Lægemiddelinduceret vægtøgning

Resumé

Lægemiddelinduceret vægtøgning er almindelig, men overses ofte, fordi grundsygdommen, nedsat fysisk aktivitet, bedre appetit efter helbredelse og naturlig vægtudvikling kan bidrage samtidig. Den største og bedst dokumenterede risiko ses med clozapin og olanzapin. Vægtøgning forekommer også med blandt andet quetiapin, risperidon, mirtazapin, visse tricykliske antidepressiva, lithium, valproat, gabapentin, pregabalin, insulin, sulfonylurinstoffer, thiazolidindioner og langvarig systemisk glukokortikoidbehandling [1,2].

Vurderingen bygger på tidsmæssig sammenhæng, kendt risikoprofil, vægtkurve og udelukkelse af andre årsager. En vægtøgning på mindst 5 procent er klinisk betydningsfuld, og en øgning på mindst 7 procent anvendes ofte som grænse for betydelig antipsykotikarelateret vægtøgning. Også en mindre vægtøgning kan være vigtig ved prædiabetes, diabetes, abdominal fedme, hjertesvigt eller høj kardiovaskulær risiko.

Håndteringen bør følge fire trin:

1. Bekræft vægtændringen, og vurder, om den skyldes fedtmasse, væskeretention eller anden sygdom.
2. Gennemgå indikationen, dosis, behandlingsvarighed, kombinationer og mulige vægtneutrale alternativer.
3. Iværksæt tidligt strukturerede kosttiltag, fysisk aktivitet, søvntiltag og adfærdsstøtte.
4. Behandl etableret overvægt, obesitas og metabolisk komorbiditet efter sædvanlige principper uden at bringe nødvendig behandling af den underliggende sygdom i fare.

Ved antipsykotikainduceret vægtøgning har metformin den bedste dokumentation og giver i gennemsnit omkring 3 kg større vægtreduktion eller mindre vægtøgning end placebo [3,4]. GLP-1-receptoragonister har også vist effekt, særligt hos personer i behandling med clozapin eller olanzapin, men evidensgrundlaget er mindre, og behandlingen skal følge gældende indikationer, kontraindikationer og svenske ordinationsregler [5]. SGLT2-hæmmere bør ikke anvendes alene mod antipsykotikainduceret vægtøgning uden en etableret metabolisk, kardiovaskulær eller renal indikation.

Et lægemiddel med en stærk og velbegrundet indikation bør ikke seponeres alene på grund af vægtøgning. Dette gælder særligt clozapin ved behandlingsresistent skizofreni, valproat ved visse generaliserede epilepsier, betablokkere ved hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion og glukokortikoider ved alvorlig inflammatorisk sygdom. En beslutning om skift skal altid afveje risikoen for tilbagefald mod den metaboliske gevinst.

Definition, mekanismer og risikofaktorer

Lægemiddelinduceret vægtøgning er en vægtøgning, der sandsynligvis helt eller delvis skyldes et lægemiddel. Diagnosen er klinisk. Der findes ingen enkeltstående laboratorieprøve, der bekræfter sammenhængen.

Vægtøgning kan opstå gennem flere mekanismer:

• Øget appetit og nedsat mæthed.
• Øget trang til energitæt mad.
• Sedation, træthed eller anden reduktion af spontan fysisk aktivitet.
• Lavere energiforbrug.
• Ændret insulinsekretion eller insulinfølsomhed.
• Ændret fedtdeponering og adipocytfunktion.
• Væskeretention, som blandt andet kan forekomme med glukokortikoider, thiazolidindioner, gabapentinoider og visse hormonelle behandlinger.
• Bedring af en sygdom, der tidligere har medført appetitløshed og vægttab.

Ved antipsykotisk behandling er blokade af histamin-H1-receptorer og serotonin-5-HT2C-receptorer centrale mekanismer. H1-blokade i hypothalamus kan aktivere appetitregulerende signalveje, øge fødeindtaget, nedsætte termogenesen og fremme fedtdeponering [6]. Muskarin-M3-blokade, påvirkning af dopaminsystemet og ændringer i insulin, leptin, adiponektin og tarmmikrobiota kan også bidrage. Mekanismerne varierer mellem præparaterne og forklarer, hvorfor lægemidler inden for samme gruppe kan have tydeligt forskellig vægtprofil.

Patientrelaterede risikofaktorer

Risikoen er særligt høj ved:

• Børn og unge.
• Første behandlingsepisode med antipsykotika.
• Tidligere hurtig vægtøgning på psykofarmaka.
• Arvelig disposition for obesitas eller type 2-diabetes.
• Prædiabetes, diabetes eller metabolisk syndrom.
• Lav fysisk aktivitet og udtalt sedation.
• Søvnforstyrrelse eller søvnapnø.
• Samtidig behandling med flere vægtøgende lægemidler.
• Rygestop uden forebyggende støtte til appetit og vægt.
• Graviditet, postpartumperiode eller menopausal overgang, hvor flere årsager til vægtændring kan falde sammen.

