Agiteret og voldelig patient: vurdering, deeskalering og akut lægemiddelbehandling

Sammenfatning

Agitation og vold er symptomer, ikke diagnoser. Første opgave er at beskytte patient og personale, anden at finde en behandlingsbar årsag, tredje at berolige patienten uden at gøre patienten bevidstløs. Project BETA angiver, at nyopstået agitation skal antages at have somatisk årsag, indtil det modsatte er påvist, at rutineprøver ikke er indicerede, og at anamnesen afslører flere medicinske årsager end undersøgelsen [1]. Hypoglykæmi, hypoksi, delirium, intoksikation, abstinens, infektion i centralnervesystemet (CNS) og intrakraniel patologi udelukkes før psykiatrisk tolkning [1, 2].

Verbal deeskalering med kun én samtalepartner lykkes ofte på få minutter [3, 4]. Peroral (po) behandling med samtykke foretrækkes frem for injektion [5]. Region Stockholm foreslår olanzapin 10 mg og/eller diazepam 10 mg po (maks. henholdsvis 20 og 40 mg pr. døgn) og, til patienter, der ikke samarbejder, diazepam eller haloperidol parenteralt (intravenøst, iv, eller intramuskulært, im) [2]. Årsagen styrer valget: benzodiazepin ved abstinens og stimulanspåvirkning, antipsykotikum ved psykose og mani, haloperidol ved alkoholintoksikation [5].

Evidensen er svag og bygger på patienter, der kunne give samtykke [6]. Haloperidol uden promethazin gav mere akut dystoni (relativ risiko, RR, 19,48, konfidensinterval, KI, 1,14-331,92, lav evidens, afbrudt studie) [7]. Midazolam im gav ro hos 89 mod 67 procent efter 20 minutter sammenlignet med haloperidol plus promethazin [8]. Ketamin 5 mg/kg im sederede på median 5,8 mod 14,7 minutter, med numerisk flere alvorlige hændelser (12,5 mod 5,0 procent; forskellen 7,5 procentenheder, 95 % KI -4,8 til 19,8, altså ikke sikret) [9]. Parenteral benzodiazepin sammen med olanzapin im anbefales ikke [10], og haloperidol er kontraindiceret ved QT-forlængelse [11].

Overvåg efter sedering mindst hver time, hvert 15. minut ved sedering, alkohol- eller stofpåvirkning eller somatisk sygdom [4]. Bælte må anvendes ved umiddelbar fare for patienter, der behandles eller tilbageholdes i henhold til loven om psykiatrisk tvangsvård (LPT), med lægeundersøgelse mindst hver fjerde time og opfølgende samtale. [12, 13].

Baggrund og definitioner

Agitation er et adfærdssyndrom med øget verbal og motorisk aktivitet. Bevægelserne er oftest gentagne og ikke målrettede (fodbanken, håndvridning, pilning ved tøjet), ofte med irritabilitet og overfølsomhed over for stimuli [3]. Forholdet mellem agitation og aggression er ikke klarlagt: Project BETA beskriver et kontinuum fra uro via agitation til aggression, men påpeger, at sammenhængen ikke er etableret [3]. Vold og aggression er i NICE's retningslinje adfærd, der kan medføre skade, uanset om den udtrykkes verbalt eller fysisk [4].

Hyppigheden er vanskelig at angive for svenske forhold. En tysk gennemgang refererer, at psykiatriske nødsituationer udgjorde 11,8 procent af præhospitale akutindsatser, at psykomotorisk agitation stod for 28 procent af dem (næst efter alkoholrus), og at seks tyske psykiatriske hospitaler rapporterede 1,7-5 aggressive handlinger pr. patientår [6]. Amerikanske tal viser, at over halvdelen af akutsygeplejerskerne er blevet truet verbalt eller fysisk inden for de seneste syv dage [5]. Tallene er ikke svenske og angiver størrelsesorden.

Grundlaget for behandlingen har tre grundlæggende begrænsninger:

• Randomiserede studier af akut sedering kræver, at patienten kan give samtykke. De mest voldelige, intoksikerede og somatisk syge patienter indgår derfor sjældent [6].
• Tilfældig tildeling af fastholdelse eller bælte er etisk ikke gennemførlig. SBU konstaterer, at anbefalingerne i NICE's retningslinje derfor i høj grad bygger på arbejdsgruppens konsensus, og at de studier, der indgik, blev vurderet som ikke-konklusive og af lav eller meget lav kvalitet [14].
• Hovedparten af lægemiddelstudierne gælder psykoserelateret agitation. Evidensen for delirium, intoksikation og blandede årsager er tyndere, og det gælder netop de tilstande, der dominerer på en akutmodtagelse [5, 6].

Anbefalingerne nedenfor er derfor hovedsagelig ekspertkonsensus, studieresultaterne ofte små eller observationelle, og det angives, når noget er praksis.

De første minutter: sikkerhed, miljø og personale

Personalesikkerhed og patientsikkerhed går forud for udredning. Truende patienter skal ikke mødes alene, og alarm og forstærkning skal være på plads, før samtalen begynder.

Hvem skal føre samtalen

Den, der først tager kontakt, bør være den, der deeskalerer, hvis vedkommende er egnet, ellers udpeges en anden straks. NICE angiver, at én medarbejder overtager den primære kommunikationsrolle, vurderer sikkerheden, beder om uddybning og forhandler uden konfrontation [4]. Andre i teamet alarmerer, fjerner tilskuere og forbereder lægemidler og udstyr [3].

