Klinisk anvendelse
Denne oversigt er en hurtigguide over intravenøse blodtrykssænkende lægemidler ved hypertensiv nødsituation. Den sammenfatter virkningsmekanisme, tid til virkningsindtræden, effektvarighed, dosering, bivirkninger og vigtige forsigtighedsregler.
En hypertensiv nødsituation defineres ved et kraftigt forhøjet blodtryk i kombination med ny eller progredierende akut målorganskade. Almindelige manifestationer er hypertensiv encefalopati, intracerebral blødning, akut koronart syndrom, akut venstresidigt hjertesvigt med lungeødem, akut aortasyndrom, akut nyreskade, mikroangiopatisk hæmolyse samt svær præeklampsi eller eklampsi. Blodtrykket er ofte mindst 180/120 mmHg, men ingen absolut grænse definerer tilstanden. En hurtig blodtryksstigning kan give alvorlig organskade, også ved lavere niveauer, især under graviditet [1,2].
Malign hypertension er ikke helt synonymt med hypertensiv nødsituation. Begrebet betegner svær hypertension med fremskreden hypertensiv retinopati, sædvanligvis retinale blødninger, ekssudater, bomuldsekssudater eller papilødem. Intravenøs behandling er nødvendig, hvis der samtidig foreligger akut livstruende organskade. Isoleret malign retinopati uden anden akut organskade kan ofte behandles mere forsigtigt med perorale lægemidler under omhyggelig observation [3,4].
Et kraftigt forhøjet blodtryk uden akut målorganskade skal normalt ikke sænkes hurtigt med intravenøse lægemidler. En sådan behandling har ikke vist sig at forbedre prognosen og kan medføre hypotension, akut nyreskade, myokardieiskæmi eller cerebral hypoperfusion. Smerter, angst, urinretention, hypoksi, seponering af medicin og fejlagtig blodtryksmåling skal korrigeres, før behandlingen intensiveres [1,2].
Evidensen for, at et bestemt intravenøst lægemiddel forbedrer mortaliteten eller det langsigtede funktionsniveau, er begrænset. En Cochrane-oversigt fandt utilstrækkeligt randomiseret grundlag til at afgøre, hvilket præparat der er bedst. Valget styres derfor først og fremmest af målorganskaden, lægemidlets farmakologi, komorbiditeten og muligheden for sikker titrering [5].
Tilgængelighed. Flere af lægemidlerne i oversigten er ikke rutinemæssigt markedsført i alle lande og kan kræve særlig tilladelse, blandt andet clevidipin, nicardipin, fenoldopam, enalaprilat, phentolamin og natriumnitroprussid. Tilgængeligheden kan ændre sig. Kontrollér det lokale sortiment, udleveringstilladelse, koncentration, fortyndingsanvisning og den lokale instruks før ordination.
Grundprincipper for behandlingen
Patienten skal behandles i akutmodtagelsen, på en intensivafdeling, på et hjerteintensivafsnit eller på en anden enhed, der muliggør tætte blodtrykskontroller og kontinuerlig overvågning. Arteriekateter er ofte hensigtsmæssigt, når der kræves en meget hurtig eller præcis styring, for eksempel ved akut aortasyndrom, udtalt neurologisk organskade eller behandling med natriumnitroprussid.
Ved de fleste hypertensive nødsituationer tilstræbes følgende:
- Sænk middelarterietrykket med højst cirka 20 til 25 procent i den første time.
- Sænk derefter, hvis patienten er stabil, blodtrykket mod cirka 160/100 til 110 mmHg i løbet af de følgende 2 til 6 timer.
- Når målorganskaden er stabiliseret, kan blodtrykket sænkes forsigtigt yderligere i løbet af de følgende 24 til 48 timer [3,4,6].
Dette er et generelt princip, ikke et universelt mål. Kronisk hypertension forskyder autoreguleringen i hjerne og nyrer mod højere tryk. En alt for hurtig normalisering kan derfor medføre cerebral, koronar eller renal iskæmi. Neurologisk status, diurese, kreatinin, syre-basestatus og tegn på myokardieiskæmi skal følges under behandlingen [4,6].
