alle algoritmer kan dog indstilles til tilstrækkeligt lave graviditetsmål. Valg af system og finjustering skal ske sammen med et team, der behersker teknologien.

Praktiske principper:

• reducer basalinsulin ved natlig eller fastende hypoglykæmi
• juster måltidsratioen ved gentagne postprandiale afvigelser
• overvej tidligere bolus før måltid, når insulinvirkningen er blevet langsommere senere i graviditeten
• undgå at korrigere sensorværdier uden hensyn til aktivt insulin
• hav injektionsinsulin og ketonmåler i reserve ved pumpesvigt
• giv en skriftlig plan for dosisøgning efter betamethason.

Type 2-diabetes og metformin

Mange patienter med type 2-diabetes skal starte insulin før eller tidligt i graviditeten. Insulinbehovet kan blive højt på grund af udtalt insulinresistens.

Metformin passerer placenta og bør ikke rutinemæssigt lægges til insulin ved type 2-diabetes. I MiTy gav metformin 1 000 mg to gange dagligt lavere HbA1c, cirka 27 procent lavere insulinbehov, 1,8 kg mindre vægtøgning og færre store børn, men andelen af SGA-børn steg fra 7 til 13 procent [15]. I MOMPOD reducerede metformin ikke et sammensat neonatalt endepunkt, selvom LGA-børn var mindre hyppige [16]. Opfølgning ved toårsalderen i MiTy Kids viste ingen overordnet forskel i BMI-standardafvigelsesscore eller hudfoldstykkelse, men længere opfølgning er nødvendig [17].

Utilsigtet metformineksponering tidligt i graviditeten er ikke i sig selv indikation for abort eller særlig misdannelsesdiagnostik ud over den, som diabetes allerede begrunder. En metaanalyse fandt ingen betydningsfuld stigning i større misdannelser efter eksponering i første trimester, men datagrundlaget var begrænset og heterogent [18].

Metformin kan i enkelte tilfælde fortsættes efter individuel vurdering af gavn og risiko, eksempelvis når insulinbehandling ikke kan gennemføres sikkert, eller når glukosekontrollen ellers bliver uacceptabel. Det bør undgås ved mistanke om placentainsufficiens, væksthæmning, betydeligt nyresvigt eller tilstande med risiko for hypoksi. Svensk praksis og produktinformation kan være mere restriktive end international anvendelse.

Acetylsalicylsyre og blodtryk

Præeksisterende diabetes er en stærk risikofaktor for præeklampsi. Lavdosis acetylsalicylsyre skal derfor tilbydes fra uge 12, helst påbegyndt før uge 16. Den sædvanlige internationale dosis er 75 til 150 mg til natten, ofte 150 mg, indtil omkring uge 36 eller i henhold til regional obstetrisk protokol. Den præcise svenske dosering og seponeringstidspunktet varierer mellem regionerne.

Blodtrykket bør kontrolleres ved hvert besøg. Labetalol, nifedipin og i visse tilfælde methyldopa er etablerede alternativer under graviditet. Behandlingsmål individualiseres, men et blodtryk omkring eller under 135/85 mmHg tilstræbes ofte ved kronisk hypertension uden symptomgivende hypotension [11].

Lægemiddeloversigt

Fødselsplanlægning

Fødselstidspunktet fastlægges ud fra:

• HbA1c og CGM-profil
• svær hypoglykæmi eller ketoacidose
• nefropati, retinopati, hypertension eller hjerte-kar-sygdom
• præeklampsi
• fostertilvækst og fostervandsmængde
• tidligere obstetrisk anamnese
• fosterovervågning
• cervixmodenhed og patientens præferencer.

Ved ukompliceret graviditet med god glukosekontrol planlægges fødslen som regel omkring uge 38. Internationale retningslinjer vurderer, at risiciene ofte overstiger gevinsten ved fortsat graviditet efter 38 fulde uger, også ved god kontrol [1]. Dårlig glukosekontrol, vaskulære komplikationer, tilvækstafvigelse eller præeklampsi kan begrunde tidligere forløsning. Ældre anbefalinger og lokale programmer varierer mellem uge 37 og 39, hvilket afspejler begrænset evidens [19].

