Type 2-diabetes i almen praksis: udredning og opfølgning

Sammenfatning

Type 2-diabetes diagnosticeres ved HbA1c på mindst 48 mmol/mol, fasteplasmaglukose på mindst 7,0 mmol/L, 2-timersværdi på mindst 11,1 mmol/L ved oral glukosebelastning eller tilfældig plasmaglukose på mindst 11,1 mmol/L sammen med klassiske symptomer. Hos en person uden entydig symptomgivende hyperglykæmi skal resultatet bekræftes med en ny prøve, helst uden unødig forsinkelse [1]. Ved diagnosen skal almen praksis samtidig vurdere den sandsynlige diabetestype, symptomer og metabolisk instabilitet, kardiovaskulær risiko, nyrefunktion og albuminuri, blodtryk, lipider, øjenbaggrund, fødder, levevaner, psykisk helbred og patientens evne til egenomsorg [2].

Opfølgningen skal være struktureret, men individualiseret. HbA1c kontrolleres sædvanligvis hver tredje måned, indtil behandlingen er stabil, og derefter mindst to gange om året. Et almindeligt mål er HbA1c under 53 mmol/mol, men lavere mål kan være rimelige tidligt i sygdomsforløbet og højere mål ved skrøbelighed, udtalt komorbiditet eller hypoglykæmirisiko [3]. Blodtryk, vægt, lægemidler, hypoglykæmier og egenomsorg vurderes ved hver relevant kontakt. eGFR og urin-albumin-kreatinin-ratio kontrolleres mindst årligt, hyppigere ved kronisk nyresygdom [4]. Øjenbaggrundsundersøgelse, fodstatus og vurdering af neuropati skal indgå i komplikationsovervågningen [5]. Opfølgningen skal prioritere reduceret risiko for hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt og nyresvigt, ikke alene sænkning af HbA1c.

Baggrund og afgrænsning

Type 2-diabetes er en heterogen metabolisk sygdom, der er karakteriseret ved varierende grad af insulinresistens, utilstrækkelig insulinsekretion og ofte overvægt, hypertension, dyslipidæmi og metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom (MASLD). Hyperglykæmien udvikles ofte gradvist og kan være asymptomatisk i flere år. Retinopati, neuropati, albuminuri eller aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom kan derfor allerede foreligge, når diagnosen stilles.

I almen praksis er hovedopgaverne at:

1. opspore diabetes hos personer med symptomer eller øget risiko
2. bekræfte diagnosen og vurdere diabetestypen
3. identificere akut insulinmangel eller anden årsag til hurtig specialistvurdering
4. kortlægge komorbiditet og etablerede komplikationer
5. formulere individuelle behandlingsmål
6. gennemføre struktureret, livslang opfølgning
7. intensivere eller forenkle behandlingen, når risikoprofil og funktionsniveau ændres

Teksten omhandler voksne med mistænkt eller etableret type 2-diabetes, som hovedsageligt behandles i almen praksis. Graviditetsdiabetes, diabetes under graviditet, børn, type 1-diabetes og detaljeret titrering af lægemidler behandles ikke.

Klinisk billede og hvornår diabetes bør mistænkes

Symptomgivende hyperglykæmi

Klassiske symptomer er:

• polyuri og nykturi
• polydipsi
• træthed
• sløret syn
• utilsigtet vægttab
• recidiverende genital candidose eller urinvejsinfektion
• langsom sårheling
• neuropatiske symptomer
• erektil dysfunktion

Udtalt vægttab, ketose, opkastning, mavesmerter, Kussmaul-respiration, dehydrering eller påvirket almentilstand tyder på betydelig insulinmangel. Kontrollér straks plasmaglukose og blodketoner. Mistænkt ketoacidose eller hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom skal vurderes akut på hospital.

