Stroke i den posteriore cirkulation: vertebralisstenose, cerebellært infarkt og basilarisokklusion

Sammenfatning

Omtrent en femtedel af alle iskæmiske stroke rammer den posteriore (vertebrobasilære) cirkulation [10]. Diagnosen overses oftere end ved anterior stroke: symptomerne er uspecifikke, NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) undervurderer alvorlighedsgraden, og computertomografi (CT) er en dårlig test til tidligt infarkt [10, 16, 18, 22]. Basilarisokklusion står for 1-2 procent af alle stroke, men har et meget dårligt naturligt forløb [1].

De vigtigste beslutningsregler:

• Akut vestibulært syndrom (vedvarende svimmelhed med nystagmus): HINTS plus (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew og hørelse) udført af en trænet undersøger skelner mellem central og perifer årsag med højere sensitivitet end tidlig MR med diffusionsvægtet billeddannelse (DWI). Sensitivitet 95 procent og specificitet 93 procent i metaanalyse, men specificitet 44 procent når akutlæger indgik [13, 14, 15].
• CT udelukker ikke posterior infarkt. Tidlig MR-DWI er falsk negativ hos 12-15 procent de første 24-48 timer og hos godt halvdelen af små infarkter; ved vedvarende mistanke gentages MR [11, 12, 13].
• Intravenøs trombolyse (IVT) har tilsvarende effekt, men omtrent halvt så høj risiko for symptomgivende blødning som ved anterior stroke. Lav NIHSS bør ikke i sig selv hindre behandling [22, 23].
• Trombektomi ved basilarisokklusion forbedrer udfaldet ved NIHSS 10 eller mere: 45 mod 30 procent havde god funktion (modificeret Rankin-skala, mRS, 0-3) i en samlet analyse af fire randomiserede studier, med lavere dødelighed, men flere symptomgivende blødninger [6]. European Stroke Organisation (ESO) og European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) foreslår trombektomi inden for 24 timer ved NIHSS 10 eller mere og pc-ASPECTS (score for tidligt infarkt i fossa posterior) 7-10 [1].
• Cerebellært infarkt med hævelse kræver neurologisk overvågning. Suboccipital dekompression foretages ved neurologisk forværring; randomiserede studier mangler [10, 28].
• Symptomgivende vertebralisstenose har høj tidlig recidivrisiko (24,6 procent inden for 90 dage) [32]. Intensiv medicinsk behandling er førstevalg; stentning ved intrakraniel stenose (16 procent periprocedurel stroke eller død) anbefales ikke [36, 37, 38].

Baggrund og epidemiologi

Den posteriore cirkulation forsyner hjernestamme, lillehjerne, thalamus og occipitallappen via de to vertebralarterier, arteria basilaris og de posteriore cerebrale arterier (PCA). Stroke i dette område udgør cirka 20 procent af alle stroke [10]; for det generelle billede af iskæmisk stroke, se den separate artikel. Basilarisokklusion er sjælden, 1-2 procent af iskæmiske stroke, men giver ofte tetraparese, udfald af hjernenerver og bevidsthedssvækkelse og har meget høj dødelighed uden reperfusion [1, 26].

Posterior stroke udgør 5-19 procent af de patienter, der får trombolyse; i registret Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) var andelen 14,6 procent (753 af 5 146 patienter med angiografisk påvist okklusion) [23].

Karterritorier og typiske syndromer

Tabellen er en forenkling af et anatomisk område, hvor karvarianter og kollateraler giver stor variation.

Årsager og mekanismer

Årsagerne i den posteriore cirkulation adskiller sig noget fra den anteriore. Aterosklerotisk storkarsygdom med stenose ved vertebralarteriens afgang, i den intrakranielle vertebralis og basilaris er vigtig, men også kardiel embolisme, dissektion og mindre infarkter forekommer [10, 26, 27].

Ved basilarisokklusion varierer den underliggende mekanisme geografisk. Asiatiske studier har en høj andel af intrakraniel aterosklerose (ICAD), hvilket påvirker både resultater og fortolkning af randomiserede studier [1]. I VERITAS fandtes ingen heterogenitet i behandlingseffekt mellem patienter med og uden ICAD eller atrieflimren [6].

Klinisk præsentation og faldgruber

Hvorfor diagnosen overses

Posterior cirkulationsstroke præsenterer sig ofte med svimmelhed, kvalme, hovedpine, gangusikkerhed og balanceforstyrrelse, uden klassiske halvsidige udfald [18]. I en metaanalyse af 23 studier (15 721 patienter) blev cirka 9 procent af de cerebrovaskulære hændelser overset ved første besøg på skadestuen. Ved svimmelhed som præsentation var andelen af falsk negative 39,4 procent mod 4,4 procent ved motoriske fund (OR 14,22; 95 % CI 9,76-20,74) [16].

Samtidig er stroke usædvanlig ved svimmelhed i en bred akutpopulation. I en befolkningsbaseret undersøgelse fik 3,2 procent af alle med svimmelhed, vertigo eller balanceforstyrrelse stroke eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), men kun 0,7 procent af dem med isoleret svimmelhed; balanceforstyrrelse var derimod en prædiktor for stroke [17]. Strategien skal derfor være målrettet: udvælg de patienter, der har vedvarende svimmelhed med central profil, svær gangataksi eller vaskulære risikofaktorer, og undersøg dem grundigt.

I en serie på 15 oversete cerebellære infarkter var halvdelen yngre end 50 år, alle havde ufuldstændig eller dårligt dokumenteret neurologisk undersøgelse, næsten alle havde en CT, der blev vurderet som normal, og de initiale diagnoser var blandt andet migræne, toksisk encefalopati, gastritis, meningitis, hjerteinfarkt og polyneuropati. Dødeligheden i serien var 40 procent, og cirka halvdelen af de overlevende havde varig funktionsnedsættelse [19].