Vurdering

Vurderingsskalaer

Strukturerede skalaer mindsker risikoen for, at tidlige tegn overses, og gør, at forskellige observatører taler om samme niveau.

Somatisk årsagsudredning

En medicinsk årsag er sandsynlig ved nyopstået agitation, ved debut efter 45-årsalderen uden psykiatrisk anamnese, ved abnorme vitalparametre, ved nedsat opmærksomhed og bevidsthed, ved tegn på intoksikation eller abstinens, efter hovedtraume og ved immunsuppression eller neurologisk sygdom [1]. Hvis billedet adskiller sig fra patientens tidligere psykiatriske episoder, skal en medicinsk årsag overvejes [1]. Agitation uden mulig foreløbig diagnose skal behandles som somatisk, indtil det modsatte er påvist [1].

Udredningen må ikke forsinke beroligende tiltag, når patienten er farlig. Project BETA beskriver, at undersøgelsen ofte må afbrydes for at behandle agitationen og genoptages, når patienten er faldet til ro. Hvis fastholdelse bliver nødvendig, skal saturation og kapillær glukose tages med det samme, hvis det ikke allerede er gjort [1].

Gerson et al. tilføjer smerte, katatoni, traume og kommunikationsvanskeligheder som årsager til agitation hos børn og unge [17].

Undersøgelse og prøver

Undersøgelsen skal være målrettet: hjerte, lunger, abdomen, hud og neurologi, med fuldstændigt statusfund, når patienten tillader det. Project BETA anbefaler ingen rutinemæssig prøvetagning, da uselekterede prøver har lavt udbytte og giver klinisk betydningsløse afvigelser [1]. Region Stockholms håndbog angiver et målstyret prøvesæt [2]:

Deeskalering

Verbal deeskalering er førstevalgsbehandling ved agitation uanset årsag. Project BETA beskriver målet som at hjælpe patienten med selv at falde til ro frem for at "berolige patienten", da det sidste giver et dominans-underkastelsesforhold og forringer samarbejdet [3]. Fire mål angives: sikkerhed for alle tilstedeværende, hjælp til at håndtere følelser og genvinde kontrol, at undgå fastholdelse og at undgå tvang, der øger agitationen [3]. Gruppen vurderer, at deeskalering ofte lykkes på under 5 minutter, at et dusin gentagelser af samme budskab højst tager cirka 10 minutter, og at dette kan tage kortere tid end en fastholdelse med de ressourcer, den kræver [3]. Konsensusgruppen understreger samtidig, at det videnskabelige grundlag er lille, og at teknikker og effekt sjældent beskrives i detaljer [3].

Teknikkerne går ofte imod instinktet ved trussel. De ti domæner i Project BETA oversættes her til praktiske handlinger [3]:

Selv når lægemidler må gives mod patientens vilje, bør lægen forklare sin rolle (at beskytte patienten og andre) og lægemidlets formål (ro, ikke bevidstløshed) og tilbyde valg mellem tablet og injektion eller mellem to lægemidler, uden at give indtryk af straf. Lægemidler, som patienten accepterer, kan have en ekstra beroligende effekt, som ikke forklares af farmakologien [6]. På en svensk akutmodtagelse med lidt personale er det ofte svært at afsætte et helt team til samtalen; så er det vigtigste, at én enkelt person fører samtalen, mens de øvrige står i beredskab uden for patientens synsfelt, hvilket er en praktisk fortolkning og ikke er belagt i noget studie.

Project BETA beskriver en trinvis overtalelse om lægemidler: nævn først ikke lægemidler, men spørg, hvad patienten har brug for, sig derefter, at lægemidler ville hjælpe, og spørg, hvad der har hjulpet tidligere, brug om nødvendigt mild konfrontation, og giv til sidst et bestemt budskab, hvor patienten alligevel får lov at vælge vej (tablet, mundopløselig tablet, væske eller injektion). Fastholdelse og injektion mod patientens vilje er sidste udvej [3].

Fastholdelse øger risikoen for indlæggelse, forlænger indlæggelsestiden og forstærker patientens opfattelse af, at vold løser konflikter [3]. Deeskaleringsteknikker er ikke sammenlignet i kontrollerede studier, og anbefalingerne bygger på konsensus [4, 14].

Lægemiddelbehandling

Principper

• Behandl årsagen. Hvis agitationen skyldes hypoksi, hypoglykæmi, abstinens eller infektion, er årsagsbehandling det definitive tiltag, og antipsykotika eller benzodiazepiner er midlertidige overgangsløsninger [5].
• Målet er ro, ikke søvn. Bevidstheden skal bevares, så patienten kan deltage i vurdering og beslutninger [3, 5]. Dyb sedering øger risikoen for respirationsdepression, aspiration og cirkulationspåvirkning [6].
• Lægemidler bruges ikke som fysisk indgreb. Hvis medicinering bliver en måde at begrænse bevægelse på frem for at behandle en årsag, regnes det som kemisk fastholdelse [5].
• Peroral vej først, når patienten samarbejder. Peroral olanzapin, risperidon og haloperidol var ligeværdige i et randomiseret studie, så valget kan styres af bivirkningsprofil og patientens præference [5, 6].
• Injektion er intramuskulær. Antipsykotika er ikke længere godkendt til intravenøs tilførsel på grund af risiko for torsades de pointes [6]. Haldol injektionsvæske anbefales kun intramuskulært [11].
• Doser skal skrives som engangsordination og ikke gentages, før effekten af første dosis er vurderet [4].
• Spørg til tidligere respons og patientens egne ønsker. NICE inkluderer patientens præferencer, tidligere respons på lægemidler, graviditet, mulig intoksikation, interaktioner og samlet døgndosis som beslutningsgrundlag [4].