Opportunistisk prøvetagning

Prøvetagning er indiceret også uden symptomer ved én eller flere risikofaktorer:

• overvægt eller abdominal fedme
• førstegradsslægtning med type 2-diabetes
• tidligere graviditetsdiabetes
• polycystisk ovariesyndrom
• hypertension eller dyslipidæmi
• etableret hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt eller kronisk nyresygdom
• MASLD
• søvnapnø
• langvarig behandling med glukokortikoider eller visse antipsykotiske lægemidler
• tidligere forhøjet fasteplasmaglukose eller HbA1c
• tilhørsforhold til en befolkningsgruppe med høj diabetesrisiko
• kliniske tegn på insulinresistens, eksempelvis acanthosis nigricans

Internationale retningslinjer anbefaler bred aldersbaseret screening fra 35-årsalderen, men i Sverige varierer organiseret prøvetagning og prøvetagningsintervaller mellem regionerne [1]. I svensk almen praksis er målrettet prøvetagning ud fra alder og risikoprofil ofte mere relevant end generel befolkningsscreening. Hvis resultatet er normalt, men risikoen består, er fornyet prøve inden for cirka tre år rimelig. Kortere intervaller anvendes ved prædiabetes, vægtøgning, glukoseøgende lægemidler eller flere samtidige risikofaktorer.

Udredning og diagnostik

Diagnostiske grænseværdier

Diagnosen kan stilles med HbA1c eller plasmaglukose. Venøs plasmaglukose fra et akkrediteret laboratorium er referencemetoden. Kapillær glukosemåling med blodsukkerapparat er anvendelig til akut vurdering og egenkontrol, men bør ikke alene danne grundlag for diagnosen.

Diagnosekriterierne er ligeværdige, men identificerer delvis forskellige individer [1]. Ved diskordans mellem HbA1c og glukose skal den prøve, der ligger over diagnosegrænsen, gentages. Hvis resultaterne ligger tæt på grænsen, bør der tages ny prøve inden for tre til seks måneder afhængigt af den kliniske risiko.

I Sverige anvendes HbA1c 42 til 47 mmol/mol ofte som markør for prædiabetes eller høj diabetesrisiko. Nedsat fasteglukose og nedsat glukosetolerance defineres ud fra glukoseværdier, men grænsen for nedsat fasteglukose varierer mellem internationale organisationer. Følg derfor lokale laboratorievejledninger og behandlingsprogrammer.

flowchart TD
A["Mistænkt diabetes<br>symptomer eller risikofaktorer"] --> B["Tag HbA1c og<br>fasteplasmaglukose"]
B --> C["Entydige symptomer og<br>tilfældig plasmaglukose mindst 11,1 mmol/L"]
C -->|"Ja"| D["Diabetesdiagnose<br>vurdér ketoner og almentilstand"]
C -->|"Nej"| E["HbA1c mindst 48 mmol/mol eller<br>fasteplasmaglukose mindst 7,0 mmol/L"]
E -->|"Ja"| F["Bekræft med ny prøve<br>hvis hyperglykæmien ikke er entydig"]
E -->|"Nej"| G["Diskordante eller grænsenære værdier"]
G -->|"Ja"| H["Gentag prøve eller udfør<br>oral glukosebelastning"]
G -->|"Nej, normale værdier"| N["Ny prøve inden for cirka tre år<br>ved vedvarende risiko"]
F --> I["Klassificér diabetes<br>og kortlæg komplikationer"]
D --> I
H -->|"Diagnostisk"| I
H -->|"Ikke diagnostisk"| N

Når HbA1c er mindre pålidelig

HbA1c afspejler glykæmien i de foregående to til tre måneder, men påvirkes af erytrocytternes levetid. Diagnostik og opfølgning bør da i højere grad baseres på plasmaglukose, glukoseprofil eller kontinuerlig glukosemåling, når HbA1c ikke stemmer overens med det kliniske billede.

Falsk lav HbA1c kan ses ved:

• hæmolyse eller anden forkortet erytrocytoverlevelse
• nylig større blødning
• blodtransfusion
• behandling med erytropoietin
• graviditet
• fremskreden nyresygdom med anæmi

Falsk høj HbA1c kan forekomme ved jernmangel eller anden forlænget erytrocytoverlevelse. Hæmoglobinvarianter kan give metodeafhængige fejl. Mistænk måleproblemer, hvis HbA1c er uforenelig med gentagne glukoseværdier eller ændrer sig urimeligt hurtigt.

