Postoperativ atrieflimren efter hjertekirurgi og ikke-kardial kirurgi

Sammenfatning

Postoperativ atrieflimren (postoperative atrial fibrillation, POAF) er den hyppigste komplikation efter hjertekirurgi [2]. I den prospektive VISION-kohorte med godt 12 000 patienter fik 31,8 procent ny flimren inden for 30 dage [3], og hyppigheden er højest efter kombineret koronar- og klapkirurgi [5]. Efter ikke-kardial kirurgi er flimren sjældnere [6], men den forekommer oftere ved større thoraxkirurgi [28,31]. De fleste patienter er tilbage i sinusrytme ved udskrivelsen, oftest efter spontan eller lægemiddelinduceret konvertering [9].

Tilstanden har alligevel ikke været så godartet, som man længe har antaget. Patienter med POAF efter hjertekirurgi har omtrent elleve gange højere risiko for klinisk atrieflimren inden for et år (6,9 mod 0,6 procent) og har højere dødelighed i løbet af det første år [3]. Risikoen for stroke er moderat forhøjet efter hjertekirurgi og tydeligere forhøjet efter ikke-kardial kirurgi [6,7,10,11]. Rytmen må derfor ikke afskrives, når patienten er i sinusrytme ved udskrivelsen.

Til forebyggende behandling ved hjertekirurgi har amiodaron og betablokade den bedste evidens. Den amerikanske thoraxkirurgiske forenings retningslinje fra 2026 giver perioperativ peroral amiodaron klasse I og perioperativ betablokade samt posterior perikardiotomi klasse IIa [2]. Magnesium, colchicin og botulinumtoksin er ikke etableret. Ved ikke-kardial kirurgi må betablokade ikke startes rutinemæssigt, da POISE-studiet viste øget dødelighed og stroke [30].

Ved manifest POAF behandles hæmodynamisk ustabile patienter med elektrisk konvertering (klasse I i STS-retningslinjen [2]). Hos stabile patienter giver frekvenskontrol og rytmekontrol ligeværdige resultater [13], og udløsende faktorer korrigeres. Peroral antikoagulation gives efter individuel vurdering af tromboembolisk risiko og blødningsrisiko; ESC 2024 giver langvarig oral antikoagulation ved POAF og forhøjet tromboembolisk risiko klasse IIa, evidensniveau B [1]. Randomiseret evidens for, hvilke patienter der har gavn, og hvor længe behandlingen skal vare, mangler. I almen praksis er opgaven at følge rytmen, hensigtsmæssigt med EKG, inden for cirka 60 dage efter udskrivelsen, tage stilling til fortsat antikoagulation og amiodaron og huske, at patienten har en forhøjet risiko for senere at få klinisk atrieflimren.

Baggrund og epidemiologi

Definition

POAF er atrieflimren, der debuterer i løbet af de første dage til uger efter en operation hos en patient uden kendt flimren før indgrebet. Definitionerne er forskellige fra studie til studie, hvilket vanskeliggør sammenligninger: i NOVA-studiet var kontinuerlig flimren i mindst 30 sekunder tilstrækkeligt [25], i PAPABEAR krævedes atrietakyarytmi på mindst 5 minutter, som førte til behandling i løbet af de første seks dage [19], og i VISION og COP-AF anvendtes begrebet klinisk betydende atrieflimren [3,28]. Derfor varierer den rapporterede forekomst. Flimren, der har eksisteret før operationen, er ikke POAF, men tidligere flimren er en stærk risikofaktor for ny flimren efter hjertekirurgi [4].

Forekomst

Efter hjertekirurgi rammes cirka hver tredje patient. I VISION var hyppigheden 31,8 procent i alt, 28,8 procent efter isoleret koronararteriebypassoperation (CABG), 34,1 procent efter isoleret aortaklapkirurgi og 37,4 procent efter indgreb på mitralklappen [3]. I CTSN-studiet var forekomsten 28,1 procent efter isoleret CABG, 33,7 procent efter isoleret klapkirurgi og 47,3 procent efter CABG kombineret med klapkirurgi [5]. En dansk registerstudie fandt POAF hos 46,7 procent efter isoleret venstresidig klapkirurgi [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "data": {"values": [
    {"ingrepp": "Isoleret CABG", "andel": 28.1},
    {"ingrepp": "Isoleret klapkirurgi", "andel": 33.7},
    {"ingrepp": "CABG plus klapkirurgi", "andel": 47.3}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "format(datum.andel, '.1f') + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "ingrepp", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["Isoleret CABG", "Isoleret klapkirurgi", "CABG plus klapkirurgi"],
      "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med postoperativ atrieflimren (%)",
      "scale": {"domain": [0, 60]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "color": "#0e7490"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 1. Forekomst af postoperativ atrieflimren efter forskellige hjertekirurgiske indgreb hos 2 104 patienter, der blev inkluderet før operationen i CTSN-studiet [5].

