Okklusion af venstre atriums aurikel (LAAO) ved atrieflimren: indikationer, resultater og opfølgning

Sammenfatning

Okklusion af venstre atriums aurikel (left atrial appendage occlusion, LAAO) er et kateterbaseret indgreb, hvor auriklen lukkes med et implantat for at forebygge kardioemboliske apopleksier hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren. Omkring 90 procent af tromberne i venstre atrium ved ikke-valvulær atrieflimren dannes i auriklen [16], og tanken er, at den mekaniske lukning giver beskyttelse uden langvarig antikoagulation. Etableret indikation er atrieflimren med forhøjet apopleksirisiko og en kontraindikation mod al langtidsbehandling med orale antikoagulantia. ESC 2024 angiver, at perkutan LAAO kan overvejes i den situation (klasse IIb), og ACC/AHA 2023 vurderer indgrebet som rimeligt ved irreversibel kontraindikation (klasse 2a) [1,2].

Evidensen ændrede sig i 2026 med to store randomiserede studier, der peger i hver sin retning. CHAMPION-AF (3 000 patienter, som kunne tage antikoagulantia) viste, at LAAO med Watchman FLX var non-inferior i forhold til DOAK for kardiovaskulær død, apopleksi og systemisk embolisme efter tre år, og gav klart mindre ikke-procedurerelateret blødning (10,9 mod 19,0 procent) [11]. CLOSURE-AF (912 patienter med meget høj risiko for både apopleksi og blødning) viste, at LAAO ikke var non-inferior i forhold til lægestyret bedste medicinske behandling [12]. Poolede analyser giver ligeværdig samlet apopleksi, men flere iskæmiske apopleksier efter LAAO (statistisk sikkert i den ene analyse, numerisk i en anden) og mindre ikke-procedurerelateret blødning [16,17,18]. De publicerede retningslinjer er skrevet før disse studier.

I praksis bør patienten have en reel grund til ikke at bruge antikoagulantia. Først afhjælpes modificerbare blødningsårsager, og alle antikoagulantia afprøves. LAAO er aktuelt, når dette ikke slår til: tidligere livstruende eller intrakraniel blødning uden reversibel årsag, cerebral amyloid angiopati, gentagne blødninger trods korrekt behandling eller apopleksi trods velreguleret antikoagulation efter udredning. Efter indgrebet kræves en planlagt antitrombotisk behandling (ofte kortvarig DOAK eller dobbelt trombocythæmning efterfulgt af acetylsalicylsyre), billeddannelse af implantatet efter 6 til 12 uger og opmærksomhed på trombedannelse på implantatet og lækage omkring det.

For primærsektoren gælder tre ting. LAAO er ikke et førstevalg ved atrieflimren: DOAK er fortsat standardbehandling, og de fleste, der har haft en blødning, kan fortsætte med et andet antikoagulantium eller efter afhjælpning af årsagen. Patienter, der har fået et implantat, skal fortsætte med den antitrombotiske behandling, som den implanterende enhed har ordineret, indtil de har fået besked, og en apopleksi eller TIA efter LAAO skal give anledning til billeddannelse af implantatet. Og ved blødning under dobbelt trombocythæmning eller DOAK efter indgrebet skal den implanterende enhed kontaktes, før behandlingen afbrydes.

Baggrund og epidemiologi

Hvorfor auriklen

Venstre atriums aurikel er en trabekuleret udposning fra venstre atrium med langsomt og stasepræget blodflow ved atrieflimren. Den er kilden til de fleste trombotiske embolier ved ikke-valvulær atrieflimren [16]. Antikoagulantia nedsætter risikoen for apopleksi kraftigt, men indebærer en blødningsrisiko, og nogle patienter må ikke, tåler ikke eller ønsker ikke at tage behandlingen. Den underliggende vurdering af apopleksirisiko foretages med CHA2DS2-VASc [4] (i ESC 2024 anvendes CHA2DS2-VA) og blødningsrisikoen med faktorer, der kan afhjælpes, blandt andet tidligere blødning, anæmi, samtidig trombocythæmmer eller NSAID, alkohol og ukontrolleret blodtryk [1,2,5]. Se Håndtering af atrieflimren og antikoagulationsbehandling og Atrieflimren: udredning, håndtering, behandling for vurdering af apopleksirisiko og valg af antikoagulantia.

Terminologi

På dansk bruges oftest betegnelsen venstre atriums aurikel (forkortet LAA), og indgrebet kaldes okklusion eller lukning af auriklen (LAAO eller LAAC, left atrial appendage closure). I artiklen anvendes LAAO konsekvent. Med DOAK menes direkte orale antikoagulantia (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban).

