Hæmartros: årsager, udredning og håndtering

Sammenfatning

Hæmartros er blødning i et led (ICD-10 M25.0), oftest efter traume, men hyppigere som spontan blødning ved hæmofili og behandling med antikoagulantia [1, 6]. Håndteringen udgår fra tre spørgsmål: er der en strukturskade, er der en hæmostaseforstyrrelse, og kan infektion udelukkes.

• Efter traume er blod i knæet tegn på betydelig skade: korsbåndsskade hos 72 procent af 85 knæ [2] og 67 procent af 106 idrætsudøvere [3]. Hos børn på 9-14 år havde 70 procent en alvorlig skade, og 56 procent af dem havde normalt almindeligt røntgen [4]. Fedt-væske-niveau betyder intraartikulær fraktur, men mangler hos de fleste frakturknæ [5].
• Hæmofili: faktorkoncentrat straks, før udredning, i henhold til retningslinjen fra Verdenshæmofiliforbundet (World Federation of Hemophilia, WFH). Målniveau ved ledblødning 40-60 IE/dL (høj dosering) eller 10-20 IE/dL (lav dosering) i 1-2 døgn [6]. Aftapning kun ved spændt led uden bedring efter 24 timer eller ved mistanke om infektion, under faktordækning på mindst 30-50 IE/dL i 48-72 timer og med kanyle på mindst 16 G [6]. Ved von Willebrands sygdom håndteres akut ledblødning sammen med koagulationsklinik.
• Ledpunktur med celletal, krystaller og dyrkning er nødvendig, når infektion ikke kan udelukkes; feber mangler hos cirka 43 procent med septisk artrit [7]. Retrospektive serier med henholdsvis 640 og 1 050 indgreb viser meget lav blødningsrisiko ved warfarin og direkte orale antikoagulantia (DOAK) [8, 9], men gælder terapeutiske niveauer og ikke supraterapeutisk effekt.
• Antikoagulantia: evidensen er case-serier. I en serie på 31 fik 22 pause, 9 fik K-vitamin og ingen fik trombose inden for 60 dage [10].
• Uklar eller tilbagevendende hæmartros giver anledning til blødningsudredning og MR; tenosynovial kæmpecelletumor (TGCT) forveksles ofte med blødersygdom [11].
• Opfølgning: synovitis over 3 måneder er kronisk; ved hæmofili anbefales ultralyd efter hver blødning [6].

Baggrund og definition

Definition og kodning

Hæmartros er blødning ind i ledhulen. Tilstanden kodes M25.0 (hæmartros) og optræder akut efter traume eller ufysiologisk bevægelse, men også som komplikation ved svær kronisk artrit med ledødelæggelse [1]. Ved hæmofili definerer Det Internationale Selskab for Trombose og Hæmostase (ISTH) en ledblødning ud fra symptomer: en usædvanlig fornemmelse i leddet ("aura"), ofte beskrevet som prikkende eller spændt, sammen med tiltagende hævelse eller varme, tiltagende smerte eller gradvist tab af bevægelighed. Et nyt blødningstilfælde regnes kun som nyt, hvis det indtræffer mere end 72 timer efter afsluttet behandling af det første [6].

Begrebet målled (target joint) bruges ved hæmofili om et led med tre eller flere spontane blødninger i løbet af seks på hinanden følgende måneder [6].

Hvorfor blod i leddet betyder noget

Blod er skadeligt for led på flere måder. Hos hæmofilipatienter fører gentagne ledblødninger til kronisk synovitis og artropati, men også en enkelt blødning kan give artropati [6]. Eksperimentelle data fra humane bruskkulturer viser, at blodets cytokiner og jern tilsammen giver bruskskade, hvor interleukin-1-beta er afgørende og TNF-alfa ikke er det [12]. En svensk tværsnitsundersøgelse af 111 akutte knæskader med hæmartros fandt højere ledvæskekoncentrationer end hos raske kontroller af bruskmarkøren ARGS, knoglemarkørerne SPARC og osteopontin samt cytokinerne IL-1beta, IL-6, IL-8 og TNF-alfa, mens sGAG og osteokalcin ikke adskilte sig signifikant. Cytokinerne var forhøjede allerede samme dag som skaden, og bruskmarkørerne (sGAG og ARGS) var højere i knæ, der blev aftappet senere end et døgn efter skaden [13]. En oversigt om ikke-hæmofil knæhæmartros argumenterer på den baggrund for aftapning, men konstaterer, at der mangler konsensus [14].

Disse data er mekanistiske og viser sammenhænge med biomarkører. De viser ikke, at tidlig aftapning forbedrer langtidsudfaldet (se afsnittet om evidens for aftapning).

Årsager

Trombocytopeni og anden erhvervet koagulopati bør overvejes ved uklar hæmartros, se trombocytopeni og blødningstendens.

Traumatisk hæmartros

Knæet er det hyppigste led i de undersøgte materialer. Noyes et al. gennemførte artroskopi på 85 knæ med traumatisk hæmartros og ubetydelig instabilitet ved klinisk undersøgelse. En vis grad af korsbåndsskade fandtes i 72 procent (partiel 28 procent, total 44 procent). Desuden sås meniskskade i 62 procent, større yderligere ledbåndsskade i 21 procent og brusk- eller kondralskade på femur i 20 procent. Forreste skuffetest var positiv hos kun 24 procent af knæene med korsbåndsskade, og en tredjedel havde ingen eller kun let smerte ved skadetidspunktet [2]. Konklusionen er praktisk: klinisk undersøgelse i akutfasen overser mange korsbåndsskader, og normal stabilitet ved første undersøgelse udelukker ikke en betydelig skade.