Efter ikke-kardial kirurgi er forekomsten lavere og meget afhængig af indgrebet. I en californisk registerstudie af administrative data fik 1,43 procent af alle kirurgiske patienter ny perioperativ flimren [6], mens ESC 2024 angiver 5 til 30 procent efter ikke-kardial kirurgi [1]. Ved større thoraxkirurgi er tallene højere: i COP-AF var klinisk betydende flimren inden for 14 dage 7,5 procent i placebogruppen [28], og i kontrolgrupperne i studier af lungeresektion var det 25,1 procent [31].

Risikofaktorer

Høj alder er den stærkeste og mest konsekvente risikofaktor. Derudover giver indgrebets type og aktuel kardiel eller pulmonal sygdom øget risiko. Tabellen sammenfatter de vigtigste associationer fra to store kohorter. Bemærk, at de er observationelle, og at seponering af lægemidler kan afspejle en sygere patient.

Ingen præoperativ hjertemedicinering var knyttet til POAF i CTSN [5]. Postoperativ seponering af betablokker eller ACE-hæmmer var derimod forbundet med højere risiko i den ældre CABG-kohorte, og det er en grund til at fortsætte den ordinære betablokade perioperativt [4].

Mekanismer

POAF opstår, når et sårbart atriemyokardium udsættes for perioperative udløsere. Kirurgisk traume, inflammation, perikardievæske, ændret sympatikus- og vagusaktivitet, volumenforskydninger, elektrolytforstyrrelser og seponering af betablokade nævnes som udløsere. Posterior perikardiotomi (posterior pericardiotomy) bygger på tanken om, at perikardievæske kan udløse flimren [23]. At ældre patienter, patienter med hjertesvigt og patienter med øget atrievolumen eller forlænget PR-tid er overrepræsenterede, tyder på, at operationen afslører et underliggende atriesubstrat. Hos 79 patienter, der blev fulgt med implanterbar EKG-monitor (loop recorder) i tre år, havde de, der fik POAF, mere komplekse udbredelsesmønstre ved elektrisk fremkaldt flimren perioperativt, og tidlig POAF, forstørret højre atrievolumen, forlænget PR-tid og alder forudsagde sen flimren [12].

Klinisk præsentation og diagnostik

Patienten er oftest monitoreret på sengeafdeling eller intensivafdeling, og flimren opdages på telemetri eller ved uregelmæssig puls. Symptomerne varierer fra ingen overhovedet til hjertebanken, åndenød, træthed, svimmelhed og hypotension. Efter hjertekirurgi er patienten ofte sederet eller smertepåvirket eller har midlertidige pacemakerelektroder og drænage, som vanskeliggør vurderingen, så vitale parametre og telemetri er vigtigere end anamnesen.

Diagnosen stilles med EKG: uregelmæssig rytme uden tydelige P-takker. Optag et 12-aflednings-EKG for at bekræfte diagnosen, da atrieflagren, atrietakykardi og forstyrret telemetri kan ligne flimren. Se Atrieflimren: udredning, håndtering og behandling for den grundlæggende vurdering.

Den basale udredning ved ny postoperativ flimren bør omfatte:

• Hæmodynamisk vurdering: blodtryk, perfusion, tegn på iskæmi, lungeødem eller kardiogent shock.
• Kalium, magnesium, kreatinin, hæmoglobin, CRP og blodgas.
• Søg efter udløsere: smerter, hypovolæmi eller blødning, infektion eller sepsis, hypoksi, lægemidler, der giver takykardi (inotrope lægemidler, beta-agonister), og abstinenser.
• Ekkokardiografi ved hæmodynamisk påvirkning, mistænkt perikardievæske eller tamponade, nytilkommen klapdysfunktion eller svigt. Perikardievæske og tamponade kan både udløse og maskeres af flimren, se Perikardiel effusion og tamponade.
• TSH, da både hyper- og hypotyreose forekommer (hypotyreose var en risikofaktor i CTSN [5]).

Prognose og tromboembolisk risiko

Kort sigt

POAF forlænger indlæggelsestiden og er knyttet til højere morbiditet, dødelighed og omkostninger [2]. I den ældre Mathew-kohorte gav POAF efter CABG mere nyrepåvirkning, infektion og kognitive forandringer, og 43 procent af dem, der fik flimren, havde mere end én episode [4]. Det kan være svært at afgøre, hvad der er årsag, og hvad der er markør, fordi POAF også afspejler et sværere postoperativt forløb.

Rytmen ved udskrivelse

I en svensk kohorte af 6 435 patienter efter CABG og klapkirurgi fik 33,8 procent POAF, og 94,9 procent af dem var i sinusrytme ved udskrivelsen, 73,6 procent efter spontan eller farmakologisk konvertering og 26,4 procent efter elektrisk konvertering. Vedvarende flimren ved udskrivelse og elektrisk konvertering var forbundet med øget risiko for indlæggelse for hjertesvigt (justeret HR 2,55 henholdsvis 1,28), men ikke med øget dødelighed eller tromboembolisme [9].

Recidiv og stroke

Tabellen sammenfatter de vigtigste opfølgningsstudier. Studierne adskiller sig meget i design og i, hvordan flimren blev fanget, hvilket forklarer, at effektstørrelserne varierer.

