MINOCA: hjerteinfarkt uden obstruktiv koronarsygdom, udredning og behandling

Sammenfatning

MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) er en arbejdsdiagnose hos patienter med kliniske og biokemiske tegn på akut hjerteinfarkt, men uden stenose på 50 procent eller mere i nogen større epikardiel koronararterie ved angiografi [1, 2]. Den femte universelle definition af hjerteinfarkt (2026) har ændret termen til "myocardial injury with non-obstructive coronary arteries" for at markere, at MINOCA er en arbejdsdiagnose, som skal følges af en slutdiagnose. Magnetisk resonans (MR) bekræfter infarkt hos 22-27 procent, og andelen med iskæmisk årsag varierer mellem 22 og 59 procent afhængigt af udvælgelse og metode [1, 7, 8]. Slutdiagnosen skal altid eftersøges.

Tilstanden udgør cirka 6 procent af alle hjerteinfarkter (95 % konfidensinterval, KI, 5-7) og er hyppigere hos kvinder (oddsratio 4,8 blandt patienter på 18-55 år) [3, 4]. Prognosen er ikke godartet: i SWEDEHEART, det svenske register for hjertesygdomsbehandling, fik 21,5 procent en større kardiovaskulær hændelse efter median 3,8 år, sammenlignet med 25,7 procent ved obstruktiv sygdom [5].

Det vigtigste i håndteringen:

• Gennemgå angiografien på ny (spontan koronardissektion, SCAD, trombe, emboli) og udfør ekkokardiografi [1, 6].
• Hjerte-MR, helst inden for to uger. I en metaanalyse bekræftede MR infarkt hos 22 procent, mens 31 procent havde myokarditis og 10 procent takotsubo [7].
• Optisk kohærenstomografi (OCT) og MR sammen identificerede en årsag hos 79 procent i HARP-studiet [8]. Akut spasmeprovokation med acetylkolin kan overvejes først, når plakruptur og SCAD med sikkerhed er udelukket, venstre ventrikels funktion er bevaret, og spasme ikke er dokumenteret [9, 23].
• Behandlingen styres af mekanismen. I PROMISE (92 patienter) gav stratificeret behandling 9,4 point bedre anginarelateret helbredsstatus efter 12 måneder end standardbehandling [2].
• Betablokkere kan forværre koronarspasme og anvendes restriktivt, SCAD behandles i første række konservativt, og emboliske årsager kræver antikoagulation [2, 6, 10, 20].
• Ved uklar mekanisme blev statin og ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker associeret med færre hændelser i SWEDEHEART (hazard ratio, HR, 0,77 henholdsvis 0,82). MINOCA-BAT blev afbrudt efter 192 af 3 500 planlagte patienter [11, 12].

Definition og begreber

Kriterier

Allerede Pasupathy et al. beskrev MINOCA som en arbejdsdiagnose med flere mulige årsager, som skal udredes, så målrettet behandling kan gives [3], og AHA's videnskabelige udtalelse fra 2019 gav en formel definition og en ramme for udredning og håndtering [13]. Den femte definition tilfører altså frem for alt en ny benævnelse og nye slutdiagnoser, ikke tanken om, at MINOCA er et udredningsstadium.

Fra fjerde til femte universelle definition

De studier, som ligger til grund for den nuværende viden, for eksempel MINOCA-BAT og PROMISE, anvendte den fjerde definition fra 2018 [2, 12]. Den femte definition fra 2026 (se den femte universelle definition af hjerteinfarkt) ændrer følgende, som direkte vedrører MINOCA [1]:

Den femte definition definerer desuden myokardieskade med kønsspecifikke 99. percentiler for troponin [1]. Konsekvensen er, at "MINOCA" bør læses som en betegnelse for et udredningsstadium og ikke som en diagnose, der skal behandles. Når mekanismen er kendt, skal diagnosen formuleres derefter, for eksempel primært hjerteinfarkt forårsaget af SCAD [1]. Resultaterne fra SWEDEHEART, PROMISE og MINOCA-BAT vedrører patienter med arbejdsdiagnosen ifølge de ældre definitioner. Hvordan svenske ICD-10-koder (I21) skal anvendes til de nye underkategorier, og hvordan SWEDEHEART kommer til at registrere dem, har ikke kunnet verificeres. En rettelse til den femte definition er offentliggjort (Eur Heart J, 21. oktober 2026, PMID 42905436), og dens indhold har ikke kunnet læses; oplysningerne fra [1] i denne artikel (22-27 procent, 0,1-4,0 procent, 0,2-13 procent, termændringen) er hentet fra den oprindelige version og bør kontrolleres mod den rettede fuldtekst.