Maffulli et al. undersøgte 106 mandlige idrætsudøvere (middelalder 28 år) med akut knæhæmartros efter idrætsskade, hvor patellaluksation, røntgensynlige knoglebeskadigelser og ekstraartikulære ledbåndsskader var udelukket. Forreste korsbånd var intakt i 35, delvist beskadiget i 28 og totalt rumperet i 43 tilfælde. Hos patienter med korsbåndsskade fandtes også meniskskade (17), bruskede løse legemer (6) og små osteokondrale frakturer i patella (2), tibiaplateau (3) og femurkondyl (9). Forfatterne konkluderede, at akut traumatisk hæmartros skal betragtes som alvorlig ledbåndsskade, indtil det modsatte er påvist [3]. Begge studier stammer fra 1980'erne og 1990'erne, udført før rutinemæssig MR. De siger derfor mest om, hvilke skader der ligger bag hæmartrosen, ikke om dagens diagnostiske algoritme.

Mere om skaderne, undersøgelsesteknikker og behandling findes i bløddelsskader i knæet. Frakturer med hæmartros beskrives i patellafraktur, proksimal tibiafraktur og distal femurfraktur.

Spontan hæmartros

Spontan hæmartros uden traume har tre hovedgrupper: manglende koagulation (arvelig eller lægemiddelfremkaldt), tumor i synovialhinden og, efter ledalloplastik, tilbagevendende blødning fra ledets kar. Dertil kommer trombocytforstyrrelser og de sjældne årsager i tabellen ovenfor. I serien af Dalrymple et al. blev atraumatisk knæhæmartros under antikoagulantia defineret som en eksklusionsdiagnose efter røntgen, laboratorieprøver og om nødvendigt diagnostisk punktur for at udelukke infektion [10]. Den rækkefølge er rimelig for alle spontane tilfælde.

Klinisk billede og vurdering

Anamnese

• Forløb. Hæmartros efter traume opstår hurtigt. Maffulli et al. foreslog, at alle knæ med spændt udtrædning inden for 12 timer efter skaden skal aftappes [3]. Hævelse, der tiltager langsomt over døgn, taler mere for synovial reaktion end for blødning, men oplysningen er ikke belagt i primærkilden (ekspertvurdering).
• Skademekanisme. Vridningstraume, knald-fornemmelse og hævelse er klassiske ledetråde, men i Noyes' materiale forekom knaldfornemmelse hos 33 procent med normalt og 36 procent med beskadiget forreste korsbånd, og en tredjedel havde ingen eller lille smerte [2]. Enkelte anamnestiske oplysninger er derfor usikre.
• Blødningsanamnese. Tidligere ledblødninger, kraftige blødninger efter tandudtrækning eller fødsel og familieanamnese. Det strukturerede skema ISTH-SSC blødningsvurdering kan anvendes.
• Lægemidler. Warfarin, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, lavmolekylært heparin og trombocythæmmere.
• Infektionsrisiko. Alder, diabetes, reumatoid artrit, tidligere ledkirurgi, knæ- eller hofteprotese, hudinfektion og hivinfektion øger sandsynligheden for septisk artrit [7].
• Ledprotese. Mistænkt proteseinfektion varetages af ortopæd, se ledproteseinfektioner.

Objektiv undersøgelse og differentialdiagnoser

Spændt, varmt og smertefuldt led med nedsat bevægelighed. Ved hæmofili foretrækker patienten semifleksion, og ethvert forsøg på at ændre stilling øger smerten [6]. Hæmartros skal adskilles fra:

Hos hæmofilipatienter, der ikke responderer på adækvat behandling, skal man overveje hæmmere (inhibitorer) eller alternative diagnoser som septisk artrit og fraktur [6]. Feber og forhøjet CRP bør håndteres som mistænkt infektion, indtil ledvæsken er analyseret [7, 19].

Udredning

Laboratorieprøver

Region Stockholm angiver, at patienter med antikoagulantia bør drøftes med koagulationskonsulent [1]. Ved hæmofili må faktorbehandling ikke forsinkes af prøvetagning [6]. Se også hæmostase og koagulation.

Billeddiagnostik

Almindeligt røntgen. Ved knætraume bruges Ottawa knee rule til at udvælge, hvem der skal røntgenfotograferes. Reglen havde sensitivitet 1,0 (95 procent KI 0,94-1,0) for klinisk betydningsfulde frakturer hos 1 096 voksne og kunne reducere røntgenforbruget med anslået 28 procent [20]. Reglen er udviklet til frakturer, ikke til ledbåndsskade. Hæmartros med negativ regel udelukker altså ikke korsbåndsskade (fortolkning). Kriterierne er alder 55 år eller derover, isoleret ømhed over patella, ømhed over fibulahovedet, manglende evne til at bøje knæet til 90 grader samt manglende evne til at belaste benet (fire skridt) både umiddelbart efter skaden og ved undersøgelsen. Reglen er undersøgt hos voksne og gælder ikke børn [20].