Konklusionen er, at POAF efter hjertekirurgi medfører en moderat øget strokerisiko (ofte HR 1,3 til 1,5), mens risikoen efter ikke-kardial kirurgi er relativt set større (HR omkring 2 i ét studie, OR 3 til 4 i metaanalyser), men estimeres ud fra heterogene observationsstudier [6,10,11]. Efter klapkirurgi ligner den tromboemboliske risiko den ved ikke-kirurgisk flimren med tilsvarende risikoprofil [8]. Disse resultater er associationer. Behandlingsgevinsten ved antikoagulation er ikke påvist i randomiserede studier.

Forebyggende behandling

Ved hjertekirurgi er forebyggende behandling godt undersøgt. Den amerikanske thoraxkirurgiske forenings retningslinje fra 2026 (STS) indeholder 15 anbefalinger: 8 om forebyggelse, 3 om intraoperative teknikker og 4 om behandling. To har klasse I (perioperativ peroral amiodaron og elektrisk konvertering ved hæmodynamisk ustabil POAF), to klasse IIa (posterior perikardiotomi og perioperativ betablokade), otte klasse IIb og tre klasse III [2]. Retningslinjen konstaterer, at evidensen for mange tiltag er begrænset, og at individuel risikovurdering er nødvendig, fordi behandlingerne har bivirkninger [2]. Alle fem retningslinjer, der blev gennemgået i en britisk oversigt, anbefaler betablokade til at forebygge flimren efter hjertekirurgi [17].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {"values": [
    {"studie": "Oral amiodaron (PAPABEAR)", "grupp": "Aktiv behandling", "andel": 16.1},
    {"studie": "Oral amiodaron (PAPABEAR)", "grupp": "Placebo eller ingen intervention", "andel": 29.5},
    {"studie": "Posterior perikardiotomi (PALACS)", "grupp": "Aktiv behandling", "andel": 17},
    {"studie": "Posterior perikardiotomi (PALACS)", "grupp": "Placebo eller ingen intervention", "andel": 32},
    {"studie": "Botulinumtoksin 125 E (NOVA)", "grupp": "Aktiv behandling", "andel": 36.5},
    {"studie": "Botulinumtoksin 125 E (NOVA)", "grupp": "Placebo eller ingen intervention", "andel": 46.1},
    {"studie": "Colchicin (COP-AF, thoraxkirurgi)", "grupp": "Aktiv behandling", "andel": 6.4},
    {"studie": "Colchicin (COP-AF, thoraxkirurgi)", "grupp": "Placebo eller ingen intervention", "andel": 7.5}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "format(datum.andel, '.1f') + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Oral amiodaron (PAPABEAR)", "Posterior perikardiotomi (PALACS)", "Botulinumtoksin 125 E (NOVA)", "Colchicin (COP-AF, thoraxkirurgi)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Aktiv behandling", "Placebo eller ingen intervention"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med flimren eller atrietakyarytmi (%)",
      "scale": {"domain": [0, 60]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Aktiv behandling", "Placebo eller ingen intervention"],
      "scale": {"domain": ["Aktiv behandling", "Placebo eller ingen intervention"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Forekomst af flimren i randomiserede studier af forebyggende behandling. Udfaldsdefinitionerne og populationerne er forskellige (PAPABEAR: atrietakyarytmi på mindst 5 minutter, som førte til behandling, PALACS: flimren under indlæggelsen, COP-AF: klinisk betydende flimren inden for 14 dage efter større ikke-kardial thoraxkirurgi, NOVA: kontinuerlig flimren på mindst 30 sekunder). Forskellene var signifikante i PAPABEAR og PALACS, men ikke i NOVA og COP-AF [19,23,25,28].

Doser og skemaer, der er brugt i studierne, er sammenfattet nedenfor. De er ikke doseringsanbefalinger; intravenøse doser til akut behandling findes i Atrieflimren: akut behandling, og produktresuméer i den svenske lægemiddelfortegnelse FASS gælder for registrerede indikationer.

Betablokade

Betablokade er kernen i profylaksen ved hjertekirurgi. Alle gennemgåede retningslinjer anbefaler den [17]. Cochrane-oversigten over 63 studier med 7 768 patienter fandt, at betablokkere kan mindske flimren eller flagren med omtrent det halve, men ikke påvirker dødelighed eller hjerteinfarkt, og at evidensen i vid udstrækning er af lav kvalitet på grund af risiko for bias [18]. Den praktiske konsekvens er, at patienter, der allerede er i betablokade, skal fortsætte med den uden afbrydelse, og at den, der ikke har kontraindikation (bradykardi, AV-blok, obstruktiv lungesygdom, hypotension), kan få betablokade postoperativt efter lokal instruks.

