Hypertensiv nødsituation (krise)

Araz Rawshani

Denne lægemiddelmanual er beregnet til brug hos patienter med hypertensiv nødsituation (også kaldet hypertensiv krise). Hypertensiv nødsituation defineres som signifikant forhøjet blodtryk (systolisk tryk ≥180 mmHg og/eller diastolisk tryk ≥120 mmHg) med samtidige tegn på akut organskade eller -svigt. Enhver af nedenstående lægemidler kan bruges til at behandle hypertensive nødsituationer. Den ønskede virkningstid, kontraindikationer og risiko for bivirkninger bør være styrende for valget af middel.

Calciumkanalblokkere (CCB)

Clevidipin

Lægemiddel	Clevidipin
Varemærke	Cleviprex ®
Indikationer	Hypertension og hypertensiv nødsituation. Behandling af postoperativ hypertension.
Virkningsmekanisme	Ultrakorttidsvirkende calciumkanalblokker (CCB). Halveringstid: ca. 1 minut i den initiale fase, terminal halveringstid ca. 15 minutter (Cleviprex produktinformation). Inaktiveres hurtigt af esteraser.
Virkninger	Clevidipin er en dihydropyridin L-type calciumkanalblokker. Clevidipin er meget selektivt for vaskulære glatte muskelceller og har ringe eller ingen effekt på myokardiets kontraktilitet eller ledningsevne. Clevidipin reducerer det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) ved at mindske den systemiske vaskulære modstand (SVR). Clevidipin reducerer ikke hjertets fyldningstryk (pre-load), da det ikke har nogen effekt på de venøse kapacitansbeholdere. Clevidipin reducerer derfor blodtrykket uden at påvirke hjertets fyldningstryk. Hos hjertekirurgiske patienter (ECLIPSE) holdt clevidipin blodtrykket inden for det forudspecificerede interval bedre end nitroglycerin og nitroprussid og var ligeværdigt med nicardipin (Aronson m.fl., PMID 18806012).
Tid til virkningens indtræden	2-4 minutter
Virkningens varighed	5-15 minutter
Levering	IV (infusion).
Dosis	Startdosis: 1-2 mg/t iv. Øges efter behov. Hurtig titrering er mulig. De fleste patienter har brug for 16 mg/t eller mindre; erfaringen med kortvarige doser op til 32 mg/t er begrænset. På grund af lipidbelastningen anbefales højst 1000 ml (gennemsnitligt 21 mg/t) pr. 24 timer (Cleviprex produktinformation). Almindelig terapeutisk dosis: 4-6 mg/t. Clevidipin administreres i lipidemulsion (indeholdende soja, æg), hvoraf den maksimale dosis pr. 24 timer er 1000 ml.
Bivirkninger	Hovedpine. Kvalme. Feber. Atrieflimren. Forværring af hjertesvigt.
Forsigtighed	Anvendes med forsigtighed til patienter med akut hjertesvigt. Clevidipin kan forårsage refleks-takykardi. Kontraindiceret ved svær aortastenose på grund af risiko for hypotension.

Clevidipin doser og administration ved hypertension.

Nicardipin

Lægemiddel	Nicardipin
Varemærke	Cardene ®
Indikationer	Hypertension, hypertensiv nødsituation/krise. Graviditetsinduceret hypertension. Angina pectoris Prinzmetals angina
Virkningsmekanisme	Nicardipin er en dihydropyridin-calciumkanalblokker (CCB). Nicardipin hæmmer tilstrømningen af ekstracellulært calcium i myokardiets og de perifere vaskulære glatte muskelcellers membraner og hæmmer dermed sammentrækningen af de glatte muskelceller. Nicardipin er mere selektivt for vaskulær glat muskulatur end for hjertemuskulatur og nedsætter den systemiske vaskulære modstand markant (Cardene IV produktinformation).
Virkninger	Nicardipin forårsager dilatation af koronararterierne og de systemiske arterier, nedsætter den totale perifere modstand, nedsætter det systemiske blodtryk og mindsker afterload. Nicardipin har antianginale og antihypertensive virkninger.
Tid til virkningens indtræden	5 til 15 minutter
Virkningens varighed	1,5 til 5 timer
Levering	IV
Dosis	Startdosis 5 mg/time IV-infusion, øges med 2,5 mg/time hvert 5.–15. minut. Maksimal dosis: 15 mg/time (Cardene IV produktinformation).
Bivirkninger	Takykardi. Hovedpine. Flushing (rødmen). Ødemer. Svimmelhed.
Forsigtighed	Bør anvendes med forsigtighed til patienter med myokardieiskæmi og/eller hjertesvigt.