Lipohæmartros. Fedt fra knoglemarven, der trænger ind i leddet ved intraartikulær fraktur, lægger sig oven på blodet. Lee et al. gennemgik røntgenbilleder af 268 knætraumer retrospektivt: 15 patienter med intraartikulær fraktur havde fedt-væske-niveau, og 28 med fraktur havde kun ledudtrædning. Fedt-væske-niveau fandtes således hos 15 af 43 frakturer (cirka 35 procent, beregnet) og var altid forbundet med fraktur [5]. I en nyere retrospektiv undersøgelse af 61 patienter med CT-verificeret lipohæmartros var sensitiviteten for stående laterale knæbilleder 95,5 procent mod 38,5 procent for liggende billeder med horisontal stråle (p mindre end 0,001) [15]. Resultatet afviger fra den etablerede opfattelse, at liggende billede med horisontal stråle er bedst (fortolkning), og bygger på en enkelt retrospektiv undersøgelse, så fravær af fedt-væske-niveau på et billede må ikke afgøre, om fraktur udelukkes. Hvis patienten kan stå, bør billedet helst tages stående; ellers er CT eller MR næste skridt.

Fedt i ledvæsken ved punktur forventes at svare til samme mekanisme. Værdien af fedtdråber i aspiratet til at forudsige fraktur er dog ikke belagt.

MR. MR er metoden til korsbånd, menisk, brusk og osteokondrale skader. Hos børn med hæmartros efter knætraume i Stockholm (n = 117) havde 46 patienter (39 procent) almindeligt røntgen uden knoglebeskadigelse, men en alvorlig skade på MR [4]. MR er også bedste metode ved mistænkt TGCT, hvor hæmosiderin giver lavt signal på T1- og T2-vægtede billeder [11].

Ultralyd. Kan påvise tidlig hæmartros og er værdifuld ved hæmofili [6]. Ultralyd bruges også som støtte ved punktur, se ledpunktur.

Ledpunktur ved hæmartros

Indikationer og valg

Ledpunktur beskrives teknisk i ledpunktur og ledinjektion. Kortison må aldrig injiceres i et led med uklar infektionsstatus.

Særlige krav ved hæmofili

WFH's retningslinje angiver, at aftapning ved hæmofili kun foretages under faktordækning med aktivitet på mindst 30-50 IE/dL i 48-72 timer, at hæmmere først skal udelukkes, at aseptikken skal være streng, at kanylen skal være mindst 16 G, og at leddet efterfølgende skal immobiliseres med let kompression, og belastningen begrænses, indtil resterende blod er resorberet. Efter aftapningen følger omhyggeligt overvåget fysioterapi [6]. WFH understreger, at aftapning ikke må foretages, hvis denne dækning ikke findes. Faktordækningen forhindrer ny blødning efter indgrebet, og streng aseptik mindsker infektionsrisikoen. WFH bemærker, at aftapning af frygt for intraartikulær infektion ofte ikke foretages rutinemæssigt [6]. Også hos patient med feber eller protese gives faktorsubstitution før ledpunktur med dyrkning, hvis en blødningsforstyrrelse er kendt [6].

Væskeanalyse

Rekvirér ved hver diagnostisk punktur celletal med differentialtælling, krystalundersøgelse i polariseret lys samt Gram-farvning og dyrkning; disse tre parametre er de vigtigste til at skelne infektiøs, inflammatorisk og ikke-inflammatorisk ledvæske [19]. Vurdér også det makroskopiske udseende. Ren blodig væske er forventet ved hæmartros. Bemærk, at blod i leddet kan forekomme sammen med infektion eller krystalartrit.

Værdien af ledvæskens leukocyttal til at vurdere septisk artrit blev sammenfattet af Margaretten et al. (14 studier, 6 242 patienter):

Likelihood ratioer under 1 sænker og over 1 øger sandsynligheden for septisk artrit. De gælder septisk artrit generelt, ikke specifikt for blodige ledvæsker, og kan ikke anvendes mekanisk, når ledvæsken er kraftigt blodblandet. Hvordan blod i prøven påvirker celletallet, er ikke belagt. Gram-farvning og dyrkning er afgørende, og negativ farvning udelukker ikke infektion (se ledpunktur).

Evidens for aftapning

Traumatisk hæmartros i knæet. Wang et al. sammenlignede retrospektivt 60 patienter, der var opereret for korsbåndsskade, med eller uden aftapning på skadestuen. Aftappede patienter havde efter 7-14 dage større reduktion af smerte (VAS) og udtrædning, og positiv Lachmans test hos 76,5 procent mod 47,6 procent samt positiv pivot-shift hos 76,5 procent mod 31,0 procent [21]. Aftapningen lettede altså den kliniske diagnostik, hvilket er et diagnostisk, men ikke et langsigtet behandlingsudfald. Potpally et al. sammenfatter, at optimal håndtering af traumatisk knæhæmartros mangler konsensus, og argumenterer for aftapning ud fra blodets skadelige effekt på brusk og synovia [14]. Kontrollerede studier, der viser forbedret langtidsudfald (artrose, funktion) efter aftapning af traumatisk hæmartros, findes ikke.

