Konstriktiv perikarditis og restriktiv kardiomyopati: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Konstriktiv perikarditis betyder, at et fibrotisk, ofte fortykket og nogle gange forkalket perikardium forhindrer ventriklerne i at fyldes i diastolen. Patienten får et billede, der ligner hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion, men med tydelig højresidig dominans: halsvenestase, perifere ødemer, ascites og leverstase [1,3]. Tilstanden er vigtig at finde, fordi den hører til de få årsager til diastolisk hjertesvigt, som kan helbredes, enten med perikardiektomi ved kronisk konstriktion eller med antiinflammatorisk behandling ved den forbigående, inflammatoriske form [1,3]. Hyppigst i højindkomstlande er idiopatisk eller viral genese, efterfulgt af tidligere hjertekirurgi og strålebehandling mod thorax [2,7].

Diagnosen stilles med ekkokardiografi, hvor respirationen registreres samtidig. De mest anvendelige fund er respirationsafhængig septumbevægelse (septal shift), bevaret eller forhøjet e'-hastighed i den septale mitralring (medial e') og udtalt ekspiratorisk diastolisk reversering af flowet i levervenerne. Septal shift sammen med enten medial e' på mindst 9 cm/s eller en reverseringskvotient på mindst 0,79 gav sensitivitet 87 procent og specificitet 91 procent i det oprindelige Mayo-materiale [4]. En klart lavere medial e' (middelværdi cirka 5 cm/s ved restriktiv kardiomyopati og amyloidose) uden septal shift taler i stedet for restriktiv kardiomyopati [14]. Computertomografi og magnetisk resonans-skanning (CMR) viser perikardiets tykkelse, forkalkning og inflammation, og hjertekateterisering med respirationsregistrering afgør de uklare tilfælde [1,17,27].

Behandlingen afhænger af, om perikardiet stadig er inflammeret. ESC 2025 anbefaler, at nydiagnosticeret konstriktion med tegn på inflammation først får 3 til 6 måneders antiinflammatorisk behandling, mens kronisk konstriktion uden inflammation og patienter, der ikke responderer, henvises til perikardiektomi uden forsinkelse [1]. Operationen bør om muligt være radikal og udføres på et center med erfaring. Udfaldet afhænger kraftigt af årsagen: syvårsoverlevelsen var 88 procent efter idiopatisk konstriktion, men 27 procent efter strålingsinduceret [7]. Diuretika lindrer symptomerne, men er ikke en definitiv behandling.

I almen praksis gælder det om at tænke på diagnosen hos patienter med uforklarlige ødemer, ascites eller leverstase og bevaret venstre ventrikelfunktion, især efter hjertekirurgi, strålebehandling mod thorax, perikarditis eller tuberkulose. En lav eller moderat NT-proBNP/BNP i forhold til, hvor opsvulmet patienten er, bør vække mistanke. Patienten henvises til kardiolog til ekkokardiografi med spørgsmålet konstriktion. Restriktiv kardiomyopati kræver årsagsudredning, først og fremmest med hensyn til amyloidose, og behandles efter årsag.

Baggrund og epidemiologi

Perikardiet er en sæk med to blade. Ved kronisk inflammation heler bladene med fibrose, sammenvoksning og nogle gange forkalkning, og hjertet kan ikke længere udvides frit under diastolen. Konstriktion er et fibrotisk slutstadium, men en inflammatorisk fase går forud, og i den fase kan processen være reversibel (se afsnittet om forbigående konstriktion). Den korte kursuslektion om konstriktiv perikarditis giver grundlaget; denne artikel går videre til diagnostik, differentialdiagnostik over for restriktiv kardiomyopati og behandling.

Årsager

I tertiære materialer er idiopatisk eller viral årsag hyppigst, efterfulgt af tidligere hjertekirurgi og strålebehandling [2]. I Cleveland Clinics materiale med 163 patienter, som gennemgik perikardiektomi, var årsagen idiopatisk hos 46 procent, tidligere hjertekirurgi hos 37 procent, strålebehandling hos 9 procent og øvrig hos 8 procent [7].

Hvor ofte en akut perikarditis fører til konstriktion afhænger af årsagen. ESC 2015 angiver risikoen som under 1 procent ved viral eller idiopatisk perikarditis, 2 til 5 procent ved immunmedieret eller malign perikarditis og 20 til 30 procent ved bakteriel perikarditis, især tuberkuløs og purulent [2]. ESC 2025 angiver, at progressionen fra kronisk perikarditis til konstriktion er ubetydelig (under 1 procent) [1]. Behandlingen af akut perikarditis er beskrevet i artiklen om perikarditis.