Børn og unge er mere følsomme end voksne. Betydelig vægtøgning og metaboliske forandringer kan opstå allerede i løbet af de første 12 uger, og præparater, der er relativt vægtneutrale hos voksne, kan alligevel give tydelig vægtøgning hos børn [7].

Diagnostik

Anamnese

Kortlæg følgende:

• Vægt før opstart og aktuel vægt.
• Hvornår vægtøgningen begyndte i forhold til opstart eller dosisøgning.
• Ændret appetit, portionsstørrelse, sukkertrang og natlig spisning.
• Sedation, træthed og nedsat fysisk aktivitet.
• Dyspnø, ortopnø, benødem eller hurtig vægtøgning, der tyder på væskeretention.
• Menstruationsforstyrrelser, graviditet eller menopausale symptomer.
• Symptomer på hypothyreose, Cushings syndrom, depression, søvnapnø eller anden bidragende sygdom.
• Alkohol, cannabis og andre rusmidler.
• Rygestop.
• Samtlige receptpligtige lægemidler, håndkøbspræparater og naturlægemidler.

En tidsmæssig sammenhæng styrker mistanken, men vægtøgningen kan fortsætte langsomt over flere år. Bedring efter seponering eller skift understøtter sammenhængen, men fuld normalisering af vægten kan ikke forventes. Hos børn er kun en del af den vægt, der er kommet til under antipsykotisk behandling, forsvundet efter seponering [7].

Objektive fund og målinger

Registrér:

• Vægt, højde og BMI.
• Taljeomkreds.
• Blodtryk.
• Tegn på perifert ødem eller hjertesvigt.
• Kliniske tegn på endokrin sygdom, når anamnesen giver mistanke herom.

BMI bør ikke anvendes som eneste risikomål. En patient med BMI 24 kg/m², som hurtigt øger sin vægt med 7 procent, kan have en vigtig lægemiddelbivirkning, selv om BMI fortsat ligger under grænsen for obesitas.

Grænserne for taljeomkreds skal fortolkes under hensyntagen til alder, etnicitet og kropssammensætning.

Laboratorieprøver

Prøvetagningen individualiseres, men omfatter ofte:

• HbA1c eller fasteglukose.
• Totalkolesterol, LDL, HDL og triglycerider.
• ALAT ved obesitas, diabetes eller mistanke om metabolisk leversteatose.
• TSH ved symptomer eller klinisk mistanke om thyreoideasygdom.
• Kreatinin og beregnet glomerulær filtrationsrate før eller under behandling med visse vægtreducerende lægemidler eller metformin.

Ved glukokortikoidbehandling kan fasteglukose være relativt upåvirket trods udtalt hyperglykæmi senere på dagen. Glukose efter frokost eller aftensmad kan derfor være mere informativ, særligt ved morgendosering af prednisolon.

Differentialdiagnoser

Overvej særligt:

• Væskeretention ved hjertesvigt, nyresvigt eller leversygdom.
• Hypothyreose.
• Graviditet.
• Cushings syndrom.
• Hypogonadisme.
• Polycystisk ovariesyndrom.
• Søvnapnø.
• Depression, binge eating-forstyrrelse eller rusmiddelbrug.
• Nedsat fysisk aktivitet på grund af smerter, neurologisk sygdom eller funktionsnedsættelse.

En vægtøgning på flere kilogram i løbet af nogle få dage skyldes som regel snarere væske end øget fedtmasse og bør ikke refleksmæssigt tilskrives øget energiindtag.

Opfølgning og metabolisk risiko

Ved antipsykotisk behandling

Mål før behandlingsstart:

• Vægt og BMI.
• Taljeomkreds.
• Blodtryk.
• HbA1c eller fasteglukose.
• Lipidstatus.
• Rygestatus og fysisk aktivitet.

Vægten bør følges hyppigere end laboratorieprøverne. En praktisk model er kontrol ved behandlingsstart, efter 4, 8 og 12 uger og derefter mindst årligt. Blodtryk, glukose og lipider kontrolleres sædvanligvis ved start, efter omkring 12 uger og derefter årligt, med hyppigere kontroller ved afvigende resultater eller høj risiko [8]. Taljeomkreds og BMI følges ofte dårligere end blodtryk og laboratorieværdier, selv om de er klinisk anvendelige [8].

Ansvarsfordelingen mellem psykiatrien og almen praksis skal dokumenteres. Manglende ansvarsfordeling er en vigtig årsag til, at metaboliske kontroller ikke gennemføres [8].

Kardiovaskulær risiko

Lægemiddelinduceret vægtøgning bør ikke vurderes isoleret. Kontrollér samtidig diabetes, hypertension, dyslipidæmi, rygning, kost, fysisk aktivitet og eventuel nyresygdom. Personer med svær psykisk sygdom har betydeligt højere kardiovaskulær risiko og kortere forventet levetid end den øvrige befolkning [9].