Oral glukosebelastning

Oral glukosebelastning er særligt anvendelig, når:

• HbA1c og fasteplasmaglukose er diskordante
• stærk klinisk mistanke består trods ikke-diagnostiske rutineprøver
• postprandial hyperglykæmi mistænkes
• risikovurdering efter graviditetsdiabetes skal tydeliggøres
• tilstande som polycystisk ovariesyndrom medfører høj risiko, og enklere prøver ikke giver svar

Belastningen bør gennemføres efter normal kost og fysisk aktivitet i de foregående dage. Akut sygdom, midlertidig glukokortikoidbehandling og udtalt stresshyperglykæmi kan gøre resultatet vanskeligt at tolke.

Klassificér diabetestypen

Overvægt og høj alder udelukker ikke autoimmun diabetes. Hvis klassifikationen er usikker, skal diagnosen initialt beskrives som diabetes af uafklaret type, og udredningen skal videreføres. Fejlklassifikation kan forsinke insulinbehandling.

Fund, der taler imod type 2-diabetes, er:

• hurtig symptomudvikling og udtalt vægttab
• ketose eller ketoacidose
• normal eller lav vægt uden tydelig insulinresistens
• debut i ung alder
• anden autoimmun sygdom
• hurtig forværring trods tabletbehandling
• tidligt insulinbehov
• stærk autosomal dominant familieanamnese med diabetes i flere generationer
• kronisk pankreatitis, pankreaskirurgi, hæmokromatose eller cystisk fibrose
• lægemidler, der tydeligt kan have udløst hyperglykæmien

Ved mistænkt autoimmun diabetes analyseres i første omgang GAD-antistoffer, ved behov suppleret med IA-2- eller ZnT8-antistoffer. C-peptid skal tolkes sammen med samtidig plasmaglukose og nyrefunktion. Lavt C-peptid ved hyperglykæmi tyder på insulinmangel. Latent autoimmun diabetes hos voksne (LADA), en autoimmun diabetes med langsommere forløb, kan udgøre 2 til 12 procent af diabetes debuteret i voksenalderen. Et internationalt konsensusdokument foreslår, at C-peptid under 0,3 nmol/L håndteres som type 1-diabetes, mens 0,3 til 0,7 nmol/L udgør en gråzone med behov for tæt opfølgning og ofte insulin [6].

Mistænkt monogen diabetes, pankreatogen diabetes eller autoimmun diabetes bør drøftes med diabetesambulatorium eller endokrinolog.

Basal udredning ved ny diagnose

Den første vurdering bør ikke begrænses til HbA1c. Følgende skal dokumenteres:

Anamnese

• symptomdebut og vægtudvikling
• arvelighed for diabetes og tidlig hjerte-kar-sygdom
• kost, fysisk aktivitet, stillesiddende adfærd, søvn og alkohol
• tobaks- og nikotinbrug
• tidligere graviditetsdiabetes eller polycystisk ovariesyndrom
• myokardieinfarkt, apopleksi, perifer arteriesygdom eller hjertesvigt
• nyresygdom, lever- eller pankreassygdom
• synsforandringer, neuropatiske symptomer og fodsår
• hypoglykæmier, hvis behandling allerede er påbegyndt
• lægemidler, herunder håndkøbspræparater og glukokortikoider
• depression, angst, spiseproblemer, kognitiv svækkelse og diabetesrelateret stress
• social situation, arbejde, kørekort, økonomi, sprog og evne til egenomsorg

Objektiv undersøgelse

• vægt, højde, BMI og gerne taljeomfang
• blodtryk med gentagen standardiseret måling
• hjerte- og karstatus
• tegn på hjertesvigt
• hud og injektionssteder, hvis injektionsbehandling anvendes
• fodstatus med hud, deformiteter, pulse og sensibilitet
• tegn på endokrin sygdom eller sekundær diabetes

Laboratorieprøver og undersøgelser

• HbA1c og plasmaglukose
• kreatinin og eGFR
• urin-albumin-kreatinin-ratio
• natrium og kalium, særligt ved hypertension eller renin-angiotensin-blokade
• lipidstatus
• ALAT, ASAT og trombocytter
• hæmatologisk status ved mistænkt anæmi eller diskordant HbA1c
• vitamin B12 ved klinisk mistanke om mangel og under langvarig metforminbehandling
• TSH ved klinisk mistanke eller autoimmun diabetes
• EKG ved symptomer, etableret hjerte-kar-sygdom eller anden klinisk indikation
• øjenbaggrundsfotografering i henhold til regionalt screeningsprogram

Den brede kortlægning er begrundet i, at diabetesbehandlingen skal styres af komorbiditet, komplikationer, funktionsevne og patientens prioriteringer [2].

