Trombocytopeni og udredning af blødningstendens

Sammenfatning

Trombocytopeni defineres sædvanligvis som et trombocyttal under 150 × 10^9/L. Tilstanden er et laboratoriefund, ikke en diagnose. Årsagerne kan inddeles i nedsat produktion, øget destruktion eller forbrug, sekvestrering i milten, fortynding samt falsk lav måleværdi. Hos kritisk syge er trombocytopeni hyppig og ofte multifaktoriel. I en international intensivkohorte forekom trombocytopeni hos 43 procent af patienterne [1].

Blødningsrisikoen bestemmes ikke alene af trombocyttallet. Ætiologi, trombocytfunktion, koagulationsforstyrrelse, nedsat nyrefunktion, igangværende blødning, lægemidler, alder og komorbiditet er mindst lige så vigtige. Ved immunologisk trombocytopeni, ITP, er sammenhængen mellem trombocyttal og blødning svag, når trombocyttallet overstiger ca. 10 × 10^9/L [2].

Udredningens første trin er at:

1. Bekræfte, at trombocytopenien er reel.
2. Vurdere, om patienten har en alvorlig blødning eller trombose.
3. Gennemgå blodudstrygningen.
4. Afgøre, om trombocytopenien er isoleret eller indgår i en bredere påvirkning af blodbilledet.
5. Identificere akutte tilstande som trombotisk trombocytopenisk purpura, TTP, dissemineret intravaskulær koagulation, DIC, heparininduceret trombocytopeni, HIT, svær sepsis og graviditetsrelateret trombotisk mikroangiopati.
6. Kortlægge lægemidler, alkohol, infektioner, lever- og nyresygdom, autoimmunitet, malignitet og arvelighed.

Akut kontakt til hæmatolog er nødvendig ved mistanke om TTP, HIT med trombose, svær DIC, livstruende blødning, hurtigt faldende trombocyttal, hæmolyse med schistocytter, nytilkomne neurologiske symptomer eller uforklaret trombocytopeni sammen med anden cytopeni eller abnorme celler i blodudstrygningen.

Trombocyttransfusion skal gives efter klinisk risikovurdering, ikke refleksmæssigt på grund af en enkelt prøveværdi. Ved stabil hypoproliferativ trombocytopeni uden blødning anvendes ofte 10 × 10^9/L som transfusionsgrænse. Ved alvorlig aktiv blødning tilstræbes sædvanligvis mindst 50 × 10^9/L, og ved blødning i centralnervesystemet eller neurokirurgi kan et højere mål være nødvendigt [3]. Trombocyttransfusion bør som regel undgås ved TTP og ukompliceret HIT, da disse tilstande er trombotiske, men kan være nødvendig ved livstruende blødning.

Baggrund og epidemiologi

Definition og sværhedsgrad

Trombocytopeni defineres som et trombocyttal under 150 × 10^9/L. I praksis kan fundet inddeles således:

Grænserne er vejledende. Et stabilt trombocyttal på 15 × 10^9/L ved ITP kan medføre mindre blødningsrisiko end 40 × 10^9/L ved sepsis, uræmi, DIC eller samtidig trombocythæmmende behandling.

Et relativt fald er også vigtigt. Et fald på mere end 30 til 50 procent fra udgangsværdien kan være klinisk betydningsfuldt, selv om trombocyttallet stadig ligger over 150 × 10^9/L. Dette er særligt relevant ved HIT og hos intensivpatienter [1].

Forekomst

Trombocytopeni er hyppig hos indlagte og kritisk syge patienter. Den rapporterede prævalens i intensivregi varierer mellem 12 og 77 procent afhængigt af population og definition. I PLOT-ICU-studiet havde 23,4 procent trombocytopeni allerede ved ankomsten, og 19,8 procent udviklede tilstanden under intensivforløbet [1].

Primær ITP har en estimeret årlig incidens på ca. 2 til 10 tilfælde pr. 100 000 voksne og en prævalens på ca. 9 til 20 pr. 100 000. Tilstanden er hyppigere hos kvinder i den fertile alder, mens incidensen stiger hos personer over 60 år, og kønsforskellen da mindskes. Svær blødning forekommer hos ca. 5 til 6 procent af voksne med ITP [2]. En anden oversigt angiver en incidens på 2 til 4 tilfælde pr. 100 000 voksne og understreger, at ITP hos voksne oftere bliver kronisk end ITP hos børn [4].

Trombocytopeni forekommer i 7 til 12 procent af graviditeter. De fleste tilfælde udgøres af gestationel trombocytopeni, men præeklampsi, HELLP-syndrom, ITP, TTP og komplementmedieret hæmolytisk uræmisk syndrom må adskilles, da håndteringen er væsentligt forskellig [5].

Ved fremskreden leversygdom kan trombocytopeni forekomme hos op til 75 procent. Mekanismerne omfatter portal hypertension med miltsekvestrering, nedsat hepatisk produktion af trombopoietin samt øget destruktion eller forbrug [6].