Lipidbehandlingen følger patientens samlede kardiovaskulære risiko, ikke årsagen til vægtøgningen.

Ved etableret aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom tilstræbes sædvanligvis både LDL under 1,4 mmol/L og mindst 50 procents reduktion fra udgangsværdien. Hypertension skal bekræftes med gentagne konsultationsmålinger, hjemmeblodtryk eller ambulant måling. Målet individualiseres efter alder, komorbiditet og tolerance.

Oversigt over almindelige lægemidler

Alternativerne i tabellen er ikke terapeutisk udskiftelige i alle situationer. Skift må kun foretages, hvis alternativet er egnet til den aktuelle indikation.

Antipsykotika

Risikoprofil

Antipsykotika er den bedst undersøgte årsag til lægemiddelinduceret vægtøgning. Clozapin og olanzapin har tydeligt den højeste risiko. Quetiapin, risperidon og paliperidon har intermediær risiko. Aripiprazol, brexpiprazol, cariprazin, lurasidon og ziprasidon har i gennemsnit en gunstigere metabolisk profil [2,10].

I en netværksmetaanalyse af 100 randomiserede studier med 25 952 patienter varierede vægtændringen sammenlignet med placebo under en medianbehandlingstid på 6 uger fra omkring minus 0,2 kg med haloperidol til plus 3,0 kg med clozapin. Olanzapin gav den største stigning i BMI. Clozapin og olanzapin havde gennemgående den mest ugunstige effekt på vægt, glukose og lipider [2].

Haloperidol og perphenazin bør derfor ikke generelt klassificeres som præparater med høj risiko for vægtøgning. De har ofte mindre metabolisk påvirkning end clozapin og olanzapin, men andre bivirkninger, særligt ekstrapyramidale symptomer og hyperprolaktinæmi, kan begrænse anvendelsen.

Antipsykotika er samtidig effektive og ofte nødvendige. Clozapin reducerer morbiditet og mortalitet ved behandlingsresistent skizofreni trods sin metaboliske risiko. Metaboliske bivirkninger skal derfor forebygges og behandles og bør ikke automatisk føre til seponering. Oversigter viser, at de bedst dokumenterede bivirkningsområder for antipsykotika er metaboliske og endokrine effekter, bevægeforstyrrelser samt sedation [11].

Skift af antipsykotikum

Overvej skift, hvis:

• Vægtøgningen er hurtig eller klinisk betydningsfuld.
• Der udvikles diabetes eller udtalt dyslipidæmi.
• Der findes et ligeværdigt alternativ til patientens psykiatriske tilstand.
• Patienten accepterer risikoen for tilbagefald og kan følges tæt.

Skift fra clozapin bør kun ske efter speciallægevurdering. Et skift kan medføre psykiatrisk tilbagefald, og det forventede vægttab er ikke altid stort. Ved stabil behandling kan tillæg af vægtbehandling derfor være mere sikkert end skift.

Metformin

Metformin er det bedst dokumenterede tillæg ved antipsykotikainduceret vægtøgning. En metaanalyse af 12 randomiserede studier med 743 patienter viste 3,27 kg større vægttab end placebo, reduceret BMI og forbedret insulinresistens [3]. En opdateret analyse af 20 studier og 1 070 patienter fandt en gennemsnitlig forskel på 3,32 kg og et BMI reduceret med 1,24 kg/m². Effekten vedvarede i studier af 12 til 24 ugers varighed [4].

Effekten synes at være større, når metformin startes tidligt, særligt ved første psykoseepisode, end efter flere års etableret vægtøgning. I en Cochrane-oversigt reducerede forebyggende metformin vægtøgningen med omkring 4 kg sammenlignet med kontrol, men evidensen blev vurderet som lav på grund af små og korte studier [12].

Ved clozapinbehandling viste en særskilt metaanalyse en forskel på 3,12 kg sammenlignet med placebo samt forbedring af taljeomkreds, fasteglukose og triglycerider [13].

Metforminbehandling kræver samme forsigtighed som ved andre indikationer. Vurdér nyrefunktion, gastrointestinal tolerance og risiko for vitamin B12-mangel ved længerevarende behandling. Dosering og optitrering individualiseres og skal følge gældende produktinformation og lokal praksis.

GLP-1-receptoragonister

En metaanalyse på individniveau af tre studier med i alt 164 patienter viste 3,71 kg større vægttab med GLP-1-receptoragonist end med kontrol efter i gennemsnit 16 uger. Effekten var større hos personer i behandling med clozapin eller olanzapin. Taljeomkreds, BMI, HbA1c, fasteglukose og visceral fedtmasse blev forbedret, mens kvalme var hyppigere [5].