Patofysiologi

To principper ligger bag de fleste diagnostiske fund: dissociation mellem intratorakalt og intrakardialt tryk samt forstærket ventrikulær interdependens [3]. I et normalt hjerte overføres inspirationens trykfald i thorax både til lungevenerne og til venstre forkammer. Ved konstriktion afskærmer det stive perikardium hjertehulerne, så trykket falder i lungevenerne, men ikke i venstre forkammer. Trykgradienten for fyldning af venstre ventrikel mindskes da ved inspiration, og mitralindstrømningens E-bølge bliver lavere. Hjertets samlede volumen begrænses samtidig af perikardiet, så den øgede fyldning af højre ventrikel presser septum mod venstre ventrikel. Ved ekspiration er forholdet det modsatte: venstre ventrikel fyldes mere og højre ventrikel mindre, og blod strømmer retrogradt i levervenerne under diastolen.

Ventriklerne fyldes desuden meget hurtigt i tidlig diastole, fordi forkammertrykket er højt, og fyldningen stopper brat, når ventriklen når perikardiets grænse. Det giver den typiske trykkurve med et tidligt diastolisk dyk og et plateau (dip-and-plateau, "kvadratrodstegn") og kan give en tidlig diastolisk ekstratone (perikardielt knock) [27]. Slagvolumen er begrænset, så minutvolumen bæres i høj grad af hjertefrekvensen.

Figur 1. Skematisk billede af hæmodynamikken ved konstriktiv perikarditis. A: højre ventrikeltryk med tidligt diastolisk dyk og plateau. B: højre og venstre ventrikels systoliske trykareal ændres i modsat retning under respirationscyklussen, hvilket er det hæmodynamiske udtryk for ventrikulær interdependens. Kurver og søjler er principskitser uden måleværdier [3,17].

Klinisk billede

Symptomerne følger af højt forkammertryk og lav minutvolumen: træthed, anstrengelsesdyspnø, udspilet mave, perifere ødemer og nedsat udholdenhed [27]. Ved undersøgelse ses næsten altid forhøjet jugulartryk, ofte Kussmauls tegn (inspiratorisk stigning af halsvenetrykket i stedet for fald), hepatomegali, ascites og ødemer, af og til en høj tidlig diastolisk ekstratone [27]. Fordi billedet domineres af højresidigt svigt, kan patienter indledningsvis blive udredt for leversygdom, og langvarig leverstase kan give fibrose og i sjældne tilfælde cirrose. Det forklarer, at diagnosen ofte forsinkes [27]. Ved uforklaret ascites med højt halsvenetryk bør konstriktion indgå i differentialdiagnosen.

Fingerpeg i anamnesen er tidligere hjertekirurgi, strålebehandling mod thorax (for eksempel Hodgkins lymfom), tidligere perikarditis eller perikardievæske, tuberkulose og bindevævssygdom. Bevaret ejektionsfraktion, normalstor eller lille venstre ventrikel og forhøjet venøst tryk med relativt lavt BNP er den kombination, der adskiller konstriktion fra almindeligt hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion [1,3].

Udredning og diagnostik

Laboratorieprøver, EKG og røntgen

Natriuretiske peptider er ofte normale eller kun moderat forhøjede ved isoleret højresidigt svigt af konstriktiv type [1]. Det er et anvendeligt, men ikke afgørende fund, fordi spredningen er stor. I en Mayo-undersøgelse med 16 patienter med konstriktion og 15 med restriktiv kardiomyopati var BNP højere ved restriktiv kardiomyopati, men grupperne overlappede, især under 400 pg/ml. Middelværdien var 139 pg/ml ved idiopatisk konstriktion, 293 pg/ml ved sekundær konstriktion (efter hjertekirurgi eller stråling) og 595 pg/ml ved restriktiv kardiomyopati [11]. En mindre undersøgelse (henholdsvis 6 og 5 patienter) fandt 128 mod 826 pg/ml [12]. BNP kan altså støtte, men aldrig afgøre, og værdien påvirkes desuden af nyrefunktionen og er højere ved sekundær konstriktion.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "BNP ved idiopatisk konstriktiv perikarditis, sekundær konstriktiv perikarditis og restriktiv kardiomyopati, middelværdi og standardafvigelse (Sengupta 2008).",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Idiopatisk konstriktion", "medel": 139, "sd": 50, "lo": 89, "hi": 189},
      {"grupp": "Sekundær konstriktion", "medel": 293, "sd": 69, "lo": 224, "hi": 362},
      {"grupp": "Restriktiv kardiomyopati", "medel": 595, "sd": 499, "lo": 96, "hi": 1094}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Idiopatisk konstriktion", "Sekundær konstriktion", "Restriktiv kardiomyopati"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "height": 22},
      "encoding": {
        "x": {"field": "medel", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 1150]}, "title": "BNP (pg/ml, svarer til ng/L), middelværdi og standardafvigelse", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "tickCount": 6, "grid": false}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Idiopatisk konstriktion", "Sekundær konstriktion", "Restriktiv kardiomyopati"], "range": ["#149e61", "#0e7490", "#b0442c"]}, "legend": null},
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
          {"field": "medel", "type": "quantitative", "title": "Middelværdi (pg/ml)"},
          {"field": "sd", "type": "quantitative", "title": "Standardafvigelse"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative"},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    }
  ]
}

Figur 2. BNP ved konstriktiv perikarditis og restriktiv kardiomyopati (henholdsvis 16 og 15 patienter), middelværdi med linje for middelværdi plus/minus én standardafvigelse. Spredningen overlapper kraftigt, især mellem sekundær konstriktion og restriktiv kardiomyopati. Efter Sengupta et al. 2008 [11].