Patofysiologisk inddeling

ITP skyldes både accelereret immunmedieret destruktion og utilstrækkelig produktion af trombocytter. Autoantistoffer mod trombocytglykoproteiner kan mediere fagocytose i milt og lever, men også T-cellemedierede mekanismer, komplementaktivering, desialylering og påvirkning af megakaryocytter forekommer [2].

Klinisk billede

Blødningsmønster

Trombocytopeni og trombocytfunktionsforstyrrelser giver primært forstyrret primær hæmostase. Typiske manifestationer er:

• Petekkier, særligt på underbenene og i trykudsatte områder.
• Purpura og let opståede blå mærker.
• Epistaxis.
• Gingival blødning.
• Kraftig menstruationsblødning.
• Langvarig blødning fra mindre sår, tandindgreb eller venepunkturer.
• Hæmaturi eller gastrointestinal blødning ved mere udtalt sygdom.
• Intrakraniel blødning, som er sjælden, men livstruende.

Dybe muskelhæmatomer, hæmartroser og forsinket postoperativ blødning taler mere for koagulationsfaktormangel end for isoleret trombocytopeni. Samtidige mekanismer er dog hyppige.

Ved ITP hos voksne forekommer intrakraniel blødning hos ca. 1,5 til 1,8 procent. Risikoen øges blandt andet ved meget lavt trombocyttal, høj alder, tidligere større blødning, hovedtraume, infektion og samtidig antikoagulerende behandling [2].

Anamnestiske advarselstegn

Der skal særligt spørges til følgende:

• Pludselig svær hovedpine, fokale neurologiske udfald, bevidsthedspåvirkning eller kramper.
• Hæmatemese, melæna, større hæmatokezi eller makroskopisk hæmaturi.
• Blødning med hæmodynamisk påvirkning.
• Nytilkommen dyspnø, brystsmerter, ensidig hævelse af benet eller mavesmerter, hvilket kan tale for trombose trods trombocytopeni.
• Feber, almen påvirkning og organsvigt.
• Diarré, særligt blodig, forud for hæmolyse og nyresvigt.
• Nytilkommen hypertension og forværring af nyrefunktionen.
• Graviditet med hovedpine, synspåvirkning, epigastrielle smerter eller forhøjet blodtryk.
• Heparineksponering inden for de seneste 5 til 10 dage.
• Nyt lægemiddel inden for de seneste 5 til 10 dage.
• Vægttab, nattesved, lymfeknudeforstørrelse eller knoglesmerter.

Manglende klassisk pentade udelukker ikke TTP. Fuld pentade med trombocytopeni, mikroangiopatisk hæmolyse, feber, neurologiske symptomer og nyrepåvirkning ses kun hos et lille mindretal og ofte sent. Kombinationen af uforklaret trombocytopeni og mikroangiopatisk hæmolyse er tilstrækkelig til straks at mistænke tilstanden [7].

Vurdering af blødningstendens

En struktureret blødningsanamnese bør omfatte:

1. Debutalder, og om symptomerne har været til stede siden barndommen.
2. Spontane blødninger sammenlignet med blødning efter traume eller indgreb.
3. Type af blødning, mukokutan eller dyb.
4. Tidligere tandekstraktioner, kirurgi, fødsler og større skader.
5. Menstruationsblødning, postpartumblødning og jernmangel.
6. Familieanamnese, inklusive kønsfordeling og konsangvinitet.
7. Lægemidler, naturlægemidler og alkohol.
8. Komorbiditet, særligt lever-, nyre-, autoimmun og malign sygdom.

Standardiserede blødningsskemaer kan give en mere fuldstændig anamnese, men bør ikke anvendes som eneste diagnostiske test. I en systematisk oversigt havde metodologisk stærke studier begrænset diagnostisk præcision for milde blødningssygdomme [8].

Differentialdiagnoser

Pseudotrombocytopeni

Pseudotrombocytopeni skyldes sædvanligvis trombocytaggregation i prøveglasset, ofte EDTA-afhængig. Tilstanden mistænkes ved uventet lavt trombocyttal uden kliniske symptomer, laboratorieflag for aggregation eller klumper i blodudstrygningen.

Tiltag:

1. Inspicér prøven og blodudstrygningen.
2. Gentag hæmatologisk status med korrekt fyldt glas.
3. Analysér en prøve i citratglas eller med et andet alternativt antikoagulans efter laboratoriets rutine.
4. Vær opmærksom på, at citratprøven fortyndes og kan give en lidt lavere værdi, hvis laboratoriet ikke korrigerer for fortyndingen.

Immunologisk trombocytopeni

ITP giver sædvanligvis isoleret trombocytopeni med i øvrigt normalt blodbillede og normal blodudstrygning, bortset fra at store, unge trombocytter kan forekomme. Splenomegali, lymfadenopati, feber, vægttab eller anden cytopeni er atypisk og bør føre til en bredere udredning.

Sekundær ITP kan være associeret med:

• SLE og andre autoimmune sygdomme.
• HIV, hepatitis C og undertiden hepatitis B.
• Lymfoproliferativ sygdom.
• Primær immundefekt.
• Lægemidler.
• Graviditet.
• I visse populationer Helicobacter pylori.