Se også principper for infarktdiagnostik, klassifikationen af akutte koronare syndromer og troponin I og T ved mistanke om akut koronart syndrom.

Epidemiologi og prognose

Forekomst

I en systematisk oversigt over 28 publikationer var prævalensen 6 procent (95 % KI 5-7), medianalderen 55 år, og 40 procent var kvinder [3]. Andre sammenstillinger angiver 5-6 procent af patienterne med infarkt, som gennemgår koronarangiografi [13], og 6-8 procent [2, 14]. I SWEDEHEART blev 9 466 patienter med MINOCA identificeret blandt 199 162 infarktindlæggelser mellem juli 2003 og juni 2013, med gennemsnitsalder 65,3 år og 61 procent kvinder [11].

Forskellen mellem kønnene er stor. I VIRGO (patienter på 18-55 år, 2 690 med angiografi) var 11,1 procent MINOCA, med 14,9 procent hos kvinder mod 3,5 procent hos mænd (oddsratio, OR, 4,84; 95 % KI 3,29-7,13) [4]. Patienter med MINOCA manglede oftere traditionelle risikofaktorer end patienter med obstruktivt infarkt (8,7 mod 1,3 procent), men havde en anelse oftere hyperkoagulable tilstande (3,0 mod 1,3 procent) [4]. Se også hjerteinfarkt hos kvinder.

Prognose i forskellige materialer

Forskellene skyldes sandsynligvis primært udvælgelsen. Kohorter med brede inklusionskriterier (SWEDEHEART) omfatter ældre patienter og patienter med hjertesvigt, mens MINOCA-BAT valgte patienter med bevaret venstre ventrikelfunktion, og i det studie blev det bemærket, at deltagerne udgjorde en lavrisikogruppe [5, 12]. Eggers et al. fandt, at mandligt køn, tidligere hjertesvigt og KOL havde stærkere prognostisk betydning ved MINOCA end ved obstruktivt infarkt, og at kvinder med forkammerflimren var en særlig højrisikogruppe [5]. De højeste numeriske risici for død af luftvejssygdom og kræft sås i MINOCA-gruppen, hvilket tyder på, at komorbiditet bidrager til prognosen [5].

Dødeligheden i den akutte fase er lav: 0,6 procent efter 30 dage i CURRENT-OASIS 7 [15] og 1,1 procent efter en måned hos unge patienter i VIRGO [4].

Mekanismer

Følgende mekanismer kan give iskæmi eller myokardieskade uden stenose på 50 procent eller mere [1, 2]:

Fordelingen afviger mellem studier. I PROMISE fik den stratificerede gruppe acetylkolintest, OCT ved mistanke om plakinstabilitet og MR (MR blev udført hos 77 procent af alle 92 patienter), og epikardiel spasme var den hyppigste årsag (figuren nedenfor), mens tidligere observationsstudier oftere har rapporteret plakruptur [2]. Det afspejler delvis, hvor grundigt der er ledt: provokationstest med acetylkolin udføres sjældent i rutinesundhedsvæsenet i Europa og USA [16].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Årsager til MINOCA i den stratificerede gruppe i PROMISE-studiet, 45 patienter.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"orsak": "Epikardiel spasme", "antal": 16, "procent": 35.6},
      {"orsak": "Plakinstabilitet", "antal": 10, "procent": 22.2},
      {"orsak": "Uklar årsag", "antal": 9, "procent": 20.0},
      {"orsak": "SCAD", "antal": 6, "procent": 13.3},
      {"orsak": "Koronar emboli", "antal": 2, "procent": 4.4},
      {"orsak": "Mikrovaskulær spasme", "antal": 2, "procent": 4.4}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "orsak", "type": "nominal", "sort": ["Epikardiel spasme", "Plakinstabilitet", "Uklar årsag", "SCAD", "Koronar emboli", "Mikrovaskulær spasme"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 50]}, "title": "Andel af patienterne (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "color": "#0e7490"},
      "encoding": {
        "tooltip": [
          {"field": "orsak", "type": "nominal", "title": "Årsag"},
          {"field": "antal", "type": "quantitative", "title": "Antal"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 5, "fontSize": 12},
      "encoding": {
        "text": {"field": "antal", "type": "quantitative"}
      }
    }
  ]
}

Figur: Årsager til MINOCA efter fuldstændig udredning (OCT, acetylkolintest, ekkokardiografi og MR) i den stratificerede gruppe i PROMISE. Tallet ved søjlerne er antal patienter. Patienter med takotsubo og myokarditis blev ekskluderet efter randomisering og indgår ikke [2].