Implantat og indgreb

De mest almindelige implantater er Watchman (nu Watchman FLX, en selvekspanderende nitinolprotese, der placeres i aurikelåbningen) og Amplatzer Amulet (en plug med lap og disk, "dual seal"). Begge føres via vena femoralis og transseptal punktur til venstre atrium under ekkokardiografisk eller røntgengennemlysningsbaseret vejledning. Anatomiske hindringer er sjældne: implantation er teknisk mulig hos mere end 95 procent [3]. Amulet IDE sammenlignede de to implantater hos 1 878 patienter. Amulet var non-inferior for sikkerhed (14,5 mod 14,7 procent) og effekt (iskæmisk apopleksi eller systemisk embolisme efter 18 måneder 2,8 mod 2,8 procent) og gav oftere fuldstændig okklusion (98,9 mod 96,8 procent), men procedurerelaterede komplikationer var hyppigere med Amulet (4,5 mod 2,5 procent), først og fremmest perikardieeffusion og embolisering af implantatet [15]. Forskellen blev mindre med operatørens erfaring.

Ud over kateterbaserede implantater findes kirurgiske teknikker til at udelukke auriklen (suturering, excision, clips) ved hjertekirurgi, som beskrives under Særlige situationer. Epikardielle ligaturmetoder anvendes i begrænset omfang og mangler randomiserede data for antitrombotisk behandling efter indgrebet [3].

Evidens

Sammenligning med warfarin

PROTECT AF (707 patienter, 2:1) viste, at Watchman var non-inferior i forhold til warfarin for sammensat effektmål af apopleksi, kardiovaskulær død og systemisk embolisme (3,0 mod 4,9 pr. 100 patientår), mens primære sikkerhedshændelser var hyppigere i implantatgruppen (7,4 mod 4,4 pr. 100 patientår), hovedsagelig på grund af periprocedurale komplikationer [6]. I PREVAIL (407 patienter) faldt komplikationerne tydeligt: tidlige sikkerhedshændelser 2,2 procent, og perikardieeffusion, som krævede kirurgi, faldt fra 1,6 til 0,4 procent sammenlignet med PROTECT AF. Det første sammensatte effektmål nåede ikke formel non-inferioritet (6,4 mod 6,3 procent efter 18 måneder), mens det andet (apopleksi eller systemisk embolisme efter dag 7) gjorde det [7]. Warfarinarmen havde usædvanligt få iskæmiske apopleksier.

Femårsdata fra begge studier (1 114 patienter, 4 343 patientår) viste ligeværdigt sammensat effektmål og ligeværdig samlet apopleksi eller systemisk embolisme. Iskæmisk apopleksi eller systemisk embolisme var numerisk hyppigere efter LAAO (HR 1,71; p = 0,08), mens hæmoragisk apopleksi (HR 0,20), invaliderende eller dødelig apopleksi (HR 0,45), kardiovaskulær død (HR 0,59), samlet dødelighed (HR 0,73) og blødning efter indgrebet (HR 0,48) talte til fordel for LAAO [8]. Mønsteret, flere iskæmiske men færre hæmoragiske og dødelige apopleksier, genfindes i senere studier.

Sammenligning med DOAK

PRAGUE-17 randomiserede 402 patienter med høj risiko (CHA2DS2-VASc 4,7; tidligere blødning eller embolisk hændelse under antikoagulation, eller CHA2DS2-VASc 3 eller derover og HAS-BLED over 2) til LAAO eller DOAK (95,5 procent apixaban). LAAO var non-inferior for sammensat effektmål efter 20 måneder [9] og efter 3,5 års medianopfølgning (sHR 0,81; 95 % KI 0,56 til 1,18). Ikke-procedurerelateret klinisk relevant blødning var lavere efter LAAO (sHR 0,55; 0,31 til 0,97) [10]. Større LAAO-relaterede komplikationer sås hos 4,5 procent [9].

OPTION randomiserede 1 600 patienter, som havde gennemgået ablation for atrieflimren (CHA2DS2-VASc 2 eller derover hos mænd, 3 eller derover hos kvinder), til LAAO eller antikoagulation. Efter 36 måneder havde 8,5 procent i LAAO-gruppen og 18,1 procent i antikoagulationsgruppen ikke-procedurerelateret større eller klinisk relevant mindre blødning (p < 0,001 for superioritet), mens død, apopleksi eller systemisk embolisme forekom hos henholdsvis 5,3 og 5,8 procent (non-inferior) [13].

CHAMPION-AF er det største studie. Det inkluderede 3 000 patienter (middelalder 71,7 år, 31,9 procent kvinder, CHA2DS2-VASc 3,5), som var egnede til antikoagulation, og sammenlignede Watchman FLX med DOAK. Det primære effektmål (kardiovaskulær død, apopleksi eller systemisk embolisme) indtraf ifølge Kaplan-Meier hos 5,7 procent efter LAAO og 4,8 procent efter DOAK (forskel 0,9 procentpoint; 95 % KI -0,8 til 2,6; non-inferioritetsmargen 4,8 procentpoint). Ikke-procedurerelateret blødning var 10,9 mod 19,0 procent (HR 0,55; 0,45 til 0,67) [11].