Amiodaron

I PAPABEAR fik patienterne peroral amiodaron 10 mg/kg dagligt fra seks dage før til seks dage efter operationen (13 dage). Flimren med behandlingsbehov forekom hos 16,1 procent mod 29,5 procent med placebo (HR 0,52), og effekten sås uanset om patienten stod på betablokade [19]. Dosisreduktioner var hyppigere med amiodaron (11,4 mod 5,3 procent), men alvorlige komplikationer, hospitalsdødelighed og etårsdødelighed var ikke forskellige [19]. En metaanalyse fra 2026 af 40 randomiserede studier med 6 166 patienter fandt OR 0,39 for POAF, kortere indlæggelsestid og færre cerebrovaskulære hændelser (OR 0,59), men mere bradykardi (OR 2,33); tidspunkt og administrationsmåde syntes vigtigere end den samlede dosis [20]. Amiodaron interagerer med warfarin og digoxin, se Antiarytmika.

Perikardiotomi og andre kirurgiske tiltag

PALACS var et enkeltblindet, randomiseret studie på ét center med 420 patienter, der blev opereret på koronararterier, aortaklap eller aorta ascendens. Posterior venstresidig perikardiotomi nedsatte POAF fra 32 til 17 procent (justeret OR 0,44; 95 % KI 0,27 til 0,70) og perikardievæske fra 21 til 12 procent uden øget komplikationshyppighed [23]. En metaanalyse af 25 studier med 4 467 patienter støttede resultatet (11,7 mod 23,7 procent) [24]. For den, der tager sig af patienten postoperativt, er det tilstrækkeligt at vide, at indgrebet kan være udført.

Venstre aurikel (left atrial appendage) blev lukket i LAAOS III hos patienter med allerede kendt atrieflimren, som blev opereret af anden årsag (CHA₂DS₂-VASc mindst 2). Stroke eller systemisk emboli forekom hos 4,8 mod 7,0 procent efter i gennemsnit 3,8 års opfølgning (HR 0,67; 95 % KI 0,53 til 0,85), selvom 76,8 procent stadig stod på antikoagulation efter tre år. Perioperativ blødning, hjertesvigt og død var ikke forskellige [26]. Resultatet gælder patienter med kendt flimren. Gavn af lukning alene på grund af fremtidig POAF er ikke påvist.

Magnesium, colchicin og botulinumtoksin

Magnesium mindskede flimren i ældre og mindre studier, men effekten forsvandt, da metaanalysen blev begrænset til dobbeltblindede studier med flimren som primært udfald (OR 0,94) [21]. Ved ikke-kardial kirurgi var effekten ikke-signifikant (RR 0,73; 95 % KI 0,23 til 2,33) [29]. Magnesiummangel og hypokaliæmi skal alligevel korrigeres af andre grunde, se Hypokaliæmi og Hypomagnesiæmi.

Colchicin gav efter hjertekirurgi lavere POAF-hyppighed i en metaanalyse af otte studier (RR 0,70) med flere gastrointestinale bivirkninger [22]. I det store COP-AF-studie med 3 209 patienter efter større ikke-kardial thoraxkirurgi (colchicin 0,5 mg to gange dagligt i ti dage) var forekomsten 6,4 mod 7,5 procent (HR 0,85; 95 % KI 0,65 til 1,10), mens ikke-infektiøs diarré var hyppigere (8,3 mod 2,4 procent) [28].

Injektion af botulinumtoksin i epikardielle fedtpuder blev afprøvet i NOVA, et fase 2-studie med 312 patienter. Det primære udfald var ikke forskelligt mellem grupperne, og subgruppefundene er hypotesegenererende [25].

Forebyggende behandling ved ikke-kardial kirurgi

En metaanalyse af 21 studier (11 608 patienter) fandt, at betablokkere, amiodaron og statiner nedsatte POAF efter ikke-kardial kirurgi, mens calciumkanalblokkere, digoxin og magnesium ikke havde sikker effekt [29]. Betablokkere var imidlertid forbundet med mere bradykardi og højere dødelighed (RR 1,33) [29]. ESC 2024 fraråder rutinemæssig betablokade til at forebygge POAF ved ikke-kardial kirurgi (klasse III, B) [1]. Det stemmer med POISE-studiet, hvor metoprololsuccinat, der blev startet inden kirurgi, nedsatte hjerteinfarkt, men øgede dødeligheden (3,1 mod 2,3 procent) og stroke (1,0 mod 0,5 procent) [30]. Ved ikke-kardial kirurgi fortsætter man derfor den ordinære betablokade, men starter den ikke som profylakse mod POAF. Se Præoperativ vurdering før ikke-kardiale operationer for vurdering før kirurgi. Ved lungeresektion var amiodaron mest effektivt i en metaanalyse (RR 0,32), og alle lægemidler samlet nedsatte risikoen fra 25,1 til 13,4 procent, men studierne er små og ældre [31].