Nicardipin doser og administration ved hypertension (hypertensiv krise/nødstilfælde).

ACE-hæmmere

Enalaprilat

Enalaprilat anvendes sjældent i hypertensive kriser på grund af dets langsomme indtræden, forlængede virkningstid og betydelige individuelle variationer i dets virkning.

Lægemiddel	Enalaprilat
Varemærker	Vasotec IV ®
Indikationer	Hypertension og hypertensiv nødsituation. Akut svigt af venstre ventrikel.
Virkningsmekanisme	Enalaprilat er den aktive metabolit (ester) af enalapril, en angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmer. Enalaprilat sænker blodtrykket ved at hæmme ACE.
Virkninger	Den hypotensive effekt af enalaprilat afhænger af plasmavolumen og reninaktivitet i plasma. Volumenmangel og høj reninaktivitet i plasma øger effekten af enalaprilat og kan forårsage alvorlig hypotension.
Tid til indsættende virkning	15 til 30 minutter.
Maksimal virkning	Inden for få timer.
Varighed af virkning	8 til 24 timer
Levering	IV
Dosis	Første dosis: 1,25 mg i.v. Øg efter behov. Maksimal dosis: 5 mg i.v. hver sjette time.
Bivirkninger	Alvorlig hypotension.
Kontraindikationer	Kontraindiceret ved graviditet, svær nyrearteriestenose, svær hyperkaliæmi. Undgå ved akut hjertesvigt og akut myokardieinfarkt.

Enalaprilat-doser og administration ved hypertension.

Betablokkere

Esmolol

Lægemiddel	Esmolol
Varemærke	Brevibloc ®
Indikationer	Kortvarig kontrol af ventrikelfrekvens (herunder perioperativ takykardi) og hypertension (herunder hypertensiv nødsituation, perioperativ hypertension).
Virkningsmekanisme	Relativt kardioselektiv (beta-1-receptorblokker) betablokker med ultrakortvirkende effekt. Halveringstid: 9 minutter.
Virkninger	Esmolol er en beta-adrenerg receptorblokker. Esmolol sænker blodtrykket øjeblikkeligt (inden for 1 minut) Esmolol kan også bruges til at kontrollere supraventrikulær takykardi (hastighedskontrol). Esmolol kan bruges til at reducere myokardieiskæmi på CCU eller ICU.
Tid til begyndende virkning	1 minut
Varighed af virkning	20-30 minutter
Levering	IV
Dosis	Ladningsdosis: 500 μg/kg bolus over 1 minut. Infusionsstartdosis: 25-50 μg/kg/min. Maksimal infusionsdosis: 300 μg/kg/min. Bolusdoser på 300 μg/kg kan gentages under infusionen.
Bivirkninger	Skylning. Kvalme. Bronkospasme. AV-blok.
Forsigtighed	Undgå ved akut hjertesvigt. Kan forårsage bradykardi.

Esmolol-doser og -administration ved hypertension og takykardi.

Labetalol

Lægemiddel	Labetalol
Varemærke	Trandate ®
Indikationer	Mykoardial iskæmi. Hypertension. Hypertensiv nødsituation, herunder under graviditet. Postoperativ hypertension.
Virkningsmekanisme	Kombineret beta-adrenerg og alfa-adrenerg blokering med hurtigt indsættende virkning. Labetalol har mindre antihypertensiv effekt sammenlignet med nicardipin. Labetalol er sikkert hos patienter med koronararteriesygdom, da det ikke øger hjertefrekvensen og reducerer myokardiets iltforbrug. Tid til virkningens indtræden: 5 minutter.
Virkninger	Sænker blodtrykket, reducerer hjertefrekvensen, myokardiets iltforbrug og myokardiets kontraktilitet.
Tid til virkningens indtræden	5 til 10 minutter
Varighed af virkning	2 til 4 timer
Levering	IV
Dosis	Kan give som gentagne intravenøse bolusinjektioner eller som infusion med konstant dosis. Bolus-regime: 20 mg i.v. bolus over 2 minutter, efterfulgt af 20 til 80 mg hvert 10. minut til en samlet dosis på 300 mg. Infusionsregime: 0,5-2 mg/minut IV-infusion. Højere doser er undertiden nødvendige.
Bivirkninger	Opkastning. Svimmelhed. Kvalme. Atrioventrikulær blokke (AV-blokke). Ortostatisk hypotension. Paræstesier (snurren i hovedbunden). Bronkospasme.
Forsigtighed	Undgåes i hypertensive nødsituationer med venstre ventrikulær svigt (på grund af negativ inotrop effekt). Anvendes med forsigtighed til patienter med astma (på grund af risiko for bronkospasme). Anvendes med forsigtighed ved bradykardi på grund af negativ kronotrop effekt. Hos patienter med fæokromocytom, kokain- eller metamfetaminoverdosis er forudgående behandling med alfablokade nødvendig, før labetalol administreres (risiko for forhøjet blodtryk i disse situationer).