CLOSURE-AF inkluderede 912 patienter i Tyskland med både høj apopleksirisiko og høj blødningsrisiko (middelalder 77,9 år, CHA2DS2-VASc 5,2, HAS-BLED 3,0) og sammenlignede LAAO med lægestyret bedste medicinske behandling, inklusive DOAK, når det var muligt. Det sammensatte effektmål (apopleksi, systemisk embolisme, større blødning, kardiovaskulær eller uforklaret død) indtraf med 16,8 hændelser pr. 100 patientår efter LAAO og 13,3 efter medicinsk behandling, og non-inferioritet kunne ikke påvises (p = 0,44). Alvorlige bivirkninger blev rapporteret hos henholdsvis 82,5 og 77,4 procent [12].

Tabel 1. Randomiserede studier af LAAO. Resultater i henhold til originalpublikationerne.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"studie": "OPTION (efter ablation)", "grupp": "LAAO", "andel": 8.5},
    {"studie": "OPTION (efter ablation)", "grupp": "Antikoagulantia", "andel": 18.1},
    {"studie": "CHAMPION-AF", "grupp": "LAAO", "andel": 10.9},
    {"studie": "CHAMPION-AF", "grupp": "Antikoagulantia", "andel": 19.0}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["OPTION (efter ablation)", "CHAMPION-AF"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["LAAO", "Antikoagulantia"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Ikke-procedurerelateret blødning efter 3 år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 25]},
      "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20, 25], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["LAAO", "Antikoagulantia"],
      "scale": {"domain": ["LAAO", "Antikoagulantia"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 1. Ikke-procedurerelateret blødning efter tre år med henholdsvis LAAO og antikoagulantia i OPTION (større eller klinisk relevant mindre blødning) og CHAMPION-AF (Kaplan-Meier-estimat). Definitionerne er lidt forskellige mellem studierne [11,13].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"studie": "OPTION (efter ablation)", "grupp": "LAAO", "andel": 5.3},
    {"studie": "OPTION (efter ablation)", "grupp": "Antikoagulantia", "andel": 5.8},
    {"studie": "CHAMPION-AF", "grupp": "LAAO", "andel": 5.7},
    {"studie": "CHAMPION-AF", "grupp": "Antikoagulantia", "andel": 4.8}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["OPTION (efter ablation)", "CHAMPION-AF"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["LAAO", "Antikoagulantia"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Primært effektmål efter 3 år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 10]},
      "axis": {"values": [0, 2, 4, 6, 8, 10], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["LAAO", "Antikoagulantia"],
      "scale": {"domain": ["LAAO", "Antikoagulantia"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Primært effektmål efter tre år i OPTION (død, apopleksi eller systemisk embolisme) og CHAMPION-AF (kardiovaskulær død, apopleksi eller systemisk embolisme). Sammensætningen af effektmålene er forskellig, og begge studier var designet til non-inferioritet [11,13].

Kirurgisk eksklusion i forbindelse med hjertekirurgi

LAAOS III randomiserede 4 770 patienter med atrieflimren og CHA2DS2-VASc 2 eller derover, som skulle opereres af anden årsag, til kirurgisk okklusion af auriklen eller ingen okklusion. Alle forventedes at få sædvanlig behandling inklusive antikoagulantia, og 76,8 procent stod stadig på antikoagulantia ved tre år. I gennemsnit over 3,8 år fik 4,8 procent i okklusionsgruppen og 7,0 procent i kontrolgruppen iskæmisk apopleksi eller systemisk embolisme (HR 0,67; 95 % KI 0,53 til 0,85), uden forskel i perioperativ blødning, hjertesvigt eller død [14]. Studiet viser nytten af okklusion som tillæg til antikoagulantia, ikke som erstatning.

Hvad poolede analyser og studierne fra 2026 samlet viser

Flere metaanalyser er publiceret efter CHAMPION-AF og CLOSURE-AF. En metaanalyse af seks randomiserede studier (7 028 patienter) fandt ligeværdig samlet apopleksi (OR 1,10; 0,78 til 1,56), flere iskæmiske apopleksier efter LAAO (OR 1,41; 1,07 til 1,86, men uden at nå den nødvendige informationsstørrelse) og mindre ikke-procedurerelateret blødning (OR 0,58; 0,35 til 0,96), sidstnævnte i grupper med standard til moderat blødningsrisiko men ikke ved høj blødningsrisiko [16]. En metaanalyse af syv studier (7 353 patienter) fandt ligeværdig apopleksi eller systemisk embolisme (RR 1,10; 0,82 til 1,48) og mindre klinisk signifikant blødning, som ikke var procedurerelateret (RR 0,50; 0,39 til 0,64), uden statistisk sikre forskelle i iskæmisk eller hæmoragisk apopleksi, større blødning eller død. Hos patienter, der havde gennemgået ablation, var apopleksi eller systemisk embolisme ligeværdige (RR 0,92; 0,53 til 1,60) [17]. En tredje analyse af fire studier med DOAK eller trombocythæmmer som komparator (5 890 patienter) fandt 9,2 mod 16,7 procent ikke-procedurerelateret blødning (RR 0,55) og en numerisk men ikke-signifikant stigning i iskæmisk apopleksi (2,7 mod 2,0 procent; RR 1,35; 0,97 til 1,88) [18].