Akut vestibulært syndrom og HINTS

Akut vestibulært syndrom (AVS) defineres som vedvarende svimmelhed med nystagmus, kvalme eller opkastning, intolerance over for hovedbevægelser og gangusikkerhed. Årsagen er oftest benign vestibularisneuritis, men i HINTS-studierne varierede forekomsten af vertebrobasilær stroke mellem 9 og 44 procent [14]. HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) er en undersøgelse ved sengekanten, som kun er valideret ved igangværende AVS med nystagmus [11, 15]. Den bør ikke anvendes ved episodisk eller lejeudløst svimmelhed. For metodik, se akut svimmelhed: huskeliste for HINTS og webstedets HINTS-kalkulator.

Tabellen gengiver princippet; i originalstudien blev centralt mønster defineret som et af tre fund: normal hovedimpulstest, retningsskiftende nystagmus ved excentrisk blik eller skew [11]. Skew forekom hos 17 procent og var knyttet til hjernestammeengagement, og kunne identificere pontin stroke i 2 af 3 tilfælde, hvor en patologisk hovedimpulstest fejlagtigt pegede på perifer årsag [11].

Metaanalyserne er uenige om, hvordan træningsbaggrund påvirker resultatet. Tarnutzer og medarbejdere fandt tilsvarende sensitivitet hos subspecialister og ikke-subspecialister (94,3 henholdsvis 95,0 procent), men højere specificitet hos subspecialister (97,6 mod 89,1 procent) [13], mens Ohle og medarbejdere rapporterede sensitivitet 83 procent og specificitet 44 procent i en blandet gruppe, der inkluderede akutlæger [14]. Konklusion for klinisk praksis: HINTS plus er en stærk støtte, når den udføres af en trænet undersøger, og resultatet bruges til at beslutte avanceret billeddiagnostik, ikke til at undlade den, når billedet er mistænkeligt. Akutlægers brug af HINTS som eneste metode til at udelukke stroke har ikke vist sig tilstrækkelig sikker [14].

Gangprøven er en selvstændig vurdering. Svær trunkal instabilitet (grad 3) har specificitet 99,2 procent, men sensitivitet kun 35,8 procent [13]. I GRACE-3 steg sensitiviteten for central årsag med stigende grad af trunkal ataksi (69,7 procent med specificitet 83,7 procent for trunkal ataksi eller gangataksi), mens dysmetri havde sensitivitet 24,6 procent og specificitet 97,8 procent [15]. Et patologisk fund ved almindelig neurologisk undersøgelse havde en samlet sensitivitet på 46,8 procent for central årsag, så omtrent halvdelen af patienterne med central årsag har normal almindelig neurologisk undersøgelse [15]. For baggrund om perifere årsager, se svimmelhed og benign lejesvimmelhed og andre vestibulære syndromer.

Små infarkter, der giver svær svimmelhed

Små infarkter i vestibulære projektioner kan give isoleret AVS. I en serie på 190 højrisikopatienter med AVS (105 med stroke) havde 15 infarkter på 10 mm eller derunder. Den hyppigste vestibulære struktur var den nedre cerebellære pedunkel (73 procent), og den hyppigste lokalisation var lateral medulla (60 procent). Fokale neurologiske tegn forelå hos kun 27 procent. HINTS plus gav sensitivitet 100 procent mod 47 procent for tidlig MR-DWI. Initial MR (6-48 timer) var falsk negativ hos 53 procent af de små infarkter sammenlignet med 7,8 procent af de store. Halvdelen havde ikke-lakunær mekanisme, hvoraf seks havde vertebralisokklusion eller dissektion [12].

Lateralt medullært infarkt

I en MR-korreleret serie på 130 patienter med rent lateralt medullært infarkt havde rostralt placerede læsioner oftere dysfagi, ansigtslammelse og dysartri, mens kaudale læsioner oftere gav svær gangataksi og hovedpine. Vertebralisengagement forelå hos 67 procent, PICA-sygdom hos 10 procent. Mekanismerne var storkarsinfarkt i 50 procent, dissektion i 15 procent, småkarsygdom i 13 procent og kardiel embolisme i 5 procent [27]. Da rostrale læsioner oftere giver dysfagi, bør synkefunktionen vurderes, før peroralt indtag påbegyndes.

Basilarisokklusion: forløb og varselstegn

I en serie på 85 patienter med angiografisk verificeret basilaris- eller bilateral distal vertebralisokklusion var de hyppigste prodromale symptomer svimmelhed, kvalme og hovedpine i de foregående to uger. Debuten var pludselig hos 20, pludselig efter prodrom hos 11 og progredierende hos 54 patienter; progredierende forløb forekom ofte ved bilateral vertebralisokklusion, og pludselig debut var hyppigst ved midterste eller distal basilarisokklusion [26]. Hele serien er lille og gammel (1990), men prodromet har en vigtig praktisk betydning: forbigående svimmelhed med nytilkommen hovedpine hos en patient med vaskulære risikofaktorer kræver karudredning, ikke symptomatisk behandling.

BAO-patienter har ofte meget høj NIHSS ved ankomst. Medianen var 22 i BASICS-registret [1]. I BEST var medianen 32 henholdsvis 26 [1].