EKG er ofte uspecifikt, med lav voltage og uspecifikke ST-T-forandringer, og atrieflimren er almindeligt i sene stadier. Røntgen af thorax viser undertiden perikardiel forkalkning, men normal røntgen udelukker ikke konstriktion.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er førstevalgsundersøgelsen. Den skal udføres med samtidig respirationsregistrering (respirometer eller kurve), og spørgsmålet "konstriktion?" bør stå på henvisningen, så undersøgeren registrerer mitralindstrømning, vævsdoppler af både den septale og den laterale mitralring, levervenestrømning og septumbevægelse under respirationscyklussen [3,13]. Oh og medarbejdere viste allerede i 1994, at Doppler med respirationsregistrering havde høj sensitivitet (22 af 25 patienter med kirurgisk verificeret konstriktion blev identificeret) [13]. Mayo-kriterierne fra 2014 bygger på 130 patienter med kirurgisk bekræftet konstriktion sammenlignet med 36 patienter, hvor konstriktion var overvejet, men udelukket (restriktiv myokardiesygdom eller svær trikuspidalinsufficiens) [4].

Tre punkter er værd at kunne udenad. For det første: i modsætning til, hvad man venter ved diastolisk dysfunktion, er medial e' bevaret eller høj trods høje fyldningstryk, fordi myokardiet er sundt, men hæmmes af perikardiet. Ha og medarbejdere fandt, at en e'-grænseværdi på mindst 8 cm/s gav sensitivitet 95 procent og specificitet 96 procent for konstriktion over for restriktiv kardiomyopati og amyloidose (middelværdi 12,3 mod 5,1 cm/s), uden overlap mellem konstriktion og amyloidose [14]. For det andet: E/e' estimerer ikke fyldningstrykket pålideligt. I en kohorte med 104 patienter med kirurgisk bekræftet konstriktion var der ingen korrelation mellem medial E/e' og kapillært indkilingstryk (PCWP), og alle patienter med primær konstriktion og forhøjet kapillært indkilingstryk (PCWP) havde E/e' under 15 [16]. For det tredje: en høj medial e' er forbundet med bedre overlevelse efter perikardiektomi, mens lav e' afspejler samtidig myokardiesygdom [16]. Mere om fyldningstryk og diastolisk funktion findes i artiklerne om vurdering af diastolisk funktion og diastolisk funktion og compliance.

Ekkokardiografien kan vise fortykket perikardium, udvidet vena cava inferior uden respirationsvariation og moderat perikardievæske, men et normalt udseende udelukker ikke diagnosen. Se også den generelle gennemgang af ekkokardiografi.

Computertomografi og CMR

Perikardiet regnes oftest som fortykket ved mere end 3 mm på CT [27]. Fortykkelse er ikke et krav: i en patologisk undersøgelse fra Mayo havde 26 af 143 patienter (18 procent) med kirurgisk bevist konstriktion en perikardietykkelse på højst 2 mm, og perikardiektomi lindrede symptomerne lige så godt hos dem som hos dem med fortykket perikardium [9]. ESC 2015 angiver, at op til 20 procent har normal tykkelse [2]. Normal tykkelse på billeddiagnostik må derfor aldrig hindre udredning, når klinikken og hæmodynamikken taler for konstriktion.

CT viser forkalkning og perikardiel fortykkelse godt [27]. Forkalkning påvirkede ikke overlevelsen efter perikardiektomi i Cleveland-materialet [7]. CMR viser fortykkelse, ødem (T2-vægtede sekvenser) og sen kontrastopladning (late gadolinium enhancement, LGE) i perikardiet, og real-time cine under fri vejrtrækning viser septal shift [1,27]. Nøglespørgsmålet for CMR er, om der er tilbageværende inflammation, fordi det afgør, om antiinflammatorisk behandling kan løse problemet. I et pilotstudie med 29 patienter, som fik antiinflammatorisk behandling efter CMR, gik konstriktionen tilbage hos 14 og blev ved hos 15. Perikardiel LGE-tykkelse på mindst 3 mm forudsagde reversibilitet med sensitivitet 86 procent og specificitet 80 procent, og patienter med reversibel konstriktion havde højere CRP (59 mod 12 mg/L) og SR ved baseline [10]. ESC 2025 skriver, at perikardiel LGE kan afspejle igangværende inflammation og nydannelse af kar snarere end alene arvævsdannelse [1]. Se også artiklen om CMR: indikationer og fortolkning.