De to studier fra 2026 adskiller sig i patientgruppe. Forfattere i Europace beskriver et CHAMPION-lignende fænotypespektrum (omkring 70 til 75 år, CHA2DS2-VASc 4 eller derunder, HAS-BLED under 3, egnet til DOAK, søger alternativ til livslang antikoagulation) over for et CLOSURE-lignende (omkring 77 til 80 år, CHA2DS2-VASc 5 eller derover, HAS-BLED 3 eller derover, tidligere større blødning, nyresygdom, skrøbelighed og konkurrerende dødelighedsrisici) [19]. Fortolkningen er forfatternes, men den afspejler det kliniske valg: LAAO er rimeligt, når antikoagulation vejer tungt af en identificeret grund, og uklart eller ikke bedre end optimeret medicinsk behandling hos de allersygeste.

Indikationer ifølge retningslinjer

Tabel 2. Retningslinjer for LAAO ved atrieflimren.

ESC 2024 understreger, at de patienter, der er bedst egnede, er dem med kontraindikation mod alle antikoagulantia (de fire DOAK og warfarin) [1]. ACC/AHA-retningslinjen bemærker, at vurdering af blødningsrisiko med score har begrænset værdi (HAS-BLED, HEMORR2HAGES og ATRIA skelner dårligt mellem patienter med og uden blødning, c-indeks 0,58 til 0,59), og at faktorer som tidligere blødning, anæmi og visse lægemidler er bedre til at vejlede beslutningen [2]. Retningslinjerne blev publiceret før CHAMPION-AF og CLOSURE-AF og har derfor ikke taget dem i betragtning.

Patientudvælgelse

flowchart TD
  A["Atrieflimren med indikation for apopleksiprofylakse"] --> B["Gennemgå alle antikoagulantia: de fire DOAK og warfarin. Afhjælp modificerbare blødningsårsager"]
  A -- "Hjertekirurgi planlægges" --> K["Kirurgisk eksklusion af aurikel som tillæg til antikoagulantia"]
  B -- "Antikoagulantia kan gives" --> C["Antikoagulantia er førstevalg. LAAO kan drøftes som alternativ ved høj blødningsrisiko, ved ablation eller efter patientens ønske, efter fælles beslutningstagning"]
  B -- "Kontraindikation mod alle alternativer" --> D["Irreversibel årsag, for eksempel tidligere livstruende eller intrakraniel blødning uden reversibel årsag eller cerebral amyloid angiopati"]
  B -- "Apopleksi trods antikoagulantia" --> E["Udred komplians, dosering og andre apopleksiårsager. LAAO kan overvejes i udvalgte tilfælde"]
  D --> F["Vurder forventet levetid, anatomi og om kortvarig antitrombotisk behandling kan gives"]
  E --> F
  F --> G["Drøftelse i multidisciplinært team på enhed med erfaring i LAAO"]
  G --> H["Billeddannelse før indgrebet, implantation og planlagt antitrombotisk behandling"]
  H --> I["Billeddannelse efter 6 til 12 uger og opfølgning af lækage og trombose på implantatet"]

Figur 3. Skematisk beslutningsgang for LAAO ved atrieflimren, sammenstillet efter ESC 2024, ACC/AHA 2023 og studierne ovenfor [1,2,11,12,13,14].

Kontraindikation mod langvarig antikoagulation

Stærkest støtte findes for patienter, hvor intet antikoagulantium kan gives på lang sigt på grund af en årsag, som ikke kan afhjælpes. Eksempler er livstruende eller gentagne større blødninger uden identificeret og behandlingsbar kilde, intrakraniel blødning, hvor nytten af antikoagulantia ikke opvejer risikoen, og cerebral amyloid angiopati [1,2,28]. I EWOLUTION, et europæisk register med 1 020 patienter, havde 72 procent kontraindikation mod antikoagulation. Over to år var apopleksifrekvensen 1,3 og ikke-procedurerelateret større blødning 2,7 pr. 100 patientår, lavere end forventet ifølge historiske data, selv om de fleste fik enten kun en trombocythæmmer eller ingen antitrombotisk behandling [27].