NIHSS undervurderer posterior stroke

NIHSS er vægtet mod den anteriore cirkulation og fanger ataksi, svimmelhed og dysfagi dårligt. I en undersøgelse af 1 569 patienter var median-NIHSS 2 ved posterior stroke mod 7 ved anterior. Af de posteriore patienter havde 71 procent NIHSS 4 eller lavere, og 15 procent af dem havde dårligt udfald efter tre måneder. Optimalt cutoff for udfaldsprædiktion var 4 point lavere i den posteriore cirkulation (4 mod 8), og forfatterne konkluderer, at trombolyse ikke bør nægtes alene på grund af lav NIHSS [22]. I SITS-registret var median-NIHSS 7 ved posterior mod 13 ved anterior stroke [23]. Se NIHSS.

Udredning

Billeddiagnostik

Edlow og medforfattere påpeger, at tidlig iskæmi i fossa posterior sjældent ses på CT, den oftest tilgængelige første undersøgelse, og at utilstrækkelig undersøgelse og billeddiagnostik fører til fejldiagnose [18]. Praktisk konsekvens: en negativ CT hos en patient med central profil ved HINTS plus, svær gangataksi, ny hovedpine eller vaskulære risikofaktorer bør følges af CT-angiografi og, hvis stroke fortsat er en differentialdiagnose, MR med DWI. Ved negativ tidlig MR og vedvarende mistanke gentages MR efter 24-48 timer [11, 12].

pc-ASPECTS

Posterior circulation ASPECTS giver 10 point, med 2 points fradrag for tidlige iskæmiske forandringer i mesencephalon eller pons og 1 point for hver af venstre eller højre thalamus, cerebellum og PCA-territorium. Scoren blev valideret på CTA-kildebilleder; på CT uden kontrast var den ikke en uafhængig prædiktor for funktionel uafhængighed, og blandt BAO-patienter havde 12 af 23 med pc-ASPECTS 8 eller mere, men kun 1 af 23 med lavere score godt udfald (RR 12,1; 95 % CI 1,7-84,9) [21]. Scoren kan også beregnes på MR-DWI [1]. Mortalitet ved reperfusion: 38 procent efter et år ved pc-ASPECTS 8-10 mod 66 procent ved score under 8 i en refereret undersøgelse [1].

Øvrig udredning

• Kontinuerlig EKG-overvågning og langtidsregistrering for at finde atrieflimren.
• Laboratorieprøver: glukose, blodstatus, koagulation, nyrefunktion (inden kontrast), lipider.
• Karafbildning af halskar og intrakranielle kar: CT-angiografi, MR-angiografi eller duplex af vertebralarteriernes afgang.
• Ekkokardiografi ved mistænkt kardiel emboligkilde.
• Hos yngre patienter: tænk på dissektion, vaskulitis og koagulopati. Se spontan cervikal arteriedissektion og vaskulitis i centralnervesystemet.

Rutediagram: akut svimmelhed eller hjernestammesymptomer

flowchart TD
A["Akut svimmelhed, ataksi eller<br>hjernestammesymptomer"] --> B["Vitalparametre, glukose<br>og NIHSS<br>strokealarm ved fokale fund"]
B --> C["Vedvarende svimmelhed<br>med nystagmus<br>akut vestibulært syndrom"]
C -->|Ja| D["HINTS plus af trænet<br>undersøger samt<br>gangprøve"]
C -->|Nej| E["Episodisk eller lejeudløst<br>Dix-Hallpike eller<br>vurdering af TCI"]
D --> F["Centralt mønster, svær<br>ataksi eller vaskulære risikofaktorer"]
F -->|Ja| G["Akut CT og CT-angiografi<br>MR med DWI hvis CT negativ"]
F -->|Nej| H["Perifert mønster<br>opfølgning og information<br>om gentagen sygdom"]
G --> I["Basilarisokklusion<br>eller anden okklusion"]
G --> J["Cerebellært eller<br>hjernestammeinfarkt<br>uden okklusion"]
I --> K["Se behandlingsskemaet<br>for basilarisokklusion"]
J --> L["Neurologisk overvågning<br>trombolyse ved indikation<br>kar- og hjerteudredning"]

Figur: Initial håndtering ved akut svimmelhed eller hjernestammesymptomer. HINTS plus gælder kun ved igangværende akut vestibulært syndrom og forudsætter en trænet undersøger [13, 14].

Behandling

Intravenøs trombolyse

Trombolyse ved posterior stroke har tilsvarende effekt som ved anterior stroke og lavere blødningsrisiko. I SITS-registret (753 posteriore, 4 393 anteriore) var parenkymatøs blødning 3,2 mod 7,9 procent og symptomgivende blødning ifølge SITS-MOST 0,6 mod 1,9 procent; i en metaanalyse af 13 studier var RR for symptomgivende blødning 0,49 (95 % CI 0,32-0,75). Trods lavere ukorrigeret dødelighed (18,5 mod 20,5 procent) blev der rapporteret en højere dødsrisiko efter justering (gennemsnitlig behandlingseffekt, ATE, 6,0 procentpoint; 95 % CI 0,7-11,4), med forbehold for, at NIHSS er en ufuldstændig justeringsvariabel i den posteriore cirkulation [23]. Trombolyse kan være førstevalg ved distal PCA-okklusion og let stroke og udelukker ikke trombektomi [10]. Indikationer, kontraindikationer og blodtryksgrænser følger de generelle regler, se akut stroke og trombolyse: huskeliste, hjerneinfarkt: trombolyse og trombektomi og kontraindikationer for trombolyse.

ESO anbefaler intravenøs trombolyse med alteplase inden for 4,5 timer efter symptomdebut (evidens af høj kvalitet), ligeledes ved opvågning med DWI-FLAIR-mismatch, når trombektomi ikke planlægges [24]. Tenecteplase 0,25 mg/kg er et sikkert og effektivt alternativ, og ved storkarsokklusion inden for 4,5 timer anbefales tenecteplase frem for alteplase (stærk anbefaling, moderat evidens); dosis 0,40 mg/kg frarådes [25]. Se dosering af tenecteplase og alteplase.