Differentialdiagnoser og komorbiditet

Almindelig komorbiditet, som der aktivt bør spørges til, er depression, obstruktiv søvnapnø, parodontitis, seksuel dysfunktion, kognitiv svækkelse og MASLD. Psykologiske interventioner giver i gennemsnit en lille HbA1c-sænkning, men kan forbedre kostadfærd og livskvalitet, hvilket begrunder, at der spørges til psykisk mistrivsel og diabetesrelateret stress, og at disse behandles [7].

Individuelle behandlingsmål

HbA1c

For mange ikke-gravide voksne er HbA1c under 53 mmol/mol et passende initialt mål [3]. Målet skal revurderes, når sygdomsvarighed, komplikationer, behandling og funktionsniveau ændres.

Intensiv glukosesænkning reducerer albuminuri, retinopati, nefropati, større amputation og ikke-fatalt myokardieinfarkt, men øger hypoglykæmirisikoen og har ikke konsekvent reduceret total eller kardiovaskulær mortalitet. Gavn og risiko må derfor afvejes individuelt [8].

Blodtryk og lipider

Blodtryksmålet skal baseres på den samlede kardiovaskulære risiko, albuminuri, ortostatisk hypotension, nyrefunktion og tolerance. Internationale retningslinjer angiver ofte under 130/80 mmHg for personer med høj kardiovaskulær risiko, hvis målet kan nås sikkert, mens et mindre stramt mål kan være passende ved skrøbelighed eller ortostatisk hypotension [9]. Svensk praksis og regionale kvalitetsmål kan anvende delvis andre formuleringer.

Lipidbehandling styres primært af hjerte-kar-risikoen, ikke af en isoleret laboratorieværdi. Etableret aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom, kronisk nyresygdom, lang diabetesvarighed og flere risikofaktorer begrunder intensiv risikoreduktion. Ved opfølgning skal adhærens, bivirkninger og opnået LDL-kolesterolsænkning vurderes [9].

Vægt og funktion

Vægttab på mindst 5 procent kan forbedre glukose, blodtryk og lipider. Større vægttab giver sædvanligvis større metabolisk effekt og kan hos nogle personer med kort diabetesvarighed føre til remission [10]. Målet skal dog tilpasses alder, risiko for underernæring, spiseforstyrrelse, sarkopeni og patientens ønsker.

Behandling med betydning for opfølgningen

Undervisning og levevaner

Struktureret diabetesundervisning bør tilbydes ved diagnosen, når behandlingen ændres, når målene ikke nås, og når komplikationer eller livssituation ændres. Patientcentrerede undervisnings- og adfærdsinterventioner har i en metaanalyse sænket HbA1c med i gennemsnit 0,56 procentpoint, svarende til cirka 6 mmol/mol, sammenlignet med vanlig behandling [11].

Opfølgningen bør fokusere på gennemførlige ændringer:

• individuelt tilpasset kost med høj andel af grøntsager, bælgfrugter, fuldkorn, nødder og umættet fedt
• reduceret indtag af sukkerholdige drikke, raffinerede kulhydrater og energitætte ultraforarbejdede fødevarer
• mindst 150 minutters aerob fysisk aktivitet med moderat til høj intensitet om ugen, fordelt over mindst tre dage og med højst to dage i træk uden aktivitet
• muskelstyrkende aktivitet to til tre gange om ugen
• afbrydelse af langvarig stillesiddende adfærd
• rygestop
• tilstrækkelig søvn og udredning af mistænkt søvnapnø
• forsigtighed med alkohol, særligt ved leverpåvirkning eller hypoglykæmirisiko

Fælles beslutningstagning, konkrete delmål og hensyn til økonomi, kultur, madvaner og fysisk funktionsniveau er vigtigere end en generel standarddiæt [12].