Hjertekateterisering

Kateterisering anvendes, når billeddiagnostikken ikke adskiller konstriktion fra restriktiv kardiomyopati [17,18]. Begge tilstande giver forhøjede og ensartede diastoliske tryk og hurtig tidlig fyldning, så de klassiske kriterier (forskel mellem højre og venstre ventrikels slutdiastoliske tryk, systolisk højre ventrikeltryk, kvotienten mellem slutdiastolisk og systolisk højre ventrikeltryk) har begrænset træfsikkerhed. Vaitkus og Kussmaul sammenfattede 82 tilfælde af konstriktion og 37 af restriktion og fandt prædiktiv træfsikkerhed på 85, 70 og 76 procent for de tre mål; hvis alle tre var samstemmende, oversteg træfsikkerheden 90 procent, men en fjerdedel kunne ikke klassificeres [18].

Det mest træfsikre mål afspejler ventrikulær interdependens. Systolic area index er kvotienten mellem højre og venstre ventrikels systoliske tryk-tid-areal under indånding sammenlignet med udånding. Hos 100 patienter (59 med kirurgisk dokumenteret konstriktion) havde målet 97 procents sensitivitet og 100 procents prædiktiv træfsikkerhed for konstriktion, mens alle konventionelle kriterier havde træfsikkerhed under 75 procent [17]. Konstriktion betyder, at højre ventrikel vinder trykareal, når venstre ventrikel mister det ved indånding, mens restriktion giver samstemmende ændringer. Målingen kræver højopløselige trykkurver og samtidig måling i begge ventrikler, hvilket betyder, at den bør udføres på et center med rutine.

Forskel mellem konstriktion og restriktion

Forskellen er afgørende, fordi konstriktion kan helbredes kirurgisk, men restriktiv kardiomyopati ikke. Tabellen sammenfatter fundene ovenfor. Ingen enkeltvariabel er tilstrækkelig, og blandingsformer findes, især efter strålebehandling, hvor både perikardium og myokardium skades [16,26].

Endomyokardiebiopsi har en begrænset, men reel værdi: den kan vise infiltrativ sygdom (for eksempel amyloidose) og dermed spare patienten for en unødvendig operation, men fund af myokarditis udelukker ikke samtidig konstriktion [18]. Hos patienter med mistænkt amyloidose begynder man dog sædvanligvis med ikke-invasiv udredning ifølge artiklen om hjerteamyloidose.

flowchart TD
A["Højresidigt hjertesvigt eller ascites med bevaret EF,<br>mistanke om konstriktion eller restriktion"] --> B["Ekkokardiografi med respirationsregistrering:<br>septal shift, mitralis E-variation,<br>medial og lateral e', levervenestrømning"]
B -->|"Septal shift plus medial e' ≥9 cm/s<br>eller reverseringskvotient ≥0,79"| C["Konstriktion sandsynlig"]
B -->|"Lav medial e' (cirka 5 cm/s),<br>ingen septal shift"| D["Restriktiv kardiomyopati sandsynlig"]
B -->|"Grænsetilfælde: mellemværdi for e',<br>atrieflimren, blandet billede"| E["CMR og CT, derefter om nødvendigt<br>hjertekateterisering med respirationsregistrering"]
E --> C
E --> D
C --> F["CRP, CMR (ødem, LGE) og CT (kalk, anatomi)"]
F -->|"Tegn på inflammation"| G["Antiinflammatorisk behandling 3 til 6 måneder<br>og ny vurdering med CRP og billeddiagnostik"]
F -->|"Ingen inflammation eller udeblevet effekt"| H["Henvisning til radikal perikardiektomi<br>på center med erfaring"]
D --> I["Årsagsudredning: amyloidose, sarkoidose,<br>jernoverskud, stråling, genetik"]

Figur 3. Udredningsforløb ved mistænkt konstriktiv perikarditis eller restriktiv kardiomyopati, sammenstillet ud fra Mayo-kriterierne [4], Ha et al. [14] og ESC 2025 [1].

Differentialdiagnoser

Restriktiv kardiomyopati

ESC 2023 definerer restriktiv kardiomyopati som restriktiv venstre- og/eller højre ventrikelfysiologi med normale eller små diastoliske volumina, normale eller små systoliske volumina og normal vægtykkelse [6]. Forkamrene er oftest forstørrede, og venstre ventrikels systoliske funktion er ofte bevaret, men sjældent helt normal [6]. Når restriktiv fysiologi optræder i sene stadier af hypertrofisk eller dilateret kardiomyopati, anvendes i stedet disse fænotyper [6]. Generel klassifikation og familiescreening er beskrevet i artiklen om kardiomyopatier.