Evans syndrom indebærer samtidig eller sekventiel varm autoimmun hæmolytisk anæmi og ITP, undertiden også autoimmun neutropeni. TTP, blødningsanæmi, vitaminmangel, myelodysplastisk syndrom og paroksysmal nokturn hæmoglobinuri må da overvejes [9].

Lægemiddelinduceret trombocytopeni

Klassisk lægemiddelinduceret immunologisk trombocytopeni giver ofte et abrupt og udtalt fald 5 til 10 dage efter opstart af et lægemiddel. Ved tidligere sensibilisering kan reaktionen komme hurtigere. Blødning er hyppigere end trombose. Potentielle udløsende stoffer omfatter blandt andet kinin, kinidin, trimethoprim-sulfamethoxazol, vancomycin, visse betalaktamantibiotika, antiepileptika og flere andre lægemidler.

Diagnosen er klinisk og vanskeliggøres af polyfarmaci. Lægemiddelafhængige antistoffer kan analyseres på specialiseret laboratorium, men testenes sensitivitet er begrænset. Efter seponering begynder trombocyttallet sædvanligvis at normaliseres, når lægemidlet eller dets aktive metabolit er elimineret, ofte efter fire til fem halveringstider [10].

Cytostatika, alkohol, linezolid og andre stoffer kan i stedet forårsage ikke-immunologisk trombocytopeni gennem knoglemarvstoksicitet.

Heparininduceret trombocytopeni

HIT er en stærkt protrombotisk immuntilstand forårsaget af antistoffer mod komplekser mellem trombocytfaktor 4 og heparin. Typisk ses:

• Trombocytfald over 50 procent.
• Debut 5 til 10 dage efter opstart af heparin.
• Ofte et nadir over 20 × 10^9/L.
• Ny venøs eller arteriel trombose.
• Hudnekrose på injektionsstedet eller akut reaktion efter heparinbolus.

Nye tromboser forekommer hos op til omkring halvdelen af patienter med akut HIT [10]. Anvend 4Ts-score til vurdering af den kliniske sandsynlighed. Ved lav sandsynlighed bør HIT-prøvetagning og empirisk HIT-behandling som regel undgås. Ved intermediær eller høj sandsynlighed seponeres al heparin, og laboratorieudredning indledes med immunologisk PF4-heparin-test, efterfulgt af funktionel test, når det er nødvendigt [11].

Trombotisk mikroangiopati

Trombotisk mikroangiopati er karakteriseret ved trombocytopeni, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi og varierende iskæmisk organskade. Udredningen omfatter blodudstrygning, LD, haptoglobin, bilirubin, retikulocytter, kreatinin, urinundersøgelse og direkte antiglobulintest. TTP, shigatoksinassocieret hæmolytisk uræmisk syndrom, komplementmedieret hæmolytisk uræmisk syndrom, malign hypertension, lægemiddelinduceret mikroangiopati og graviditetsrelaterede former bør overvejes [12].

TTP skyldes svær mangel på ADAMTS13. En aktivitet under 10 procent i den rette kliniske kontekst bekræfter diagnosen. Blodprøve til ADAMTS13 skal tages før plasmaudskiftning, men behandlingen må aldrig forsinkes i afventning af svaret [7].

Dissemineret intravaskulær koagulation

DIC er en systemisk aktivering af koagulationen med forbrug af trombocytter og koagulationsfaktorer. Den kan give både mikrovaskulær trombose og blødning. Hyppige udløsende årsager er sepsis, traume, malignitet, obstetriske komplikationer og omfattende vævsskade.

Typiske laboratoriefund er:

• Faldende trombocyttal.
• Forlænget PT eller INR.
• Forhøjet D-dimer eller andre fibrinnedbrydningsprodukter.
• Faldende fibrinogen, selv om fibrinogen kan være normalt eller højt tidligt ved inflammation.
• Schistocytter kan forekomme, men er sædvanligvis færre end ved TTP.

ISTH's DIC-score kan understøtte diagnosen, men klinik og gentagne prøver er afgørende, da forløbet er dynamisk [13].

Leversygdom og hypersplenisme

Ved cirrose skyldes trombocytopeni nedsat trombopoietinproduktion, splenomegali, sekvestrering og øget forbrug. Hæmostasen er ofte rebalanceret gennem en parallel reduktion af prokoagulante og antikoagulante faktorer samt øget von Willebrand-faktor. INR afspejler derfor ikke hele blødningsrisikoen og bør ikke alene styre plasmatransfusion [6].

Knoglemarvssygdom og ernæringsmangel

Trombocytopeni sammen med anæmi, neutropeni, makrocytose, umodne celler eller dysplasi taler for en produktionsforstyrrelse. Differentialdiagnoserne omfatter:

• Myelodysplastisk syndrom.
• Akut leukæmi.
• Aplastisk anæmi.
• Knoglemarvsinfiltration af lymfom, metastaser eller myelofibrose.
• B12-, folat- eller kobbermangel.
• Alkoholtoksicitet.
• Virusinfektion.
• Hæmofagocytisk syndrom.