Valg af glukosesænkende behandling

Metformin er fortsat et almindeligt førstevalgspræparat, når det tåles og ikke er kontraindiceret. Valget skal imidlertid allerede fra diagnosen styres af organrisikoen:

• Ved etableret aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom eller høj risiko bør GLP-1-receptoragonist eller SGLT2-hæmmer med dokumenteret kardiovaskulær gavn overvejes.
• Ved hjertesvigt prioriteres SGLT2-hæmmer.
• Ved kronisk nyresygdom prioriteres SGLT2-hæmmer, når nyrefunktion og produktresumé tillader det, også selvom den glukosesænkende effekt er begrænset ved lav eGFR.
• Ved behov for stort vægttab prioriteres behandling med stor vægteffekt, hvis en sådan er tilgængelig og egnet.
• Ved symptomgivende udtalt hyperglykæmi, katabolisme eller mistænkt insulinmangel er der ofte behov for insulin.

Organbeskyttende behandling skal ikke udskydes alene, fordi HbA1c ligger tæt på målet. American Diabetes Association (ADA) og European Association for the Study of Diabetes (EASD) fremhæver et personcentreret valg ud fra hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt, nyresygdom, vægt, hypoglykæmirisiko, bivirkninger, omkostninger og patientpræferencer [13]. Svenske tilskudsregler og regionale lægemiddelanbefalinger kan begrænse rækkefølgen sammenlignet med internationale retningslinjer.

Behandlingen skal revurderes hver tredje til sjette måned, når målene ikke nås. Terapeutisk inerti bør undgås, men tillæg af behandling skal forudgås af kontrol af adhærens, bivirkninger, injektionsteknik, kostmønster og mulig fejlklassifikation [14].

Struktureret opfølgning

Kontrolhyppighed

Hyppigheden bestemmes af den kliniske stabilitet:

• Nydiagnosticeret eller nyligt ændret behandling: kontakt inden for uger til tre måneder.
• HbA1c over målet: sædvanligvis kontrol hver tredje måned.
• Stabil behandling og stabil HbA1c: mindst to HbA1c-kontroller om året.
• Insulin, recidiverende hypoglykæmi, hurtig ændring i nyrefunktionen eller svært helende fodsår: hyppigere kontakter.
• Skrøbelig ældre person: opfølgningen fokuseres på sikker lægemiddelanvendelse, ernæring, faldrisiko, kognition og støtte i hjemmet [15].

Praktisk årsoversigt

Selvmåling og kontinuerlig glukosemåling

Regelmæssig kapillær selvmåling af glukose har størst værdi ved insulinbehandling, hypoglykæmirisiko, akut sygdom, bilkørsel, graviditetsplanlægning, eller når målingen anvendes til en klar behandlingsbeslutning. Rutinemæssig daglig måling hos en stabil person, som kun anvender lægemidler uden hypoglykæmirisiko, har begrænset værdi.

Kontinuerlig glukosemåling bør overvejes ved insulinbehandling, recidiverende eller ubemærket hypoglykæmi, og når HbA1c ikke beskriver glukosevariationen tilstrækkeligt [16]. En metaanalyse af 14 randomiserede studier ved type 2-diabetes fandt en gennemsnitlig HbA1c-sænkning på cirka 0,32 procentpoint med kontinuerlig glukosemåling, men studierne var korte, og kliniske langtidsudfald var utilstrækkeligt undersøgt [17].

For de fleste voksne, der anvender sensor, er et almindeligt mål mere end 70 procent af tiden mellem 3,9 og 10,0 mmol/L, mindre end 4 procent under 3,9 mmol/L og mindre end 1 procent under 3,0 mmol/L [18]. Hos ældre eller personer med høj hypoglykæmirisiko er målet mere end 50 procent af tiden mellem 3,9 og 10,0 mmol/L, mindre end 10 procent over 13,9 mmol/L og mindre end 1 procent under 3,9 mmol/L. Målet for tid i målområdet er altså lavere, men målet for tid under målområdet er strengere [18].

Hypoglykæmi

Der skal aktivt spørges til hypoglykæmi, særligt ved insulin eller sulfonylurinstof. Spørg til natlige episoder, fald, trafikhændelser, behov for hjælp, frygt for hypoglykæmi, og om patienten mærker varselssymptomer.

• Niveau 1: glukose under 3,9 mmol/L, men mindst 3,0 mmol/L.
• Niveau 2: glukose under 3,0 mmol/L.
• Niveau 3: alvorlig hændelse med kognitiv eller fysisk påvirkning, som kræver hjælp fra en anden person.