Plakruptur, plakerosion og andre plakmekanismer

Aterotrombose er den hyppigste akutte koronare mekanisme ved primært hjerteinfarkt, og stenoser, som ikke begrænser flowet, er en almindelig årsag til infarkt [1]. En normal angiografi udelukker derfor ikke plak: i HARP-studiet (336 patienter med MINOCA, som gennemgik OCT af flere kar) havde 27 procent af dem med normal angiografi en OCT-defineret årsagsgivende læsion [8]. Intravaskulær billeddiagnostik kan vise plakruptur, plakerosion, hulrum i plak, lagdelt plak og muralt trombemateriale [1, 17].

Klinisk mistanke overvurderede plakinstabilitet. I PROMISE mistænkte den behandlende læge plakinstabilitet hos 60,0 procent før udredningen, men mekanismen blev bekræftet hos 22,2 procent efter OCT, acetylkolintest og MR. Den indledende vurdering blev omklassificeret hos 75,5 procent [2].

Spontan koronardissektion

SCAD er en sjælden, men vigtig årsag, og den forekommer næsten udelukkende hos kvinder. Tallene i AHA-udtalelsen [6] er sammenfattet her:

Den femte definition fremhæver, at SCAD særligt skal overvejes hos kvinder under 50 år, under graviditet og postpartum [1].

Angiografien kan fejlfortolkes som normal, aterosklerotisk eller spastisk, og billedet inddeles efter Saw i tre typer [6]:

Den, der stoler på type 1-udseendet, overser mere end 70 procent af tilfældene [6]. Sammenhængen med fibromuskulær dysplasi er stærk: 17-86 procent har fund i andre karområder afhængigt af population og billeddiagnostik [6]. Mere om sygdommen findes i koronardissektion.

Epikardiel og mikrovaskulær spasme

Koronarspasme er en veletableret årsag til MINOCA. Ved acetylkolinprovokation i den akutte fase havde 35 procent af patienterne med MINOCA epikardiel spasme (mod 19 procent ved stabil angina med ikke-obstruktive kar) og 29 procent mikrovaskulær spasme (mod 53 procent) [9]. Hos 921 konsekutive hvide patienter med ikke-obstruktive kar var hyppigheden 33,4 procent for epikardiel spasme og 24,2 procent for mikrovaskulær spasme [16]. Læs mere i vasospasme i koronararterierne.

Mikrovaskulær dysfunktion er et heterogent begreb. Invasiv funktionsvurdering kan afsløre mikrovaskulær dysfunktion eller epikardiel spasme, som har ført til primært infarkt [1]. Prævalens, prognostisk betydning og behandling er usikre, og et igangværende registerbaseret studie tester eplerenon hos patienter med indeks for mikrovaskulær resistens (IMR) på 25 eller højere [18].

Koronar emboli og trombofili

Koronar emboli forårsagede 2,9 procent af 1 776 konsekutive akutte hjerteinfarkter i en japansk serie, med forkammerflimren som hyppigste årsag (73 procent) [10]. Kun 39 procent af patienterne blev behandlet med vitamin K-antagonist, og medianværdien for INR var 1,42. Da patienter med ikke-valvulær forkammerflimren og CHADS2-score 0 eller 1 blev revurderet med CHA2DS2-VASc, blev 61 procent flyttet til en højere risikokategori. Femårsrisikoen for større hjerte- eller cerebrovaskulær hændelse var 27,1 procent, og hjertedød var hyppigere end hos propensitetsmatchede patienter med andet infarkt (HR 9,29; 95 % KI 1,13-76,5) [10]. Mekanisk klap og trombofile tilstande er andre risikofaktorer for embolisk genese [2].

Trombofile tilstande blev identificeret hos 14 procent i den systematiske oversigt [3]. Udredning bør være selektiv (ekspertvurdering); se antifosfolipidsyndrom og trombofiliudredning. Se også kardiel tromboembolisme, forkammerflimren og endokarditis.