Vigtige undtagelser
| Tilstand | Overordnet strategi | Almindelige førstevalg |
|---|---|---|
| Akut aortasyndrom | Omgående pulskontrol og hurtig sænkning af det systoliske blodtryk mod 100 til 120 mmHg, hvis organperfusionen tillader det | Esmolol eller labetalol først, derefter kardilatator efter behov |
| Hypertensiv encefalopati | Sænk middelarterietrykket med højst 20 til 25 procent i de første timer | Nicardipin eller labetalol |
| Intracerebral blødning | Ved et systolisk blodtryk på 150 til 220 mmHg er et mål omkring 140 mmHg ofte rimeligt. Undgå et rutinemæssigt mål under 140 mmHg | Nicardipin, clevidipin eller labetalol |
| Akut iskæmisk apopleksi uden reperfusionsbehandling | Undlad sædvanligvis akut sænkning, hvis blodtrykket er under 220/120 mmHg, og der ikke foreligger anden behandlingskrævende organskade | Om nødvendigt nicardipin eller labetalol |
| Trombolyse ved iskæmisk apopleksi | Under 185/110 mmHg før behandlingen, derefter under 180/105 mmHg i det første døgn | Nicardipin, clevidipin eller labetalol |
| Hypertensivt lungeødem | Hurtig reduktion af preload og afterload samtidig med respirationsstøtte | Nitroglycerin, undertiden clevidipin eller nitroprussid |
| Akut koronart syndrom | Lindr iskæmien, og sænk afterload uden at sænke det diastoliske tryk for meget | Nitroglycerin, ved passende hæmodynamik også betablokker |
| Præeklampsi eller eklampsi | Behandl et vedvarende blodtryk på mindst 160/110 mmHg hurtigt | Labetalol, hydralazin eller peroralt nifedipin |
| Fæokromocytomkrise | Alfablokade før ren betablokade | Phentolamin, derefter betablokade efter behov |
| Sympatomimetisk forgiftning | Sedation og mindsket central sympatikusstimulation først | Benzodiazepin, derefter nitrat, phentolamin eller anden kardilatator |
Ved intracerebral blødning har en mere intensiv sænkning til omkring 140 mmHg ikke tydeligt mindsket mortaliteten, men kan mindske hæmatomekspansionen og give en mindre forbedring af de funktionelle udfald. Sænkning til under 140 mmHg har derimod ikke vist yderligere gavn og har i visse studier øget risikoen for nyrekomplikationer [7].
Ved akut iskæmisk apopleksi uden reperfusionsbehandling kan en tidlig blodtrykssænkning forringe perfusionen i penumbra. En Cochrane-oversigt fandt ingen generel reduktion i død eller funktionsafhængighed ved akut blodtrykssænkning [8]. Efter en vellykket trombektomi bør det systoliske blodtryk sædvanligvis holdes på højst 180 mmHg, mens aggressiv sænkning til under 140 mmHg kan forringe det funktionelle udfald [7].
Ved subaraknoidalblødning er grundlaget for et specifikt blodtryksmål meget svagt. Behandlingen skal individualiseres i samråd med neurokirurg eller neurointerventionist under hensyn til risikoen for reblødning, den cerebrale perfusion, og om aneurismet er sikret [9].
Hurtigt valg af lægemiddel
| Klinisk situation | Egnede alternativer | Undgå eller anvend med særlig forsigtighed |
|---|---|---|
| Neurologisk nødsituation | Nicardipin, clevidipin, labetalol | Nitroglycerin og nitroprussid ved forhøjet intrakranielt tryk |
| Akut aortasyndrom | Esmolol eller labetalol, derefter nicardipin, clevidipin eller nitroprussid | Ren kardilatator før pulskontrol |
| Lungeødem eller akut koronart syndrom | Nitroglycerin | Betablokker ved akut dekompenseret hjertesvigt |
| Bradykardi eller AV-blok | Nicardipin, clevidipin | Esmolol, labetalol, metoprolol, clonidin |
| Astma eller bronkospasme | Nicardipin, clevidipin | Labetalol og andre betablokkere |
| Nedsat nyrefunktion | Nicardipin, clevidipin, labetalol | Nitroprussid ved længerevarende behandling |
| Graviditet | Labetalol, hydralazin, peroralt nifedipin | Enalaprilat, nitroprussid hvis sikrere alternativer findes |
| Fæokromocytomkrise | Phentolamin | Ren betablokade før alfablokade |
| Kokain eller amfetamin | Benzodiazepin først, derefter nitrat eller phentolamin | Ren betablokade i den akutte fase |
| Udtalt aortastenose | Forsigtig individuel titrering | Clevidipin og andre kraftige kardilatatorer kan give kritisk hypotension |
Calciumantagonister
Clevidipin
Clevidipin er et ultrakorttidsvirkende dihydropyridin, der primært dilaterer arterioler. Det mindsker den systemvaskulære modstand og afterload med en lille direkte effekt på venøs kapacitans, overledning og myokardiekontraktilitet. Stoffet hydrolyseres hurtigt af esteraser i blod og væv uafhængigt af nyre- og leverfunktionen [10].
| Egenskab | Clevidipin |
|---|---|
| Handelsnavn | Cleviprex® |
| Egnede situationer | Neurologisk hypertensiv nødsituation, perioperativ hypertension, nyresvigt, behov for meget hurtig titrering |
| Tid til virkningsindtræden | Cirka 2 til 4 minutter |
| Effektvarighed efter ophør | Cirka 5 til 15 minutter |
| Administration | Kontinuerlig intravenøs infusion |
| Startdosis | 1 til 2 mg/time |
| Titrering | Dosis kan initialt fordobles cirka hvert 90. sekund. Når blodtrykket nærmer sig målet, anvendes mindre dosistrin, sædvanligvis 1 til 2 mg/time hvert 5. til 10. minut |
| Almindelig vedligeholdelsesdosis | 4 til 6 mg/time, men højere doser er ofte nødvendige |
| Højeste undersøgte dosis | 32 mg/time. På grund af lipidbelastningen anbefales normalt højst 1.000 ml emulsion i døgnet, hvilket svarer til en gennemsnitsdosis på 21 mg/time over 24 timer |
| Almindelige bivirkninger | Hovedpine, kvalme, hypotension, reflekstakykardi |
| Øvrige risici | Hypertriglyceridæmi, atrieflimren, mulig forværring af hjertesvigt |
| Kontraindikationer | Allergi over for soja eller æg, udtalt forstyrrelse i lipidmetabolismen, svær aortastenose |
| Monitorering | Blodtryk og hjertefrekvens kontinuerligt. Tag hensyn til anden tilførsel af lipidemulsion, for eksempel parenteral ernæring eller propofol |
I VELOCITY blev patienter med et systolisk blodtryk over 180 mmHg undersøgt. Omkring 90 procent nåede det individuelt fastsatte målinterval inden for 30 minutter. I en lille undergruppe med moderat til svær nedsat nyrefunktion var mediantiden til målet 8,5 minutter uden tegn på systematisk oversænkning [11].