Trombolyse ved basilarisokklusion. Der mangler randomiserede studier, der sammenligner IVT med ingen IVT ved BAO. Observationelle studier er behæftede med kritisk bias. ESO og ESMINT giver derfor ekspertkonsensus: IVT foreslås inden for 4,5 timer (10 af 10 stemmer) og 4,5-12 henholdsvis 12-24 timer (8 af 10), forudsat at der ikke er kontraindikationer ud over tidsvinduet og uden omfattende bilaterale forandringer eller forandringer i hjernestammen [1]. I BASICS-registret med 592 patienter var mRS 0-2 hyppigere efter primær IVT end efter udelukkende antitrombotisk behandling (ukorrigeret OR 1,83; 95 % CI 1,10-3,06) [1].

I TRACE-5 (452 patienter med BAO, 66 kinesiske centre) gav tenecteplase 0,25 mg/kg (højst 25 mg som bolus) inden for 24 timer fra symptomdebut eller sidst set rask bedre funktionelt udfald end standardbehandling: mRS 0-1 eller tilbagevenden til basal mRS hos 38 mod 29 procent (justeret relativ risiko 1,50; 95 % CI 1,09-2,08; p = 0,014). Symptomgivende blødning var 2 mod 3 procent, dødelighed 29 mod 31 procent. Halvdelen (49 procent) gennemgik trombektomi, og i kontrolgruppen fik 35 procent alteplase [8]. Studiet var åbent og blev udelukkende gennemført i Kina. Tidsvinduet op til 24 timer ligger uden for det, som ESO's generelle tenecteplaseanbefaling omfatter (inden for 4,5 timer) [25], og anvendelse inden for 24 timer følger lokal rutine.

IVT før trombektomi. ESO og ESMINT foreslår kombinationen IVT plus trombektomi frem for direkte trombektomi, når IVT ikke er kontraindiceret (svag anbefaling, lav evidens) [1]. En samlet patientniveauanalyse af fire randomiserede studier (988 patienter, 556 i trombektomigrupperne) fandt ingen signifikant forskel mellem IVT før trombektomi og udelukkende trombektomi: mRS 0-3 47 mod 44 procent (justeret OR 0,88; 95 % CI 0,57-1,36), symptomgivende blødning 6,3 mod 4,9 procent [9]. Konklusionen er, at IVT før trombektomi er sikker, men at gevinsten ud over trombektomi ikke er bevist ved BAO; anbefalingen i retningslinjen bygger på observationelle data.

Endovaskulær trombektomi ved basilarisokklusion

Randomiserede studier

Fire randomiserede studier har sammenlignet trombektomi plus bedste medicinske behandling (BMT) med udelukkende BMT. De to første (BEST, BASICS) var negative; de to senere (ATTENTION, BAOCHE) positive [2, 3, 4, 5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med mRS 0-3 efter 90 dage i de fire randomiserede studier af trombektomi ved basilarisokklusion.",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"studie": "BEST", "grupp": "Trombektomi", "andel": 42},
    {"studie": "BEST", "grupp": "Bedste medicinske behandling", "andel": 32},
    {"studie": "BASICS", "grupp": "Trombektomi", "andel": 44},
    {"studie": "BASICS", "grupp": "Bedste medicinske behandling", "andel": 38},
    {"studie": "ATTENTION", "grupp": "Trombektomi", "andel": 46},
    {"studie": "ATTENTION", "grupp": "Bedste medicinske behandling", "andel": 23},
    {"studie": "BAOCHE", "grupp": "Trombektomi", "andel": 46},
    {"studie": "BAOCHE", "grupp": "Bedste medicinske behandling", "andel": 24}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["BEST", "BASICS", "ATTENTION", "BAOCHE"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Trombektomi", "Bedste medicinske behandling"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med mRS 0-3 efter 90 dage (%)",
      "scale": {"domain": [0, 60]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Trombektomi", "Bedste medicinske behandling"],
      "scale": {"domain": ["Trombektomi", "Bedste medicinske behandling"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur: Andel patienter med mRS 0-3 efter 90 dage i BEST, BASICS, ATTENTION og BAOCHE [2, 3, 4, 5].

Hvorfor blev studierne forskellige?

ESO og ESMINT identificerer tre faktorer, der kan forklare forskellene: region (Kina mod Europa og Brasilien), andelen af IVT i BMT-gruppen og initial alvorlighedsgrad [1]:

• IVT-andel. I BASICS fik 80 procent i kontrolgruppen IVT, og trombektomi gav ingen gevinst. I ATTENTION fik kun en tredjedel IVT, og i BAOCHE var IVT mindre almindelig. Da ATTENTION blev begrænset til kontrolgrupper med 100 procent IVT, var justeret RR 1,57 (95 % CI 0,97-2,54) [1]. En grund til den lave IVT-andel i ATTENTION var ifølge forfatterne, at patienterne først skulle betale for trombolytikum [1].
• Alvorlighedsgrad. BEST havde median-NIHSS 32 henholdsvis 26 [1]. ATTENTION og BAOCHE krævede NIHSS mindst 10. I BASICS blev kriterierne udvidet efter 91 inkluderede patienter til også at omfatte patienter, der var 85 år eller ældre, havde NIHSS under 10 eller havde kontraindikation mod IVT [1, 4].
• Ætiologi. Asiatiske studier har en høj andel af ICAD [1].