Ikke-iskæmiske tilstande: myokarditis, takotsubo og kardiomyopati

I en metaanalyse af 26 studier (3 624 patienter) blev infarkt kun bekræftet ved hjerte-MR hos 22 procent (95 % KI 17-26). Myokarditis forekom hos 31 procent (25-39) og takotsubo hos 10 procent (6-12) [7]. Den femte definition angiver, at infarkt er slutdiagnosen hos 22-27 procent af dem, der gennemgår MR, og at MR oftere identificerer en alternativ ikke-koronar hjertediagnose som myokarditis eller takotsubo [1].

Takotsubo er blevet behandlet forskelligt i klassifikationerne. PROMISE klassificerede det som eksklusionsdiagnose [2], mens den femte definition beskriver det som en ikke-koronar årsag, der kan komme frem under MINOCA-udredningen [1]. Se takotsubo-kardiomyopati og akut myokarditis.

Klinisk præsentation

Præsentationen ligner aterosklerotisk akut koronart syndrom. Blandt 192 patienter i MINOCA-BAT søgte 95 procent for brystsmerter. På ankomst-EKG (blandt dem med EKG-data) havde 13 procent ST-elevation, 11 procent ST-depression, 9 procent T-bølgeinversion og 58 procent ingen ST-T-forandringer, med flere normale EKG hos mænd end hos kvinder [12]. I PROMISE var 19,6 procent STEMI og 80,4 procent NSTEMI [2]. Se STEMI og NSTEMI.

Nogle fingerpeg om mekanisme:

• SCAD: kvinde, ofte under 50 år eller peripartum, få risikofaktorer og en emotionel eller fysisk stressor før indtræden (henholdsvis 40 og 24 procent i en canadisk serie). Mellem 26 og 87 procent har STEMI, 2-5 procent kardiogent shock og 3-11 procent ventrikelarytmi eller pludselig død. Første troponinværdi kan være normal [6].
• Takotsubo: InterTAK-scoren vægter kvindeligt køn, emotionel eller fysisk udløsende faktor, fravær af ST-depression (undtagen i aVR), psykiatrisk eller neurologisk sygdom og forlænget QT-tid. Ved 30 point er sandsynligheden under 1 procent, ved 50 point 18 procent og over 70 point cirka 90 procent [19].
• Embolisk infarkt: forkammerflimren, mekanisk klap eller trombofili som kilde og en høj andel med ST-elevation [2, 10].
• Spasme: nitratfølsom angina med forbigående iskæmiske EKG-forandringer. Sikker diagnose kræver dokumenteret spasme [20].
• Myokarditis: diagnosen bygger på MR ifølge Lake Louise-kriterierne [21]. Se perikarditis og myokarditis.

Troponinniveauet siger lidt om mekanismen. I HARP var MR afvigende hos 40 procent, selv når troponin var lavere end 4 gange øvre referencegrænse, og kliniske faktorer forudsagde dårligt, hvem der havde afvigende billeddiagnostik [8].

Udredning

Trin 1: akut vurdering

Patienter med mistænkt infarkt følger de sædvanlige forløb: EKG, serielle hs-troponinprøver og tidlig risikostratificering (se ustabil koronarsygdom, GRACE og loading-doser og tidsgrænser ved ACS). Efter en angiografi uden obstruktive stenoser bør udredningen omfatte [1, 13]:

1. Ekkokardiografi med regional og global funktion. Regionale vægbevægelsesforstyrrelser i et koronart område taler for infarkt, mens apikal ballonering taler for takotsubo [1, 19]. Se ekkokardiografi.
2. Fornyet gennemgang af angiografien med spørgsmålet om SCAD (især type 2 og 3) og tegn på trombe eller emboli [1, 6].
3. Udeluk ikke-koronare årsager: lungeemboli, sepsis, anæmi, arytmi, akut hjertesvigt og malign hypertension (se tabellen under differentialdiagnoser) [1, 13].

Trin 2: hjerte-MR

Hjerte-MR er den metode, der bedst skelner iskæmiske fra ikke-iskæmiske årsager. Kliniske retningslinjer anbefaler MR, helst inden for to uger [1]. Senere øges risikoen for, at reversible fund ved takotsubo og myokarditis er forsvundet, mens fundene ved infarkt og kardiomyopati består [1]. En fuldstændig protokol for magnetisk resonans (MR) af hjertet omfatter cine, T2-vægtede billeder eller T2-kortlægning, T1-kortlægning og sen gadoliniumopladning (LGE) [1, 17].