Hvad retningslinjerne siger

Fire kilder giver delvis forskellige råd. De adskiller sig i, hvordan de vurderer haloperidol, benzodiazepiner og kombinationer.

Kilder til tabellen: [2, 4, 5, 6].

Forskellene kan sammenfattes således: Project BETA og Region Stockholm er pragmatiske omkring haloperidol og lader årsagen styre, mens NICE kun anbefaler haloperidol sammen med promethazin, og Hirsch og Steinert fraråder haloperidol som monoterapi hos ikke-intoksikerede. Ved usikker årsag er benzodiazepin førstevalg i Project BETA og NICE og et af to alternativer hos Region Stockholm.

flowchart TD
A["Agiteret eller voldelig patient<br>risiko for skade"] --> B["Sikkerhed først<br>personale alarm miljø"]
B --> C["Mistænkt livstruende<br>somatisk årsag?"]
C -->|Ja| D["Behandl årsagen<br>sedér om nødvendigt"]
C -->|Nej| E["Deeskalering<br>én person fører samtalen"]
D --> E
E --> F["Rolig efter samtale?"]
F -->|Ja| G["Fortsat udredning<br>og observation"]
F -->|Nej| H["Accepterer patienten<br>tabletter?"]
H -->|Ja| I["Peroral behandling<br>olanzapin eller diazepam"]
H -->|Nej| J["Parenteral behandling<br>hvilken årsag?"]
J -->|Psykose eller mani| K["Haloperidol eller<br>olanzapin im"]
J -->|Abstinens eller stimulanspåvirkning| L["Benzodiazepin<br>diazepam eller midazolam"]
J -->|Delirium eller ældre| M["Lav dosis haloperidol<br>eller andet antipsykotikum"]
J -->|Alkoholintoksikation| N["Haloperidol<br>undgå benzodiazepin"]
J -->|Ukendt årsag| O["Benzodiazepin<br>eller haloperidol"]
I --> P["Overvåg respiration<br>blodtryk og bevidsthed"]
K --> P
L --> P
M --> P
N --> P
O --> P
P --> Q["Utilstrækkelig effekt?"]
Q -->|Ja| R["Vurdér effekten<br>og skift klasse eller<br>tilføj benzodiazepin<br>ikke inden for 1 t efter<br>olanzapin im<br>anæstesiolog ved fare"]
Q -->|Nej| S["Fortsat overvågning<br>EKG ved antipsykotika"]

Figur: Håndtering af agiteret patient. Valget af lægemiddel styres af årsag, samtykke og risiko, ifølge Project BETA, NICE NG10, Hirsch og Steinert samt Region Stockholm. Intervaller og doser angives i doseringstabellen.

Doseringstabel

Doserne gælder voksne. Ældre, skrøbelige og patienter med nedsat leverfunktion har brug for lavere doser. Den intramuskulære vej er den hyppigste ved modstand. Tilgængelighed og tilberedning i Sverige beskrives under overskriften Tilgængelighed i Sverige.

Producentens produktresuméer gælder i flere tilfælde ikke agitation i bred forstand. Olanzapin im er indiceret til agitation ved skizofreni eller manisk episode, og effekten er ikke påvist ved agitation af andre årsager [10]. Haloperidol im er indiceret ved svær akut psykomotorisk agitation ved mani eller psykose og ved akut konfusion, når ikke-farmakologisk behandling ikke har været tilstrækkelig [11]. Øvrige anvendelser i tabellen er uden for godkendt indikation.

Studier og oversigter

Konklusioner, der kan drages med en vis sikkerhed: midazolam og ketamin gav den hurtigste sedering i de sammenlignende studier, droperidol krævede mindre tillægssedering end midazolam, haloperidol uden tillæg er underlegen i forhold til kombinationen med promethazin, og alvorlige komplikationer er sjældne, men forekommer i alle arme. Klein et al. er observationsdata uden randomisering, og Taylor et al. gælder intravenøs tilførsel.

Haloperidol-studiet AID-ICU gælder intensivdelirium og er ikke et studie af akut agitation. Det viser, at haloperidol ikke giver flere dage uden for hospital end placebo, og er et argument for at behandle delirium primært med årsagsbehandling [30].

Haloperidol

Haloperidol er det hyppigste førstegenerationsstof ved akut agitation. Styrker: lille påvirkning af vitalparametre, lang erfaring og anvendelighed ved intoksikation og alvorlig somatisk sygdom [5, 6]. Svagheder: svag effekt som monoterapi, dystoni, akatisi, sænket krampetærskel og QT-forlængelse [6, 7].

Produktresuméet for Haldol injektionsvæske angiver kontraindikationer som komatøs tilstand, CNS-depression, Parkinsons sygdom, Lewy body-demens, progressiv supranukleær parese, kendt QT-forlængelse eller medfødt langt QT-syndrom, nylig hjerteinfarkt, ukompenseret hjerteinsufficiens, tidligere ventrikulær arytmi eller torsades de pointes, ikke-korrigeret hypokaliæmi og samtidig behandling med QT-forlængende lægemidler [11]. EKG anbefales før intramuskulær dosering, kontinuerlig EKG-overvågning ved gentagne intramuskulære doser, dosisreduktion ved QT-forlængelse og seponering, hvis det frekvenskorrigerede QT-interval (QTc) overstiger 500 ms. Elektrolytforstyrrelser skal korrigeres før behandling. Forsigtighed gælder ved bradykardi, hjertesygdom, høj alkoholeksponering og epilepsi eller tilstande, der sænker krampetærsklen, for eksempel alkoholabstinens og hjerneskade [11].