Knoglemarvsundersøgelse har ringe værdi som rutine ved typisk isoleret trombocytopeni. Den er indiceret ved yderligere cytopenier, abnorme cirkulerende celler, tydelig makrocytose eller dysplasi, konstitutionelle symptomer, uforklaret splenomegali eller atypisk behandlingsrespons [1].

Graviditet

Gestationel trombocytopeni er sædvanligvis let, opdages sent i graviditeten, giver ikke øget maternel blødningsrisiko og normaliseres efter fødslen. Trombocyttal under 100 × 10^9/L, tidlig debut, tidligere trombocytopeni eller fortsat fald taler for en anden årsag.

Ved graviditet bør følgende særligt overvejes:

• Præeklampsi og HELLP-syndrom.
• Akut fedtlever.
• ITP.
• TTP.
• Komplementmedieret hæmolytisk uræmisk syndrom.
• Antifosfolipidsyndrom.
• DIC.
• Lægemidler og infektioner.

Trombocytopeni forekommer i omkring 10 procent af graviditeter, men de potentielt livstruende differentialdiagnoser kræver hurtig vurdering af blodtryk, hæmolyse, levertal, nyrefunktion, neurologiske symptomer og fosterets tilstand [14].

Arvelig trombocytopeni og trombocytfunktionsforstyrrelse

Mistænk en arvelig tilstand ved livslang trombocytopeni, familieanamnese, stabilt lave værdier, syndromtræk eller afvigende trombocytstørrelse. Makrotrombocytter forekommer blandt andet ved MYH9-relateret sygdom og Bernard-Souliers syndrom. Små trombocytter kan ses ved Wiskott-Aldrichs syndrom.

Visse arvelige trombocytopenier, eksempelvis RUNX1-, ETV6- og ANKRD26-relaterede tilstande, er associeret med øget risiko for hæmatologisk malignitet. Genetisk udredning bør derfor overvejes før splenektomi eller langvarig immunsupprimerende behandling, når klinikken er atypisk.

Et normalt trombocyttal udelukker ikke en trombocytfunktionsforstyrrelse. Ved tydelig mukokutan blødningsanamnese og normale rutineprøver bør von Willebrands sygdom og arvelig eller erhvervet trombocytfunktionsforstyrrelse udredes på et koagulationslaboratorium. Diagnostikken kan omfatte lystransmissionsaggregometri, flowcytometri, nukleotidfrigørelse, elektronmikroskopi og genetisk analyse [15].

Udredning

Akut prioritering

Indled med ABCDE, og vurdér straks:

• Igangværende større blødning.
• Mistanke om intrakraniel blødning.
• Hæmodynamisk instabilitet.
• Neurologiske symptomer.
• Tegn på mikroangiopatisk hæmolyse.
• Mistanke om sepsis eller DIC.
• Ny trombose.
• Nylig heparineksponering.
• Graviditet eller postpartumperiode.
• Behov for akut kirurgi eller invasivt indgreb.

CT-skanning af hjernen udføres hurtigt ved neurologiske symptomer, hovedtraume eller mistanke om intrakraniel blødning.

Anamnese

Dokumentér:

1. Tidligere trombocytværdier og hastigheden af ændringen.
2. Tidligere blødninger og operationer.
3. Aktuel blødning og dens sværhedsgrad.
4. Symptomer på trombose.
5. Infektion, feber, diarré og vaccination.
6. Alkoholindtag og ernæringstilstand.
7. Lever-, nyre-, autoimmun og malign sygdom.
8. Graviditet og obstetrisk anamnese.
9. Samtlige lægemidler inden for mindst de seneste to uger, inklusive heparin, antibiotika, cytostatika, naturlægemidler og håndkøbslægemidler.
10. Familieanamnese og eventuel livslang trombocytopeni.

Objektiv undersøgelse

Undersøg:

• Hud og slimhinder.
• Mundhule og næse.
• Neurologisk status.
• Lymfeknuder.
• Lever og milt.
• Tegn på infektion.
• Tegn på venøs eller arteriel trombose.
• Blodtryk og ødemer.
• Led- eller muskelblødning.
• Syndromtræk ved mistanke om arvelig tilstand.

Basal laboratorieudredning

Blodudstrygning skal gennemgås hurtigt ved ny, svær eller uforklaret trombocytopeni. Schistocytter sammen med hæmolyse og trombocytopeni skal håndteres som mistænkt trombotisk mikroangiopati, indtil det modsatte er vist.

Målrettet udredning

Afhængigt af det kliniske billede kan følgende komme til:

• HIV, hepatitis C og hepatitis B.
• ANA og andre autoimmune analyser ved klinisk mistanke.
• Direkte antiglobulintest ved hæmolyse.
• Kvantitative immunglobuliner ved recidiverende infektioner eller mistænkt immundefekt.
• TSH ved klinisk mistanke om thyreoideasygdom.
• Ultralyd af lever og milt.
• ADAMTS13-aktivitet og -hæmmer ved mistænkt TTP.
• Shigatoksinanalyse eller fæces-PCR ved diarréassocieret mikroangiopati.
• Komplementudredning ved mistænkt komplementmedieret hæmolytisk uræmisk syndrom.
• PF4-heparin-antistoffer og funktionel HIT-test efter klinisk sandsynlighedsvurdering.
• Knoglemarvsaspiration og -biopsi ved atypiske fund.
• Genetisk analyse ved mistænkt arvelig trombocytopeni.