Samlet analyse: VERITAS

VERITAS poolede patientdata fra BEST, BASICS, ATTENTION og BAOCHE (988 patienter; 91 procent randomiseret inden for 12 timer): mRS 0-3 hos 45 mod 30 procent (justeret fælles OR 2,41; 95 % CI 1,78-3,26), mRS 0-2 hos 35 mod 21 procent og dødelighed 36 mod 45 procent. Symptomgivende blødning forekom hos 5 procent mod færre end 1 procent (OR 11,98; 95 % CI 2,82-50,81). Heterogenitet blev noteret for initial alvorlighedsgrad (usikker effekt ved NIHSS under 10) og okklusionssted (større gevinst ved proksimal okklusion), men ikke for alder, køn, pc-ASPECTS, atrieflimren, ICAD eller tid fra debut til billeddannelse [6].

I ATTENTION treårsopfølgning (307 patienter) var mRS 0-3 hos 38,4 mod 18,3 procent (justeret RR 2,05; 95 % CI 1,35-3,11). Kumulativ dødelighed efter tre år var 55,7 procent i trombektomigruppen og 73,1 procent i kontrolgruppen (justeret RR 0,76; 95 % CI 0,65-0,89). I en præspecificeret subgruppeanalyse sås gevinst hos patienter under 70 år; hos patienter på 70 år og derover kunne ingen behandlingseffekt påvises [7]. Subgruppefundet bør tolkes forsigtigt, eftersom VERITAS ikke fandt heterogenitet efter alder [6, 7].

Anbefalinger i ESO/ESMINT-retningslinjen

I et af de observationelle studier af tillægsbehandling blev tirofiban givet intravenøst 0,4 mikrogram/kg/min i 30 minutter efterfulgt af 0,1 mikrogram/kg/min i op til 24 timer [1]. Det er et studieskema, ikke en anbefalet dosis.

Praktisk integration

Retningslinjens holdepunkter for beslutningen er NIHSS (10 eller mere), pc-ASPECTS (7-10) og okklusionssted (proksimal og midterste frem for distal). Ved pc-ASPECTS 0-6 angives alder, præmorbid funktionsnedsættelse og skrøbelighed som faktorer, der skal vægtes [1]. Beslutning om trombektomi ved BAO træffes i samråd med trombektomicenter.

flowchart TD
A["Mistænkt basilarisokklusion<br>CT og CT-angiografi"] --> B["Basilarisokklusion<br>på CT-angiografi"]
B -->|Nej| C["Andre årsager<br>stenose eller distal okklusion<br>håndteres som anden stroke"]
B -->|Ja| D["NIHSS 10 eller mere<br>og pc-ASPECTS 7-10"]
D -->|Ja| E["Trombektomi inden for 24 timer<br>fra sidst set rask<br>kontakt trombektomicenter"]
D -->|Nej| F["NIHSS under 10<br>eller pc-ASPECTS 0-6"]
E --> G["IVT før trombektomi<br>hvis ingen kontraindikationer<br>tidsvindue ifølge tekst"]
F --> H["NIHSS under 10<br>BMT inklusive IVT<br>trombektomi ikke bevist"]
F --> I["pc-ASPECTS 0-6<br>vurder alder, præmorbid<br>funktionsnedsættelse og skrøbelighed"]
G --> J["Direkte aspiration eller<br>stentretriever<br>redningsstent ved stenose"]

Figur: Beslutningsstøtte ved basilarisokklusion, sammenfattet fra ESO/ESMINT 2024 [1]. Anbefalingerne er svage og bygger på meget lav evidens; retningslinjen angiver beslutningen som individuel. IVT efter 4,5 timer (op til 24 timer) bygger på ekspertkonsensus.

Anæstesiform og tidlig behandling

Retrospektive analyser af trombektomi ved basilarisokklusion har knyttet bedre udfald til tidligere behandling, aspiration frem for stentretriever, lokalbedøvelse frem for generel anæstesi og god kollateralforsyning [10]. Sammenhængene er observationelle og kan afspejle, at patienter med lavere alvorlighedsgrad oftere behandles uden generel anæstesi.

Andre posteriore okklusioner

For proksimal PCA-okklusion (P1-P2) og distal PCA-okklusion (P2-P3) har retrospektive analyser vist tendenser mod bedre udfald med trombektomi end med BMT uden øget blødningsrisiko, mens randomiserede data mangler. For vertebralisokklusion mangler systematiske analyser af akut trombektomi [10]. VERITAS inkluderede vertebralisokklusion, som strakte sig ind i basilaris [6].

Akut medicinsk håndtering og blodtryk

ESO's opdaterede blodtryksretningslinje (2025) anbefaler, at blodtrykket holdes under 185/110 mmHg før IVT-bolus og under 180/105 mmHg under og 24 timer efter IVT og/eller trombektomi. Systolisk blodtryk under 140 mmHg de første 24 timer efter vellykket trombektomi frarådes (høj evidens). Vasopressorer til at hæve blodtrykket ved neurologisk forværring uden reperfusionsbehandling frarådes (lav evidens) [46]. Værdierne gælder akut iskæmisk stroke generelt; særlige grænser for den posteriore cirkulation angives ikke i retningslinjens sammenfatning [46]. Se hypertensiv krise for valg af præparat, for eksempel labetalol eller nicardipin.

Øvrige generelle tiltag følger strokeenhedens rutiner: iltning, glukosekontrol, temperatur, dysfagiscreening, tidlig mobilisering og sekundærprofylakse. Se akut stroke.