Intravenøs vej anbefales ikke i det svenske produktresumé, og Project BETA mener, at den bør undgås, især ved samtidig QT-forlængende medicinering, forlænget QTc eller elektrolytforstyrrelse. Hvis den alligevel må anvendes, begrænses dosis ifølge Project BETA til 5-10 mg pr. døgn med kontinuerlig EKG-overvågning [5, 11]. Region Stockholm angiver, at haloperidol forlænger QT-intervallet, sænker krampetærsklen og er kontraindiceret de første 24 timer efter intoksikation med centralstimulerende midler [2].

Se haloperidol for monografi og QT-tid og QTc, QTc-beregneren og Tisdale-scoren til vurdering af arytmirisiko. Ved langt QT-syndrom, se LQTS og torsades de pointes.

Olanzapin

Olanzapin har i otte randomiserede studier været bedre end placebo i fire (number needed to treat, NNT, 4, 95 % KI 3-5) og ligeværdigt med haloperidol eller lorazepam i fire [6]. I Klein et al. sederede olanzapin 10 mg im bedre end haloperidol 5 mg efter 15 minutter [20].

Begrænsninger ifølge produktresuméet: kontraindikation er kendt risiko for snævervinklet glaukom, og startdosis bør være 5 mg ved nedsat nyre- eller leverfunktion (5 mg ved moderat leverinsufficiens, Child-Pugh A-B) [10]. Intramuskulær olanzapin må ikke gives til patienter med ustabile medicinske tilstande som akut hjerteinfarkt, ustabil angina, svær hypotension eller bradykardi, sick sinus-syndrom eller efter hjertekirurgi, og er ikke evalueret ved alkohol- eller lægemiddelforgiftning. Samtidig injektion af parenterale benzodiazepiner anbefales ikke på grund af risiko for kraftig sedering, kardiorespiratorisk depression og i meget sjældne tilfælde dødsfald. Hvis benzodiazepin alligevel er nødvendig, skal den gives tidligst 1 time efter olanzapin, og efter grundig klinisk vurdering, hvis benzodiazepinen blev givet først [10].

Hirsch og Steinert drager den praktiske konklusion, at intramuskulær olanzapin bør begrænses til ikke-intoksikerede patienter med kendt psykosesygdom, som tidligere har responderet på olanzapin, da et retrospektivt farmakovigilansstudie beskrev 29 dødsfald blandt 160 indberetninger efter indførelsen (66 procent med samtidig benzodiazepin, 76 procent med andet antipsykotikum) [6]. Tallene gælder indberettede mistænkte hændelser og siger ikke, hvor ofte dødsfald opstår.

Benzodiazepiner

Cochrane-oversigten finder benzodiazepiner sammenlignelige med haloperidol til sedering, med færre ekstrapyramidale bivirkninger, men evidensen er af lav kvalitet, og tillæg af benzodiazepin til antipsykotikum giver ikke tydelig gevinst, men øget sedering [28]. Project BETA går ind for dem ved stimulanspåvirkning, alkoholabstinens og ukendt årsag uden psykotiske symptomer. De anbefales ikke ved delirium, der ikke skyldes abstinens, da de kan forværre deliriet [5]. Ved alkoholintoksikation fraråder Project BETA benzodiazepiner på grund af risiko for respirationsdepression [5].

Region Stockholm angiver diazepam 5-10 mg iv eller im [2]. Gentagne doser og høje døgndoser øger risikoen for respirationsdepression (Region Stockholm angiver, at doser over cirka 200 mg pr. døgn kræver intensiv behandling), og produktresuméet angiver akut respirationsdepression, søvnapnøsyndrom, myasthenia gravis og svær leverinsufficiens som kontraindikationer [2, 18]. Produktresuméet for diazepam (emulsion) angiver 2-10 mg langsomt intravenøst ved angst, eller dybt intramuskulært, hvis intravenøs vej ikke er mulig, og at maksimal plasmakoncentration nås 0,5-1 time efter intramuskulær injektion [18]. Det taler for, at intramuskulær diazepam ikke giver hurtig sedering. Tilgængeligheden af lorazepam til injektion, som NICE og mange internationale protokoller tager udgangspunkt i, har ikke kunnet verificeres i Sverige i gennemgangen.

Midazolam im sederer hurtigst i sammenlignende studier [8, 20], men agitation er ikke en indikation i produktresuméet. Sedering er kontraindiceret ved svær respirationsinsufficiens eller akut respirationsdepression, og kombination med alkohol eller andre CNS-depressiva skal undgås på grund af risiko for koma, død eller klinisk betydningsfuld respirationsdepression [19]. Hirsch og Steinert fraråder midazolam til psykiatrisk indikation af samme grunde [6]. Midazolam bør derfor gives, hvor der er luftvejskontrol og pulsoximetri (praksis).

Se benzodiazepiner: intoksikation og stofbrug, sedativa, hypnotika og anxiolytika og oxazepam for peroralt alternativ.