Trombocytantistoffer anbefales ikke som rutineprøve ved mistænkt ITP. Specificiteten kan være høj, men sensitiviteten er utilstrækkelig, og prøven skelner ikke sikkert mellem primær og sekundær ITP [2].

Udredning af blødningstendens med normalt trombocyttal

Normal hæmatologisk status, PT og APTT udelukker ikke von Willebrands sygdom, mild hæmofili eller trombocytfunktionsforstyrrelse. En rimelig videre udredning ved overbevisende anamnese er:

1. von Willebrand-faktor-antigen.
2. von Willebrand-faktor-aktivitet.
3. Faktor VIII-aktivitet.
4. Ved afvigende resultater klassifikation med supplerende aktivitetsratioer, multimeranalyse og ved visse typer genetisk analyse.
5. Ved normale von Willebrand-prøver, men vedvarende stærk mistanke, udredning af trombocytfunktion eller sjældne faktor- og fibrinolyseforstyrrelser.

von Willebrand-faktor er et akutfaseprotein. Prøven kan normaliseres forbigående ved stress, inflammation, graviditet eller østrogenpåvirkning. Ved stærk klinisk mistanke kan prøvetagningen skulle gentages i en stabil fase. Aktuelle retningslinjer understreger kombinationen af blødningsanamnese, korrekt laboratoriemetode og definerede aktivitetsgrænser [16]. En opfølgende litteraturgennemgang i 2025 fandt intet nyt grundlag, der ændrede retningen eller styrken af anbefalingerne fra 2021 [17].

Tolkning af PT og APTT

Ved uforklaret forlænget APTT kan et blandingsforsøg skelne faktormangel fra hæmmer. Korrektion efter blanding med normalplasma taler for faktormangel, mens manglende eller tidsafhængig korrektion taler for lupusantikoagulans, heparineffekt eller specifik faktorhæmmer.

Diagnostiske kriterier

Immunologisk trombocytopeni

ITP er en eksklusionsdiagnose og defineres som:

• Trombocyttal under 100 × 10^9/L.
• Overvejende isoleret trombocytopeni.
• Ingen anden bedre forklaring.

Sygdommen klassificeres efter varighed:

Svær ITP defineres klinisk ved blødning, der kræver behandling, eller ved ny blødning, der kræver intensivering af behandlingen, ikke alene ved trombocyttallet [2].

TTP

Diagnosen bekræftes ved ADAMTS13-aktivitet under 10 procent i en forenelig klinisk kontekst. Anti-ADAMTS13-antistoffer understøtter immunmedieret TTP. PLASMIC-score kan estimere sandsynligheden for svær ADAMTS13-mangel, før prøvesvaret foreligger, men erstatter ikke analysen [7].

HIT

HIT-diagnostik foregår trinvist:

1. Beregn 4Ts-score.
2. Ved lav sandsynlighed undlad som regel HIT-prøve.
3. Ved intermediær eller høj sandsynlighed seponér heparin, og bestil immunologisk test.
4. Bekræft om nødvendigt med funktionel trombocytaktiveringstest.

En positiv immunologisk test alene beviser ikke HIT, da mange heparinbehandlede patienter udvikler antistoffer uden klinisk sygdom. En negativ test har derimod høj værdi til at udelukke tilstanden [11].

von Willebrands sygdom

Diagnosen baseres på:

• Forenelig egen eller familiær blødningsanamnese.
• Nedsat mængde eller funktion af von Willebrand-faktor.
• Klassifikation som kvantitativ eller kvalitativ defekt.

Aktuelle retningslinjer anvender et von Willebrand-faktorniveau under 0,30 IE/ml til at bekræfte type 1 uafhængigt af blødning og under 0,50 IE/ml hos patienter med afvigende blødningsanamnese. Resultaterne skal tolkes i en klinisk stabil fase og sammen med laboratoriets metodespecifikke referenceintervaller [16].

Behandling

Generelle principper

Behandl årsagen, ikke kun trombocyttallet. Ved blødning skal man samtidig:

• Seponere eller revertere antikoagulantia, når dette er indiceret.
• Pausere trombocythæmmende lægemidler efter individuel tromboserisikovurdering.
• Behandle hypertension, hypotermi, acidose og hypokalcæmi.
• Korrigere udtalt anæmi.
• Give lokal hæmostase, endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk behandling.
• Behandle infektion, DIC, leverdekompensation og nyresvigt.
• Undgå intramuskulære injektioner og unødvendige invasive indgreb.
• Anvende protonpumpehæmmer, når der er gastrointestinal indikation.
• Overveje tranexamsyre ved mukosal blødning, men undgå den eller anvende den med stor forsigtighed ved makroskopisk hæmaturi og aktiv trombotisk sygdom.