Efter niveau 2 eller 3 skal behandlingen straks revurderes. Vurdér måltidsmønster, alkohol, nyrefunktion, dosering, injektionsteknik, fysisk aktivitet og kognition. Struktureret undervisning og kontinuerlig glukosemåling anbefales til udvalgte personer med høj risiko [19].

Opfølgning af komplikationer

Nyresygdom

Kontrollér eGFR og urin-albumin-kreatinin-ratio mindst årligt hos alle med type 2-diabetes [4]. Albuminuri kan gå forud for fald i eGFR, og begge mål er nødvendige til risikoklassifikationen.

Urin-albumin-kreatinin-ratio klassificeres sædvanligvis som:

• A1: under 3 mg/mmol
• A2: 3 til 30 mg/mmol
• A3: over 30 mg/mmol

Forhøjet albuminuri skal normalt bekræftes i mindst to af tre prøver over tre til seks måneder. Udeluk urinvejsinfektion, menstruation, feber, hård fysisk aktivitet, udtalt hyperglykæmi og ukontrolleret blodtryk.

Ved albuminuri og hypertension anvendes sædvanligvis ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker. SGLT2-hæmmere har en central rolle ved diabetisk nyresygdom, og yderligere behandling kan blive aktuel ved vedvarende albuminuri. Metformin og andre lægemidler skal revurderes, når eGFR falder. ADA og Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) anbefaler, at nyre- og hjertebeskyttende behandling lægges trinvis oven på levevaner og etableret risikofaktorbehandling [20].

Henvisning eller konference bør overvejes ved:

• hurtigt faldende eGFR
• eGFR under 30 mL/min/1,73 m²
• udtalt eller hurtigt stigende albuminuri
• hæmaturi eller aktivt urinsediment
• behandlingsrefraktær hypertension
• atypisk forløb uden retinopati eller med anden mistænkt nyresygdom
• elektrolytforstyrrelse eller usikker lægemiddelhåndtering

Retinopati

Øjenbaggrundsundersøgelse bør arrangeres i tæt tilknytning til diagnosen, da retinopati kan foreligge allerede på dette tidspunkt. Det videre interval bestemmes af screeningsfund, glykæmisk kontrol og regionalt program [5].

Hurtig forbedring af kraftigt forhøjet HbA1c kan forbigående forværre eksisterende retinopati. Ved fremskreden retinopati og planlagt intensiv glukosesænkning bør øjenstatus være kendt. Nyopstået synsnedsættelse, metamorfopsi eller pludseligt opståede uklarheder i synsfeltet kræver hurtig øjenvurdering.

Neuropati og fodkomplikationer

Den årlige fodundersøgelse skal omfatte:

• hud, negle, rhagader og sår
• fodfejlstilling og uegnet fodtøj
• monofilament eller anden test af beskyttelsessensibilitet
• vibrationssans ved behov
• fodpulse og tegn på iskæmi
• tidligere sår eller amputation

Personer med tabt beskyttelsessensibilitet, perifer arteriesygdom, deformitet, tidligere sår eller amputation har behov for hyppigere kontroller og ofte fodterapi eller multidisciplinært fodteam [5]. Inficeret sår, nekrose, hurtigt tiltagende rødme, hvilesmerter eller mistænkt dyb infektion skal vurderes hurtigt.

Hjerte-kar-sygdom og hjertesvigt

Spørg regelmæssigt til brystsmerter, anstrengelsesdyspnø, claudicatio, fokale neurologiske symptomer, ortopnø og perifere ødemer. Rutinemæssig screening for stum koronararteriesygdom hos asymptomatiske personer forbedrer ikke med sikkerhed prognosen, hvis risikofaktorerne allerede behandles. EKG, arbejdstest eller billeddiagnostik skal derfor styres af symptomer og kliniske fund [9].

Ved etableret hjerte-kar-sygdom eller hjertesvigt skal den diabetesrelaterede opfølgning integreres med sekundær forebyggelse, blodtrykskontrol, lipidbehandling, rygestop og organbeskyttende glukosesænkende behandling.

Leversygdom

Type 2-diabetes er en stærk risikofaktor for fremskreden fibrose ved MASLD. Normale aminotransferaser udelukker ikke fremskreden sygdom. Europæiske retningslinjer anbefaler aktiv opsporing hos personer med type 2-diabetes med et simpelt fibroseindeks efterfulgt af elastografi ved øget risiko [21].