Hæmofili. I et randomiseret studie fra et indisk hæmofilicenter (120 patienter med unilateral akut knæhæmartros, faktorsubstitution til 40 procent, alle med is, immobilisering, analgetika, fysioterapi og kompression) fik halvdelen af gruppen aftapning efter første faktorinfusion. Smerten (VAS) var lavere i aftapningsgruppen efter 4 timer (4,80 mod 6,54), 48 timer (2,48 mod 3,30) og 7 dage (1,16 mod 1,70), og Hemophilia Joint Health Score var bedre efter 7 dage (2,36 mod 5,52; alle p mindre end 0,001) [23]. Studiet er gennemført på et enkelt center; WFH anbefaler fortsat selektiv, ikke rutinemæssig, aftapning [6]. I et randomiseret studie af 44 voksne med hæmofili og knæhæmartros (38 i slutanalysen) gav aftapning efterfulgt af intraartikulær tranexamsyre (1,5 g i 15 mL) bedre bevægelighed på dag 3, 7 og 14 og lavere smerte efter 24 timer, 3 og 7 dage end aftapning alene [24]. Recidivfrekvensen adskilte sig ikke signifikant mellem grupperne; de rapporterede procentsatser stemmer ikke med gruppestørrelserne (21 og 17 patienter), og retningen gengives derfor ikke [24]. Intraartikulær tranexamsyre er en eksperimentel behandling, og der findes ingen anbefaling for den.

Håndtering i akutfasen

flowchart TD
A["Akut hævet led<br>med mistænkt hæmartros"] --> B["Kendt hæmofili eller<br>von Willebrand?"]
B -->|Ja| C["Hæmofili: faktorkoncentrat<br>straks før udredning<br>VWD: kontakt<br>koagulationsklinik"]
B -->|Nej| D["Feber, forhøjet CRP<br>eller protese i leddet?"]
C --> D
D -->|Ja| E["Ledpunktur med dyrkning<br>og celletælling<br>ved blødningsforstyrrelse<br>under faktordækning"]
D -->|Nej| F["Igangværende antikoagulantia?"]
F -->|Ja| G["Se flowchart<br>for antikoagulantia"]
F -->|Nej| H["Traume inden for de<br>seneste timer?"]
H -->|Ja| I["Almindeligt røntgen<br>Fraktur eller<br>fedt-væske-niveau?"]
I -->|Ja| J["Akut ortopædisk vurdering"]
I -->|Nej| K["Korsbånd, menisk, patella<br>MR og ortopædisk henvisning"]
H -->|Nej| L["INR, APTT, trombocyttal<br>og blødningsanamnese"]
L --> M["Forlænget APTT eller INR<br>lavt trombocyttal eller<br>blødningsanamnese?"]
M -->|Ja| N["Koagulationsudredning<br>og hæmatologisk henvisning"]
M -->|Nej| O["Gentagne udtrædninger<br>uden forklaring?"]
O -->|Ja| P["MR af leddet<br>TGCT eller<br>postoperativ blødning"]
O -->|Nej| Q["Observation<br>ledpunktur ved behov<br>og opfølgning"]

Figur: Forenklet flowchart for akut hæmartros. Trinene er en sammenstilling af retningslinjer og studier i artiklen, ikke en valideret algoritme. Normal APTT og INR udelukker ikke von Willebrands sygdom eller mild hæmofili; blødningsanamnese og specifik analyse af von Willebrand-faktor er afgørende.

Analgesi i akutfasen følger almindelige principper; ved hæmofili gælder WFH's valg af analgetika (se nedenfor), og under antikoagulantia undgås NSAID og trombocythæmmere som smertelindring uden særlig indikation (ekspertvurdering). Se akut smerte og analgetika.

Hæmartros ved antikoagulantia

Hvad evidensen viser

Evidensen for håndtering af hæmartros under antikoagulantia består af case reports og små serier [10]. Dalrymple et al. rapporterer 31 patienter (medianalder 81 år, 83 procent med atrieflimren), der blev indlagt med atraumatisk knæhæmartros over 42 måneder på et engelsk hospital: 22 stod på warfarin, 6 på rivaroxaban, 2 på apixaban og 1 på acenocoumarol [10]. Toogtyve patienter fik antikoagulantia pauseret (gennemsnit 4,7 døgn, variation 2-23), ni fik K-vitamin 10 mg (alle på warfarin), fem fik leddet aftappet, og ingen fik trombose inden for 60 dage efter udskrivning. Tre patienter fik recidiv i løbet af 2,5 års opfølgning [10]. Artiklen refererer, at hæmartros ved warfarin- og DOAK-behandling forekommer hos 0-1,5 procent af patienterne i tidligere materialer [10].

Er ledpunktur sikker under antikoagulantia?

Alle studier er retrospektive og omfatter blandede indgreb (injektion og aspiration) hos ældre patienter. De redegør ikke specifikt for aspiration af akut spændt hæmartros, så overførsel til akut hæmartros er en fortolkning. Studierne gælder terapeutiske niveauer og ikke supraterapeutisk INR eller DOAK-akkumulation som årsag til selve blødningen. Ahmed og Gertner konkluderer, at nedtitrering af INR før indgrebet ikke er nødvendig [8]. Yui et al. drager tilsvarende konklusion for DOAK [9]. Tarar et al. bemærker, at evidensen er af lav kvalitet, og at ingen af studierne har redegjort for tid på antikoagulantia før indgrebet [22].