ECLIPSE omfattede patienter med perioperativ hypertension ved hjertekirurgi. Clevidipin holdt blodtrykket inden for det forudbestemte interval bedre end nitroglycerin og nitroprussid og omtrent lige så godt som nicardipin. Studiet viser ikke, at clevidipin generelt er overlegent ved alle hypertensive nødsituationer, da populationen hovedsageligt bestod af hjertekirurgiske patienter [12].
Nicardipin
Nicardipin er et dihydropyridin, der hovedsageligt giver arteriolær dilatation. Påstanden om, at nicardipin skulle give mere venodilatation end arteriolær dilatation, er forkert. Præparatet sænker den systemvaskulære modstand og afterload og har god effekt i det cerebrale og det koronare karleje.
| Egenskab | Nicardipin |
|---|---|
| Handelsnavn | Cardene® |
| Egnede situationer | Hypertensiv encefalopati, intracerebral blødning, iskæmisk apopleksi, når sænkning er indiceret, akut nyreskade, perioperativ hypertension |
| Tid til virkningsindtræden | Cirka 5 til 15 minutter |
| Effektvarighed efter ophør | Sædvanligvis 30 minutter til 4 timer, undertiden længere efter en langvarig infusion |
| Administration | Kontinuerlig intravenøs infusion |
| Startdosis | 5 mg/time |
| Titrering | Øg med 2,5 mg/time hvert 5. til 15. minut |
| Maksimal dosis | 15 mg/time |
| Bivirkninger | Hovedpine, flushing, kvalme, perifert ødem, hypotension og reflekstakykardi |
| Forsigtighed | Akut dekompenseret hjertesvigt, udtalt aortastenose og igangværende myokardieiskæmi med takykardi |
| Praktisk ulempe | Effekten aftager langsommere end for clevidipin, hvilket kan give vedvarende hypotension efter afsluttet infusion |
I en randomiseret sammenligning nåede 91,4 procent af de patienter, der fik nicardipin, deres forudbestemte systoliske mål inden for 30 minutter mod 76,1 procent med intermitterende labetalolbolusser. Forskellen kan delvis skyldes, at en kontinuerlig infusion blev sammenlignet med bolusbehandling. Studiet var ikke dimensioneret til mortalitet eller funktionelle udfald, og mange deltagere havde mistænkt, ikke verificeret, målorganskade [13].
ACE-hæmmere
Enalaprilat
Enalaprilat er den aktive metabolit af enalapril. Effekten afhænger af reninaktiviteten og den intravaskulære volumen og kan derfor være udtalt svær at forudsige ved akut sygdom. Præparatet har lang effektvarighed og egner sig dårligt, når blodtrykket skal kunne justeres minut for minut.
| Egenskab | Enalaprilat |
|---|---|
| Handelsnavn | Vasotec IV® |
| Anvendelse | Sjældent indiceret ved hypertensiv nødsituation. Kan overvejes i udvalgte tilfælde med høj reninaktivitet, når korttidsvirkende titrerbare alternativer mangler |
| Tid til virkningsindtræden | Cirka 15 minutter |
| Maksimal effekt | Ofte efter 1 til 4 timer |
| Effektvarighed | Cirka 6 til 12 timer, undertiden op til 24 timer |
| Dosis | 1,25 mg intravenøst over 5 minutter. Kan gentages hver 6. time. En lavere startdosis, for eksempel 0,625 mg, bør overvejes ved hypovolæmi, samtidig diuretikabehandling eller nyresvigt |
| Bivirkninger | Langvarig hypotension, hyperkaliæmi, forværret nyrefunktion og angioødem |
| Kontraindikationer | Graviditet, tidligere ACE-hæmmerudløst angioødem og bilateral nyrearteriestenose |
| Undgå ved | Akut nyreskade, hypovolæmi, hyperkaliæmi, akut myokardieinfarkt med ustabil hæmodynamik og situationer, hvor hurtig reversibilitet er nødvendig |
Aktivering af renin-angiotensin-systemet ved malign hypertension og tryknatriurese kan gøre patienten meget følsom over for ACE-hæmning. Korttidsvirkende, titrerbare præparater er derfor normalt sikrere i den initiale fase [4,14].