Beslutningen forudsætter, at man har forsøgt at afhjælpe det, der kan afhjælpes: seponere unødvendig trombocythæmmer eller NSAID, behandle forhøjet blodtryk, mindske alkohol, udrede og behandle blødningskilder og skifte antikoagulantium eller dosis inden for rammerne af godkendt dosering [2]. Se DOAK ved blødning og før indgreb og Orale antikoagulantia: valg, dosering og monitorering.

Tidligere intrakraniel blødning og cerebral amyloid angiopati

Evidensen for LAAO efter intrakraniel blødning er observationel. En metaanalyse af 14 studier (1 235 patienter, gennemsnitlig opfølgning 17,1 måneder) angav poolet incidens af iskæmisk apopleksi 2 procent, ny intrakraniel blødning 2 procent og større blødning 3 procent, og henholdsvis 4, 4 og 6 procent i undergruppen med intraparenkymatøs blødning eller cerebral amyloid angiopati. Forfatterne vurderede evidenskvaliteten som lav [28]. Beslutningen træffes derfor i samråd med neurolog og er en af de situationer, hvor der mangler randomiserede data. Se Iskæmisk apopleksi, intracerebral blødning og TIA for håndtering af apopleksi.

Apopleksi trods antikoagulation

Ved iskæmisk apopleksi under behandling bør man først udelukke manglende komplians, interaktioner, forkert dosering og andre apopleksiårsager end atrieflimren, for eksempel aterosklerose i halskar eller hjerte (se Kardial tromboembolisme: embolier med udgangspunkt i hjertet). Et matchet observationsstudie (438 par) fandt, at LAAO hos patienter med trombotisk hændelse under antikoagulation gav iskæmisk apopleksi hos 2,5 procent mod 1,9 procent hos patienter med kontraindikation (HR 1,37; 0,72 til 2,61), med højere tromboembolisk men lavere blødningsrisiko. Forfatterne konkluderer, at LAAO kan overvejes, indtil der findes randomiserede data [29].

Blødningsrisiko og HAS-BLED

HAS-BLED [5] identificerer modificerbare risikofaktorer, men skelner dårligt mellem blødende og ikke-blødende patienter [2]. En høj værdi skal føre til tiltag, ikke i sig selv til LAAO. CLOSURE-AF-patienterne havde en middelværdi på 3,0 [12], mens CHAMPION-AF-patienterne havde lavere blødningsrisiko [19]. Et højt HAS-BLED alene er derfor ikke en tilstrækkelig indikation.

Forudsætninger og hindringer

Patienten skal kunne få den antitrombotiske behandling, der kræves midlertidigt efter indgrebet; PREVAIL-studiets konklusion gjaldt patienter uden absolut kontraindikation mod kortvarig warfarinbehandling [7]. Trombe i auriklen ved præprocedural billeddannelse medfører, at implantationen udskydes. Forventet levetid bør være tilstrækkelig til, at nytten når at indtræde. Patienten skal forstå, at indgrebet indebærer en initial risiko til gengæld for at undgå langvarig antikoagulation.

Komplikationer

Risikoen for komplikationer er blevet mindre med erfaring og nyere implantater, men er ikke nul. I det amerikanske NCDR-register (27 013 patienter med henholdsvis Watchman 2.5 og Watchman FLX) havde Watchman FLX 1,35 procent alvorlige komplikationer under indlæggelsen mod 2,40 procent med det ældre implantat. Perikardieeffusion, som krævede indgreb, forekom hos 0,42 mod 1,23 procent, død hos 0,12 mod 0,24 procent, større blødning hos 1,08 mod 2,05 procent og embolisering af implantatet hos 0,02 mod 0,06 procent [20]. I de randomiserede studier var komplikationsniveauerne højere, for eksempel 4,5 procent større LAAO-relaterede komplikationer i PRAGUE-17 [9] og 4,5 procent procedurerelaterede komplikationer med Amulet i Amulet IDE [15]. I OPTION forekom komplikationer relateret til implantat eller indgreb hos 23 af 803 patienter [13].

De vigtigste komplikationer er perikardieeffusion med risiko for tamponade (se Perikardieeffusion og Akut hjertetamponade), embolisering af implantatet, apopleksi og karkomplikationer ved indstikstedet. Sene komplikationer er trombose på implantatet og lækage omkring det.

Trombose på implantatet (device-related thrombus, DRT)

Hos 1 739 patienter i Watchman-studierne og registrene udviklede 65 (3,74 procent) DRT ved rutinemæssig transøsofageal ekkokardiografi efter 45 dage og 12 måneder. Apopleksi eller systemisk embolisme var hyppigere med DRT end uden (7,46 mod 1,78 pr. 100 patientår; justeret ratio 3,55). Uafhængige prædiktorer var tidligere TIA eller apopleksi, permanent atrieflimren, karsygdom, større aurikel og lavere ejektionsfraktion. De fleste embolier skete dog hos patienter uden DRT [21]. ESC angiver en forekomst på 1,7 til 7,2 procent [1]. DRT på atriesiden skal behandles med intensiveret antikoagulation, indtil tromben er opløst [3].