Trombocyttransfusion

Nedenstående vejledende værdier skal tilpasses årsag, blødningslokalisation og procedure:

Evidensgrundlaget for mange proceduregrænser er svagt. En aktuel retningslinje anbefaler derfor individuel risikovurdering, og at unødvendige trombocyt- og plasmatransfusioner undgås [3].

Trombocyttransfusion er sædvanligvis kontraindiceret ved TTP, medmindre der foreligger livstruende blødning. Ved ITP er effekten kortvarig, da transfunderede trombocytter også destrueres, men transfusion er indiceret som akut hæmostatisk tiltag ved kritisk blødning sammen med immunmodulerende behandling.

ITP uden livstruende blødning

Behandlingsbeslutningen skal baseres på blødning, trombocyttal, alder, komorbiditet, antikoagulantia, livsstil, planlagte indgreb og patientens præferencer.

Hos voksne med nydiagnosticeret ITP, trombocyttal på mindst 30 × 10^9/L og ingen eller kun let mukokutan blødning anbefales som regel observation. Ved trombocyttal under 30 × 10^9/L foreslås ofte behandling med kortikosteroid, men evidensen for en absolut grænse er svag [18].

Hyppige førstevalg er:

• Dexamethason 40 mg dagligt i 4 dage.
• Prednisolon omkring 0,5 til 1 mg/kg dagligt, sædvanligvis med kort samlet behandlingstid og nedtrapning.
• Intravenøst immunglobulin, IVIG, 1 g/kg over 1 til 2 dage, når en hurtig stigning i trombocyttallet er nødvendig, eller 0,4 g/kg dagligt i 5 dage.

Langvarig kortikosteroidbehandling bør undgås. Behandling i mere end seks uger inklusive nedtrapning anbefales ikke rutinemæssigt på grund af infektion, osteoporose, hyperglykæmi, hypertension, psykiatriske bivirkninger og anden toksicitet [18].

IVIG giver hurtigt respons hos mere end 80 procent af nydiagnosticerede patienter, men effekten er sædvanligvis forbigående. Forsigtighed er nødvendig ved nedsat nyrefunktion og høj tromboserisiko [2].

Kritisk blødning ved ITP

Ved intrakraniel blødning, anden blødning på kritisk lokalisation, hæmodynamisk påvirkning eller hurtigt progredierende større blødning skal hæmatolog kontaktes straks. Giv som regel en kombination af:

1. IVIG.
2. Højdosis kortikosteroid.
3. Trombocyttransfusion, gerne gentaget efter klinisk effekt.
4. Lokal, endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk hæmostase.
5. Tranexamsyre, når det er hensigtsmæssigt.
6. Tidlig drøftelse af trombopoietinreceptoragonist, vincristin eller akut splenektomi ved behandlingsresistens.

Evidensen er begrænset. En systematisk oversigt over 112 rapporterede patienter med kritisk ITP-blødning fandt en samlet mortalitet på 25 procent, 30,6 procent hos voksne og 19,7 procent hos børn. Kortikosteroider, IVIG, trombocytter, trombopoietinreceptoragonister og splenektomi blev anvendt i mange forskellige kombinationer, men effekten af de enkelte behandlinger kunne ikke fastslås [19].

Andenlinjebehandling ved ITP

Ved steroidafhængighed eller manglende respons efter mindst tre måneders sygdom overvejes:

• Trombopoietinreceptoragonist, eksempelvis eltrombopag, romiplostim eller avatrombopag.
• Rituximab.
• Splenektomi.
• Fostamatinib.
• I særlige tilfælde andre immunsupprimerende lægemidler.

Trombopoietinreceptoragonister giver respons hos ca. 70 til 90 procent i studier af tidligere behandlet kronisk ITP. Behandlingen skal titreres til et sikkert trombocyttal, ikke til normalisering. Tromboserisiko, leverpåvirkning og praktiske lægemiddelinteraktioner skal tages i betragtning [2].

Splenektomi kan give langvarig remission, men bør sædvanligvis udskydes mindst et år efter diagnosen på grund af muligheden for spontan remission. Vaccination og information om livslang risiko for svær infektion og trombose er påkrævet. Valget mellem andenlinjebehandlinger bør træffes sammen med patienten, da direkte sammenligninger er få, og bivirkningsprofilerne er forskellige [18]. Tilgængelighed og tilskud til fostamatinib og visse trombopoietinreceptoragonister kan variere i svensk praksis.

Ved verificeret Helicobacter pylori-infektion kan eradikation forbedre trombocyttallet hos en del patienter med ITP, men responset varierer geografisk, og studierne har metodologiske begrænsninger [20].

TTP

Mistænkt immunmedieret TTP er en hæmatologisk akut tilstand. Tag prøve til ADAMTS13 før behandling, og indled straks:

• Daglig terapeutisk plasmaudskiftning.
• Kortikosteroid.
• Caplacizumab.
• Tidlig behandling med rituximab efter specialistvurdering.