Årsagerne er infiltrative, depotsygdomme, endomyokardielle og genetiske, og en række af dem har egne artikler:

• Amyloidose er en af de hyppigste årsager hos voksne; se hjerteamyloidose. I Ha og medarbejderes sammenligning havde patienter med amyloidose de laveste e'-værdier (middelværdi 4,6 cm/s) [14].
• Sarkoidose giver infiltration med arytmier og ledningsforstyrrelse; se kardial sarkoidose.
• Jernoverskud (hæmokromatose) udredes ifølge primær hæmokromatose og sekundær hæmokromatose. ESC 2023 tager jernoverskud og amyloidose op blandt førstetrinsprøverne ved restriktiv kardiomyopati [6].
• Stråling, antracyklinbehandling og andre cancerrelaterede årsager; se kardio-onkologi.
• Endomyokardiel sygdom med fibrose, fibroelastose og trombose på endokardiet [6] samt idiopatisk eller genetisk restriktiv kardiomyopati [25].

Strålebehandling kan skade perikardium, myokardium og klapper. I Mayos serie med 100 patienter med strålingsrelateret konstriktion havde 46 procent behov for samtidig klapkirurgi [22]. I en anden Mayo-kohorte havde 59 af 104 patienter med kirurgisk bekræftet konstriktion samtidig myokardiesygdom ("mixed constriction") [16]. En mellemværdi for medial e' kan afspejle en sådan blandingsform. Behandlingen af restriktiv kardiomyopati er årsagsspecifik og i øvrigt symptomatisk: diuretika ved væskeretention, forsigtig dosering, fordi fyldningen er preload-afhængig, og tiltag mod atrieflimren og tromboembolisk risiko. Ved terminal sygdom bliver avanceret behandling aktuel, se avanceret hjertesvigt, LVAD og hjertetransplantation.

Behandling

Forbigående konstriktion og antiinflammatorisk behandling

Ved forbigående (transient) konstriktion ophører de konstriktive hæmodynamiske fund med antiinflammatorisk behandling eller spontant. I Mayos ekkokardiografiske materiale med 212 patienter havde 36 (17 procent) normaliserede konstriktive fund uden perikardiektomi. Hos de 22, som blev fulgt serielt, skete restitutionen efter i gennemsnit 8,3 uger [8]. Tidligere hjertekirurgi var hyppigste årsag i materialet (25 procent) [8].

ESC 2025 anbefaler, at konstriktion behandles empirisk med antiinflammatorisk behandling, når der er tegn på perikarditis (klinisk, laboratoriemæssigt eller i billeddiagnostik), i 3 til 6 måneder, før man henviser til perikardiektomi, og at CRP og multimodal billeddiagnostik (CMR) anvendes til at opdage inflammation [1]. Efter behandlingen inddeles patienterne i lav risiko (klinisk remission og normaliseret billeddiagnostik), intermediær risiko (forbedrede symptomer uden fuldstændig remission) og høj risiko (vedvarende symptomer og konstriktionsfund) [1]. Patienter med konstriktion uden igangværende perikarditis og dem, der ikke responderer på medicin, skal henvises til perikardiektomi uden ophold [1]. I Mayos materiale blev patienterne med forbigående konstriktion behandlet med NSAID (56 procent) og kortikosteroider (44 procent), og 14 procent fik ingen behandling overhovedet, så grundlaget for specifik behandling er begrænset [27]. Den internationale position statement om multimodal billeddiagnostik fremhæver forbigående og effusiv-konstriktiv perikarditis som tilstande, hvor billeddiagnostikken har fået øget betydning [5]. I praksis følger behandlingen principperne for akut og recidiverende perikarditis, se perikarditis.

Diuretika og symptomatisk behandling

Diuretika (loop-diuretika, om nødvendigt i kombination) anvendes til at lindre ødemer og ascites [27]. Af fysiologiske grunde er forsigtig dosering rimelig, fordi ventrikelfyldningen er afhængig af forkammertrykket, og slagvolumen er begrænset: kraftig diurese kan give hypotension, nyrepåvirkning og elektrolytforstyrrelser. Af samme grund anvendes pulssænkende lægemidler restriktivt, fordi minutvolumen i høj grad bæres af hjertefrekvensen, og ved atrieflimren tilstræbes frekvenskontrol uden udtalt bradykardi. Kontrollerede studier, som styrer dette, mangler. Der er ikke støtte for, at lægemidler mod venstre ventrikelsvigt (for eksempel farmakologisk hjertesvigtbehandling) forbedrer konstriktion, og de erstatter ikke tiltag mod årsagen. Nyrefunktion og elektrolytter kontrolleres regelmæssigt, se også kardiorenalt syndrom.