Promethazin og antihistaminer

NICE anbefaler haloperidol im sammen med promethazin im som et af to førstevalgsalternativer [4]. Cochrane-oversigten understøtter dette med moderat evidens: tillæg af promethazin reducerede andelen, der ikke var rolige eller sovende efter 20 minutter, og akut dystoni var så almindelig i gruppen uden promethazin, at studiet blev afbrudt ved interimsanalyse [7]. I TREC var haloperidol plus promethazin langsommere end midazolam (67 mod 89 procent rolige efter 20 minutter), og en patient i hver gruppe fik en vigtig bivirkning: forbigående respirationsdepression efter midazolam henholdsvis generaliseret krampeanfald efter haloperidol plus promethazin [8]. Det britiske produktresumé for promethazin injektion angiver 25-50 mg dybt intramuskulært, højst 100 mg parenteralt, kontraindikation ved koma eller CNS-depression og advarsel mod QT-forlængelse [23]. Haldols produktresumé angiver samtidig behandling med QT-forlængende lægemidler som kontraindikation [11], hvilket Hirsch og Steinert peger på som en modsætning mellem studier og producentens råd [6]. Den svenske tilgængelighed af promethazin til injektion er uklar.

Droperidol

Droperidol har ifølge Cochrane-oversigten høj evidens for ro efter 30 minutter mod placebo (RR 1,18, 95 % KI 1,05-1,31) og mindre behov for tillægsmedicin end haloperidol (RR 0,37, 0,16-0,90) og olanzapin (RR 0,56, 0,36-0,87). Hver sammenligning bygger dog på enkeltstående studier, og arytmidata bygger på få hændelser (RR 0,34, 95 % KI 0,01-8,31, moderat evidens), så ingen forskel i arytmier er påvist snarere end udelukket [29]. At droperidol skulle have den stærkeste randomiserede evidens blandt antipsykotika er en fortolkning. Calver et al. fandt ingen tilfælde af torsades de pointes hos 1 403 sederede patienter [27]. Samtidig har stoffet en sort advarselsboks i USA, og Project BETA 2012 frarådte det i afventning af en ændring [5].

I Sverige er droperidol godkendt til forebyggelse og behandling af kvalme og opkastning efter operation, ikke til agitation, og produktresuméet angiver kendt eller mistænkt QT-forlængelse (QTc over 450 ms hos kvinder og over 440 ms hos mænd) som kontraindikation [24]. Anvendelse ved agitation er derfor off-label og forudsætter lokal rutine, EKG og beredskab til at behandle arytmi.

Zuclopenthixolacetat

Zuclopenthixolacetat (Cisordinol-Acutard) er et svensk lægemiddel med indikationen initial behandling af akutte psykoser og maniske tilstande [22]. Produktresuméet angiver intramuskulær dosis 50-150 mg og gentagelse efter normalt 2-3 dage [22]. Doseringsintervallet i dage gør, at det ikke egner sig til titrering inden for timer. Indikationen er initial behandling af akutte psykoser og maniske tilstande, og præparatet er kontraindiceret ved CNS-depression, for eksempel intoksikation med alkohol, barbiturater eller opioider [22]. Randomiseret evidens for akut sedering med zuclopenthixolacetat er ikke hentet i gennemgangen.

Ketamin

Ketamin giver dissociativ sedering uden at miste luftvejsreflekserne. Randomiseret evidens findes fra et lille canadisk studie: 5 mg/kg im sederede hurtigere (median 5,8 mod 14,7 minutter) end midazolam 5 mg plus haloperidol 5 mg, med flere alvorlige hændelser (5 af 40 mod 2 af 40), men konfidensintervallet for forskellen inkluderer nul [9]. En systematisk oversigt af observationsstudier viste en samlet intubationsfrekvens på 16 procent, hovedsageligt på akutmodtagelsen, til luftvejsbeskyttelse eller på grund af respirationsdepression [26]. Hirsch og Steinert fraråder ud fra et psykiatrisk synspunkt, blandt andet på grund af hypersalivation, opkastning og behov for intubation [6]. Gerson et al. fraråder ketamin til børn [17].

Fortolkning: ketamin bør forbeholdes situationer med umiddelbar fare, hvor anden sedering er slået fejl, og kun hvor anæstesiologisk kompetence eller luftvejsberedskab findes. Se ketamin.

Svær agitation med udeblivende effekt

Region Stockholm angiver, at hvis patienten ikke responderer på kombinationsbehandling, bør intensiv behandling med propofol overvejes, at svært agiteret delirium med aggression, nedsat smertefølsomhed, forhøjet temperatur og kraftig svedtendens (typisk stimulansudløst) ved udeblivende hurtig effekt bør give anledning til kontakt med anæstesiolog for propofolsedering, og at fysisk fastholdelse, især i maveleje, og bælte er livsfarlige [2]. Begrebet "excited delirium" er omstridt, og nogen valideret definition er ikke fundet i de gennemgåede kilder. Komplikationer som hypertermi, elektrolytforstyrrelse, rabdomyolyse og laktatacidose skal opspores og behandles [6]. Se hypertermi og hedeslag og rabdomyolyse.

Kombinationer, der bør undgås

Overvågning efter sedering

NICE angiver, at puls, blodtryk, respirationsfrekvens, temperatur, hydrering og bevidsthedsniveau samt bivirkninger skal kontrolleres mindst hver time, indtil der ikke længere er bekymring for den fysiske sundhed, og hvert 15. minut, hvis maksimaldosis er overskredet, hvis patienten ser ud til at sove eller være sederet, har taget narkotika eller alkohol, har en tidligere somatisk sygdom eller er kommet til skade af et tvangsmiddel [4].