Behandlingen må ikke afvente ADAMTS13-svaret. Kombinationen af caplacizumab, plasmaudskiftning og immunsuppression har i observationelle data medført hurtigere normalisering af trombocyttallet, færre eksacerbationer, færre plasmaudskiftninger og kortere indlæggelsestid. ISTH's opdatering fra 2025 ændrede ikke retningen i tidligere anbefalinger for immunmedieret TTP [21].

HIT

Ved intermediær eller høj klinisk sandsynlighed:

1. Seponér straks alle former for heparin, inklusive skylninger og heparinbelagte produkter.
2. Start et ikke-heparinbaseret antikoagulans, medmindre blødningsrisikoen udgør en absolut hindring.
3. Udred aktivt for trombose.
4. Undgå trombocyttransfusion, medmindre der foreligger alvorlig blødning.
5. Påbegynd ikke warfarin i den akutte fase, før trombocyttallet er normaliseret.

Alternativer omfatter argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux og i udvalgte stabile tilfælde direkte orale antikoagulantia. Valget afhænger af nyre- og leverfunktion, blødningsrisiko, klinisk stabilitet og lokale ressourcer [11].

DIC

Den vigtigste behandling er hurtig kontrol af den underliggende årsag. Blodkomponenter gives primært ved aktiv blødning eller forud for et nødvendigt højrisikoindgreb, ikke alene for at korrigere laboratorieværdier.

Ved blødning og trombocyttal under 50 × 10^9/L bør trombocyttransfusion overvejes. Plasma kan gives ved aktiv blødning med forlænget PT og APTT. Udtalt vedvarende hypofibrinogenæmi kan behandles med fibrinogenkoncentrat eller kryopræcipitat, hvor dette anvendes [13].

Leversygdom

Ved stabil cirrose bør INR og trombocyttal ikke korrigeres rutinemæssigt forud for hvert indgreb. Behandl infektion, nyresvigt og portal hypertensiv blødningskilde. Undgå overtransfusion, da volumenbelastning kan øge portaltrykket.

Avatrombopag og lusutrombopag kan anvendes forud for planlagte invasive indgreb hos udvalgte patienter med kronisk leversygdom og udtalt trombocytopeni. Behandlingen kræver planlægning i god tid og vurdering af tromboserisiko [6]. Den præcise anvendelse og tilskudsordning kan afvige i Sverige.

von Willebrands sygdom og trombocytfunktionsforstyrrelse

Behandlingen tilpasses type, blødningslokalisation og indgreb. Alternativer omfatter:

• Tranexamsyre ved mukosal blødning.
• Desmopressin hos patienter med dokumenteret respons, hvor præparatet er egnet.
• von Willebrand-faktorkoncentrat ved større blødning, større kirurgi eller utilstrækkeligt desmopressinrespons.
• Hormonel behandling eller tranexamsyre ved kraftig menstruationsblødning.
• Trombocyttransfusion ved svær trombocytfunktionsforstyrrelse og alvorlig blødning.

Ved større kirurgi bør både von Willebrand-faktor-aktivitet og faktor VIII monitoreres. Desmopressin bør ikke anvendes som eneste behandling ved større kirurgi og er kontraindiceret eller uegnet i flere kliniske situationer, blandt andet type 3, sædvanligvis type 2B og betydelig kardiovaskulær sygdom [22].

Opfølgning

Nyopdaget trombocytopeni

Opfølgningsintervallet styres af niveau, udvikling og klinik:

• Let og stabil trombocytopeni uden symptomer kan ofte kontrolleres inden for uger.
• Moderat trombocytopeni eller uklar faldende tendens kræver kontrol inden for dage til en uge.
• Trombocyttal under 30 × 10^9/L, nytilkommen blødning eller hurtigt fald kræver hurtig vurdering.
• Mistænkt TTP, DIC, HIT eller alvorlig blødning kræver akut hospitalsbehandling.

Patienten skal have klare råd om at søge akut lægehjælp ved hovedpine efter traume, neurologiske symptomer, blodig opkastning, melæna, kraftig vaginalblødning, åndedrætsbesvær, brystsmerter eller ensidig hævelse af benet.

ITP

Følg:

• Trombocyttal og blødningssymptomer.
• Bivirkninger af behandlingen.
• Behov for antikoagulantia eller trombocythæmmere.
• Menstruationsblødning og jernstatus.
• Træthed og livskvalitet.
• Tegn på sekundær autoimmun, infektiøs eller malign sygdom.

Diagnosen bør revurderes ved manglende behandlingsrespons, nytilkommen anæmi eller neutropeni, makrocytose, splenomegali, lymfadenopati eller konstitutionelle symptomer. Fejlklassifikation kan forekomme, særligt på grund af myelodysplastisk syndrom, lægemidler, sekundær ITP og arvelig trombocytopeni [2].

Ved behandling med trombopoietinreceptoragonist følges trombocyttallet tæt under dosisjustering. Ved eltrombopag kræves også levertal og opmærksomhed på interaktion med polyvalente kationer. Efter stabilt komplet respons kan forsigtig nedtrapning forsøges hos udvalgte patienter.