Praktisk håndtering

Følgende bygger på de ovennævnte serier samt ekspertvurdering, da der ikke findes retningslinjer for isoleret hæmartros under antikoagulantia.

flowchart TD
A["Hæmartros under<br>antikoagulantia"] --> B["Traume, fraktur eller<br>infektion mistænkt?"]
B -->|Ja| C["Røntgen og om nødvendigt<br>ledpunktur med dyrkning<br>antikoagulantia<br>er ikke til hinder"]
B -->|Nej| D["INR eller DOAK-effekt<br>blodstatus, kreatinin"]
D --> D2["Supraterapeutisk INR<br>eller DOAK-akkumulation?"]
D2 -->|Ja| D3["Reverser efter retningslinje<br>for blødning"]
D2 -->|Nej| E["Høj trombose-risiko<br>ved pause?"]
D3 --> E
E -->|Ja| F["Fortsæt eller afkort<br>pausen i samråd<br>med koagulationskonsulent"]
E -->|Nej| G["Midlertidig pause<br>kompression og aflastning"]
F --> H["Ledpunktur ved spændt led<br>eller uklar diagnose"]
G --> H
H --> I["Genstart når<br>blødningen er aftaget<br>og risikoen vejet"]

Figur: Håndtering af hæmartros under antikoagulantia. Beslutningen om pause er individuel; K-vitamin, protrombinkompleks eller idarucizumab forbeholdes normalt blødning af større betydning end en isoleret hæmartros (ekspertvurdering).

• Pause. Litteraturen anbefaler hvile, kompression, elevation, midlertidig pause med antikoagulantia, når det er muligt, og overvejelse af aftapning. Beslutningen om at pausere, skifte eller stoppe er patientspecifik [10]. Vejledning om trombose-risikoen findes i CHA2DS2-VASc, og om blødningsrisikoen i HAS-BLED. Risikoen for apopleksi ved ubehandlet atrieflimren angives i Dalrymples artikel til 1,9 procent om året [10].
• Supraterapeutisk effekt. Studierne gælder terapeutiske niveauer (Ahmed: INR 2,0 eller højere inden for terapeutisk interval) [8]. Ved supraterapeutisk INR eller DOAK-akkumulation (nedsat nyrefunktion, interagerende lægemidler) korrigeres dette i henhold til reversering af AVK henholdsvis DOAK ved blødning (ekspertvurdering).
• Smertelindring. Paracetamol er førstevalg. NSAID og trombocythæmmere undgås under igangværende antikoagulantia uden særlig indikation (ekspertvurdering).
• Reversering. I serien fik 9 af 22 warfarinpatienter K-vitamin 10 mg. Doser og indikationer beskrives i reversering af AVK, DOAK ved blødning og antikoagulantia, huskeliste. Lægemiddelmonografier: warfarin, idarucizumab, protrombinkomplekskoncentrat.
• Aftapning. Anbefalingen i serien er at aftappe, hvis diagnosen er uklar, for at udelukke infektion og krystalartrit, og at bruge aftapning terapeutisk, når antikoagulantia er pauseret, og koagulationen er normaliseret [10].
• Tilbagevendende hæmartros. Hos patienter, hvor antikoagulantia ikke kan afbrydes, er der rapporteret forsøg med intraartikulær tranexamsyre, radiosynovektomi og arteriel embolisering i små serier [10]. Evidensen er utilstrækkelig til anbefaling.
• Underliggende årsag. Kontrollér INR eller anti-Xa, interagerende lægemidler, nyrefunktion og eventuel ledskade. Se warfarinbehandling og perorale antikoagulantia.

Hæmofili og andre arvelige blødersygdomme

Akut håndtering af ledblødning ved hæmofili i henhold til WFH's retningslinje fra 2020 [6]. Sygdommen beskrives i hæmofili A og B.

Principper

• Behandl tidligt. Målet er at stoppe blødningen så hurtigt som muligt, helst når patienten mærker auraen og før hævelse, smerte og funktionstab opstår [6].
• Hofteled. Blødning i hofteleddet er særlig alvorlig på grund af ledets anatomi, og aftapning er her særlig aktuel, hvis der ikke ses bedring inden for 24 timer [6]. Risikoen for avaskulær nekrose gør, at hofteblødning bør håndteres akut sammen med hæmofilicenter (ekspertvurdering).
• Behandl før udredning. I hæmofilibehandling kan terapeutisk indgriben gå forud for diagnostik; hvis patienten mistænker blødning, bør faktorbehandling gives omgående før bekræftende undersøgelser [6].
• Svær ledblødning: intravenøs faktorsubstitution, indtil blødningen er standset. Moderat eller let: én infusion, gentages ved behov (WFH-anbefaling 7.2.1 og 7.2.2, begge CB, konsensusbaserede) [6].
• Forværring efter 6-12 timer: ny vurdering med faktoranalyse og/eller intensiveret behandling. Ny dosis kan være nødvendig efter 12 timer ved hæmofili A med standardhalveringstid-FVIII og efter 24 timer ved hæmofili B med standardhalveringstid-FIX [6].
• Emicizumab giver ikke akut beskyttelse. Præparatet er ikke beregnet til behandling af akut gennembrudsblødning. Patienter uden hæmmere behandles da med FVIII. Patienter med hæmmere behandles med rekombinant aktiveret faktor VII (rFVIIa), og aktiveret protrombinkompleks-koncentrat (aPCC) skal undgås under emicizumab [6].

Doseringstabel

WFH fremhæver, at niveauerne i tabellen viser variationen i global praksis afhængigt af tilgængelige ressourcer. Målet, at standse blødningen effektivt, er det samme overalt, men lavere niveauer kræver tættere opfølgning og hyppigere ekstra doser [6].