Cerebellært infarkt

Klinisk præsentation og forløb

Cerebellært infarkt giver et billede, der varierer fra diskrete symptomer til svær almenpåvirkning med svimmelhed, hovedpine bagtil, kvalme, opkastninger og ataksi, og det kan føre til hjernestammekompression [18]. Hjernestammekompression og obstruktiv hydrocephalus er de behandlingsbare, men potentielt dødelige komplikationer, som gør tidlig diagnose afgørende [18]. Ved hævet cerebellært infarkt (PICA- eller SCA-territorium) opstår nedsat bevidsthedsniveau på grund af hjernestammekompression, og tidlige tegn kan være tab af kornealreflekser og miosis [28].

Tidspunktet for maksimal hævelse er ikke belagt i primærkilderne. Praktisk konklusion er, at patienter med større cerebellære infarkter overvåges neurologisk, og at nytilkommen bevidsthedssvækkelse, opkastning eller forværret øjenmotorik giver anledning til øjeblikkelig ny billeddiagnostik [28]. Se også bevidsthedssvækkelse og Glasgow Coma Scale.

Behandling

Tiltagene bygger på retrospektive materialer. Ayling og medarbejdere sammenfattede 11 studier med 283 patienter: samlet andel med moderat til svær funktionsnedsættelse 28 procent (95 % CI 20-37), dødelighed 20 procent (95 % CI 12-31), bivirkninger 23 procent. Lavere dødelighed sås ved gennemsnitsalder under 60 år, ved samtidig EVD og ved resektion af infarceret væv [31]. Jüttler og medarbejdere fulgte 56 patienter i mindst tre år: 39,3 procent var døde, 51,8 procent havde mRS 0-3 og 35,7 procent mRS 0-2. Alder og mRS ved udskrivning var de stærkeste prædiktorer [29]. Pfefferkorn og medarbejdere analyserede 57 patienter efter bilateral SDC: 28 procent døde inden for seks måneder, og ved opfølgning efter gennemsnitligt 4,7 år var 40 procent døde, 40 procent var funktionelt uafhængige (mRS 0-2), og tilkommende hjernestammeinfarkt var forbundet med dårligt udfald (HR 9,1; p = 0,001) [30]. Forfatterne konkluderer, at langtidsudfaldet hos overlevende er acceptabelt, især uden hjernestammeinfarkt.

Neurokirurg bør kontaktes tidligt ved cerebellært infarkt med masseeffekt, eftersom tilstanden ofte kræver neurokirurgisk indgreb [28]. Ventrikeldræn alene ved obstruktiv hydrocephalus efter cerebellært infarkt kan give opadgående cerebellær herniering og skal derfor kombineres med suboccipital dekompression [28, 10].

Vertebralisstenose og basilarisstenose

Recidivrisiko

Symptomgivende vertebrobasilær stenose medfører høj tidlig recidivrisiko. I en poolet analyse af to prospektive studier (359 patienter) var 90-dagesrisikoen for ny stroke regnet fra første hændelse 24,6 procent ved stenose mod 7,2 procent uden (OR 4,2; 95 % CI 2,1-8,6). Risikoen var 33 procent ved intrakraniel mod 16,2 procent ved ekstrakraniel stenose. Regnet fra den aktuelle hændelse var risikoen 9,6 henholdsvis 2,8 procent. Sammenhængen var uafhængig af øvrige vaskulære risikofaktorer [32]. Mønsteret ligner karotisstenose og begrunder hurtig håndtering, se karotisstenose og TCI: akut udredning og sekundærprofylakse.

Medicinsk behandling

ESO's ICAD-retningslinje anbefaler trombocythæmmere frem for peroral antikoagulation ved symptomgivende ICAD (moderat evidens), dobbelt trombocythæmning (lav evidens, foreslået varighed 90 dage ifølge ekspertkonsensus) og intensiv risikofaktorbehandling; doser og mål angives i tabellen under sekundærprofylakse. Intrakraniel angioplastik eller stentning anbefales ikke som førstevalgsbehandling ved højgradig symptomgivende ICAD (moderat evidens) [38]. Markus og Michel beskriver, at de giver intensiv statinbehandling til alle med iskæmisk stroke, med mål LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L og mindst 50 procents reduktion fra udgangsværdien, og blodtryk under 130/80 mmHg, hvis det tolereres. De fremhæver livsstilsinterventioner og at SAMMPRIS' medicinske arm viste vigtigheden af intensiv behandling [10]. Se stroke: sekundærprofylakse og hyperkolesterolæmi.

Stentning: randomiserede studier

Basilarisstentning har særlig høj periprocedurel risiko: i en analyse efter SAMMPRIS var periprocedurel iskæmisk stroke 20,8 procent ved basilaris sammenlignet med 6,7 procent for øvrige arterier, tilskrevet perforatorafslutning [10]. Cochrane-oversigten konkluderer, at evidens mangler for, at endovaskulær behandling plus medicinsk behandling er overlegen i forhold til udelukkende medicinsk behandling, med konfidensintervaller, der er forenelige med både moderat gevinst og moderat skade [37].

Praktisk holdning. Symptomgivende basilaris- eller intrakraniel vertebralisstenose behandles medicinsk, og stentning bør undgås [10, 36, 38]. Ved veldokumenteret ekstrakraniel vertebralisstenose med tilbagevendende iskæmiske hændelser trods optimal medicinsk behandling kan angioplastik og stentning overvejes som alternativ, men gevinsten er ikke bevist: VIST antyder en mulig fordel, især ved tidlig behandling, mens Cochrane-oversigten finder lav sikkerhed i evidensen [10, 35, 37]. Beslutningen træffes af neurointerventionist og strokeneurolog.