Komplikationer forekommer: i et australsk studie, som Hirsch og Steinert refererer, fik 9 procent af de sederede hypotension eller hypoksæmi [6], og i Klein et al. var hypoksæmi 1 procent og intubation 0,5 procent [20].

Patientens position skal tillade fri respiration. NICE angiver, at manuel fastholdelse ikke må påvirke luftvej, respiration eller cirkulation (intet tryk mod ribben, hals eller mave, ingen blokering af mund eller næse), at man skal undgå at føre patienten til gulvet, at rygleje skal vælges frem for maveleje, hvis det alligevel sker, og at maveleje i så fald skal være så kort som muligt, at fastholdelse rutinemæssigt ikke skal overstige 10 minutter, og at lægemiddelsedering eller afsondring bør overvejes som alternativ til længere fastholdelse [4]. Region Stockholm angiver, at fastholdelse, især i maveleje, kan være livsfarlig [2].

Tvangsforanstaltninger i Sverige

Retsstillingen

Lægen møder agiterede patienter i tre juridiske situationer, og den rette foranstaltning er forskellig i dem.

Loven om psykiatrisk tvangsvård og dens forudsætninger beskrives i LPT: håndtering og lægens rolle. Ved misbrug beskrives socialtjenestens modstykke i LVM. Fortolkningen her er, at en læge, der ikke arbejder inden for psykiatrien, bør afholde sig fra bælte og tvangsmedicinering som rutine og i stedet inddrage den psykiatriske vagt tidligt, udstede vårdintyg, når kriterierne er opfyldt, og ved akut fare begrænse sig til det, der kræves for at afværge skade. Det er en fortolkning og ikke et citat fra loven, og lokale rutiner samt driftsleder eller jurist skal spørges i uklare tilfælde.

Regler om bælte og afsondring

Ved tilbageholdelse (6 a §) gælder samme tidsgrænser for under 18 år: fastspænding højst 1 time og afsondring højst 2 timer pr. beslutning [12].

SBU påpeger, at fastspænding er en relativt almindelig tvangsforanstaltning i Sverige, men sjælden i Storbritannien, hvor manuel fysisk fastholdelse og afsondring bruges i stedet, og at NICE kun anbefaler mekaniske tvangsmidler til voksne i højsikkerhedsmiljø. Forskellene i lovgivning og arbejdsmåde gør, at de britiske anbefalinger ikke uden videre kan overføres til Sverige [4, 14]. SBU's sammenstilling af NICE's grundlag fandt et mangelfuldt vidensgrundlag for effekterne af både isolation og fastholdelse og at patienter ikke bryder sig om nogen af delene. I et observationsstudie med 31 patienter rapporterede 47 procent af dem, der var blevet isoleret, posttraumatiske stresssymptomer [14].

Dokumentation

Journalføringskravene i 2 § i den svenske forordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård gælder chefoverlægen og beskrives nærmere i Socialstyrelsens forskrifter [13].

Efter hændelsen

NICE anbefaler efterfølgende samtale med patient og personale (debriefing), når risikoen for skade er ophørt, at patienten tilbydes mulighed for at drøfte hændelsen, at andre patienter, som har set eller hørt den, får støtte, og at personalet får tid til at tale sammen [4]. Project BETA angiver, at den efterfølgende samtale skal forklare, hvorfor indgrebet var nødvendigt, lade patienten give sin version, udforske alternativer og planlægge til næste gang [3]. SBU konstaterer, at vidensgrundlaget er utilstrækkeligt til at vurdere effekten af efterfølgende samtaler, men at god pleje bør indeholde støtte og træning efter voldelige hændelser [14].

Særlige grupper

Ældre og demens

Doserne skal sænkes hos ældre. Haldols produktresumé angiver halv laveste voksendosis som startdosis, forsigtig optitrering og maksimal dosis 5 mg pr. døgn, og at lægemidlet ikke er indiceret til demensrelaterede adfærdsforstyrrelser. Ældre med demensrelaterede psykotiske symptomer, der behandles med antipsykotika, har 1,6-1,7 gange højere mortalitetsrisiko end placebobehandlede (4,5 mod 2,6 procent i et typisk 10-ugers studie), og haloperidol kan have stærkere sammenhæng end atypiske antipsykotika [11]. Intramuskulær olanzapin: startdosis 2,5-5 mg over 60 års alder, og olanzapin anbefales ikke ved demensrelateret psykose eller adfærdsforstyrrelse [10].

Søg altid delirium først. Delirium og akut konfusion og Delirium hos ældre: hurtigguide giver årsagsudredning. Ordinér kun antipsykotika, hvis ikke-farmakologisk behandling er forsøgt uden tilstrækkelig effekt, ifølge indikationen i Haldols produktresumé [11], og benzodiazepiner bør undgås ved delirium, der ikke skyldes abstinens [5]. AID-ICU viste ingen gevinst af haloperidol ved intensivdelirium [30]. Parkinsons sygdom og Lewy body-demens er kontraindikationer for haloperidol, og alternativer bør drøftes med neurolog eller geriater; se Lewy body-demens og Parkinsons sygdom: lægemiddelbehandling. Læs også lægemiddelbehandling af skrøbelige ældre.

Quetiapin er i Project BETA vurderet til at give uacceptabelt stor risiko for ortostatisk hypotension i akutte sammenhænge, hvor patienterne ofte er væskedepleterede [5]. Se quetiapin.