Betablokkere
Esmolol
Esmolol er en relativt beta-1-selektiv betablokker med meget kort halveringstid. Det metaboliseres af esteraser i erytrocytterne, og effekten er i det væsentlige uafhængig af nyre- og leverfunktionen. Fuld restitution efter betablokaden sker sædvanligvis inden for 20 til 30 minutter efter afsluttet infusion [15].
| Egenskab | Esmolol |
|---|---|
| Handelsnavn | Brevibloc® |
| Førstevalgsindikation | Akut aortasyndrom med takykardi eller høj kontraktilitet |
| Øvrig anvendelse | Perioperativ hypertension, supraventrikulær takykardi og udvalgte tilfælde af akut myokardieiskæmi |
| Tid til virkningsindtræden | Cirka 1 til 2 minutter efter støddosis |
| Effektvarighed efter ophør | Cirka 20 til 30 minutter |
| Støddosis | 500 mikrogram/kg intravenøst over 1 minut. Ved meget skrøbelig hæmodynamik kan infusion uden støddosis være mere hensigtsmæssig |
| Startinfusion | 50 mikrogram/kg/minut |
| Titrering | Øg trinvist, ofte til 100, 150 og 200 mikrogram/kg/minut |
| Maksimal dosis | Sædvanligvis 200 mikrogram/kg/minut til blodtrykskontrol. Doser op til 300 mikrogram/kg/minut anvendes i visse protokoller |
| Bivirkninger | Hypotension, bradykardi, AV-blok, kvalme, bronkospasme og nedsat minutvolumen |
| Kontraindikationer | Kardiogent shock, udtalt bradykardi, højgradigt AV-blok uden pacemaker og akut dekompenseret hjertesvigt |
| Forsigtighed | Astma, perifer hypoperfusion og samtidig behandling med andre negativt kronotrope lægemidler |
Ved akut aortasyndrom skal pulskontrollen normalt etableres, før der tilføjes en ren kardilatator. Ellers kan reflekstakykardi og øget uddrivningskraft fra venstre ventrikel øge forskydningskraften i aortavæggen [6].
Labetalol
Labetalol blokerer beta-1-, beta-2- og alfa-1-receptorer. Det sænker blodtryk og hjertefrekvens uden den samme grad af reflekstakykardi som en ren kardilatator. Effekten efter en bolus kan bestå i flere timer, hvilket gør præparatet mindre finstyrbart end esmolol.
| Egenskab | Labetalol |
|---|---|
| Handelsnavn | Trandate® |
| Egnede situationer | Hypertensiv encefalopati, apopleksi, akut aortasyndrom, perioperativ hypertension og svær hypertension under graviditet |
| Tid til virkningsindtræden | Cirka 2 til 5 minutter |
| Maksimal effekt | Sædvanligvis efter 5 til 15 minutter |
| Effektvarighed | Cirka 2 til 4 timer |
| Bolusregime | 20 mg intravenøst over 2 minutter. Derefter 20 til 80 mg hvert 10. minut efter effekt |
| Maksimal kumulativ dosis | Sædvanligvis 300 mg |
| Infusionsregime | 0,5 til 2 mg/minut |
| Bivirkninger | Hypotension, bradykardi, AV-blok, kvalme, svimmelhed, ortostatisme, paræstesier i hovedbunden og bronkospasme |
| Kontraindikationer | Svær astma eller aktiv bronkospasme, højgradigt AV-blok, udtalt bradykardi, kardiogent shock og akut dekompenseret hjertesvigt |
| Forsigtighed | Nedsat leverfunktion og perifer karsygdom |
Ved fæokromocytom skal en tilstrækkelig alfablokade etableres før ren betablokade. Labetalols alfablokerende effekt er relativt svag sammenlignet med betablokaden, og præparatet må ikke betragtes som en sikker erstatning for en adækvat alfablokade ved en udtalt katekolaminkrise [16].
Ved kokain- eller amfetaminudløst sympatikusaktivering er benzodiazepiner førstevalgsbehandling. Nitrat eller phentolamin kan tilføjes ved vedvarende hypertension eller koronarspasme. Ren betablokade bør undgås i den akutte fase, da den teoretisk kan forstærke den alfareceptormedierede vasokonstriktion [17].
Metoprolol
Metoprolol er en beta-1-selektiv betablokker, men er ikke et rutinemæssigt førstevalg ved hypertensiv nødsituation. Effekten er mere langvarig og mindre let at styre end esmolols.
| Egenskab | Metoprolol |
|---|---|
| Handelsnavn | Seloken®, Lopressor® |
| Egnet anvendelse | Samtidig takykardi eller myokardieiskæmi, hvor betablokade er indiceret, og behovet for sekundhurtig titrering er lille |
| Tid til virkningsindtræden | Cirka 5 til 20 minutter |
| Effektvarighed | Flere timer |
| Dosis | 2,5 til 5 mg intravenøst langsomt. Kan gentages med cirka 5 minutters interval til i alt 15 mg afhængigt af indikation og lokalt protokol |
| Bivirkninger | Bradykardi, hypotension, AV-blok, bronkospasme og forværret hjertesvigt |
| Undgå ved | Akut lungeødem, kardiogent shock, udtalt bradykardi og højgradigt AV-blok |
Metoprolol må ikke anvendes alene for at behandle en høj blodtryksværdi. Ved akut aortasyndrom er esmolol eller labetalol sædvanligvis bedre dokumenteret og mere praktisk styrbart.