Resultaterne er lovende, men evidensgrundlaget er betydeligt mindre end for metformin. GLP-1-receptoragonister kan være særligt relevante ved samtidig type 2-diabetes eller obesitas, men bør ikke beskrives som et generelt førstevalg for alle med antipsykotikainduceret vægtøgning. Tilgængelighed, tilskud og godkendte indikationer i Sverige skal tages i betragtning.

Andre tillæg

Topiramat har i ældre metaanalyser givet en gennemsnitlig vægtreduktion på omkring 2,5 kg, men kognitive bivirkninger, paræstesier, risiko for nyresten og teratogenicitet begrænser anvendelsen [14]. Evidensen for rutinemæssig forebyggende behandling er usikker [12].

Zonisamid kan give vægttab, men har et begrænset evidensgrundlag og potentielt betydelige neurologiske og metaboliske bivirkninger. H2-receptorantagonister, reboxetin, fluoxetin, betahistin og andre tillæg har utilstrækkelig evidens eller evidens af lav kvalitet. De bør ikke erstatte optimering af antipsykotikum, livsstilsstøtte og etableret obesitasbehandling.

Antidepressiva og stemningsstabiliserende lægemidler

Antidepressiva

Mirtazapin og flere tricykliske antidepressiva, særligt amitriptylin, er tydeligt forbundet med øget appetit og vægtøgning. Paroxetin har en mere ugunstig vægtprofil end flere andre SSRI-præparater. Mirtazapin og paroxetin har i sammenlignende oversigter givet mere vægtøgning end flere andre andengenerationsantidepressiva [15].

Et studie med target trial emulation-analyse af 183 118 nye brugere sammenlignede otte almindelige antidepressiva. Efter 6 måneder gav escitalopram 0,41 kg, paroxetin 0,37 kg og duloxetin 0,34 kg større vægtøgning end sertralin. Bupropion gav 0,22 kg mindre vægtøgning og 15 procent lavere relativ risiko for at øge vægten med mindst 5 procent. Forskellene i gennemsnitsvægt var små, men kan være betydningsfulde for en patient, der allerede har obesitas eller tidligere lægemiddelinduceret vægtøgning [16].

Bupropion er ofte det mest vægtgunstige antidepressive alternativ, men er uegnet ved blandt andet epilepsi og visse spiseforstyrrelser. Fluoxetin og sertralin er ofte relativt vægtneutrale på kort sigt, men også SSRI kan give vægtøgning under langtidsbehandling. Escitalopram er ikke sikkert vægtneutralt og bør ikke rutinemæssigt angives som førstevalg alene af vægthensyn.

Valget skal også tage hensyn til depressionens karakter, angst, søvn, smerter, seksuelle bivirkninger, interaktioner og tidligere behandlingsrespons. Retningslinjer for depression lægger vægt på fælles beslutningstagning og individualisering snarere end på, at ét præparat er bedst for alle [17].

Lithium og valproat

Lithium kan give vægtøgning gennem blandt andet øget tørst, energiindtag og undertiden hypothyreose. Kontrollér TSH efter sædvanlige rutiner. Vægtøgning uden thyreoideadysfunktion er ikke i sig selv grund til at afslutte en effektiv lithiumbehandling.

Valproat er tydeligt associeret med vægtøgning, appetitændring og abdominal fedme [1]. Ved bipolar lidelse kan lamotrigin være mere vægtneutralt, men det forebygger primært depressive episoder og kan ikke erstatte valproat i alle kliniske situationer. Ved epilepsi styrer anfaldstype og teratogen risiko præparatvalget.

Antiepileptika og gabapentinoider

Antiepileptika adskiller sig tydeligt i vægtprofil:

• Valproat, gabapentin, pregabalin og vigabatrin giver ofte vægtøgning.
• Carbamazepin kan give en vis vægtøgning.
• Lamotrigin, levetiracetam og phenytoin er som regel vægtneutrale.
• Topiramat og zonisamid giver ofte vægttab [18,19].

Vægtprofilen må ikke veje tungere end anfaldskontrollen. En Cochrane-analyse af monoterapi viser, at lamotrigin og levetiracetam har god behandlingsfastholdelse ved fokal epilepsi, mens valproat fortsat har en stærk effektprofil ved generaliserede tonisk-kloniske anfald [20]. Et uhensigtsmæssigt skift kan derfor føre til gennembrudsanfald, skader og problemer med kørekortet.

Gabapentin og pregabalin kan desuden forårsage perifert ødem. En hurtig vægtøgning med hævede ben kan derfor være væskerelateret og skal adskilles fra langsomt tiltagende fedtmasse. Hvis indikationen er neuropatiske smerter, kan andre alternativer undertiden afprøves, men der skal tages hensyn til smertetype, komorbiditet og interaktioner.

Betablokkere

Betablokkere kan give en mindre vægtøgning, især tidligt i behandlingen. Mulige mekanismer er nedsat fysisk præstationsevne, træthed, lavere sympatikusdrevet termogenese og nedsat energiforbrug. Der er ikke belæg for, at betablokkere forårsager en metabolisk forstyrrelse svarende til hypothalamisk obesitas.