Perikardiektomi

Kirurgi er den eneste definitive behandling af kronisk konstriktion [3]. Målet er at fjerne så stor en del af perikardiet som muligt fra begge ventrikler, det vil sige en radikal resektion. Flere observationelle serier understøtter, at radikal resektion er bedre end partiel:

Resultaterne stammer fra observationelle materialer, og valget af teknik var påvirket af patientens tilstand og kirurgens vurdering, så forskellene er sandsynligvis delvis konfounderede. Alligevel er budskabet konsekvent: operationen bør udføres af en erfaren kirurg med målet at resecere så meget som muligt.

Udfaldet påvirkes af årsag og af sygdommens stadium. I Cleveland-materialet var prædiktorerne for dårligere overlevelse tidligere strålebehandling, dårligere nyrefunktion, højere systolisk pulmonalarterietryk, nedsat venstre ventrikelfunktion, lavt natrium og højere alder, mens perikardiel forkalkning ikke påvirkede overlevelsen [7]. I en Mayo-kohorte var medial e' og middeltryk i pulmonalarterien uafhængigt forbundet med dødelighed efter perikardiektomi, med skæringspunkter på henholdsvis 9,0 cm/s og 29 mmHg [16]. Det taler for, at patienter ikke bør vente, til organsvigt og kakeksi har udviklet sig.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Syvårsoverlevelse (Kaplan-Meier) efter perikardiektomi ved konstriktiv perikarditis, efter årsag, med 95 procents konfidensinterval (Bertog 2004).",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"orsak": "Idiopatisk", "overlevnad": 88, "lo": 76, "hi": 94},
      {"orsak": "Efter hjertekirurgi", "overlevnad": 66, "lo": 52, "hi": 78},
      {"orsak": "Efter strålebehandling", "overlevnad": 27, "lo": 9, "hi": 58}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "orsak", "type": "nominal", "sort": ["Idiopatisk", "Efter hjertekirurgi", "Efter strålebehandling"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "height": 22},
      "encoding": {
        "x": {"field": "overlevnad", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Syvårsoverlevelse (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "tickCount": 5, "grid": false}},
        "color": {"field": "orsak", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Idiopatisk", "Efter hjertekirurgi", "Efter strålebehandling"], "range": ["#149e61", "#0e7490", "#b0442c"]}, "legend": null},
        "tooltip": [
          {"field": "orsak", "type": "nominal", "title": "Årsag"},
          {"field": "overlevnad", "type": "quantitative", "title": "Syvårsoverlevelse (%)"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Konfidensinterval, nedre (%)"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Konfidensinterval, øvre (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative"},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    }
  ]
}

Figur 4. Syvårsoverlevelse efter perikardiektomi ved konstriktiv perikarditis i Cleveland Clinic (163 patienter), efter årsag, med 95 procents konfidensinterval. Perioperativ mortalitet var 6 procent. Efter Bertog et al. 2004 [7].

Strålingsinduceret konstriktion har en særlig dårlig prognose. I Mayo-materialet med 100 patienter var operativ mortalitet 10,1 procent, og 1-, 5- og 10-årsoverlevelsen var 73,6, 53,4 og 32,1 procent; halvdelen blev opereret radikalt, og 46 procent havde behov for samtidig klapkirurgi [22]. Beslutningen bør derfor træffes på multidisciplinær konference, med tydelig information til patienten om risiciene. Forringelsen afspejler dels samtidig myokardieskade, dels at stråling giver arvævsdannelse også i vævet under perikardiet.

Efter operationen normaliseres fyldningsfysiologien ikke altid. Hos 19 patienter med kirurgisk verificeret konstriktion, som blev undersøgt med Doppler efter perikardiektomi, var fundene normale hos 14 og restriktive hos 5. Tolv af de 14 med normale fund blev symptomfri, mens alle fem med restriktive fund fortsat havde symptomer [13]. Vedvarende symptomer kan således skyldes samtidig myokardiesygdom eller ufuldstændig resektion.

Effusiv-konstriktiv perikarditis

Effusiv-konstriktiv perikarditis betyder, at spændt perikardievæske (tamponade) forekommer sammen med konstriktion forårsaget af viscerelt perikardium. Hæmodynamisk defineres den ifølge ESC 2025 ved, at trykket i højre forkammer ikke falder med mindst 50 procent eller til under 10 mmHg, efter at det intraperikardielle tryk er sænket til nær nul [1].