Dopaminagonister
Fenoldopam
Fenoldopam er en perifer dopamin-1-receptoragonist. Det giver arteriolær vasodilatation og øger den renale blodgennemstrømning, natriuresen og diuresen. Sammenlignet med nitroprussid har det ikke cyanidproblematikken. Nogen sikker nyrebeskyttende effekt på kliniske endepunkter er dog ikke påvist [18].
| Egenskab | Fenoldopam |
|---|---|
| Handelsnavn | Corlopam® |
| Mulig anvendelse | Hypertensiv nødsituation, især ved samtidig nedsat nyrefunktion, når præparatet er tilgængeligt |
| Tid til virkningsindtræden | Cirka 5 minutter |
| Effektvarighed efter ophør | Cirka 30 til 60 minutter |
| Startdosis | 0,1 mikrogram/kg/minut |
| Titrering | Øg med 0,05 til 0,1 mikrogram/kg/minut med mindst 15 minutters interval |
| Maksimal dosis | 1,6 mikrogram/kg/minut |
| Bivirkninger | Hovedpine, flushing, takykardi, kvalme og hypokaliæmi |
| Forsigtighed | Glaukom eller forhøjet intraokulært tryk, takykardi og myokardieiskæmi |
| Kommentar | Kan øge det intraokulære tryk. Reflekstakykardi kan begrænse anvendelsen ved koronarsygdom |
Centralt virkende alfa-2-agonister
Clonidin
Clonidin mindsker den centrale sympatikustonus ved stimulation af alfa-2-receptorer. Præparatet kan sænke blodtrykket effektivt, men er ikke et rutinemæssigt førstevalg ved hypertensiv nødsituation. Effekten er mindre forudsigelig end ved titrerbare infusioner, og sedationen kan vanskeliggøre den neurologiske overvågning.
| Egenskab | Clonidin |
|---|---|
| Handelsnavn | Catapresan®, Catapres® |
| Mulig anvendelse | Udvalgte situationer med sympatikusaktivering, abstinens, eller hvor seponering af clonidin har bidraget til hypertensionen |
| Administration | Intravenøst, intramuskulært, peroralt eller transdermalt afhængigt af formuleringen |
| Intravenøs dosis | 150 mikrogram fortyndes i cirka 10 ml natriumkloridopløsning og gives langsomt over cirka 10 minutter for at undgå forbigående blodtryksstigning. Højst én ampul pr. gang [28] |
| Peroral dosering | Individuel. Peroral clonidin må ikke anvendes som hurtig, gentagen behandling for at normalisere et asymptomatisk højt blodtryk |
| Bivirkninger | Sedation, mundtørhed, konfusion, hallucinationer, hypotension, bradykardi, AV-blok og obstipation |
| Kontraindikationer | Udtalt bradykardi og betydende overledningsforstyrrelse |
| Interaktioner | Alkohol og andre sedativa forstærker CNS-depressionen. Tricykliske antidepressiva kan mindske den blodtrykssænkende effekt |
| Seponering | Brat seponering kan give reboundhypertension. Trap ud, når den kliniske situation tillader det |
Clonidin kan være uhensigtsmæssigt ved mistænkt apopleksi, encefalopati eller andre situationer, hvor gentagne vurderinger af bevidsthedsniveauet er centrale. Ved nyresvigt kan eliminationen være forlænget, hvorfor doseringen skal individualiseres, selv om der ikke altid angives en enkel standardiseret dosisreduktion.
Kvælstofoxiddonorer
Nitroglycerin
Nitroglycerin omdannes til kvælstofoxid og øger mængden af cyklisk GMP i karrenes glatte muskulatur. Lave doser giver primært venodilatation og sænket preload. Højere doser giver også arteriolær dilatation og sænket afterload. Præparatet er særligt anvendeligt ved hypertensivt lungeødem og akut koronart syndrom [19].
| Egenskab | Nitroglycerin |
|---|---|
| Handelsnavn | Glytrin®, Nitrolingual®, Suscard® og flere intravenøse formuleringer |
| Førstevalgsindikationer | Akut lungeødem, akut koronart syndrom med hypertension og perioperativ myokardieiskæmi |
| Tid til virkningsindtræden ved intravenøs indgift | Cirka 1 til 3 minutter |
| Effektvarighed efter ophør | Cirka 5 til 10 minutter |
| Startdosis infusion | 5 til 10 mikrogram/minut |
| Titrering | Øg med 5 til 20 mikrogram/minut hvert 3. til 5. minut efter blodtryk, symptomer og bivirkninger |
| Almindeligt dosisområde | 10 til 200 mikrogram/minut |
| Højdosisbehandling | Ved hypertensivt akut lungeødem anvendes i visse protokoller 200 til 400 mikrogram/minut eller gentagne intravenøse bolusser. Det kræver erfarent personale, kontinuerlig overvågning og et lokalt protokol |
| Bivirkninger | Hovedpine, flushing, hypotension, reflekstakykardi, kvalme og sjældent methæmoglobinæmi |
| Tolerance | Kan udvikles ved kontinuerlig eller regelmæssig eksponering |
| Kontraindikationer | Samtidig fosfodiesterase-5-hæmmer, udtalt hypotension, preloadafhængigt højresidigt infarkt og hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati |
| Neurologi | Undgå som rutinemiddel ved forhøjet intrakranielt tryk eller hypertensiv encefalopati |
Sildenafil og vardenafil inden for det seneste døgn samt tadalafil inden for de seneste 48 timer er sædvanligvis kontraindikationer, men tidsgrænsen skal vurderes ud fra præparat, dosis, nyrefunktion og lokal instruks.