I GEMINI-studiet med 1 106 patienter med type 2-diabetes og hypertension steg vægten efter 5 måneder med gennemsnitligt 1,19 kg under behandling med metoprololtartrat, sammenlignet med 0,17 kg under carvedilol. Forskellen mellem grupperne var 1,02 kg [21].

Klinisk håndtering

Ved ukompliceret hypertension uden anden indikation anvendes sædvanligvis ACE-hæmmer, ARB, calciumantagonist eller thiazidlignende diuretikum før betablokkere. Hvis der opstår vægtøgning, kan indikationen derfor revurderes.

Betablokkere bør derimod ikke seponeres alene af vægthensyn ved en stærk indikation, for eksempel:

• Hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion.
• Symptomgivende angina.
• Visse takyarytmier.
• Efter myokardieinfarkt, når fortsat behandling vurderes indiceret.

Carvedilol kan overvejes, når det er et medicinsk ligeværdigt alternativ, men er ikke det rette valg for alle. Timolol og acebutolol bør ikke generelt anbefales som vægtgunstige erstatninger. Betablokkere må ikke seponeres brat, da rebound-takykardi, angina og blodtryksstigning kan opstå.

Glukokortikoider

Systemiske glukokortikoider kan forårsage øget appetit, insulinresistens, hyperglykæmi, central fedtophobning, muskeltab og væskeretention. Risikoen stiger med dosis og behandlingsvarighed, men den individuelle følsomhed varierer.

Håndteringen omfatter:

• Bekræft, at indikationen fortsat er til stede.
• Anvend laveste effektive dosis i kortest mulig tid.
• Overvej lokalbehandling eller steroidbesparende behandling, når sygdommen tillader det.
• Informér tidligt om appetitøgning og energitæt kost.
• Følg blodtryk, vægt og glukose hos risikopatienter.
• Tilpas diabetesbehandlingen efter behov.

Fasteglukose kan undervurdere steroidinduceret hyperglykæmi. Glukosekontrol efter frokost eller aftensmad er ofte mere informativ ved morgendosering af prednisolon. Midlertidig insulinbehandling kan være nødvendig ved udtalt hyperglykæmi.

Glukokortikoider skal ikke altid nedtrappes. Behovet afhænger af præparat, dosis, behandlingsvarighed og risiko for binyrebarksuppression. Patienter med etableret binyrebarksuppression har brug for særlige instruktioner ved feber, operation og anden fysiologisk stress, men ikke alle, der har fået en kort glukokortikoidkur, skal rutinemæssigt øge dosis ved sygdom.

Calcium og D-vitamin, bisfosfonat eller ulcusprofylakse gives ikke automatisk til alle. Profylaksen styres af frakturrisiko, glukokortikoiddosis, behandlingsvarighed, gastrointestinal risiko og samtidig medicinering.

Antidiabetika

Flere diabeteslægemidler påvirker vægten:

En netværksmetaanalyse ved tidlig type 2-diabetes bekræftede vægtøgning med sulfonylurinstoffer og thiazolidindioner, mens GLP-1-receptoragonister og SGLT2-hæmmere gav vægtreduktion [22].

Ved lægemiddelinduceret vægtøgning og type 2-diabetes bør man om muligt reducere eksponeringen for vægtøgende diabeteslægemidler uden at forværre den glykæmiske kontrol. Insulin må aldrig seponeres, hvis det er nødvendigt for at forhindre symptomatisk hyperglykæmi eller ketoacidose.

SGLT2-hæmmere kræver information om genitale svampeinfektioner, væskemangel og sjælden euglykæmisk ketoacidose. Nyrefunktion og klinisk væskestatus skal vurderes. Behandlingen skal midlertidigt pauseres ved faste, større kirurgi eller akut alvorlig sygdom i henhold til gældende produktinformation og lokal instruks. Påstanden om, at der ikke skal kontrolleres prøver ved opstart, er derfor misvisende.

GLP-1-receptoragonister kan give kvalme, opkastning og forsinket ventrikeltømning. Den perioperative håndtering skal individualiseres efter præparat, symptomer, doseringsinterval, indgreb og lokale anæstesiologiske retningslinjer. Rutinemæssig pause i en hel uge for alle patienter er ikke en universel regel.

Hormonelle præventionsmidler

Patienter tilskriver ofte hormonel antikonception vægtøgning, men den gennemsnitlige effekt er lille for de fleste metoder. En Cochrane-oversigt af 22 studier med 11 450 kvinder fandt begrænset evidens for betydelig vægtøgning ved gestagenmetoder. I de fleste studier var den gennemsnitlige vægtøgning under 2 kg efter 6 til 12 måneder, og sammenligningsgrupperne tog ofte omtrent lige så meget på [23].