Efter splenektomi

Sikr:

• Vaccination mod kapslede bakterier i henhold til gældende nationalt program.
• Information om, at feber kan være tegn på fulminant infektion.
• Plan for hurtig vurdering med henblik på antibiotika.
• Vurdering af tromboserisiko.
• Dokumentation af aspleni i journal og patientinformation.

Efter TTP

Patienter med immunmedieret TTP har behov for langvarig specialistopfølgning med klinisk vurdering og gentagen måling af ADAMTS13-aktivitet. Faldende aktivitet under remission forudsiger øget recidivrisiko og kan begrunde præemptiv immunbehandling [23]. Kognitive symptomer, depression, hypertension, nyrepåvirkning og kardiovaskulær risiko bør også følges.

Efter HIT

HIT skal dokumenteres tydeligt som en alvorlig lægemiddelreaktion. Patienten skal have skriftlig information. Varigheden af antikoagulationen afhænger af, om der har foreligget trombose. Ved HIT med trombose behandles patienten sædvanligvis som ved anden provokeret trombose, mens isoleret HIT ofte kræver kortere behandling efter normalisering af trombocyttallet. Ny heparineksponering skal vurderes af en specialist.

Graviditet

Trombocyttallet følges i henhold til ætiologi og gestationsalder. Ved gestationel trombocytopeni verificeres normalisering efter fødslen. Vedvarende trombocytopeni taler imod diagnosen. Kvinder med ITP, TTP, komplementmedieret mikroangiopati eller tidligere HELLP har behov for planlægning sammen med obstetriker, hæmatolog og anæstesiolog forud for fødslen og eventuel neuraksial anæstesi.

Kilder

1. Pène F, Russell L, Aubron C. Thrombocytopenia in the intensive care unit: diagnosis and management. Annals of Intensive Care 2025. PMID: 39985745
2. Liu XG, Hou Y, Hou M. How we treat primary immune thrombocytopenia in adults. Journal of Hematology & Oncology 2023. PMID: 36658588
3. Coz Yataco A, Soghier I, Hébert PC et al. Transfusion of Fresh Frozen Plasma and Platelets in Critically Ill Adults: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2025. PMID: 40074060
4. Lambert MP, Gernsheimer TB. Clinical updates in adult immune thrombocytopenia. Blood 2017. PMID: 28416506
5. Subtil SFC, Mendes JMB, Areia ALFA et al. Update on Thrombocytopenia in Pregnancy. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2020. PMID: 33348401
6. Scharf RE. Thrombocytopenia and Hemostatic Changes in Acute and Chronic Liver Disease: Pathophysiology, Clinical and Laboratory Features, and Management. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33917431
7. McFarlane PA, Bitzan M, Broome C et al. Making the Correct Diagnosis in Thrombotic Microangiopathy: A Narrative Review. Canadian Journal of Kidney Health and Disease 2021. PMID: 33996107
8. Moenen FCJI, Nelemans PJ, Schols SEM et al. The diagnostic accuracy of bleeding assessment tools for the identification of patients with mild bleeding disorders: A systematic review. Haemophilia 2018. PMID: 29873431
9. Audia S, Grienay N, Mounier M et al. Evans' Syndrome: From Diagnosis to Treatment. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 33260979
10. Marini I, Uzun G, Jamal K et al. Treatment of drug-induced immune thrombocytopenias. Haematologica 2022. PMID: 35642486
11. Cuker A, Arepally GM, Chong BH et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Advances 2018. PMID: 30482768
12. Abou-Ismail MY, Kapoor S, Citla Sridhar D et al. Thrombotic microangiopathies: An illustrated review. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis 2022. PMID: 35615754
13. Levi M, Toh CH, Thachil J et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Journal of Haematology 2009. PMID: 19222477
14. Park YH. Diagnosis and management of thrombocytopenia in pregnancy. Blood Research 2022. PMID: 35483931
15. Gresele P. Diagnosis of inherited platelet function disorders: guidance from the SSC of the ISTH. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015. PMID: 25403439
16. James PD, Connell NT, Ameer B et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570651
17. James PD, Flood VH, Connell NT. 2025 ASH ISTH NBDF WFH monitoring report on the 2021 clinical guidelines on the diagnosis and management of von Willebrand disease. Blood Advances 2025. PMID: 40273329
18. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Advances 2019. PMID: 31794604
19. Chowdhury SR, Sirotich E, Guyatt G et al. Treatment of Critical Bleeds in Patients With Immune Thrombocytopenia: A Systematic Review. European Journal of Haematology 2025. PMID: 39552264
20. Franchini M, Cruciani M, Mengoli C et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet count in idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007. PMID: 17561502
21. Zheng XL, Al-Housni Z, Cataland SR et al. 2025 focused update of the 2020 ISTH guidelines for management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 40533296
22. Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances 2021. PMID: 33570647
23. Sui J, Zheng L, Zheng XL. ADAMTS13 Biomarkers in Management of Immune Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2023. PMID: 36223210