Labetalol-doser og -administration ved hypertension (hypertensiv krise/nødstilfælde).

Metoprolol

Lægemiddel	Metoprolol
Varemærker	Dutoprol ®, Kapspargo ®, Lopressor ®, Lopressor Hct ®, Toprol ®, Seloken ®
Indikationer	Mykoardial iskæmi. Perioperativ hypertension.
Virkningsmekanisme	Beta-1 adrenerg blokering.
Virkninger	Sænker blodtrykket, reducerer hjertefrekvensen, myokardiets iltforbrug og myokardiets kontraktilitet. Mindre udtalt blodtrykssænkende effekt end esmolol og labetalol.
Tid til indsættende virkning	20 minutter
Virkningens varighed	5 til 8 timer
Levering	IV
Dosis	1,25 til 5 mg i.v. efterfulgt af 2,5-15 mg i.v. hver 3. til 6. gang.
Bivirkninger	Opkastning. Svimmelhed. Kvalme. Atrioventrikulær blokke (AV-blokke). Ortostatisk hypotension. Paræstesier (snurren i hovedbunden). Bronkospasme.
Forsigtighed	Undgåes i hypertensive nødsituationer med akut hjertesvigt. Anvendes med forsigtighed til patienter med astma (på grund af risiko for bronkospasme). Anvendes med forsigtighed ved bradykardi på grund af negativ kronotrop effekt.

Metoprolol-doser og administration ved hypertension (hypertensiv krise/nødstilfælde).

Dopaminreceptor-agonister

Fenoldopam

Lægemiddel	Fenoldopam
Varemærke	Corlopam ®
Indikationer	Kortvarig behandling af hypertension, herunder hypertensive nødsituationer.
Virkningsmekanisme	Systemisk Dopamin-1 (D1) receptor agonist. Sænker blodtrykket, samtidig med at nyreperfusionen opretholdes eller øges.
Virkninger	Dopamin-1-receptoragonister sænker det systemiske blodtryk og øger nyreperfusionen.
Tid til indsættende virkning	5 til 10 minutter
Virkningens varighed	30 til 60 minutter
Levering	IV
Dosis	Indledende infusionsdosis: 0,1 μg/kg/minut i.v. Titreres med 15 minutters intervaller. Maksimal infusionsdosis: 1,6 μg/kg/minut
Bivirkninger	Hovedpine. Skylning. Takykardi. Kvalme. Hypokaliæmi. Forhøjet intraokulært tryk hos patienter med glaukom.
Forsigtighed	Anvendes med forsigtighed til patienter med glaukom eller forhøjet intrakranielt tryk.

Fenoldopam-doser og administration ved hypertension.

Alfa-agonister

Clonidin

Lægemiddel	Clonidin
Varemærker	Catapresan ®, Catapres ®, Dixarit ®, Catapres-TTS ®, Catapres-TTS-1 ®, Duraclon ®, Kapvay ®
Indikationer	Agiteret delirium Analgesi Hypertension, hypertensiv krise/nødstilfælde
Virkningsmekanisme	Clonidin er primært en centralt virkende alfa-2-agonist. Stimulering af alfa-2-adrenoceptorer i de ventromediale og rostral-ventrolaterale områder af medulla resulterer i den blodtrykssænkende effekt.
Virkning	Potent blodtrykssænkende effekt. Smertelindring.
Levering	IV, IM, PO, transdermal
Dosis	Injektion IV: 150 μg i 1 ml hætteglas. Fortynd med 10 ml normalt saltvand, og giv en langsom injektion over 5-10 minutter. Fortynd umiddelbart før brug. PO: Alternativer: Dixarit 25 μg tabletter. Catapress 150 μg tabletter. Dosis: 75 μg dagligt, øges efter behov til op til 900 μg/dag. Transdermal (et plaster holder i en uge): Catapress TTS-1 (0,1 mg/24 timer). Catapress TTS-2 (0,2 mg/24 timer) Catapress TTS-3 (0,3 mg/24 timer) Dosering ved nyresvigt og nyreerstatningsterapi: Dosis som ved normal nyrefunktion
Bivirkninger	Overdreven sedation. Forvirring. Hallucinationer. Hypotension. Bradykardi. AV-blok. Forstoppelse
Kontraindikationer	Bradykardi.
Forsigtighed	Clonidin kan fremkalde alvorlig hypotension. Clonidin anbefales ikke til de fleste patienter med alvorlig kardiovaskulær sygdom eller til patienter, der på anden måde er hæmodynamisk ustabile. Fordelen ved at give det til disse patienter skal nøje afvejes mod de potentielle risici som følge af hypotension. Udtrapning af clonidin kan føre til rebound hypertension. Udtrapning skal ske langsomt. Samtidig brug af tricykliske antidepressiva reducerer effekten af clonidin. Clonidin øger de CNS-depressive virkninger af alkohol og beroligende midler.