Vurdering af respons

WFH anvender følgende definitioner efter en infusion af standardhalveringstidsprodukt hos inhibitornegative personer [6]:

Supplerende behandling ved hæmofili

• Smertelindring. Paracetamol, selektive COX-2-hæmmere (men ikke andre NSAID), tramadol eller opioider. Opioidbehandling bør være kortvarig og styres af smerteekspert. Smerten graderes efter WHO's smerteskala (anbefalingerne 7.2.3-7.2.5 og 7.2.8) [6]. Se paracetamol.
• RICE eller POLICE. RICE (hvile, is, kompression, elevation) gives som supplement til faktorbehandling, ikke som erstatning. POLICE (beskyttelse, optimal belastning, is, kompression, elevation) erstatter hvile med optimal belastning for at undgå muskelsvaghed. Is uden direkte hudkontakt i korte perioder på 15-20 minutter tidligt efter blødningen; ifølge WFH bør isbehandlingen ikke overstige 6 timer, da sænket intraartikulær temperatur teoretisk kan forstyrre koagulationen (intervallet mellem applikationerne er ikke angivet i retningslinjen). Belastning bør undgås den første uge ved hofte-, knæ- eller ankelblødning og genindføres gradvist med gangredskaber [6].
• Fysioterapi under faktordækning, påbegyndt så snart smerten er ophørt, med mål at genskabe ledfunktionen til tilstanden før blødningen (anbefalingerne 7.2.9 og 7.2.10) [6].
• Aftapning: se afsnittet ovenfor.

Emicizumab og langsigtet forebyggelse

Forebyggende behandling er det, der beskytter leddene. I et randomiseret studie af 65 drenge under 30 måneders alder med svær hæmofili A var 93 procent i profylaksegruppen og 55 procent i gruppen med udvidet episodisk behandling (mindst tre doser, i alt mindst 80 IE/kg, ved ledblødning) uden MR-synlige ledskader ved 6 års alder (p = 0,006; relativ risiko for MR-påvist ledskade ved episodisk behandling 6,1; 95 procent KI 1,5-24,4) [25]. Emicizumab (HAVEN 3, 152 patienter over 12 år uden hæmmere) gav en årlig frekvens af behandlede blødninger på 1,5 (95 procent KI 0,9-2,5) med profylakse hver uge og 1,3 (0,8-2,3) hver anden uge, sammenlignet med 38,2 (22,9-63,8) uden profylakse [26]. Se hæmofili A og B.

Von Willebrands sygdom

Von Willebrands sygdom (VWD) er en almindelig arvelig blødningsforstyrrelse [16]. Ledblødning ses især ved svær form. Akut ledblødning håndteres sammen med koagulationsklinik: substitution med koncentrat, der indeholder von Willebrand-faktor (VWF), eller desmopressin hos patient med tidligere dokumenteret respons ved desmopressinprøve, med tranexamsyre som supplement ved slimhindeblødning (ekspertvurdering; dosering bestemmes af koagulationsklinikken). Retningslinjen fra ASH, ISTH, NHF og WFH fra 2021 giver anbefalinger om langtidsprofylakse ved hyppige og svære blødninger og om desmopressinprøve for at afgøre, om desmopressin er et gyldigt behandlingsalternativ [16]. Normal APTT udelukker ikke VWD, og diagnosen kræver specifik VWF-analyse. Se von Willebrands sygdom.

Erhvervet hæmofili A

Erhvervet hæmofili A er en sjælden baggrund for hæmartros. Blødninger er subkutane hos 80 procent og i muskel hos 45 procent, mens ledblødning er meget mindre almindelig end ved medfødt hæmofili [17]. Isoleret forlænget APTT uden tidligere blødningsanamnese er ledetråden, og cirka 10 procent har slet ingen blødning. Behandlingen er bypassmidler (rFVIIa, aPCC eller rekombinant porcint FVIII) og immunsuppression, og patienten skal håndteres af koagulationsspecialist [17].

Tumorer og andre årsager til tilbagevendende hæmartros

Tenosynovial kæmpecelletumor (TGCT, PVNS)

TGCT er en sjælden benign, men lokalt aggressiv neoplasi i synovialhinden, tidligere kaldet pigmenteret villonodulær synovitis (PVNS). Den inddeles i en lokaliseret og en diffus type. Incidensen angives til henholdsvis 10,2 og 4,1 per million per år, med debut oftest ved 30-50 års alder og lidt hyppigere hos kvinder (forhold 1:1,5). Knæet er den hyppigste lokalisation: cirka 46 procent af den lokaliserede type og op til 75 procent af den diffuse [11]. Patienterne søger for smerte, tilbagevendende ikke-traumatiske udtrædninger, stivhed, nedsat bevægelighed, låsning og instabilitet, og fejldiagnosticeres ofte som reumatisk sygdom, blødersygdom eller septisk artrit [11]. På MR giver hæmosiderin lavt signal på T1- og T2-vægtede billeder [11].

Behandling. Kirurgi med total synovektomi er standard. Efter artroskopisk synovektomi af diffus TGCT i knæet rapporteres recidiv i 40-92 procent og efter åben synovektomi i 14-67 procent i litteraturen [11]. Åben kirurgi giver ifølge oversigten mere fuldstændig resektion og lavere recidivrisiko, mens artroskopisk teknik giver lavere morbiditet. Hvilken teknik der bedst forhindrer artroseudvikling og behov for knæalloplastik, kan ikke afgøres, evidensen er lav, og definitionen af recidiv er ikke standardiseret [11]. Gounder et al. anbefaler et tværfagligt forløb og beskriver, at observation kan være rimelig, fordi kirurgi har høj recidivrisiko og morbiditet [27].