Gravide

Der findes ingen effekt- eller sikkerhedsstudier, der viser, hvordan agiterede gravide bør behandles. I et retrospektivt studie af 31 gravide, der havde brug for lægemidler mod agitation på en psykiatrisk akutmodtagelse, var haloperidol, alene eller med benzodiazepin, hyppigst og risperidon næsthyppigst [31]. Haldols produktresumé angiver, at godt 400 graviditeter ikke tyder på misdannelser eller føtal toksicitet, at isolerede tilfælde af misdannelser har forekommet, at man som forsigtighedsforanstaltning helst bør undgå behandlingen, og at nyfødte, der er eksponeret i tredje trimester, kan få ekstrapyramidale symptomer eller seponeringssymptomer og skal overvåges [11]. Midazolams produktresumé angiver utilstrækkelige data og at stoffet kan anvendes ved absolut nødvendighed, men høje doser sent i graviditeten kan give hypotoni, respirationsdepression og hypotermi hos barnet [19]. Afvejningen mellem lægemidlets risici og risiciene ved ubehandlet agitation foretages i samråd med obstetriker; se også graviditetshypertension og præeklampsi som somatisk årsag.

Børn og unge

NICE's retningslinje omfatter børn og unge og understreger, at børnemishandling skal overvejes som medvirkende årsag til vold og aggression [4]. Project BETA for børn og unge (Gerson et al.) bygger på en Delphi-proces med 17 eksperter og angiver, at ætiologien skal styre behandlingen, at anden generations antipsykotika (risperidon, olanzapin, quetiapin) har afløst haloperidol som førstevalgsmiddel, at diphenhydramin og benzodiazepiner bør undgås ved delirium eller ved mistænkt paradoksal disinhibition, at olanzapin og lorazepam ikke skal gives samtidig, og at ketamin og barbiturater ikke anbefales. Ved ukendt indtagelse anbefales lorazepam, ved svær agitation lorazepam kombineret med haloperidol eller chlorpromazin, eller kun olanzapin [17]. Evidensen udgøres af konsensus: Gerson et al. fandt kun ét randomiseret placebokontrolleret studie af lægemidler mod akut agitation hos børn, og det viste ingen forskel mellem diphenhydramin og placebo [17].

Haldol injektionsvæske er ikke undersøgt hos personer under 18 år [11], olanzapin im mangler erfaring hos børn [10], og zuclopenthixolacetat anbefales ikke til børn [22]. Doser for agitation hos børn mangler i de svenske produktresuméer; doseringen bestemmes af børne- og ungdomspsykiatrisk vagt eller børnelæge. Gerson et al. giver konsensusintervaller i sin dosisreference, men for præparater, som ikke alle findes i Sverige [17]. Tidlig kontakt til børne- og ungdomspsykiatrisk vagt anbefales. Særlige grænser gælder for tvang mod børn: fastspænding højst 1 time pr. beslutning og afsondring højst 2 timer pr. beslutning [12].

Intoksikerede patienter

Intoksikation er den hyppigste og dårligst undersøgte situation. Lægemiddelstudierne ekskluderer intoksikerede patienter [6]. Alkoholintoksikation: undgå lægemidler, hvis muligt, reducér stimuli, og hvis lægemidler er nødvendige, går Project BETA ind for haloperidol frem for benzodiazepin, mens olanzapin im ikke er evalueret i denne gruppe [5, 10]. Ved ukendt stof eller blandingsintoksikation giver Giftinformationscentralen rådgivning døgnet rundt. Skeln mellem intoksikation og abstinens: hos kronisk alkoholbruger med takykardi, svedtendens, tremor og lav eller ikke-målbar blodalkohol bør abstinens antages [5]. Ved stimulansintoksikation er benzodiazepin førstevalgsmiddel, og haloperidol er kontraindiceret de første 24 timer ifølge Region Stockholm [2, 5]. Se alkoholforgiftning, alkoholbrugssyndrom og abstinens, cannabis, GHB, opioider og narkotikaabstinens. Antidot ved opioidrelateret respirationsdepression er naloxon. Se også akut forgiftning: initial håndtering.

Patienter med hovedtraume eller mistænkt intrakraniel patologi

Sedering vanskeliggør neurologisk vurdering. Dokumentér bevidsthedsniveau (Glasgow Coma Scale og pupiller) før sedering, og overvej CT før eller under sedering. Se traumatisk hjerneskade hos voksne. Det er praksis og ikke belagt i et kontrolleret studie i de gennemgåede kilder.

Suicidrisiko og psykose

Suicidrisiko vurderes parallelt, se suicidrisikovurdering. Agitation ved mani eller psykose behandles i samråd med psykiatrien, se antipsykotika.

Omstridte punkter og videnshuller

• Haloperidol som eneste lægemiddel. Cochrane-oversigten og Hirsch og Steinert fraråder det hos ikke-intoksikerede, mens Region Stockholm angiver haloperidol som et af to parenterale alternativer, og Project BETA beholder det ved alkoholintoksikation [2, 5, 6, 7].
• Benzodiazepin eller antipsykotikum. Benzodiazepiner som eneste lægemiddel understøttes af lav evidens [28], men midazolam sederede hurtigere end haloperidol plus promethazin (TREC) og end haloperidol og ziprasidon i et observationsstudie, uden sikret forskel mod olanzapin (9 procentenheder, 95 % KI -1 til 20) [8, 20].
• Midazolam, ketamin og droperidol. Hurtigst eller stærkest evidens, men respirationsdepression, behov for intubation henholdsvis QT-advarsel samt manglende svensk godkendelse til agitation begrænser anvendelsen [6, 9, 24, 26, 29].
• Deeskalering og fastspænding. Der mangler kontrollerede studier, der isolerer teknikken, og evalueringerne af bælte, afsondring og manuel fastholdelse er ikke tilstrækkelige til at vurdere effekt eller skade. Britisk praksis adskiller sig fra svensk [3, 14].
• Svært agiteret delirium. Mangler valideret definition i de gennemgåede retningslinjer, men beskrives i Region Stockholms håndbog [2].
• Generaliserbarhed. Kontrollerede studier gælder samtykkende patienter og sjældent intoksikerede, somatisk syge eller de mest voldelige. For gravide, ældre og børn bygger doseringen på produktresuméer og konsensus [6, 11, 17, 31].