Vertebralisdissektion

Dissektion i arteria vertebralis er en vigtig årsag til stroke hos yngre. I CADISS (250 patienter, heraf 132 vertebrale) var der ingen forskel mellem trombocythæmmere og antikoagulation: stroke eller død hos 2 henholdsvis 1 procent, og recidivstroke var sjælden i begge grupper; for mange tilfælde kunne dissektionen ikke bekræftes ved central gennemgang af billeder [39]. TREAT-CAD (194 patienter) kunne ikke vise, at aspirin 300 mg dagligt var non-inferior i forhold til vitamin K-antagonist: primært sammensat udfald (inklusive MR-læsioner) 23 mod 15 procent (absolut forskel 8 procentpoint; 95 % CI -4 til 21), og iskæmisk stroke 7 mod 0 patienter, uden major blødning i aspiringruppen [40]. Fuldstændig håndtering, inklusive valg mellem trombocythæmmere og antikoagulation, findes i spontan cervikal arteriedissektion.

Sekundærprofylakse efter posterior stroke

Der findes ingen studier, som specifikt har evalueret sekundærprofylakse ved stroke i den posteriore cirkulation; anbefalingerne ekstrapoleres fra alle karterritorier [10].

Dobbelt trombocythæmning med clopidogrel: i CHANCE (5 170 patienter) var stroke inden for 90 dage 8,2 procent mod 11,7 procent (HR 0,68; 95 % CI 0,57-0,81) uden øget blødning [42]. I POINT (4 881 patienter) var større iskæmiske hændelser 5,0 mod 6,5 procent (HR 0,75; 95 % CI 0,59-0,95) og større blødning 0,9 mod 0,4 procent (HR 2,32; 95 % CI 1,10-4,87) [43]. Poolet analyse viste, at gevinsten var koncentreret i de første 21 dage (HR 0,66; 95 % CI 0,56-0,77) og manglede dag 22-90 [44]. CHANCE og POINT inkluderede let stroke (NIHSS 3 eller lavere) eller højrisiko-TCI inden for henholdsvis 24 og 12 timer, og THALES let til moderat stroke (NIHSS 5 eller lavere); THALES udelukkede patienter, der havde fået trombolyse eller trombektomi [41, 47]. NIHSS undervurderer posterior stroke, så en patient med funktionelt betydende udfald, men lav NIHSS, ligger uden for studiernes definition af let stroke; dobbelt trombocythæmning er der en individuel vurdering uden direkte støtte fra studierne. I THALES var ticagrelorkombinationen forbundet med mere alvorlig blødning (0,5 mod 0,1 procent) [47]. Studierne skelnede ikke mellem vaskulært territorium [10]. ICAD-retningslinjen foreslår 90 dages dobbelt trombocythæmning ved symptomgivende ICAD [38]; dette adskiller sig fra 21-dagesregimet ved let stroke og udgør en separat indikation. Se stroke: sekundærprofylakse.

Tidspunkt for start af antikoagulation ved atrieflimren. ELAN randomiserede 2 013 patienter til tidlig (inden for 48 timer efter let eller moderat stroke, dag 6-7 efter svær) eller senere start af antikoagulation. Det sammensatte udfald inden for 30 dage var 2,9 mod 4,1 procent (risikoforskel -1,18 procentpoint; 95 % CI -2,84 til 0,47), symptomgivende intrakraniel blødning 0,2 procent i begge grupper [45]. Studiet rapporterer ikke udfald specifikt for cerebellært infarkt med hævelse; hos patienter med større cerebellært infarkt eller kirurgi er tidspunktet en individuel vurdering.

Prognose

Uden reperfusion er prognosen ved basilarisokklusion dårlig. I ATTENTION var dødeligheden i kontrolgruppen 55 procent efter 90 dage og 73 procent efter tre år [2, 7]. Efter trombektomi er morbiditeten fortsat høj: i ATTENTION havde 54 procent mRS 4-6 efter 90 dage, og i den samlede VERITAS-analyse var dødeligheden 36 procent [2, 6]. Funktionelt udfald korrelerer med pc-ASPECTS [1, 21]. Genoptræning, inklusive dysfagi- og balancetræning, indgår i patientforløbet; se stroke: genoptræning og ataksi.

For cerebellært infarkt efter kirurgi er langtidsudfaldet acceptabelt hos overlevende uden hjernestammeinfarkt [30], men billedet bygger på retrospektive serier med selektionsbias [31].

Omstridte punkter og videnshuller

Tilgængelighed og organisation i Sverige

Hvilke præparater der er tilgængelige, adgang til døgnåben trombektomi og regionale forløb varierer mellem sundhedsregioner i Sverige, og beslutning om trombektomi ved basilarisokklusion træffes i samråd med trombektomicenter. Tilgængelighed og tilskud ændres ofte; kontroller aktuel status hos Läkemedelsverket og aktuelt produktresumé. Tenecteplase er ifølge webstedets monografi godkendt i EU til stroke inden for 4,5 timer (0,25 mg/kg, højst 25 mg); kontroller svensk status i FASS. ESO's anbefaling gælder dosis 0,25 mg/kg inden for 4,5 timer [25].