Diabetes er ikke i sig selv indikation for kejsersnit. Vaginal fødsel og igangsættelse er ofte mulige. I en finsk kohorte med type 1-diabetes førte igangsættelse til vaginal fødsel hos cirka 59 procent. Planlagt kejsersnit var associeret med flere neonatale respirationsforstyrrelser, men sammenligningen var observationel, og grupperne havde forskellig risikoprofil [20]. Kejsersnit bør overvejes ved sædvanlige obstetriske indikationer og ved estimeret fostervægt over 4 500 g på grund af risikoen for skulderdystoci.

Intrapartal glukosebehandling

En individuel plan skal dokumenteres før fødslen. Under aktiv fødsel kontrolleres glukose mindst hver time, med mål sædvanligvis omkring 4 til 7 mmol/l. Lokale protokoller kan angive et noget bredere interval.

Ved type 1-diabetes må tilførslen af basalinsulin aldrig afbrydes helt. Patienten kan fortsætte med pumpe eller automatiseret insulintilførsel, hvis hun er i stand til det, systemet fungerer, og personalet har en reserveplan. Ved kejsersnit, ustabilt glukoseniveau eller manglende evne til at håndtere pumpen anvendes ofte intravenøs insulin-glukose-infusion. Efter antenatale kortikosteroider kræves som regel en betydelig midlertidig insulinøgning i tre til fem døgn.

Det neonatale team bør informeres. Barnet skal have tidlig hud-mod-hud-kontakt og ernæring, med glukosekontroller i henhold til neonatal rutine.

Opfølgning og prognose

Umiddelbart efter fødslen

Efter placentas fødsel falder insulinresistensen hurtigt. Graviditetsdoserne må derfor ikke fortsætte uændret.

Ved type 1-diabetes vender man som regel tilbage til den prækonceptionelle dosis eller cirka 50 til 70 procent af dosis umiddelbart før fødslen, med hyppige justeringer. Ved type 2-diabetes kan insulinbehovet falde kraftigt, og nogle patienter kan midlertidigt klare sig uden insulin. Kapillær måling eller CGM skal fortsætte tæt i de første døgn.

Glukosemålene vender gradvist tilbage til de sædvanlige diabetesmål. Lidt højere niveauer kan accepteres initialt for at undgå alvorlig hypoglykæmi under restitution og natlig amning.

Amning

Amning anbefales. Den kan mindske insulinbehovet og medføre hypoglykæmi under eller efter amning, især om natten. Ved type 1-diabetes er insulinbehovet i ammeperioden rapporteret at være omkring 21 procent lavere end før graviditeten. Et dagligt kulhydratindtag på mindst 210 g er foreslået under amning for at mindske risikoen for hypoglykæmi, ketose og for hurtigt vægttab [21].

Praktiske tiltag er:

• reducer insulin allerede umiddelbart efter fødslen
• anvend CGM-alarmer, når det er muligt
• hav hurtigtvirkende kulhydrat tilgængeligt ved ammepladsen
• undgå rutinemæssigt at spise ekstra uden først at vurdere glukoseprofilen
• kontroller ketoner ved sygdom, opkastning eller udtalt hyperglykæmi
• tilpas natlig basalinsulin efter ammemønsteret.

Insulin er foreneligt med amning. Metformin udskilles i små mængder i modermælken og anvendes internationalt under amning, men svensk produktinformation og den individuelle nyrefunktion skal tages i betragtning. Øvrige glukosesænkende lægemidler bør først genoptages efter særskilt vurdering af amning og præparatets sikkerhedsdata.

Fortsat diabetesbehandling

Postpartumperioden er ikke en afslutning på graviditetsforløbet, men en overgang til fortsat diabetesbehandling og eventuel planlægning af næste graviditet. Opfølgningen bør planlægges før udskrivelse og omfatte:

• insulinjustering inden for dage til nogle uger
• blodtrykskontrol, især efter præeklampsi
• kreatinin og albuminuri efter kompliceret graviditet
• øjenbaggrundskontrol ved retinopati eller progression under graviditeten
• thyreoideaprøver ved type 1-diabetes og klinisk mistanke
• antikonception og fremtidig graviditetsplanlægning
• psykisk trivsel, søvn og evne til egenomsorg
• langsigtet behandling af vægt og risikofaktorer.

Efter graviditetstab eller abort er der behov for samme hurtige insulinreduktion og endokrinologiske opfølgning som efter fødsel [1].