Sublingual spray eller tablet kan anvendes som en midlertidig bro ved iskæmiske brystsmerter eller hypertensivt lungeødem, hvis intravenøs behandling endnu ikke er klargjort. En dosis på 0,4 mg er derimod ikke farmakokinetisk ligeværdig med en bestemt mængde intravenøs nitroglycerin. Absorption, biotilgængelighed og klinisk effekt varierer, og den tidligere angivne omregning til ti minutters infusion hos en person på 75 kg må derfor ikke anvendes til dosering.
Højdosisnitrat ved akut hypertensivt lungeødem kan mindske behovet for intubation, men grundlaget består hovedsageligt af mindre og heterogene studier. Nitroglycerin skal kombineres med relevant respirationsstøtte, ofte kontinuerligt positivt luftvejstryk eller bilevelbehandling [19,20].
Natriumnitroprussid
Natriumnitroprussid frigiver kvælstofoxid og dilaterer både arterioler og vener. Præparatet sænker preload og afterload meget hurtigt. Det er potent og let at titrere, men har et betydeligt mere problematisk toksicitetsmønster end nicardipin og clevidipin [21].
| Egenskab | Natriumnitroprussid |
|---|---|
| Handelsnavn | Nipride®, Nitropress® |
| Mulig anvendelse | Akut aortasyndrom efter betablokade, svært akut hjertesvigt og andre refraktære hypertensive nødsituationer, når mere egnede alternativer mangler |
| Tid til virkningsindtræden | Sekunder til 1 minut |
| Effektvarighed efter ophør | Cirka 1 til 10 minutter |
| Startdosis | 0,3 til 0,5 mikrogram/kg/minut |
| Titrering | Øg i små trin efter kontinuerligt målt blodtryk |
| Almindeligt dosisområde | 0,5 til 3 mikrogram/kg/minut |
| Maksimal dosis | 10 mikrogram/kg/minut, kun i højst 10 minutter |
| Administration | Kontinuerlig infusion med lysbeskyttelse efter produktanvisningen |
| Bivirkninger | Udtalt hypotension, kvalme, agitation, svedtendens, takykardi og metabolisk acidose |
| Organperfusion | Kan øge det intrakranielle tryk, forringe ventilations-perfusionsmatchet og påvirke den koronare perfusion ugunstigt |
| Toksicitet | Cyanid og thiocyanat kan akkumuleres. Risikoen øges med høj dosis og lang behandlingstid |
Cyanid frigives ved metabolismen og hæmmer den mitokondrielle oksidative fosforylering. Mistænk toksicitet ved uforklaret laktatacidose, faldende bevidsthedsniveau, takykardi, stigende venøs iltmætning eller aftagende blodtrykseffekt trods dosisøgning. Infusionshastigheder over 2 mikrogram/kg/minut kan overskride kroppens evne til at afgifte cyanid, især ved langvarig behandling eller nedsat leverfunktion [21].
Thiocyanat dannes ved omdannelsen af cyanid og udskilles via nyrerne. Nyresvigt øger derfor først og fremmest risikoen for thiocyanatakkumulation ved længerevarende behandling. Neurologiske symptomer, tinnitus, konfusion og kramper kan forekomme. Nitroprussid skal anvendes i den laveste effektive dosis og i så kort tid som muligt.
Ved mistanke om cyanidtoksicitet skal infusionen afbrydes omgående, og toksikolog kontaktes. Natriumthiosulfat og hydroxocobalamin er mulige antidoter. Valg og dosering skal følge det lokale forgiftningsprotokol. Profylaktisk samtidig thiosulfatbehandling forekommer visse steder, men fjerner ikke behovet for overvågning.
Undgå om muligt nitroprussid ved forhøjet intrakranielt tryk, akut koronart syndrom, udtalt nedsat nyre- eller leverfunktion og graviditet. Lebers hereditære opticusneuropati medfører særlig følsomhed over for cyanid og er en kontraindikation.