Behandling af manifest postoperativ atrieflimren

Principperne er at vurdere hæmodynamikken, korrigere udløsende årsager, vælge frekvenskontrol (rate control) eller rytmekontrol (rhythm control) og tage stilling til antikoagulation.

flowchart TD
A["Ny atrieflimren efter operation<br>(bekræft med 12-aflednings-EKG)"] --> B["Hæmodynamisk ustabil?<br>Hypotension, iskæmi, lungeødem,<br>påvirket bevidsthed"]
B -->|Ja| C["Synkroniseret elektrisk konvertering<br>(STS klasse I)"]
B -->|Nej| D["Korrigér udløsere:<br>smerter, hypovolæmi eller blødning, infektion,<br>hypoksi, kalium og magnesium,<br>inotrope lægemidler, seponeret betablokade,<br>perikardievæske"]
C --> D
D --> E["Frekvenskontrol eller rytmekontrol<br>(ligeværdige resultater i CTSN-studiet)"]
E --> F["Frekvenskontrol:<br>betablokkere i første række,<br>øvrige lægemidler efter uddrivningsfraktion<br>og blodtryk"]
E --> G["Rytmekontrol:<br>amiodaron, elektrisk konvertering<br>ved vedvarende flimren"]
F --> H["Flimren over 48 timer eller høj<br>tromboembolisk risiko: overvej antikoagulation<br>efter samråd med kirurg om blødningsrisiko"]
G --> H
H --> I["Ved udskrivelse: plan for seponering af amiodaron,<br>beslutning om antikoagulation,<br>opfølgning med EKG inden for cirka 60 dage"]
I --> J["Sinusrytme: vurdér fortsat antikoagulation<br>og forlæng rytmeovervågningen ved symptomer<br>Vedvarende flimren: behandl som<br>etableret atrieflimren"]

Figur 3. Håndtering af ny postoperativ atrieflimren. Modificeret efter STS 2026 [2], CTSN-studiet [13] og oversigt over retningslinjer [17]. Opfølgning inden for 60 dage følger oversigten over retningslinjer [17]; EKG ved kontrollen er klinisk praksis, og noget optimalt interval er ikke undersøgt.

Ustabil patient

Hæmodynamisk ustabilitet ved POAF behandles med synkroniseret elektrisk konvertering. Dette er klasse I i STS-retningslinjen [2]. Se Elektrisk konvertering for teknik, energi og sedering og Atrieflimren: akut behandling for akutte behandlingsgrene. Ved et nyopereret hjerte bør anæstesiolog og kirurg informeres, og patienten skal være monitoreret.

Stabil patient: frekvens- eller rytmekontrol

I CTSN-studiet blev 523 patienter med ny POAF efter hjertekirurgi randomiseret til frekvenskontrol eller rytmekontrol. Antal indlæggelsesdage de første 60 dage var ensartet (median 5,1 henholdsvis 5,0 dage), ligesom dødelighed og alvorlige bivirkninger, herunder tromboembolisme og blødning. Omkring 25 procent i hver gruppe afveg fra den tildelte behandling, i frekvensgruppen især på grund af utilstrækkelig effekt og i rytmegruppen på grund af amiodaronbivirkninger. Efter 60 dage var 93,8 henholdsvis 97,9 procent fri for flimren i de foregående 30 dage (P = 0,02) [13]. Ingen strategi havde altså klinisk fordel, og man kan vælge efter symptomer, hæmodynamik og afdelingens rutiner.

I praksis:

• Frekvenskontrol med betablokkere er førstevalg, hvis der ikke er kontraindikation. Verapamil, diltiazem, digoxin og amiodaron anvendes afhængigt af uddrivningsfraktion, blodtryk og ledningsfunktion. Doser og kontraindikationer findes i tabellen i Atrieflimren: akut behandling og i Antiarytmika og frekvensregulerende lægemidler.
• Rytmekontrol med intravenøs amiodaron er almindeligt ved hjertesvigt eller strukturel hjertesygdom. Elektrisk konvertering kan gentages, hvis flimren består trods optimeret behandling. Amiodaron giver bradykardi, QT-forlængelse og påvirkning af skjoldbruskkirtel og lever, se Hypertyreose og tyreotoksikose.
• Udløsere korrigeres parallelt: smertelindring, væske- og blodbalance, elektrolytter, behandling af infektion og optimering af respirationen.
• Seponering af behandling: de fleste patienter konverterer, og frekvenssænkende lægemidler og amiodaron kan ofte afsluttes ved opfølgningen. Retningslinjer anbefaler, at behovet for antiarytmika og antikoagulantia revurderes ved opfølgning inden for 60 dage [17].

Kateterablation

ESC 2024 indeholder ingen anbefaling om ablation specifikt for POAF [1]. Ablation overvejes, hvis patienten får symptomgivende tilbagevendende eller vedvarende flimren efter den postoperative periode, efter de samme principper som ellers; se Kateterablation ved atrieflimren.

Antikoagulation ved postoperativ atrieflimren

Antikoagulation er den mest omdiskuterede del af håndteringen. Både strokerisikoen og blødningsrisikoen er forhøjet efter operation, og der findes ingen randomiserede studier med kliniske udfald.