Depot-medroxyprogesteron er den tydeligste undtagelse. Visse studier viser større vægtøgning og øget fedtmasse end med kobberspiral eller ingen hormonel metode, men evidensen er overvejende observationel og har risiko for bias [23,24].

Ved mistænkt præventionsrelateret vægtøgning:

• Dokumentér vægten før og efter opstart.
• Udeluk andre samtidige årsager.
• Drøft, om metoden i øvrigt fungerer godt.
• Overvej skift fra depot-medroxyprogesteron ved hurtig eller udtalt vægtøgning.
• Informér om, at kobberspiral er hormonfri og vægtneutral.
• Undgå at fraråde effektiv antikonception alene på grund af en forventet stor vægtøgning, som ikke understøttes af evidensen.

Antihistaminer

Histamin-H1-signalering indgår i reguleringen af appetit og energiforbrug. Potent central H1-blokade er en etableret mekanisme bag vægtøgning ved blandt andet olanzapin og clozapin [6]. For almindelige antihistaminer er den kliniske langtidsdokumentation svagere, men sederende førstegenerationspræparater kan øge appetit, træthed og inaktivitet.

Ved langvarig behandling bør indikationen revurderes. Ved allergisk sygdom kan et mindre sederende andengenerationsantihistamin ofte være et bedre alternativ. Skift skal dog tage udgangspunkt i effekt, sedation, antikolinerge bivirkninger og patientens øvrige lægemidler. H2-receptorantagonister bør ikke anvendes rutinemæssigt til behandling af lægemiddelinduceret vægtøgning.

Livsstilsbehandling

Livsstilstiltag skal tilbydes samtidig med, at medicinlisten optimeres. De må ikke bruges til at lægge hele ansvaret på patienten, når lægemidlet tydeligt øger appetitten eller forårsager sedation.

Kost

Fokusér på:

• Regelmæssige måltider.
• Mindre mængde energitætte drikke, alkohol, slik og snacks.
• Tilstrækkeligt protein og fiberrige fødevarer.
• Grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn og fisk.
• Planlægning af aftenspisning og lægemiddelinduceret sukkertrang.
• Tilpasning til økonomi, boligforhold, kognitiv formåen og kulturelle vaner.

Kontakt med diætist er særligt værdifuld ved hurtig vægtøgning, obesitas, diabetes, spiseforstyrrelse, kognitiv funktionsnedsættelse eller svær psykisk sygdom.

Fysisk aktivitet

Tilstræb 150 til 300 minutters fysisk aktivitet med moderat intensitet om ugen, alternativt 75 til 150 minutter med høj intensitet, kombineret med muskelstyrkende aktivitet. Udgangsniveauet tilpasses patientens funktionsevne. Også mindre øgninger fra et lavt aktivitetsniveau er værdifulde.

Sedation, ekstrapyramidale symptomer, smerter og social angst kan begrænse muligheden for at følge generelle råd. Fysioterapeut og fysisk aktivitet på recept kan være en hjælp.

Søvn og psykosociale faktorer

Søvnmangel og ubehandlet søvnapnø kan øge sulten og forringe vægtkontrollen. Spørg til snorken, observerede vejrtrækningspauser, dagtræthed og uregelmæssig døgnrytme.

Ved svær psykisk sygdom er der ofte behov for konkret og gentagen støtte. Påmindelser, støtte fra familien, koordinerede besøg og kontakt med farmaceut eller sygeplejerske kan forbedre opfølgningen. Farmaceutiske indsatser med direkte kontakt i tværfaglige teams kan forbedre gennemførelsen af metabolisk screening [9].

Lavenergibehandling og total kosterstatning

Total kosterstatning med lavenergidiæt eller meget lavenergidiæt kan give et betydeligt initialt vægttab ved obesitas. En systematisk oversigt fandt et tilsvarende vægttab hos personer med og uden type 2-diabetes, med et samlet vægttab på omkring 8 til 21 kg i de inkluderede studier. Evidensgrundlaget var dog lille og heterogent [25].

Behandlingen skal være struktureret og lægeligt overvåget, særligt ved:

• Diabetesbehandling med insulin eller sulfonylurinstof.
• Blodtryksbehandling.
• Diuretikabehandling.
• Nyresygdom.
• Spiseforstyrrelse.
• Graviditet.
• Svær psykisk sygdom.
• Behandling med lægemidler, hvor en hurtig ændring af kost eller vægt påvirker dosisbehovet.

Der skal foreligge en plan for vægtstabilisering før start. Efter en initial lavkalorieperiode har fortsat måltidserstatning, proteinrig kost og vægtreducerende lægemidler forbedret vægtstabiliseringen i randomiserede studier. I en metaanalyse var det initiale vægttab i gennemsnit 12,3 kg. Under den efterfølgende vedligeholdelse forbedrede lægemidler vægtstabiliteten med 3,5 kg og fortsat måltidserstatning med 3,9 kg sammenlignet med kontrol [26]. De undersøgte lægemidler var til dels ældre, og resultaterne kan derfor ikke direkte overføres til nutidens præparater.