Øvrige lægemidler
Phentolamin
Phentolamin er en korttidsvirkende, ikke-selektiv alfaadrenerg antagonist. Det er primært beregnet til katekolamindrevne tilstande, ikke til rutinemæssig behandling af essentiel hypertension.
| Egenskab | Phentolamin |
|---|---|
| Handelsnavn | Regitin®, Rogitine® |
| Førstevalgsindikation | Fæokromocytom- eller paragangliomkrise |
| Øvrig anvendelse | Svær sympatomimetisk hypertension og ekstravasation af alfaadrenerge vasopressorer |
| Tid til virkningsindtræden | Cirka 1 til 2 minutter |
| Effektvarighed | Cirka 10 til 30 minutter |
| Bolusdosis | 5 mg intravenøst. Kan gentages cirka hvert 10. minut efter effekt |
| Infusion | 0,5 til 1 mg/minut har været anvendt i specialistprotokoller. Følg den lokale instruks |
| Bivirkninger | Hypotension, reflekstakykardi, arytmi, hovedpine, flushing, kvalme og angina |
| Forsigtighed | Koronarsygdom, hypovolæmi og akut hjertesvigt |
Ved fæokromocytom og paragangliom skal betablokade, hvis den er nødvendig ved takykardi eller arytmi, først indledes efter en tilstrækkelig alfablokade. Betablokade før alfablokade kan give uimodsagt alfareceptorstimulation med yderligere vasokonstriktion og blodtryksstigning [16,22].
Hydralazin
Hydralazin giver direkte arteriolær dilatation, men har ingen effekt på de venøse kapacitanskar. Effekten efter en bolus kan være svær at forudsige og relativt langvarig. Reflekstakykardi og øget myokardielt iltforbrug begrænser anvendelsen uden for obstetrikken.
| Egenskab | Hydralazin |
|---|---|
| Handelsnavn | Apresolin® |
| Væsentligste akutte indikation | Svær hypertension ved præeklampsi eller eklampsi efter obstetrisk protokol |
| Tid til virkningsindtræden ved intravenøs indgift | Cirka 10 til 20 minutter |
| Effektvarighed | Cirka 2 til 6 timer |
| Obstetrisk dosis | 5 til 10 mg intravenøst over cirka 2 minutter. Kan gentages med 5 til 10 mg efter cirka 20 minutter |
| Almindelig maksimal kumulativ intravenøs dosis i akut obstetrisk protokol | 20 mg |
| Intramuskulært alternativ | 10 mg med eventuel gentagelse efter obstetrisk instruks |
| Bivirkninger | Reflekstakykardi, hovedpine, flushing, kvalme, hypotension og angina |
| Undgå eller anvend med stor forsigtighed ved | Akut koronart syndrom, aortadissektion, takykardi, akut lungeødem og intrakraniel sygdom, hvor præcis titrering er nødvendig |
De tidligere angivne doser på 10 til 40 mg intravenøst hver fjerde til sjette time og infusion op til 25 mg/time er ikke egnede som generel behandling af en hypertensiv nødsituation. De medfører risiko for kumulation og svært styrbar hypotension. Uden for obstetrikken findes der oftest mere forudsigelige alternativer.
Graviditet og eklampsi
Akut svær hypertension under graviditet defineres sædvanligvis som et vedvarende systolisk blodtryk på mindst 160 mmHg eller et diastolisk blodtryk på mindst 110 mmHg. Behandlingen bør påbegyndes hurtigt, sædvanligvis inden for en time, for at mindske risikoen for intracerebral blødning og andre maternelle komplikationer [23,24].
Intravenøst labetalol, intravenøst hydralazin og peroralt nifedipin er etablerede førstevalg. Systematiske sammenligninger viser ingen sikker generel overlegenhed for ét præparat, selv om peroralt nifedipin i flere analyser har givet en hurtig og pålidelig blodtrykskontrol [23,25].
| Lægemiddel | Eksempel på akut regime |
|---|---|
| Labetalol | 20 mg intravenøst, derefter 40 mg efter 10 minutter og 80 mg efter yderligere 10 minutter, hvis blodtrykket består, højst 220 til 300 mg afhængigt af lokalt protokol |
| Hydralazin | 5 til 10 mg intravenøst, derefter 5 til 10 mg efter cirka 20 minutter, sædvanligvis højst 20 mg |
| Nifedipin | 10 mg peroralt med hurtig frigivelse, kan gentages efter 20 minutter efter obstetrisk protokol. Skal synkes, ikke gives sublingualt |
Ved eklampsi er magnesiumsulfat førstevalgsbehandling til at bryde og forebygge kramper. Blodtrykssænkning erstatter ikke magnesiumsulfat, og magnesiumsulfat erstatter ikke blodtryksbehandling. Den definitive behandling er forløsning efter maternel stabilisering [26].
ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere er kontraindicerede under graviditet. Nitroprussid bør undgås, hvis der findes sikrere alternativer, på grund af risikoen for føtal cyanid- og thiocyanateksponering. Labetalol skal anvendes forsigtigt ved astma, bradykardi og hjertesvigt. Hydralazin er uhensigtsmæssigt ved udtalt takykardi.
Nationale og lokale obstetriske doseringsskemaer og lægemiddelvalg kan afvige noget fra internationale retningslinjer. Følg altid den lokale obstetriske instruks, og inddrag obstetriker, anæstesiolog og neonatolog tidligt.
Praktisk monitorering
Følgende bør dokumenteres før og under behandlingen:
- Korrekt blodtryksmåling med en passende manchet, om muligt i begge arme initialt.