Hvad evidensen viser

• ESC 2024 anbefaler, at langvarig oral antikoagulation overvejes ved POAF efter både hjertekirurgi og ikke-kardial kirurgi, når den tromboemboliske risiko er forhøjet (klasse IIa, evidensniveau B). For hjertekirurgi var den tilsvarende klasse IIb i 2020-retningslinjen [1,3].
• En metaanalyse af ti retrospektive studier fandt, at oral antikoagulation efter hjertekirurgi var forbundet med færre tromboemboliske hændelser (OR 0,68; 95 % KI 0,47 til 0,96), men med mere blødning, mens effekten efter ikke-kardial kirurgi ikke var sikker (OR 0,71; 95 % KI 0,33 til 1,15), og blødningsrisikoen var forhøjet (OR 1,20). Tilliden til resultaterne blev vurderet som lav [14].
• Efter venstresidig klapkirurgi var antikoagulation forbundet med lavere tromboembolirisiko (HR 0,45; 95 % KI 0,22 til 0,90) [8].
• I praksis får ikke alle antikoagulation. I VISION fik 15,6 procent kun antikoagulation ved udskrivelsen, 54,3 procent kun trombocythæmmere, 23,9 procent begge dele og 6,3 procent ingen af delene; efter isoleret CABG blev 22,4 procent udskrevet med antikoagulation [3].
• NEW-AF randomiserede 100 patienter med POAF til rivaroxaban eller warfarin. Indlæggelsestiden var ikke forskellig (7 mod 8 dage), der forekom ingen større blødninger eller stroke, og én patient i rivaroxabangruppen havde behov for drænage af perikardievæske [15]. Studiet er for lille til at afgøre sikkerheden.

Praktisk fremgangsmåde

Beslutningen bør træffes individuelt af den ansvarlige læge sammen med kirurgen:

1. Vurdér tromboembolisk risiko (ESC 2024 anvender CHA₂DS₂-VA [1]) og blødningsrisiko, herunder nylig operation, perikardievæske, drænage, sternotomi og samtidig trombocythæmning.
2. Flimren, der består i mere end 48 timer, bør give anledning til overvejelse af antikoagulation [17].
3. Direkte virkende orale antikoagulantia (DOAK) er førstevalg ved ikke-valvulær flimren; ved mekanisk klapprotese eller moderat til svær mitralstenose kræves warfarin, se Klapproteser: valg, antikoagulation og opfølgning og Perorale antikoagulantia: valg, dosering og monitorering.
4. Kombination af antikoagulantia og trombocythæmmere øger blødningsrisikoen. Behovet for acetylsalicylsyre efter CABG eller stent vejes op mod flimmerindikationen.
5. Fastsæt en dato for revurdering. Der findes ingen undersøgt behandlingsvarighed. Det er rimeligt at evaluere ved den første opfølgning med EKG og rytmeregistrering og at fortsætte længere ved recidiv, høj CHA₂DS₂-VA eller vedvarende flimren [17,12].

ARTESiA belyser afvejningen mellem gavn og blødning ved korte flimmerepisoder. I studiet (patienter med subklinisk atrieflimren på 6 minutter til 24 timer, opdaget af en implanteret enhed, gennemsnitlig CHA₂DS₂-VASc 3,9) nedsatte apixaban stroke eller systemisk emboli fra 1,24 til 0,78 procent pr. patientår (HR 0,63), men øgede større blødning fra 0,94 til 1,71 procent pr. patientår (HR 1,80) sammenlignet med acetylsalicylsyre [27]. Studiet gælder ikke POAF, men det belyser afvejningen, når sene episoder fanges ved rytmeovervågning.

Postoperativ atrieflimren efter ikke-kardial kirurgi og kritisk sygdom

Postoperativ flimren efter ikke-kardial kirurgi er ofte et tegn på akut stress, sepsis, blødning, smerter eller elektrolytforstyrrelse snarere end på primær hjertesygdom. Princippet er at behandle årsagen, kontrollere frekvensen og overveje rytmekontrol ved hæmodynamisk påvirkning.

Risikoøgningen for stroke er relativt set større end efter hjertekirurgi, men i absolutte termer varierer den meget med indgreb og patient (0,4 til 16,7 procent efter ét år) [11]. Gialdini fandt 1,47 mod 0,36 procent strokerisiko efter ét år med henholdsvis uden POAF og HR 2,0 [6]. Albini fandt OR 4,05 [10]. Patienter bør derfor overvåges i det mindste under indlæggelsen [11]. Oral antikoagulation nedsatte ikke tromboemboliske hændelser sikkert i den samlede analyse, men øgede blødningen [14]. ESC 2024 giver samme anbefaling (klasse IIa, B) for POAF efter ikke-kardial kirurgi ved forhøjet tromboembolisk risiko [1], men randomiseret evidens mangler. Overvej derfor individuelt under hensyntagen til CHA₂DS₂-VA, type kirurgi og blødningsrisiko, og planlæg opfølgning med EKG. Se Præoperativ vurdering før ikke-kardiale operationer for risikovurdering før indgrebet.

Intensiv behandling og sepsis

Ny atrieflimren under kritisk sygdom er et tegn på sygdommens sværhedsgrad og kan i sig selv forværre hæmodynamikken ved tab af atriekontraktion og hurtig ventrikelfrekvens. Det er forbundet med højere risiko for stroke, hjertesvigt og død på kort og lang sigt, og omtrent halvdelen får tilbagefald inden for ét år efter udskrivelsen [32]. Håndteringen tager udgangspunkt i de samme principper: elektrisk konvertering ved ustabilitet, korrigering af udløsere og behandling af grundsygdommen. Ved sepsis er betablokade ikke altid egnet på grund af hypotension. Evidensen for valg af rytmekontrolstrategi er mangelfuld, og praksis varierer [32].