I den prospektive spanske serie havde 15 af 190 patienter med tamponade, som gennemgik perikardiocentese og kateterisering, effusiv-konstriktiv perikarditis. Alle præsenterede sig med klinisk tamponade, men samtidig konstriktion blev kun opdaget hos syv. Efter drænagen faldt trykket i perikardiesækken, men forkamrenes og ventriklernes tryk forblev forhøjede med dip-and-plateau-form. Perikardiektomi var nødvendig hos syv (alle med engagement af viscerelt perikardium), og tre havde spontan regression [19]. Tilstanden kan altså overses, hvis man ikke måler trykkene efter drænagen. Vedvarende forhøjet tryk efter perikardiocentese bør derfor føre til fortsat udredning og, ved persisterende konstriktion, visceral perikardiektomi (epikardiektomi) på et center med erfaring [19]. Se også perikardiocentese og perikardievæske og tamponade.

Tuberkulose og andre specifikke årsager

Tuberkuløs perikarditis behandles med den sædvanlige firestofsbehandling i 6 måneder [20]. Det er uklart, om kortikosteroider forebygger konstriktion. I IMPI-studiet (1 400 patienter, to tredjedele med HIV) påvirkede prednisolon ikke det sammensatte primære udfald (død, tamponade der krævede perikardiocentese, eller konstriktion; 23,8 mod 24,5 procent), men konstriktion var mindre hyppig med prednisolon (4,4 mod 7,8 procent; HR 0,56). Prednisolon gav flere cancertilfælde, især HIV-relaterede [21]. Ved ikke-forkalket konstriktion anbefaler mange eksperter et forsøg med medicinsk behandling og perikardiektomi hos dem, der ikke responderer efter 4 til 8 uger [20]. Tuberkulose bør overvejes som årsag hos patienter fra endemiske områder, se tuberkulose.

Ved bindevævssygdom behandles grundsygdommen. Ved malign genese afgøres tiltaget af prognosen for grundsygdommen. Konstriktion efter hjertekirurgi kan være forbigående, så en periode med antiinflammatorisk behandling og opfølgning er rimelig, hvis inflammation kan påvises.

Opfølgning og prognose

Under igangværende antiinflammatorisk behandling følges symptomer, CRP og ekkokardiografi, og CMR gentages, når det er nødvendigt, for at afgøre, om inflammation og konstriktion er gået tilbage [1]. Risikoinddelingen efter behandling styrer den videre håndtering, og patienter med vedvarende konstriktion henvises til perikardiektomi [1].

Efter perikardiektomi udføres ekkokardiografi for at vurdere, om fyldningsfysiologien er normaliseret, og diuretika trappes gradvist ned. Patienter, der fortsat har symptomer efter indgrebet, bør udredes for restriktiv myokardiesygdom eller tilbageværende konstriktion [13]. Langtidsprognosen afhænger først og fremmest af årsag, nyrefunktion, pulmonalistryk og venstre ventrikelfunktion [7,16,22].

Hvornår skal der henvises

• Ødemer, ascites, halsvenestase eller leverstase med bevaret ejektionsfraktion og uklar årsag, især med anamnese med hjertekirurgi, strålebehandling mod thorax, perikarditis eller tuberkulose.
• Ekkokardiografiske tegn på konstriktion (septal shift, medial e' ≥8 til 9 cm/s, ekspiratorisk reversering i levervenerne).
• Mistænkt konstriktion med vedvarende usikkerhed efter ekkokardiografi: henvisning til kardiolog med CMR, CT og om nødvendigt kateterisering.
• Kendt konstriktion med symptomer trods diuretika, eller udeblevet effekt efter 3 til 6 måneders antiinflammatorisk behandling: henvisning til vurdering af perikardiektomi.
• Forhøjet tryk tilbage efter perikardiocentese ved tamponade (effusiv-konstriktiv perikarditis).
• Restriktiv kardiomyopati: udredning af årsag, især amyloidose, og henvisning til hjertesvigtsklinik.

Ofte stillede spørgsmål

Kan konstriktiv perikarditis gå tilbage af sig selv?

Ja, hos nogle. I Mayos materiale havde 17 procent af patienterne med ekkokardiografiske konstriktionsfund normaliseret hæmodynamik uden perikardiektomi, ofte inden for et par måneder [8]. Igangværende inflammation (forhøjet CRP, perikardiel LGE på CMR) taler for, at konstriktionen kan være forbigående [10]. Derfor anbefaler ESC 2025 et forsøg med antiinflammatorisk behandling i 3 til 6 måneder hos nydiagnosticerede patienter med tegn på inflammation [1].

Hvordan adskiller man konstriktiv perikarditis fra restriktiv kardiomyopati?

Kombiner ekkokardiografi, billeddiagnostik og om nødvendigt kateterisering. Septal shift og en medial e' på mindst 8 til 9 cm/s taler for konstriktion, mens en klart lavere medial e' (middelværdi cirka 5 cm/s) uden septal shift taler for restriktiv kardiomyopati [4,14]. Systolic area index ved kateterisering er det mest træfsikre enkeltstående mål [17].