Clonidin-doser og administration ved hypertension (hypertensiv krise/nødstilfælde).

Nitrogenoxid (NO)-inducerende lægemidler

Nitroglycerin

Patienter, der bruger nitroglycerin regelmæssigt, kan have udviklet tolerance og har brug for højere doser, alternativt nitroprussid for at opnå den ønskede blodtrykssænkende effekt.

Lægemiddel	Nitroglycerin
Varemærker	Gonitro ®, Minitran ®, Mylan-nitro ®, Nitro-bid ®, Nitro-dur ®, Nitroject ®, Nitrolingual ®, Nitromist ®, Nitrostat ®, Rectiv ®, Trinipatch ®
Indikationer	Lungeødem, kongestivt hjertesvigt. Angina pectoris. Hypertension, hypertensiv krise/nødstilfælde. Pulmonal hypertension. Kontrol af blodtryk.
Virkningsmekanisme	Nitroglycerin giver nitrogenoxid (NO), der inducerer vasodilatation (af både arterioler og vener) via dannelse af cyklisk GMP, som derefter aktiverer calciumfølsomme kaliumkanaler i cellemembranen. Nitroglycerin har samme virkning og farmakokinetik som nitroprussid, selvom sidstnævnte er mere potent.
Virkninger	Antihypertensiv. Antianginal.
Tid til begyndende virkning	2 til 5 minutter
Varighed af virkning	5 til 10 minutter
Levering	IV
Dosis	Indledende infusionsdosis: 5 μg/min. Øg med 5-10 μg/min hvert 5. minut til det ønskede blodtryk. Maksimal dosis: 100 μg/min. Tid til indsættende virkning: 2 til 5 minutter Virkningens varighed: 5 til 10 minutter.
Bivirkninger	Hovedpine (cerebral vasodilatation). Takykardi (på grund af reflektorisk sympatisk aktivering). Kvalme. Opkastning. Rødmen. Hjertebanken. Tolerance ved længere tids brug. Methæmoglobinæmi. Hypoxæmi.
Forsigtighed	Vær forsigtig ved afterload-afhængige tilstande.

Nitroglycerindoser og administration ved hypertension (hypertensiv krise/nødstilfælde).

Nitroprussid

Lægemiddel	Nitroprussid
Varemærker	Nipride ®, Nipride RTU ®, Nitropress ®.
Indikationer	Lungeødem, kongestiv hjertesvigt. Angina pectoris. Hypertension, hypertensiv krise/nødstilfælde. Pulmonal hypertension. Kontrol af blodtryk.
Virkningsmekanisme	Nitroprussid giver nitrogenoxid (NO), der inducerer vasodilatation af både arterioler og vener via generering af cyklisk GMP, som derefter aktiverer calciumfølsomme kaliumkanaler i cellemembranen. Tid til begyndende virkning: 1 minut. Virkningens varighed: <10 minutter.
Virkninger	Potent blodtrykssænkende. Antianginal effekt. Reducerer afterload og preload. Effektiv ved lungeødem. Kan give alvorlig hypotension.
Tid til indsættende virkning	30 sekunder til 1 minut
Varighed af virkning	1 til 10 minutter
Levering	IV
Dosis	Infusion: Startdosis: 0,25 til 0,5 μg/kg/minut. Øges efter behov (trin på 0,5 μg/kg/min). Maksimal dosis: 8-10 μg/kg/minut. Almindelig maksimal dosis: 3 μg/kg/minut. Maksimal dosis (10 μg/kg/minut) bør aldrig anvendes i mere end 10 minutter. Giv natriumthiosulfat (cyanid omdannes til thiocyanat), og afbryd infusionen af nitroprussid, hvis der er mistanke om cyanidforgiftning.
Bivirkninger	Kvalme. Opkastning. Ophidselse. Muskelspasmer. Svedeture. Skylning. Langvarig brug af høje doser kan forårsage thiocyanat- og cyanid-toksicitet. Nitroprussid metaboliseres til cyanid. Cyanidforgiftning kan være dødelig (bør mistænkes, hvis patienten udvikler ændret mental status og mælkesyreacidose). Dødelige udfald er sjældne. Nyresvigt øger risikoen for ophobning af thiocyanat, som udskilles via nyrerne (Hottinger m.fl., PMID 25425768). Cyanidtoksicitet kræver doser >2 μg/kg/minut. Brug den lavest mulige dosis, undgå langvarig brug (<2-3 dage), og overvåg patienten nøje for at undgå cyanidtoksicitet. Dosisafhængig reduktion af koronar- og nyreperfusion. Dosisafhængig forhøjelse af det intrakranielle tryk (ICP) og reduktion af den cerebrale blodgennemstrømning.
Forsigtighed	Anvendes med forsigtighed til patienter med højt intrakranielt tryk eller azotæmi. Bør ikke gives til gravide kvinder. Bør ikke gives til patienter med Leber optisk atrofi.