Opfølgning og almen praksis

POAF er en mulig første manifestation af en underliggende atrieflimren, og ESC 2024 angiver en 4 til 5 gange øget risiko for ny flimren i de følgende fem år [1]. I VISION havde 6,9 procent af dem med POAF klinisk flimren efter ét år mod 0,6 procent blandt de øvrige [3], og i et mindre studie med implanterbar EKG-monitor havde 47 procent sene episoder inden for tre år, men oftest korte [12]. I et randomiseret studie af 450 patienter efter hjertekirurgi gav smartphonebaseret pulskontrol i seks uger flimren eller flagren hos 18,5 procent mod 1,9 procent ved sædvanlig opfølgning og nyopdaget hos 9,2 procent mod 0,5 procent, hvilket førte til ændret behandling hos 10,1 mod 2,4 procent [16].

Følgende opfølgning er rimelig:

• Journalføring: Skriv "postoperativ atrieflimren" i diagnoselisten og i epikrisen, så det ikke går tabt, med dato, rytme ved udskrivelse og given behandling.
• EKG ved første kontrol inden for cirka 60 dage efter udskrivelse (retningslinjer angiver opfølgning inden for 60 dage for at prøve behovet for antiarytmika og antikoagulantia [17]; EKG ved kontrollen er klinisk praksis), og derefter ved symptomer og ved tegn på hjertesvigt eller svimmelhed.
• Rytmeregistrering (langtids-EKG, patientaktiveret EKG, smartphone- eller urbaseret registrering) ved hjertebanken, uforklaret træthed eller dyspnø, og når beslutningen om fortsat antikoagulation afhænger af, om flimren vender tilbage. Vedvarende flimren eller elektrisk konvertering ved udskrivelsen er knyttet til senere indlæggelse for hjertesvigt [9].
• Lægemidler: Afslut amiodaron efter planen, kontrollér skjoldbruskkirtel- og leverprøver ved længere behandling (se Antiarytmika), vurdér betablokade, og gør ansvaret for antikoagulationen tydeligt.
• Information til patienten: Forklar, at flimren kan vende tilbage, lær patienten at føle pulsen og kende symptomerne, og giv råd om, hvem man skal kontakte.
• Risikofaktorer: Blodtryk, søvnapnø, alkohol, overvægt og skjoldbruskkirtelsygdom håndteres som ved anden atrieflimren, se Atrieflimren: udredning, håndtering og behandling.

Hvis flimren påvises ved opfølgning, håndteres den som etableret atrieflimren med vurdering af antikoagulation efter CHA₂DS₂-VA, se Håndtering af atrieflimren og antikoagulationsbehandling.

Hvornår henvise eller kontakte kirurg og kardiolog

• Hæmodynamisk påvirkning, brysttryk eller besvimelse: akut vurdering.
• Postoperativ flimren, der består ved udskrivelse, eller som kræver elektrisk konvertering.
• Mistænkt perikardievæske eller tamponade: ekkokardiografi og kontakt til den opererende afdeling.
• Stroke eller TIA (se Iskæmisk stroke, intracerebral blødning og TIA).
• Blødning på antikoagulation eller uklarhed om behandling efter nylig operation.
• Symptomatisk eller tilbagevendende flimren efter den postoperative periode: henvisning til kardiolog til rytmekontrol og stillingtagen til ablation.
• Samtidig hjertesvigt eller ny klapdysfunktion.

Almindelige spørgsmål

Er postoperativ atrieflimren ufarlig, fordi den går over?

Nej. De fleste konverterer før udskrivelse [9], men patienter med POAF har øget risiko for klinisk flimren inden for ét år [3], højere dødelighed [3] og moderat øget strokerisiko [6,7,10]. Det begrunder opfølgning med EKG.

Har alle med postoperativ atrieflimren brug for antikoagulation?

Nej. Der findes ingen randomiseret evidens, og ESC 2024 angiver klasse IIa, niveau B for langvarig oral antikoagulation ved POAF med forhøjet tromboembolisk risiko [1]. Beslutningen baseres på tromboembolisk risiko, blødningsrisiko, hvor længe flimren har varet, og hvor kort tid der er gået siden operationen. Behandlingen bør revurderes ved opfølgningen [14,17].

Frekvenskontrol eller rytmekontrol ved POAF?

Hos stabile patienter efter hjertekirurgi giver de ligeværdige resultater med hensyn til indlæggelsestid, alvorlige bivirkninger og død [13]. Valget baseres på symptomer, hæmodynamik og uddrivningsfraktion. Ustabile patienter får elektrisk konvertering [2].

Skal man give forebyggende amiodaron eller betablokkere?

Ved hjertekirurgi er betablokade og peroral amiodaron de tiltag, der har bedst evidens [2,18,19]. Ved ikke-kardial kirurgi skal man ikke starte betablokkere alene for at forebygge POAF på grund af risiko for forhøjet dødelighed og stroke i POISE [29,30].

Hvor længe skal patienten følges?