Tilgængelighed i Sverige

Tilgængelighed og tilskud ændres ofte; kontrollér aktuel status hos Läkemedelsverket og i FASS samt hos eget sygehusapotek. Følgende har kunnet verificeres i gennemgangen:

• Haloperidol. Haldol 5 mg/ml injektionsvæske er godkendt i Sverige med indikationerne hurtig kontrol af svær akut psykomotorisk agitation ved mani eller psykose og akut konfusion. Produktresumé revideret 2023-12-01 [11].
• Olanzapin. Zyprexa pulver til injektionsvæske 10 mg er godkendt i EU med indikationen agitation ved skizofreni eller manisk episode. Svensk markedsføring har ikke kunnet verificeres [10].
• Zuclopenthixolacetat. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml, produktresumé revideret 2026-02-03 [22].
• Diazepam. Diazepam Macure 5 mg/ml injektionsemulsion, produktresumé revideret 2026-06-10 [18].
• Midazolam. Flere præparater, blandt andet Midazolam Accord 5 mg/ml, produktresumé revideret 2024-07-30 [19].
• Droperidol. Dridol, Droperidol Carinopharm og Droperidol Aguettant er godkendt til postoperativ kvalme, ikke til agitation [24].
• Promethazin og lorazepam til injektion. Svenske præparater har ikke kunnet verificeres.

Kilder

1. Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP et al. Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461915
2. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Agiterad och våldsam patient. Kunskapsstöd för vårdgivare, december 2024.
3. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461917
4. National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10). NICE 2015.
5. Wilson MP, Pepper D, Currier GW et al. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461918
6. Hirsch S, Steinert T. The use of rapid tranquilization in aggressive behavior. Dtsch Arztebl Int 2019. PMID: 31431244
7. Ostinelli EG, Brooke-Powney MJ, Li X et al. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28758203
8. TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ 2003. PMID: 14512476
9. Barbic D, Andolfatto G, Grunau B et al. Rapid agitation control with ketamine in the emergency department: a blinded, randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34353650
10. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Zyprexa 10 mg pulver till injektionsvätska, lösning (olanzapin). Produktresumé, svensk version, läst 2026-10-29.
11. Läkemedelsverket. Haldol 5 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2023-12-01.
12. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Svensk författningssamling.
13. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:62) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. 2022.
14. SBU. Hantering av hot och våld inom psykiatri: interventionsstrategier vid pågående våldshändelser. SBU kommenterar 2016:13.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002. PMID: 12421743
16. Dickens GL, O'Shea LE, Christensen M. Structured assessments for imminent aggression in mental health and correctional settings: systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2020. PMID: 32062051
17. Gerson R, Malas N, Feuer V et al. Best practices for evaluation and treatment of agitated children and adolescents (BETA) in the emergency department: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry. West J Emerg Med 2019. PMID: 30881565
18. Läkemedelsverket. Diazepam Macure 5 mg/ml injektionsemulsion. Produktresumé, översyn 2026-06-10.
19. Läkemedelsverket. Midazolam Accord 5 mg/ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2024-07-30.
20. Klein LR, Driver BE, Miner JR et al. Intramuscular midazolam, olanzapine, ziprasidone, or haloperidol for treating acute agitation in the emergency department. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29885904
21. Isbister GK, Calver LA, Page CB et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol versus midazolam for violence and acute behavioral disturbance: the DORM study. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868907
22. Läkemedelsverket. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2026-02-03.
23. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Phenergan 25 mg/ml solution for injection. Summary of product characteristics, revision 2025-09-22.
24. Läkemedelsverket. Dridol injektionsvätska, lösning (droperidol). Produktresumé, översyn 2023-02-22.
25. Taylor DM, Yap CYL, Knott JC et al. Midazolam-droperidol, droperidol, or olanzapine for acute agitation: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 2017. PMID: 27745766
26. Lipscombe C, Akhlaghi H, Groombridge C et al. Intubation rates following prehospital administration of ketamine for acute agitation: a systematic review and meta-analysis. Prehosp Emerg Care 2023. PMID: 35913093
27. Calver L, Page CB, Downes MA et al. The safety and effectiveness of droperidol for sedation of acute behavioral disturbance in the emergency department. Ann Emerg Med 2015. PMID: 25890395
28. Zaman H, Sampson SJ, Beck AL et al. Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29219171
29. Khokhar MA, Rathbone J. Droperidol for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27976370
30. Andersen-Ranberg NC, Poulsen LM, Perner A et al. Haloperidol for the treatment of delirium in ICU patients. N Engl J Med 2022. PMID: 36286254
31. Ladavac AS, Dubin WR, Ning A, Stuckeman PA. Emergency management of agitation in pregnancy. Gen Hosp Psychiatry 2007. PMID: 17189743