Risikoen for refeedingsyndrom er normalt ikke høj hos en velernæret person med obesitas, der gennemgår planlagt lavenergibehandling. Risikoen skal derimod vurderes ved udtalt underernæring, meget lav vægt, langvarigt minimalt fødeindtag, alkoholafhængighed eller store elektrolytforstyrrelser.

Farmakologisk obesitasbehandling

Hvis lægemiddeloptimering og livsstilsbehandling ikke er tilstrækkelig, kan almindelig obesitasbehandling overvejes. Den er som regel aktuel ved BMI mindst 30 kg/m² eller mindst 27 kg/m² med vægtrelateret komorbiditet, men godkendte indikationer og svenske tilskudsregler varierer mellem præparaterne.

Valget styres af:

• Forventet vægteffekt.
• Diabetes, hjerte-kar-sygdom og nyresygdom.
• Psykiatrisk og neurologisk komorbiditet.
• Spiseforstyrrelse.
• Graviditetsønske.
• Interaktioner og kontraindikationer.
• Bivirkninger, administrationsform og pris.
• Risikoen for vægtrecidiv efter seponering.

Lægemiddelinduceret obesitas behandles i princippet som anden obesitas, men det udløsende lægemiddel kan fortsat modvirke vægttabet. Realistiske mål og langsigtet behandling er derfor vigtige. Kombinationsbehandlinger, der ikke er godkendte eller undersøgte, bør undgås.

Praktisk håndteringsalgoritme

Trin 1: Bekræft problemet

• Mål vægt, BMI og taljeomkreds.
• Beregn den procentvise vægtændring.
• Vurdér tidsforløbet.
• Skeln fedtøgning fra ødem.
• Kontrollér blodtryk, HbA1c eller glukose og lipidstatus.

Trin 2: Gennemgå medicinlisten

For hvert mistænkt lægemiddel:

• Er der en aktuel og stærk indikation?
• Er dosis højere end nødvendigt?
• Er vægtøgningen fulgt efter opstart eller dosisøgning?
• Er der flere lægemidler med samme vægtøgende effekt?
• Findes der et medicinsk ligeværdigt alternativ?
• Hvilken risiko indebærer dosisreduktion eller skift?

Tilstræb monoterapi, når det er klinisk muligt, men undgå ændringer, der øger risikoen for psykose, mani, depression, epileptiske anfald eller kardiovaskulær forværring.

Trin 3: Iværksæt tidlige tiltag

• Giv konkret information om den forventede vægtprofil.
• Planlæg vægtkontroller allerede ved opstart.
• Tilbyd koststøtte og fysisk aktivitet.
• Behandl søvnforstyrrelse og rygning.
• Inddrag pårørende, når patienten ønsker det.

Trin 4: Hvis vægtøgningen fortsætter

Overvej:

• Dosisreduktion, hvis behandlingsmålet kan opretholdes.
• Skift til et mindre vægtøgende præparat.
• Metformin ved antipsykotikainduceret vægtøgning.
• Almindelig diabetesbehandling under hensyntagen til vægtprofil.
• Vægtreducerende lægemidler i henhold til godkendt indikation.
• Struktureret lavenergibehandling.
• Henvisning til obesitasklinik, diætist, fysioterapeut, psykiater, neurolog eller endokrinolog.

Trin 5: Følg både effekt og grundsygdom

Efter en lægemiddelændring skal både vægt og sygdomskontrol følges. Dokumentér:

• Vægtændring i kilogram og procent.
• Taljeomkreds.
• Appetit og mæthed.
• Psykiatriske eller neurologiske symptomer.
• HbA1c, glukose og lipider, når det er relevant.
• Bivirkninger og adhærens.
• Patientens egen vurdering af gavn og byrde.

Særlige kliniske situationer

Hurtig vægtøgning

En øgning på flere kilogram i løbet af dage eller få uger bør føre til vurdering af ødem, hjertesvigt, nyrepåvirkning og lægemidler, der giver væskeretention. Thiazolidindioner, glukokortikoider, gabapentinoider og visse kardiovaskulære lægemidler kan bidrage.

Graviditet

Vægtreducerende lægemidler bør normalt ikke anvendes under graviditet. Valproat og topiramat har desuden betydelige reproduktive risici. Lægemiddelskift før graviditet kræver speciallægevurdering og må ikke foretages på en måde, der destabiliserer epilepsi eller svær psykisk sygdom.

Børn og unge

Anvend alders- og kønsspecifikke BMI-kurver. Følg højde, vægt, BMI-udvikling, blodtryk, glukose og lipider. Familiebaserede indsatser er ofte nødvendige. Børn kan få hurtigere og større antipsykotikarelateret vægtøgning end voksne [7].