Lækage omkring implantatet (peridevice leak)

Lækage op til 5 mm blev accepteret som vellykket okklusion i de pivotale studier. I en sammenlagt analyse (1 054 patienter) havde 38,3 procent lækage ved 45 dage og 27,7 procent ved et år. Lækage ved et år, men ikke ved 45 dage, var forbundet med øget risiko for iskæmisk apopleksi eller systemisk embolisme over fem år (justeret HR 1,94; 1,15 til 3,29), først og fremmest ikke-invaliderende apopleksi, uden forskel i dødelighed [22]. En konsensus bemærker, at lækage ikke generelt har kunnet knyttes til kliniske hændelser [3].

Antitrombotisk behandling efter implantation

Der er ingen international enighed. De regulatoriske protokoller byggede på warfarin med acetylsalicylsyre i 45 dage, derefter dobbelt trombocythæmning i seks måneder, hvis der ikke var større lækage, og derefter acetylsalicylsyre [1]. I virkeligheden varierer regimerne meget, og effekten på langtidsudfald er ikke klarlagt [2]. De vigtigste sammenligninger:

• ADALA randomiserede 90 patienter (hvoraf 58,8 procent havde tidligere større blødning) til apixaban 2,5 mg to gange dagligt eller acetylsalicylsyre 100 mg plus clopidogrel 75 mg dagligt i tre måneder. Det primære sammensatte effektmål (større blødning, tromboembolisme, DRT) indtraf hos 4,5 mod 21,7 procent (HR 0,19; 0,04 til 0,88) og DRT hos 0 mod 8,7 procent. Studiet blev afbrudt for tidligt med 60 procent af den planlagte stikprøve, og resultaterne bør fortolkes med forsigtighed [23].
• En netværksmetaanalyse (41 studier, 12 451 patienter) fandt, at DOAK som monoterapi havde størst sandsynlighed for færre tromboembolier og blødninger. Dobbelt trombocythæmning gav færre tromboembolier end enkel trombocythæmning uden forskel i større blødning og blev foreslået som alternativ, når antikoagulantia ikke tåles [24].
• I NCDR-registret (53 878 patienter med Watchman FLX) gav DOAK alene færre alvorlige komplikationer (HR 0,78) og mindre større blødning (HR 0,69) end DOAK plus acetylsalicylsyre efter 45 dage og seks måneder, uden forskel i apopleksi, TIA eller DRT. Resultaterne er observationelle [25].

Tabel 3. Alternative antitrombotiske regimer efter LAAO.

Det er den implanterende enhed, der afgør regimet ud fra blødningsrisiko, implantat og billeddiagnostik. Patienten skal ikke selv eller via primærsektoren afslutte behandlingen uden besked.

Opfølgning

Billeddannelse af implantatet udføres 6 til 12 uger efter indgrebet med transøsofageal ekkokardiografi (TEE) eller kardial computertomografi (CT), og gentagen billeddannelse efter 12 måneder eller senere kan overvejes, især ved tromboembolisk hændelse [3]. I de pivotale studier blev der foretaget TEE efter 45 dage og 12 måneder (i de randomiserede studier også efter 6 måneder) [21]. CT kan anvendes som alternativ til TEE: i en metaanalyse (19 studier i oversigten, 6 i metaanalysen) opdagede CT oftere resterende flow i auriklen end TEE (OR 2,79), uden sikre forskelle for lækage på 5 mm eller mere, og forsinket billeddiagnostik gav 25 til 50 procent højere forekomst [26]. Se Ekkokardiografi for TEE.

Ved billeddannelsen vurderes trombose på implantatet, lækage omkring det, implantatets leje og perikardieeffusion. Fund styrer den fortsatte antitrombotiske behandling: trombose behandles med intensiveret antikoagulation [3], og patienter uden lækage og trombose kan gå over til langvarig enkel trombocythæmning efter enhedens protokol [1]. Klinisk opfølgning omfatter blødning (især under dobbelt trombocythæmning), apopleksi og TIA, symptomer på perikardieeffusion og rytmestatus.

Atrieflimren består efter LAAO, og rytmekontrol, frekvensregulering og behandling af risikofaktorer fortsætter som ellers. LAAO behandler ikke arytmien. Se Kateterablation ved atrieflimren.

Særlige situationer

Efter eller i forbindelse med ablation

OPTION viste efter ablation mindre blødning og ligeværdig apopleksiforebyggelse med LAAO sammenlignet med fortsat antikoagulation [13]. Resultaterne gælder en yngre og sundere population end den, der sædvanligvis får LAAO (middelalder 69,6 år, CHA2DS2-VASc 3,5), og komparatoren var antikoagulation med DOAK eller warfarin. Det er rimeligt at drøfte LAAO før eller efter ablation hos patienter med forhøjet blødningsrisiko eller stærkt ønske om at undgå antikoagulantia, men ablation i sig selv begrunder ikke, at antikoagulantia afsluttes [1]. Se Kateterablation ved atrieflimren.