Systemisk behandling med hæmmere af kolonistimulerende faktor 1-receptoren (CSF1R) er aktuel, når kirurgi ikke anbefales:

EU-godkendelse samt svensk tilgængelighed og tilskud for disse lægemidler er ikke verificeret og skal kontrolleres hos Läkemedelsverket, EMA og TLV. Behandlingen besluttes på sarkomcenter, hvortil der henvises.

Hæmartros efter ledalloplastik

Tilbagevendende hæmartros efter total knæalloplastik er sjælden. Park et al. redegør for syv patienter (debut 3-76 måneder, gennemsnit 34,1) uden koagulopati eller instabilitet, hvor konservativ behandling mislykkedes. Angiografi viste karblush hos seks og pulserende blødning hos én; selektiv embolisering lykkedes hos fire, og én patient havde brug for artroskopisk elektrokauterisering [18]. Grundlaget er en lille retrospektiv serie. Henvises til ortopæd.

Børn

Hæmartros hos børn efter knætraume har en høj andel af alvorlig skade. I Askenbergers Stockholmstudie af 117 børn i alderen 9-14 år havde 70 procent en alvorlig intraartikulær skade, og de hyppigste var lateral patellaluksation (0,6 per 1 000 børn), forreste korsbåndsruptur (0,2) og fraktur af forreste tibiaspina (0,1); tidsenheden for incidensen er ikke angivet, og undersøgelsesperioden var otte måneder [4]. Da 56 procent af de alvorlige skader ikke havde synlige fund på almindeligt røntgen, anbefaler forfatterne MR, når røntgen viser lidt eller intet [4]. Se traume hos børn og juvenil idiopatisk artrit som differentialdiagnose ved atraumatisk udtrædning.

Hæmartros hos børn uden adækvat traume eller forklarende anamnese kræver, at børnemishandling og blødningsforstyrrelse overvejes (ekspertvurdering). Ved svær hæmofili debuterer ledblødninger sædvanligvis, når barnet begynder at kravle og gå, ved 1-2 års alder, og spædbørn og små børn kan give sig til kende ved ikke at ville bruge ekstremiteten [6].

Henvisning og samarbejde

Opfølgning og hæmofil artropati

Synovitis

Efter en akut hæmartros bliver synovialhinden inflammeret, rigt vaskulariseret og skør, og denne akutte synovitis kan tage flere uger at hele. Hvis den ikke håndteres, opstår tilbagevendende blødning i en ond cirkel. Overstiger processen 3 måneder, kaldes den kronisk synovitis [6]. Kliniske tegn er utilstrækkelige til at opdage tidlig synovitis; WFH anbefaler ultralyd efter hver blødning, indtil forholdet er under kontrol (anbefaling 10.2.1, CB), og MR er guldstandard for led [6].

Kronisk synovitis ved hæmofili behandles ifølge WFH med profylakse i 6-8 uger (hvis patienten ikke allerede har regelmæssig profylakse), fysioterapi og selektive COX-2-hæmmere. Hvis dette ikke er nok, anbefales ikke-kirurgisk synovektomi (radiosynovektomi) som førstevalg. Indikation er synovitis, der har givet to eller flere blødninger i samme led i de seneste seks måneder trods adækvat behandling. Radiosynovektomi udføres med en ren betaemitter (fosfor-32, yttrium-90, rhenium-186 eller rhenium-188), med en dosis faktorkoncentrat per injektion, og minimumsinterval mellem gentagelser i samme led er 6 måneder. Kemisk synovektomi (synoviorthese) med rifampicin eller oxytetracyklin er alternativ, når radioisotoper mangler. Ved udeblivende effekt overvejes artroskopisk synovektomi på et hæmofilicenter og selektiv embolisering ved behandlingsresistent synovitis [6]. Rodriguez-Merchan fremhæver, at radiosynovektomi er omkostningseffektiv sammenlignet med artroskopisk synovektomi, og at der ikke er publiceret nogen øget kræftrisiko, men understreger, at profylakse er primær behandling [30].

Hæmofil artropati

Artropatien udvikler sig gradvist fra hæmartros via kronisk synovitis og erosioner til total ledødelæggelse og optræder ofte i andet årti, især uden adækvat profylakse. Når artropatien forværres, kan hævelse og bevægelighed mindskes på grund af fibrose, og smerten kan aftage, når leddet ankyloserer [6].

WFH anbefaler regelmæssig substitutionsbehandling for at mindske blødningsfrekvensen, kombineret med fysioterapi for at bevare muskelstyrke og funktion (anbefaling 10.3.1, CB) [6].

Omstridte punkter og videnshuller

• Aftapning af traumatisk hæmartros. Der findes ingen randomiserede data om langtidsudfald (artrose, funktion) hos ikke-hæmofile patienter. Argumenterne bygger på mekanistiske data om blodets virkning på brusk [12, 13, 14].
• Aftapning ved hæmofili. WFH anbefaler selektiv aftapning, mens et randomiseret studie fra et enkelt center taler for mere liberal anvendelse [6, 23].
• Antikoagulantia og hæmartros. Holdning til pause, reversering og genstart bygger på case-serier [10]. Ledpunkturs sikkerhed under antikoagulantia er belagt i retrospektive serier, men ikke specifikt i akutte spændte hæmartroser [8, 9, 22].
• Fedtdråber i aspiratet. Fedt-væske-niveau på røntgen er veldokumenteret som tegn på fraktur, men værdien af fedtdråber i aspiratet er ikke direkte belagt [5].
• Is. WFH's anbefaling om is er forsigtig, fordi kulde teoretisk kan forstyrre koagulationen [6]. Kontrollerede data mangler.
• Intraartikulær tranexamsyre. Kun et lille randomiseret studie ved hæmofili [24].