De fleste kan gennemgå en graviditet uden varig forværring af nyre- eller øjenfunktion, hvis komplikationerne er lette og følges tilstrækkeligt. Svær nefropati og proliferativ retinopati indebærer derimod høj risiko og kræver fortsat specialistopfølgning.

Børn, der har været eksponeret for maternel diabetes, har øget risiko for fedme, type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom senere i livet. I en dansk registerkohorte var prægestationel diabetes associeret med 34 procent højere hyppighed af tidligt debuterende hjerte-kar-sygdom hos afkommet ved op til 40 års opfølgning. Sammenhængen var stærkere, når moderen havde diabeteskomplikationer [22]. Resultatet er observationelt og påvirkes sandsynligvis af både det intrauterine miljø, genetik og familiens levevaner. Det understreger alligevel vigtigheden af god metabolisk kontrol og sundhedsfremmende levevaner i hele familien.

Kilder

1. Wyckoff JA et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 40652453
2. Wahabi HA et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of pre-pregnancy care for women with diabetes for improving maternal and perinatal outcomes. PLoS One 2020. PMID: 32810195
3. Zhang TN et al. Risks of specific congenital anomalies in offspring of women with diabetes: A systematic review and meta-analysis of population-based studies including over 80 million births. PLoS Medicine 2022. PMID: 35104296
4. Dude AM et al. Periconception glycemic control and congenital anomalies in women with pregestational diabetes. BMJ Open Diabetes Research and Care 2021. PMID: 33888543
5. Relph S et al. Adverse pregnancy outcomes in women with diabetes-related microvascular disease and risks of disease progression in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2021. PMID: 34807920
6. Ringholm L et al. Hypoglycaemia during pregnancy in women with Type 1 diabetes. Diabetic Medicine 2012. PMID: 22313112
7. Tundidor D et al. Continuous Glucose Monitoring Time-in-Range and HbA1c Targets in Pregnant Women with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology and Therapeutics 2021. PMID: 33945304
8. Feig DS et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes: a multicentre international randomised controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28923465
9. Lee SC et al. Determinants of progression of diabetic retinopathy in pregnancy. Diabetes Research and Clinical Practice 2024. PMID: 39004310
10. Mam-Lam-Fouck J et al. Diabetic acidosis with severe fetal hypoxia in pregnancy: Narrative review and case study. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2024. PMID: 38747012
11. Mohan S, Egan AM. Diagnosis and Treatment of Hyperglycemia in Pregnancy: Type 2 Diabetes Mellitus and Gestational Diabetes. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2024. PMID: 39084811
12. Mathiesen ER et al. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes: the EXPECT trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36623517
13. Fisher SA et al. Continuous Subcutaneous Infusion Versus Multiple Daily Injections of Insulin for Pregestational Diabetes in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Diabetes Science and Technology 2023. PMID: 37542367
14. Lee TTM et al. Automated closed-loop insulin delivery for the management of type 1 diabetes during pregnancy: the AiDAPT RCT. Efficacy and Mechanism Evaluation 2024. PMID: 38718153
15. Feig DS et al. Metformin in women with type 2 diabetes in pregnancy: a multicentre, international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32946820
16. Boggess KA et al. Metformin Plus Insulin for Preexisting Diabetes or Gestational Diabetes in Early Pregnancy: The MOMPOD Randomized Clinical Trial. JAMA 2023. PMID: 38085312
17. Feig DS et al. Outcomes in children of women with type 2 diabetes exposed to metformin versus placebo during pregnancy: MiTy Kids. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36746160
18. Abolhassani N et al. Major malformations risk following early pregnancy exposure to metformin: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Research and Care 2023. PMID: 36720508
19. Visser GH, de Valk HW. Management of diabetes in pregnancy: antenatal follow-up and decisions concerning timing and mode of delivery. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2015. PMID: 25205235
20. Kruit H et al. Planned vaginal and planned cesarean delivery outcomes in pregnancies complicated with pregestational type 1 diabetes. BMC Pregnancy and Childbirth 2022. PMID: 35236314
21. Ringholm L et al. Diabetes Management During Breastfeeding in Women with Type 1 Diabetes. Current Diabetes Reports 2020. PMID: 32562097
22. Yu Y et al. Maternal diabetes during pregnancy and early onset of cardiovascular disease in offspring: population based cohort study with 40 years of follow-up. BMJ 2019. PMID: 31801789