Hvorfor er BNP ofte lavt ved konstriktion?

Myokardiet er ikke udspændt eller sygt på samme måde som ved primær myokardiesygdom, fordi perikardiet hindrer udvidelsen. BNP er derfor ofte lavere end ved restriktiv kardiomyopati med samme tryk, men spredningen er stor, og værdien kan være højere ved sekundær konstriktion [11,12].

Udelukker normal perikardietykkelse konstriktion?

Nej. Perikardiet var ikke fortykket hos 18 procent af patienterne med kirurgisk bevist konstriktion, og perikardiektomi hjalp lige så godt hos dem [9].

Hvornår skal patienten opereres?

Når konstriktionen er kronisk uden inflammation, eller når 3 til 6 måneders antiinflammatorisk behandling ikke har givet remission [1]. Operationen bør udføres radikalt på et center med erfaring, helst før nyrefunktion, pulmonalistryk og venstre ventrikelfunktion er forringet [7,23].

Kan patienter med strålingsinduceret konstriktion opereres?

Ja, men risikoen er højere: operativ mortalitet var 10 procent og tiårsoverlevelsen 32 procent i en stor Mayo-serie, delvis afhængigt af samtidig myokardieskade og klapsygdom [22]. Beslutningen bør træffes på multidisciplinær konference.

Kilder

1. Schulz-Menger J et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J 2025. PMID: 40878297
2. Adler Y et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015. PMID: 26320112
3. Welch TD. Constrictive pericarditis: diagnosis, management and clinical outcomes. Heart 2018. PMID: 29175978
4. Welch TD et al. Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria. Circ Cardiovasc Imaging 2014. PMID: 24633783
5. Klein AL et al. Pericardial Diseases: International Position Statement on New Concepts and Advances in Multimodality Cardiac Imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2024. PMID: 39111992
6. Arbelo E et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023. PMID: 37622657
7. Bertog SC et al. Constrictive pericarditis: etiology and cause-specific survival after pericardiectomy. J Am Coll Cardiol 2004. PMID: 15093882
8. Haley JH et al. Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. J Am Coll Cardiol 2004. PMID: 14736448
9. Talreja DR et al. Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness. Circulation 2003. PMID: 14517161
10. Feng D et al. Cardiac magnetic resonance imaging pericardial late gadolinium enhancement and elevated inflammatory markers can predict the reversibility of constrictive pericarditis after antiinflammatory medical therapy: a pilot study. Circulation 2011. PMID: 21969014
11. Sengupta PP et al. Comparison of usefulness of tissue Doppler imaging versus brain natriuretic peptide for differentiation of constrictive pericardial disease from restrictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2008. PMID: 18638602
12. Leya FS et al. The efficacy of brain natriuretic peptide levels in differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005. PMID: 15936624
13. Oh JK et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994. PMID: 8277074
14. Ha JW et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol 2004. PMID: 15276095
15. Reuss CS et al. Using mitral 'annulus reversus' to diagnose constrictive pericarditis. Eur J Echocardiogr 2009. PMID: 18952625
16. Yang JH et al. Prognostic importance of mitral e' velocity in constrictive pericarditis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021. PMID: 32514577
17. Talreja DR et al. Constrictive pericarditis in the modern era: novel criteria for diagnosis in the cardiac catheterization laboratory. J Am Coll Cardiol 2008. PMID: 18206742
18. Vaitkus PT, Kussmaul WG. Constrictive pericarditis versus restrictive cardiomyopathy: a reappraisal and update of diagnostic criteria. Am Heart J 1991. PMID: 1951008
19. Sagristà-Sauleda J et al. Effusive-constrictive pericarditis. N Engl J Med 2004. PMID: 14749455
20. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Tuberculous pericarditis. Circulation 2005. PMID: 16330703
21. Mayosi BM et al. Prednisolone and Mycobacterium indicus pranii in tuberculous pericarditis. N Engl J Med 2014. PMID: 25178809
22. Pahwa S et al. Outcomes of pericardiectomy for constrictive pericarditis following mediastinal irradiation. J Card Surg 2021. PMID: 34547827
23. Koprivanac M et al. Radical Pericardiectomy and Use of Cardiopulmonary Bypass for Constrictive Pericarditis. Ann Thorac Surg 2026. PMID: 41443402
24. Nozohoor S et al. Radical pericardiectomy for chronic constrictive pericarditis. J Card Surg 2018. PMID: 29761570
25. Kushwaha SS, Fallon JT, Fuster V. Restrictive cardiomyopathy. N Engl J Med 1997. PMID: 8995091
26. Szpakowski N, Desai MY. Radiation-Associated Pericardial Disease. Curr Cardiol Rep 2019. PMID: 31352541
27. Khraishah H et al. Constrictive Pericarditis: A Comprehensive Overview. Heart Views 2025. PMID: 41393823