FIB-4 beregnes ud fra alder, ASAT, ALAT og trombocytter. En værdi under 1,3 taler sædvanligvis imod fremskreden fibrose, mens en højere værdi begrunder uddybende vurdering. Hos personer over 65 år anvendes ofte 2,0 som nedre aldersjusteret grænse [21]. Værdier over 2,67 indebærer høj risiko. FIB-4 er mindre pålidelig ved akut sygdom og hos yngre voksne. Lokale svenske behandlingsforløb og adgang til elastografi skal styre henvisningsvejen.

Særlige opfølgningssituationer

Ældre og skrøbelige personer

Hos ældre skal årskontrollen også vurdere kognition, depression, fald, ernæring, syn, hørelse, medicinhåndtering og behov for kommunal støtte. Regimer med insulin eller sulfonylurinstof bør forenkles, hvis behandlingsbyrden eller hypoglykæmirisikoen overstiger gavnen. Deintensivering er aktiv behandling, ikke behandlingsbegrænsning [15].

Akut sygdom

Patienten har behov for mundtlige og skriftlige sygedagsregler. Ved feber, opkastning eller nedsat væskeindtag skal glukose kontrolleres hyppigere, og visse lægemidler pauseres midlertidigt i henhold til en individuel plan. SGLT2-hæmmere skal normalt seponeres midlertidigt ved faste, dehydrering eller alvorlig akut sygdom på grund af risiko for ketoacidose, som kan forekomme uden særlig høj glukose. Ketoner skal kontrolleres ved kvalme, mavesmerter, hurtig respiration eller uventet almenpåvirkning.

Remission

Remission kan defineres som HbA1c under 48 mmol/mol i mindst tre måneder uden glukosesænkende lægemidler. Diagnosen skal ikke afregistreres. Patienten har behov for fortsat kontrol af HbA1c, blodtryk, vægt og tidligere komplikationer, da tilbagefald er almindeligt, og den langsigtede risiko ikke umiddelbart normaliseres.

Prognose og kvalitetsopfølgning

Prognosen afgøres af flere samtidige faktorer: rygning, blodtryk, LDL-kolesterol, albuminuri, nyrefunktion, glykæmisk eksponering, vægt, fysisk aktivitet og etableret organpåvirkning. En isoleret HbA1c-forbedring er derfor ikke et tilstrækkeligt kvalitetsmål.

En velfungerende struktur i almen praksis bør kunne redegøre for:

• andel patienter med individuelt HbA1c-mål
• aktuel eGFR og urin-albumin-kreatinin-ratio
• gennemført fodstatus
• aktuel øjenbaggrundsundersøgelse
• blodtryk og lipidstatus
• dokumenteret medicingennemgang
• forekomst af svær hypoglykæmi
• rygestatus
• patientens egen målsætning og planlagte opfølgning

Hver årskontrol bør afsluttes med en sammenfattet risikovurdering, aftalte mål, konkrete tiltag og tidspunkt for næste kontakt. Opfølgningen bør kombinere systematisk komplikationsscreening med personcentreret egenomsorg og hurtig behandlingsjustering.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078589
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078591
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078586
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078574
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078577
6. Buzzetti R et al. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes 2020. PMID: 32847960
7. Winkley K et al. Psychological interventions to improve self-management of type 1 and type 2 diabetes: a systematic review. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32568666
8. Aldafas R et al. Efficacy and safety of intensive versus conventional glucose targets in people with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Expert Review of Endocrinology & Metabolism 2023. PMID: 36718676
9. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078592
10. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078578
11. Asmat K et al. The effectiveness of patient-centered care vs. usual care in type 2 diabetes self-management: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Public Health 2022. PMID: 36388341
12. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078584
13. Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
14. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078590
15. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078580
16. American Diabetes Association Professional Practice Committee et al. 7. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078575
17. Uhl S et al. Effectiveness of Continuous Glucose Monitoring on Metrics of Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2024. PMID: 37987208
18. Battelino T et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019. PMID: 31177185
19. McCall AL et al. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2023. PMID: 36477488
20. de Boer IH et al. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association and Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Diabetes Care 2022. PMID: 36189689
21. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes and European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the Management of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. Obesity Facts 2024. PMID: 38852583