Hjertekirurgi

Ved hjertekirurgi af anden årsag hos patient med atrieflimren (CHA2DS2-VASc 2 eller derover) er kirurgisk eksklusion indiceret som tillæg til fortsat antikoagulation [2,14]. Teknikken skal give tæt lukning uden flow over suturlinjen og stump under 1 cm på intraoperativ TEE [2]. Postoperativ atrieflimren og antikoagulation beskrives i Postoperativ atrieflimren efter hjertekirurgi og ikke-kardial kirurgi.

Klapsygdom og mekanisk klap

Studierne omfatter ikke-valvulær atrieflimren. Patienter med mekanisk klap eller betydelig mitralstenose indgår ikke, og for dem gælder klapproteser, antikoagulation og opfølgning.

Alternativer til LAAO

Før LAAO overvejes, skal følgende være afprøvet eller udelukket:

• Skift mellem DOAK, eller fra warfarin til DOAK, og kontrol af dosering og interaktioner. Se Antikoagulantia, trombocythæmmere og trombolytika.
• Seponering af trombocythæmmer eller NSAID, som ikke har tvingende indikation [2].
• Udredning og behandling af blødningskilde, for eksempel i mave-tarmkanalen (se Gastrointestinal blødning).
• Behandling af hypertension, begrænsning af alkohol og korrektion af anæmi.
• Ved kontraindikation mod alle alternativer: LAAO, eller observation, hvis indgrebet ikke er egnet.

Hvornår henvise

Henvisning til kardiolog med interesse for arytmi eller strukturel intervention bør overvejes ved:

• Atrieflimren med CHA2DS2-VASc over tærsklen for antikoagulation og dokumenteret kontraindikation mod alle antikoagulantia efter afhjælpning af modificerbare årsager.
• Tidligere intrakraniel blødning eller cerebral amyloid angiopati hos patient med atrieflimren, hvor neurolog bør deltage i vurderingen.
• Gentagne, klinisk relevante blødninger trods korrekt dosering og optimeret behandling.
• Iskæmisk apopleksi eller systemisk embolisme trods velreguleret antikoagulation efter udredning af andre årsager.
• Planlagt hjertekirurgi eller ablation hos patient med atrieflimren og høj blødningsrisiko.

Akut kontakt med kardiologi er nødvendig ved åndenød, hypotension eller smerter de første dage efter indgrebet (mistænkt perikardieeffusion eller tamponade) og ved nytilkomne neurologiske symptomer.

Ofte stillede spørgsmål

Kan patienten holde op med blodfortyndende efter LAAO?

Ikke umiddelbart. I de første måneder er der behov for antikoagulantia eller trombocythæmmere efter den implanterende enheds plan, og langvarig acetylsalicylsyre er standard efter gennemført opfølgning [1]. Igangværende antikoagulantia eller dobbelt trombocythæmning skiftes sædvanligvis til enkel trombocythæmning, når billeddannelsen viser et overdækket implantat uden trombose og med ringe eller ingen lækage, og dette afgøres af den implanterende enhed [1].

Er LAAO et ligeværdigt alternativ til DOAK hos patienter, der tåler DOAK?

CHAMPION-AF viste non-inferioritet for kardiovaskulær død, apopleksi og systemisk embolisme efter tre år og mindre ikke-procedurerelateret blødning [11], men poolede analyser viser en højere andel iskæmiske apopleksier efter LAAO (statistisk sikkert i den ene analyse, numerisk i en anden) [16,18]. Retningslinjerne anbefaler LAAO primært ved kontraindikation og som muligt alternativ ved høj blødningsrisiko efter fælles beslutningstagning [1,2]. For patienter, der tåler DOAK godt, er DOAK fortsat standard.

Hvad gør man ved apopleksi eller TIA efter LAAO?

Lav billeddannelse af implantatet (TEE eller CT) for at lede efter trombose eller lækage, udred andre årsager og håndter den akutte apopleksi som sædvanligt. Trombose på implantatet giver højere risiko for embolier og behandles med antikoagulation [3,21].

Er LAAO nødvendig efter pulmonalvenisolation?

Nej, ikke rutinemæssigt. OPTION gælder udvalgte patienter, som har gennemgået ablation, og resultaterne taler for, at LAAO er et alternativ til langvarig antikoagulation for dem, der har forhøjet blødningsrisiko eller ønske om at undgå behandlingen [13]. Ablation er i sig selv ikke en grund til at afslutte antikoagulation [1].

Hvor farligt er indgrebet?