Svensk tilgængelighed

Region Stockholms håndbog angiver koagulationskonsulent ved antikoagulantia, og at ortopæd undertiden udfører aftapning og dræn [1]. Hvilke faktorkoncentrater, emicizumab og hæmofilicentre der findes lokalt, og hvilke tilgængeligheds- og tilskudsvilkår der gælder for pexidartinib og vimseltinib, kan ændre sig ofte og er ikke verificeret; kontrollér aktuel status hos regional koagulationsklinik, Läkemedelsverket og TLV.

Kilder

1. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Artrit, hemartros. Kunskapsstöd för vårdgivare.
2. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. Journal of Bone and Joint Surgery American volume 1980. PMID: 7391091
3. Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the knee in athletes. A prospective study of 106 cases. Journal of Bone and Joint Surgery British volume 1993. PMID: 8245089
4. Askenberger M, Ekström W, Finnbogason T, Janarv PM. Occult intra-articular knee injuries in children with hemarthrosis. American Journal of Sports Medicine 2014. PMID: 24753236
5. Lee JH, Weissman BN, Nikpoor N et al. Lipohemarthrosis of the knee: a review of recent experiences. Radiology 1989. PMID: 2781006
6. Srivastava A, Santagostino E, Dougall A et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia 2020. PMID: 32744769
7. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007. PMID: 17405973
8. Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. American Journal of Medicine 2012. PMID: 22340924
9. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clinic Proceedings 2017. PMID: 28778256
10. Dalrymple J, Davies A, Biggs A, Rajcoomar S, Gill I. Management of haemarthrosis in patients on oral anticoagulants. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2022. PMID: 35573907
11. Quaresma MB, Portela J, Soares do Brito J. Open versus arthroscopic surgery for diffuse tenosynovial giant-cell tumours of the knee: a systematic review. EFORT Open Reviews 2020. PMID: 32655889
12. van Vulpen LF, Schutgens RE, Coeleveld K et al. IL-1beta, in contrast to TNFalpha, is pivotal in blood-induced cartilage damage and is a potential target for therapy. Blood 2015. PMID: 26276670
13. Swärd P, Frobell R, Englund M, Roos H, Struglics A. Cartilage and bone markers and inflammatory cytokines are increased in synovial fluid in the acute phase of knee injury (hemarthrosis): a cross-sectional analysis. Osteoarthritis and Cartilage 2012. PMID: 22874525
14. Potpally N, Rodeo S, So P et al. A review of current management of knee hemarthrosis in the non-hemophilic population. Cartilage 2021. PMID: 32698601
15. Tosun O, Sinci KA, Bacaksiz T et al. The utility of standing knee radiographs for detection of lipohemarthrosis: comparison with supine horizontal beam radiographs. European Radiology 2024. PMID: 37594525
16. Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570647
17. Tiede A, Collins P, Knoebl P et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica 2020. PMID: 32381574
18. Park KH, Kim DH, Jang SW, Ryu JH, Ko KY. Treatment of recurrent hemarthrosis following total knee arthroplasty using surgical interventions. Clinics in Orthopedic Surgery 2021. PMID: 34094005
19. Brannan SR, Jerrard DA. Synovial fluid analysis. Journal of Emergency Medicine 2006. PMID: 16677989
20. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA et al. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1996. PMID: 8594242
21. Wang JH, Lee JH, Cho Y, Shin JM, Lee BH. Efficacy of knee joint aspiration in patients with acute ACL injury in the emergency department. Injury 2016. PMID: 27262773
22. Tarar MY, Choo XY, Khan S. The risk of bleeding complications in intra-articular injections and arthrocentesis in patients on novel oral anticoagulants: a systematic review. Cureus 2021. PMID: 34659968
23. Rai AK, Mohanty SS, Rathod TN et al. Outcome of joint aspiration in acute knee haemarthrosis in a haemophilic joint: a prospective randomised controlled trial in 120 patients in a tertiary haemophilia care centre. Indian Journal of Orthopaedics 2022. PMID: 36507206
24. Kalantar SH, Razzaghof M, Noshadi Y et al. Efficacy and safety of aspiration and intra-articular injection of tranexamic acid in acute knee hemarthrosis of adult haemophilic patients: a randomized clinical trial study. Haemophilia 2025. PMID: 39917956
25. Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Shapiro AD et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17687129
26. Mahlangu J, Oldenburg J, Paz-Priel I et al. Emicizumab prophylaxis in patients who have hemophilia A without inhibitors. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30157389
27. Gounder MM, Thomas DM, Tap WD. Locally aggressive connective tissue tumors. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29220303
28. Tap WD, Gelderblom H, Palmerini E et al. Pexidartinib versus placebo for advanced tenosynovial giant cell tumour (ENLIVEN): a randomised phase 3 trial. Lancet 2019. PMID: 31229240
29. Gelderblom H, Bhadri V, Stacchiotti S et al. Vimseltinib versus placebo for tenosynovial giant cell tumour (MOTION): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2024. PMID: 38843860
30. Rodriguez-Merchan EC. Radiosynovectomy in haemophilia. Blood Reviews 2019. PMID: 30704767