Nitroprussid-doser og administration ved hypertension (hypertensiv krise/nødstilfælde).

Andre lægemidler

Phentolamin

Lægemiddel	Phentolamin
Varemærker	Oraverse ®, Rogitine ®
Indikationer	Hypertensiv krise.
Virkningsmekanisme	Phentolamin er en ikke-selektiv alfa-adrenerg blokering. Phentolamin reducerer blodtrykket og øger samtidig katekolaminaktiviteten.
Virkninger	Forårsager primært reduktion af afterload.
Tid til indsættende virkning	1 til 2 minutter
Varighed af virkning	10 til 30 minutter
Levering	IV
Dosis	Bolus-injektion: 5 til 15 mg hvert 5. til 15. minut efter behov. Kontinuerlig infusion: Start infusionen ved 0,1 mg/min og øg i trin på 0,1 mg.
Bivirkninger	Takykardi. Flushing. Hovedpine. Kvalme. Opkastninger.
Forsigtighed	Anvendes sjældent, medmindre patienten har en bekræftet diagnose af fæokromocytom Behandling af hypertension forbundet med fæokromocytom; behandling af dermal nekrose efter ekstravasation af lægemidler med á-adrenerg effekt.

Phentolamindoser og administration ved hypertension (hypertensiv krise/nødstilfælde).

Hydralazin

Ikke foretrukket til hypertensive nødsituationer på grund af den høje risiko for reflektorisk sympatisk stimulering.

Lægemiddel	Hydralazin
Varemærker	Apresoline ®, Bidil ®
Virkningsmekanisme	Fremkalder arteriolær vasodilatation. Ingen effekt på venøs cirkulation. Kan forårsage reflektorisk sympatisk stimulering (kan modvirkes ved samtidig indgift af betablokkere).
Effekter	Fremkalder arteriolær vasodilatation uden effekt på det venøse kredsløb. Reduktionen i systemisk vaskulær modstand (SVR) er hurtig og kan forårsage reflektorisk sympatisk stimulering, herunder takykardi. Kan derfor fremkalde eller forværre angina pectoris. Den hurtige reduktion af afterload er ønskelig ved tilstande, der kræver reduktion af afterload.
Tid til indsættende virkning	10-30 minutter.
Varighed af virkning	<4 timer.
Levering	IV eller IM.
Dosis	Indsprøjtninger IV: 10-40 mg hver 4-6 gang IM: 10-20 mg hver 4.-6. gang. Infusion Reduktion af efterbelastning: Start infusionen med 1 mg/time. Øg med 0,5 mg/time hvert 20. minut til det ønskede blodtryk. Maksimal infusionshastighed 5 mg/time. Antihypertensiv behandling: Start infusionen ved 5 mg/time. Øg med 2,5 mg/time hvert 20. minut til det ønskede blodtryk. Maksimal infusionshastighed 25 mg/time.
Bivirkninger	Takykardi. Flushing. Hovedpine. Angina pectoris.
Forsigtighed	Hjertesvigt. Angina pectoris (iskæmisk hjertesygdom).

Hydralazin doser og administration ved hypertension (hypertensiv krise/nødstilfælde).

Referencer

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension 2018; 71:e140-e144]. Hypertension 2018; 71:e13-e115.
Marik PE, Varon J. Hypertensive kriser: Udfordringer og håndtering. Chest 2007; 131:1949.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Syvende rapport fra den fælles nationale komité for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk. Hypertension 2003; 42:1206.
Varon J. Behandling af akut svær hypertension: Nuværende og nyere midler. Drugs 2008; 68:283.