Kilder

1. Strbian D, Tsivgoulis G, Ospel J et al. European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on acute management of basilar artery occlusion. Journal of NeuroInterventional Surgery 2024. PMID: 39043395
2. Tao C, Nogueira RG, Zhu Y et al. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36239644
3. Jovin TG, Li C, Wu L et al. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36239645
4. Langezaal LCM, van der Hoeven EJRJ, Mont'Alverne FJA et al. Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34010530
5. Liu X et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurology 2020. PMID: 31831388
6. Nogueira RG, Jovin TG, Liu X et al. Endovascular therapy for acute vertebrobasilar occlusion (VERITAS): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet 2025. PMID: 39674187
7. Hu W, Tao C, Li R et al. Endovascular vs Medical Treatment of Basilar Artery Occlusion: 3-Year Outcomes of the ATTENTION Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2026. PMID: 41460644
8. Xiong Y, Alemseged F, Cao Z et al. Tenecteplase versus standard medical treatment for basilar artery occlusion within 24 h (TRACE-5): a multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint, superiority, phase 3 trial. Lancet 2026. PMID: 41655588
9. Knapen RRMM, Doheim MF, Audebert HJ et al. Intravenous Thrombolysis Prior to Endovascular Treatment in Basilar Artery Occlusions: A Patient Pooled Analysis of Four Randomized Controlled Trials. Cardiovascular and Interventional Radiology 2025. PMID: 41145771
10. Markus HS, Michel P. Treatment of posterior circulation stroke: Acute management and secondary prevention. International Journal of Stroke 2022. PMID: 35658624
11. Kattah JC et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009. PMID: 19762709
12. Saber Tehrani AS et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology 2014. PMID: 24920847
13. Tarnutzer AA, Gold D, Wang Z et al. Impact of Clinician Training Background and Stroke Location on Bedside Diagnostic Test Accuracy in the Acute Vestibular Syndrome: A Meta-Analysis. Annals of Neurology 2023. PMID: 37038843
14. Ohle R, Montpellier RA, Marchadier V et al. Can Emergency Physicians Accurately Rule Out a Central Cause of Vertigo Using the HINTS Examination? A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2020. PMID: 32167642
15. Shah VP, Oliveira J E Silva L, Farah W et al. Diagnostic accuracy of the physical examination in emergency department patients with acute vertigo or dizziness: A systematic review and meta-analysis for GRACE-3. Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 36453134
16. Tarnutzer AA et al. ED misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: A meta-analysis. Neurology 2017. PMID: 28356464
17. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006. PMID: 16946161
18. Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction. Lancet Neurology 2008. PMID: 18848314
19. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA. Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction. Academic Emergency Medicine 2007. PMID: 17200515
20. Chalela JA et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007. PMID: 17258669
21. Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB et al. Extent of hypoattenuation on CT angiography source images predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion. Stroke 2008. PMID: 18617663
22. Inoa V, Aron AW, Staff I et al. Lower NIH stroke scale scores are required to accurately predict a good prognosis in posterior circulation stroke. Cerebrovascular Diseases 2014. PMID: 24686370
23. Keselman B, Gdovinová Z, Jatuzis D et al. Safety and Outcomes of Intravenous Thrombolysis in Posterior Versus Anterior Circulation Stroke: Results From the Safe Implementation of Treatments in Stroke Registry and Meta-Analysis. Stroke 2020. PMID: 31914885
24. Berge E et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2021. PMID: 33817340
25. Alamowitch S et al. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal 2023. PMID: 37021186
26. Ferbert A, Brückmann H, Drummen R. Clinical features of proven basilar artery occlusion. Stroke 1990. PMID: 2389292
27. Kim JS. Pure lateral medullary infarction: clinical-radiological correlation of 130 acute, consecutive patients. Brain 2003. PMID: 12805095
28. Wijdicks EFM, Sheth KN, Carter BS et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014. PMID: 24481970
29. Jüttler E, Schweickert S, Ringleb PA et al. Long-term outcome after surgical treatment for space-occupying cerebellar infarction: experience in 56 patients. Stroke 2009. PMID: 19574554
30. Pfefferkorn T, Eppinger U, Linn J et al. Long-term outcome after suboccipital decompressive craniectomy for malignant cerebellar infarction. Stroke 2009. PMID: 19574555
31. Ayling OGS, Alotaibi NM, Wang JZ et al. Suboccipital Decompressive Craniectomy for Cerebellar Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurgery 2018. PMID: 29104155
32. Gulli G et al. Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis: pooled data analysis from prospective studies. Stroke 2013. PMID: 23386676
33. Chimowitz MI et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 21899409
34. Compter A et al. Stenting versus medical treatment in patients with symptomatic vertebral artery stenosis: a randomised open-label phase 2 trial. Lancet Neurology 2015. PMID: 25908089
35. Markus HS, Larsson SC, Kuker W et al. Stenting for symptomatic vertebral artery stenosis: The Vertebral Artery Ischaemia Stenting Trial. Neurology 2017. PMID: 28835400
36. Markus HS, Harshfield EL, Compter A et al. Stenting for symptomatic vertebral artery stenosis: a preplanned pooled individual patient data analysis. Lancet Neurology 2019. PMID: 31130429
37. Zhang X, Cui S, Wang T et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for vertebral artery stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2026. PMID: 41983456
38. Psychogios M, Brehm A, López-Cancio E et al. European Stroke Organisation guidelines on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. European Stroke Journal 2022. PMID: 36082254
39. CADISS trial investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurology 2015. PMID: 25684164
40. Engelter ST et al. Aspirin versus anticoagulation in cervical artery dissection (TREAT-CAD): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet Neurology 2021. PMID: 33765420
41. Dawson J, Merwick Á, Webb A et al. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414300
42. Wang Y, Wang Y, Zhao X et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23803136
43. Johnston SC, Easton JD, Farrant M et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29766750
44. Pan Y, Elm JJ, Li H et al. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack: A Pooled Analysis of CHANCE and POINT Trials. JAMA Neurology 2019. PMID: 31424481
45. Fischer U, Koga M, Strbian D et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37222476
46. Sandset EC, Palaiodimou L, Jahr SH et al. 2025 update to European Stroke Organisation (ESO) guideline on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. European Stroke Journal 2026. PMID: 42095756
47. Johnston SC, Amarenco P, Denison H et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32668111