Med Watchman FLX var alvorlige komplikationer under indlæggelsen omkring 1,4 procent i det amerikanske register [20], og niveauerne var højere i flere randomiserede studier [9,15]. De vigtigste risici er perikardieeffusion og tamponade, embolisering, apopleksi og karkomplikationer.

Er der forskel på Watchman og Amulet?

Amulet IDE viste ligeværdig effekt og sikkerhed, men oftere fuldstændig okklusion med Amulet og flere procedurerelaterede komplikationer i begyndelsen med Amulet (4,5 mod 2,5 procent) [15]. Valget træffes af operatøren ud fra aurikelens anatomi. Retningslinjerne skelner ikke mellem implantaterne.

Kilder

1. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
2. Joglar JA et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 2024. PMID: 38033089
3. Glikson M et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion: an update. Europace 2020. PMID: 31504441
4. Lip GYH et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010. PMID: 19762550
5. Pisters R et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010. PMID: 20299623
6. Holmes DR et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009. PMID: 19683639
7. Holmes DR Jr et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 24998121
8. Reddy VY et al. 5-Year outcomes after left atrial appendage closure: from the PREVAIL and PROTECT AF trials. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 29103847
9. Osmancik P et al. Left atrial appendage closure versus direct oral anticoagulants in high-risk patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32586585
10. Osmancik P et al. 4-Year outcomes after left atrial appendage closure versus nonwarfarin oral anticoagulation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 34748929
11. Doshi SK et al. Left atrial appendage closure or anticoagulation for atrial fibrillation (CHAMPION-AF). N Engl J Med 2026. PMID: 41910347
12. Landmesser U et al. Left atrial appendage closure or medical therapy in atrial fibrillation (CLOSURE-AF). N Engl J Med 2026. PMID: 41849741
13. Wazni OM et al. Left atrial appendage closure after ablation for atrial fibrillation (OPTION). N Engl J Med 2025. PMID: 39555822
14. Whitlock RP et al. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke (LAAOS III). N Engl J Med 2021. PMID: 33999547
15. Lakkireddy D et al. Amplatzer Amulet left atrial appendage occluder versus Watchman device for stroke prophylaxis (Amulet IDE): a randomized, controlled trial. Circulation 2021. PMID: 34459659
16. Pekyi-Boateng PK et al. Updated meta-analysis of left atrial appendage closure versus oral anticoagulation to prevent stroke in atrial fibrillation. Stroke 2026. PMID: 42817893
17. Turagam MK et al. Left atrial appendage closure vs anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation: meta-analysis of randomized trials. JACC Clin Electrophysiol 2026. PMID: 42501028
18. Knijnik LM et al. Pooled efficacy and safety of left atrial appendage occlusion versus direct oral anticoagulants or antiplatelets: a meta-analysis of the landmark randomized trials. J Cardiovasc Electrophysiol 2026. PMID: 42693652
19. Berti S et al. Percutaneous left atrial appendage closure: the CHAMPION-like vs. CLOSURE-like patient phenotype framework. Europace 2026. PMID: 42831529
20. Price MJ et al. Comparative safety of transcatheter LAAO with the first-generation Watchman and next-generation Watchman FLX devices. JACC Cardiovasc Interv 2022. PMID: 36357014
21. Dukkipati SR et al. Device-related thrombus after left atrial appendage closure: incidence, predictors, and outcomes. Circulation 2018. PMID: 29752398
22. Dukkipati SR et al. Impact of peridevice leak on 5-year outcomes after left atrial appendage closure. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35902169
23. Freixa X et al. Low-dose direct oral anticoagulation vs dual antiplatelet therapy after left atrial appendage occlusion: the ADALA randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2024. PMID: 39110427
24. Carvalho PEP et al. Network meta-analysis of initial antithrombotic regimens after left atrial appendage occlusion. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37611779
25. Reinhardt SW et al. Anticoagulation alone vs anticoagulation plus aspirin or DAPT following left atrial appendage occlusion. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 39197978
26. Banga S et al. CT assessment of the left atrial appendage post-transcatheter occlusion: a systematic review and meta analysis. J Cardiovasc Comput Tomogr 2021. PMID: 33384253
27. Boersma LV et al. Evaluating real-world clinical outcomes in atrial fibrillation patients receiving the WATCHMAN left atrial appendage closure technology: final 2-year outcome data of the EWOLUTION trial focusing on history of stroke and hemorrhage. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019. PMID: 30939908
28. Mavridis T et al. Left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation and previous intracranial hemorrhage or cerebral amyloid angiopathy: a systematic review and meta-analysis. Int J Stroke 2025. PMID: 40641042
29. Aarnink EW et al. Left atrial appendage occlusion in patients with anticoagulation failure vs anticoagulation contraindication. JACC Cardiovasc Interv 2024. PMID: 38795093