Ældre og skrøbelige patienter

BMI og vægttab skal fortolkes sammen med muskelmasse, ernæring og funktionsevne. Aggressiv vægtreduktion kan forværre sarkopeni og faldrisiko. Prioritér medicingennemgang, tilstrækkeligt proteinindtag, styrketræning efter evne og behandling af ødem eller hjertesvigt.

Ernæringsberegninger og risiko for refeedingsyndrom

Standardværdier på 25 kcal/kg for sengeliggende og 30 kcal/kg for oppegående patienter anvendes inden for klinisk ernæring, men bør ikke direkte omsættes til en opskrift på vægttab i ambulant regi. Energibehovet varierer med alder, kropssammensætning, sygdom, fysisk aktivitet og metabolisk stress. Ved ødem eller ascites bør beregningen tage udgangspunkt i den estimerede tørvægt.

Refeedingsyndrom bør primært mistænkes ved underernæring. Høj risiko foreligger blandt andet ved et af følgende:

• BMI under 16 kg/m².
• Utilsigtet vægttab over 15 procent i løbet af 3 til 6 måneder.
• Minimalt næringsindtag i mere end 10 dage.
• Lavt kalium, fosfat eller magnesium før ernæringstilførsel.

Risiko kan også foreligge ved en kombination af BMI under 18,5 kg/m², vægttab over 10 procent, minimalt indtag i mere end 5 dage og risikofaktorer som alkoholafhængighed, insulinbehandling, cytostatika eller diuretika. Dette er en anden klinisk situation end planlagt obesitasbehandling hos en i øvrigt velernæret patient.

Kilder

1. Sepúlveda Lizcano L et al. Metabolic Adverse Effects of Psychotropic Drug Therapy: A Systematic Review. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education 2023. PMID: 37623307
2. Pillinger T et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
3. de Silva VA et al. Metformin in prevention and treatment of antipsychotic induced weight gain: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2016. PMID: 27716110
4. Peng TR et al. The Optimal Dosage and Duration of Metformin for Prevention and Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophrenia Bulletin 2025. PMID: 39509416
5. Siskind D et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists for antipsychotic-associated cardio-metabolic risk factors: A systematic review and individual participant data meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 30187620
6. He M et al. The role of hypothalamic H1 receptor antagonism in antipsychotic-induced weight gain. CNS Drugs 2013. PMID: 23640535
7. Libowitz MR, Nurmi EL. The Burden of Antipsychotic-Induced Weight Gain and Metabolic Syndrome in Children. Frontiers in Psychiatry 2021. PMID: 33776816
8. Bui TNT et al. Metabolic Monitoring for Adults Living with a Serious Mental Illness on a Second-Generation Antipsychotic Agent: A Scoping Review. Administration and Policy in Mental Health 2025. PMID: 39154118
9. Sud D et al. The role of pharmacy in the management of cardiometabolic risk, metabolic syndrome and related diseases in severe mental illness: a mixed-methods systematic literature review. Systematic Reviews 2021. PMID: 33789745
10. Cernea S et al. Pharmacological Management of Glucose Dysregulation in Patients Treated with Second-Generation Antipsychotics. Drugs 2020. PMID: 32930957
11. Chow RTS et al. An umbrella review of adverse effects associated with antipsychotic medications: the need for complementary study designs. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2023. PMID: 37925094
12. Agarwal SM et al. Pharmacological interventions for prevention of weight gain in people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36190739
13. Siskind DJ et al. Metformin for Clozapine Associated Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27304831
14. Maayan L et al. Effectiveness of medications used to attenuate antipsychotic-related weight gain and metabolic abnormalities: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychopharmacology 2010. PMID: 20336059
15. Gartlehner G et al. Comparative risk for harms of second-generation antidepressants: a systematic review and meta-analysis. Drug Safety 2008. PMID: 18759509
16. Petimar J et al. Medication-Induced Weight Change Across Common Antidepressant Treatments: A Target Trial Emulation Study. Annals of Internal Medicine 2024. PMID: 38950403
17. Lam RW et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry 2024. PMID: 38711351
18. Ben Menachem E. Weight issues for people with epilepsy, a review. Epilepsia 2007. PMID: 18047602
19. Antel J, Hebebrand J. Weight-reducing side effects of the antiepileptic agents topiramate and zonisamide. Handbook of Experimental Pharmacology 2012. PMID: 22249827
20. Nevitt SJ et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363878
21. Messerli FH et al. Body weight changes with beta-blocker use: results from GEMINI. American Journal of Medicine 2007. PMID: 17602935
22. Choi JH et al. Initial Pharmacological Strategies in People with Early Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Diabetes and Metabolism Journal 2025. PMID: 40300775
23. Lopez LM et al. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27567593
24. Dianat S et al. Side Effects and Health Benefits of Depot Medroxyprogesterone Acetate: A Systematic Review. Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 30633132
25. Leslie WS et al. Weight losses with low-energy formula diets in obese patients with and without type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. International Journal of Obesity 2017. PMID: 27698345
26. Johansson K et al. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2014. PMID: 24172297