- Neurologisk status, bevidsthedsniveau og eventuelle fokalneurologiske fund.
- Hjertefrekvens, rytme, iltmætning og kontinuerligt EKG.
- Diurese, kreatinin, elektrolytter og syre-basestatus.
- Brystsmerter, EKG-forandringer og troponin ved mistanke om myokardieiskæmi.
- Tegn på lungeødem og behov for non-invasiv eller invasiv respirationsstøtte.
- Oftalmoskopi ved mistanke om malign hypertension.
- Medicin, adhærens, nylig seponering, håndkøbspræparater og stimulantia.
- Graviditetstest hos personer, der kan være gravide.
- Kliniske tegn på hypoperfusion efter hver større dosisændring.
Når det akutte mål er nået, skal et langtidsvirkende peroralt regime planlægges. Tidspunktet for opstart afhænger af målorganskaden og det intravenøse præparats effektvarighed. Der er ofte behov for et overlap, før infusionen afsluttes, især efter clevidipin eller nitroprussid. Udred og behandl samtidig udløsende faktorer som manglende adhærens, seponering af clonidin eller betablokker, nyresygdom, primær aldosteronisme, renovaskulær sygdom, fæokromocytom, lægemiddelinteraktioner og sympatomimetika [4,27].
Kilder
- Bress AP m.fl. The Management of Elevated Blood Pressure in the Acute Care Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2024. PMID: 38804130
- Wilson LM m.fl. Management of Inpatient Elevated Blood Pressures: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 2024. PMID: 38560900
- van den Born BH m.fl. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019. PMID: 30165588
- Kulkarni S m.fl. Management of hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position document. J Hum Hypertens 2023. PMID: 36418425
- Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies. Cochrane Database Syst Rev 2008. PMID: 18254026
- Balahura AM m.fl. The Management of Hypertensive Emergencies, Is There a Magical Prescription for All? J Clin Med 2022. PMID: 35683521
- Jeong HS m.fl. Update of the Korean Clinical Practice Guidelines for Stroke: Blood Pressure Management. J Clin Neurol 2025. PMID: 40878301
- Bath PM, Krishnan K. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 25353321
- Maagaard M m.fl. Interventions for altering blood pressure in people with acute subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34787310
- Awad AS, Goldberg ME. Role of clevidipine butyrate in the treatment of acute hypertension in the critical care setting: a review. Vasc Health Risk Manag 2010. PMID: 20730061
- Peacock WF m.fl. Clevidipine for severe hypertension in patients with renal dysfunction: a VELOCITY trial analysis. Blood Press Suppl 2011. PMID: 21091269
- Aronson S m.fl. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg 2008. PMID: 18806012
- Cannon CM m.fl. Intravenous nicardipine and labetalol use in hypertensive patients with signs or symptoms suggestive of end organ damage in the emergency department: a subgroup analysis of the CLUE trial. BMJ Open 2013. PMID: 23535700
- Rhoney D, Peacock WF. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 2. Am J Health Syst Pharm 2009. PMID: 19667001
- Wiest D. Esmolol. A review of its therapeutic efficacy and pharmacokinetic characteristics. Clin Pharmacokinet 1995. PMID: 7758250
- Calissendorff J m.fl. Pheochromocytomas and Abdominal Paragangliomas: A Practical Guidance. Cancers 2022. PMID: 35205664
- Mladěnka P m.fl. Comprehensive review of cardiovascular toxicity of drugs and related agents. Med Res Rev 2018. PMID: 29315692
- Brogden RN, Markham A. Fenoldopam: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and intravenous clinical potential in the management of hypertensive urgencies and emergencies. Drugs 1997. PMID: 9339965
- Twiner MJ m.fl. Nitroglycerin Use in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emerg Med 2022. PMID: 35847764
- Hodroge SS m.fl. Adult Patients with Respiratory Distress: Current Evidence based Recommendations for Prehospital Care. West J Emerg Med 2020. PMID: 32726255
- Hottinger DG m.fl. Sodium nitroprusside in 2014: A clinical concepts review. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014. PMID: 25425768
- Khan NN m.fl. Management Strategies for Hypertensive Crisis: A Systematic Review. Cureus 2024. PMID: 39262522
- Scott G m.fl. Guidelines, similarities and dissimilarities: a systematic review of international clinical practice guidelines for pregnancy hypertension. Am J Obstet Gynecol 2022. PMID: 32828743
- Cífková R m.fl. Peripartum management of hypertension: a position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020. PMID: 31841131
- Conti Ramsden F m.fl. Pharmacotherapeutic options for the treatment of hypertension in pregnancy. Expert Opin Pharmacother 2024. PMID: 39225514
- Katsi V m.fl. Diagnosis and Treatment of Eclampsia. J Cardiovasc Dev Dis 2024. PMID: 39330315
- Tsige AW, Ayele SG. Malignant hypertension: current challenges, prevention strategies, and future perspectives. Front Cardiovasc Med 2024. PMID: 39776865
- Catapresan (klonidin), injektionsvæske 150 mikrogram/ml. Produktresumé, svenske Läkemedelsverket.