Retningslinjer angiver opfølgning inden for 60 dage [17], og et EKG ved det besøg er rimeligt, med fortsat opfølgning ved symptomer, eller hvis beslutningen om antikoagulation afhænger af rytmen. Sene episoder er almindelige, men oftest korte [12], og rytmeovervågning med smartphone fangede flimren hos flere end sædvanlig opfølgning [16].

Hvilke patienter har højest risiko?

Ældre patienter, patienter med hjertesvigt, hypotyreose eller tidligere flimren, patienter der opereres på klapper eller kombineret klap og koronararterier, og patienter hvor betablokade seponeres postoperativt [4,5].

Kilder

1. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
2. Chatterjee S et al. The Society of Thoracic Surgeons 2026 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of New-Onset Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg 2026. PMID: 42009116
3. McIntyre WF et al. New-onset postoperative atrial fibrillation management and outcomes: the VISION Cardiac Surgery cohort. Eur Heart J 2026. PMID: 41964448
4. Mathew JP et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004. PMID: 15082699
5. Bowdish ME et al. Prospective Study of Risk Factors for Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Surg Res 2024. PMID: 37931426
6. Gialdini G et al. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA 2014. PMID: 25117130
7. Benedetto U et al. Postoperative Atrial Fibrillation and Long-Term Risk of Stroke After Isolated Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2020. PMID: 33017213
8. Butt JH et al. Long-term Thromboembolic Risk in Patients With Postoperative Atrial Fibrillation After Left-Sided Heart Valve Surgery. JAMA Cardiol 2019. PMID: 31596426
9. Rezk M et al. Clinical Course of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery and Long-term Outcome. Ann Thorac Surg 2022. PMID: 35430224
10. Albini A et al. Long-term outcomes of postoperative atrial fibrillation following non cardiac surgery: A systematic review and metanalysis. Eur J Intern Med 2021. PMID: 33402281
11. Donati J et al. Post-operative atrial fibrillation and stroke after non-cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2025. PMID: 41026996
12. Bidar E et al. Clinical and electrophysiological predictors of device-detected new-onset atrial fibrillation during 3 years after cardiac surgery. Europace 2021. PMID: 34198338
13. Gillinov AM et al. Rate Control versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2016. PMID: 27043047
14. Neves IA et al. Anticoagulation therapy in patients with post-operative atrial fibrillation: Systematic review with meta-analysis. Vascul Pharmacol 2022. PMID: 34757209
15. Moonsamy P et al. Randomized Controlled: Trial of New Oral Anticoagulants Versus Warfarin for Postcardiac Surgery Atrial Fibrillation: The NEW-AF Trial. Ann Surg 2025. PMID: 40704706
16. Gruwez H et al. Improving atrial fibrillation or flutter detection and management by smartphone-based photoplethysmography rhythm monitoring following cardiac surgery: a pragmatic randomized trial. Europace 2025. PMID: 39823508
17. Gibbison B et al. An Update on Guidelines to Prevent and Manage Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery and a Survey of Practice in the UK. J Cardiothorac Vasc Anesth 2024. PMID: 39122642
18. Blessberger H et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity in adults undergoing cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31544227
19. Mitchell LB et al. Prophylactic Oral Amiodarone for the Prevention of Arrhythmias that Begin Early After Revascularization, Valve Replacement, or Repair: PAPABEAR: a randomized controlled trial. JAMA 2005. PMID: 16380589
20. Li Z et al. Meta-analysis of perioperative amiodarone for prevention of postoperative atrial fibrillation (POAF) in cardiac surgery patients: update and reevaluation of timing, route, and dosage. BMC Cardiovasc Disord 2026. PMID: 42098604
21. Cook RC et al. Prophylactic magnesium does not prevent atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg 2013. PMID: 23141526
22. Agarwal S et al. Safety and efficacy of colchicine for the prevention of post-operative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Europace 2023. PMID: 37341446
23. Gaudino M et al. Posterior left pericardiotomy for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: an adaptive, single-centre, single-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34788640
24. Abdelaziz A et al. Posterior pericardiotomy for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis of 25 randomised controlled trials. EuroIntervention 2023. PMID: 36927670
25. Piccini JP et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A for the Prevention of Postoperative Atrial Fibrillation. JACC Clin Electrophysiol 2024. PMID: 38661602
26. Whitlock RP et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med 2021. PMID: 33999547
27. Healey JS et al. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2024. PMID: 37952132
28. Conen D et al. Effect of colchicine on perioperative atrial fibrillation and myocardial injury after non-cardiac surgery in patients undergoing major thoracic surgery (COP-AF): an international randomised trial. Lancet 2023. PMID: 37640035
29. Oesterle A et al. Preventing Postoperative Atrial Fibrillation After Noncardiac Surgery: A Meta-analysis. Am J Med 2018. PMID: 29476748
30. POISE Study Group, Devereaux PJ et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008. PMID: 18479744
31. Riber LP et al. Postoperative atrial fibrillation prophylaxis after lung surgery: systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg 2014. PMID: 25283696
32. Bosch NA et al. Atrial Fibrillation in the ICU. Chest 2018. PMID: 29627355