Et iskæmisk mønster er infarkt eller ødem i et koronart område, et ikke-iskæmisk mønster er myokarditis, takotsubo eller ikke-iskæmisk kardiomyopati [17]. Ifølge Lake Louise-kriterierne kræves for stærk evidens for myokarditis mindst ét T2-baseret kriterium (ødem) og mindst ét T1-baseret kriterium (T1-tid, ekstracellulær volumen eller LGE). Ét enkelt kriterium kan støtte diagnosen i den rette kliniske situation, men med lavere specificitet [21, 22].

Tallene kan ikke forenes helt, fordi studierne adskiller sig i, hvordan MINOCA er defineret, om takotsubo og myokarditis er ekskluderet på forhånd, tidspunktet for MR og om OCT er udført. For klinikken er det vigtige, at MR ændrer diagnosen hos mere end halvdelen af dem, der undersøges, og at en normal MR ikke udelukker en koronar mekanisme: 26 procent i oversigten havde ingen MR-afvigelse [3, 7].

Trin 3: intrakoronar billeddiagnostik

OCT eller IVUS ved samme angiografi kan afgøre, om der foreligger plakruptur, plakerosion, hulrum i plak, muralt trombemateriale, intramuralt hæmatom (SCAD) eller isoleret trombe ved emboli [1]. I HARP gav OCT alene en årsag hos 45 procent af 336 patienter og MR alene hos 63 procent af 284. Kombinationen identificerede en årsag hos 79 procent, heraf 59 procent iskæmisk [8]. OCT og MR supplerer hinanden: i det tidligere kvindestudie gav kombinationen højere træfsikkerhed end hver af metoderne for sig [17].

Ved SCAD gælder en afvejning mellem nytte og risiko. Intrakoronar billeddiagnostik bør kun anvendes, når angiografien er uklar, og karret er tilstrækkeligt stort, fordi guidewire, billeddiagnostisk kateter og kontrastinjektion kan sprede dissektionen. OCT er den foretrukne metode, når billeddiagnostik er nødvendig [6].

Trin 4: provokationstest for koronarspasme

Acetylkolin (eller ergometrin) provokerer spasme hos disponerede patienter. I den akutte fase er testen ikke et rutinetrin efter angiografien, men et betinget valg. Den japanske retningslinje fra 2023 angiver følgende for akut provokationstest ved MINOCA [23]:

Både den tidligere japanske retningslinje fra 2013 og COVADIS-gruppen 2017 [20] frarådede provokationstest i det akutte stadium og foretrak test efter stabilisering [23]. Testen bør derfor ikke planlægges som et automatisk trin i alle MINOCA-udredninger, og ved SCAD, dokumenteret spasme eller nedsat uddrivningsfraktion udskydes den eller udgår.

Sikkerhedsdata stammer fra selekterede materialer. I en serie på 921 konsekutive hvide patienter med ikke-obstruktive kar forekom der ingen fatale eller irreversible komplikationer, og 1 procent havde lettere komplikationer [16]:

Probst et al. sammenlignede 80 udvalgte patienter med MINOCA, som fik acetylkolintest i forbindelse med akut angiografi, med 100 patienter med stabil angina og ikke-obstruktive kar. Komplikationer sås hos henholdsvis 1 og 2,5 procent uden signifikant forskel og uden irreversible komplikationer [9]. Resultaterne viser, at testen kan udføres sikkert i et udvalgt materiale, men gælder ikke patienter med SCAD, hjertesvigt eller dokumenteret spasme.

Diagnostiske kriterier adskiller sig mellem grupperne:

Standardmetoden ifølge den japanske retningslinje [23]:

Ergometrin gives som 20-60 µg i den pågældende koronararterie over cirka 2-5 minutter, med angiografi 1-2 minutter efter injektionsstart. Spasme udløst af ergometrin går sjældnere spontant over end acetylkolinudløst spasme og kræver ofte nitrat [23]. Metoden forudsætter en erfaren operatør. Tilgængelighed og tilberedning af acetylkolin til intrakoronar anvendelse i Sverige har ikke kunnet verificeres. Forskellige grænseværdier og protokoller gør hyppighederne vanskelige at sammenligne mellem studier.

Trin 5: øvrig billeddiagnostik og laboratorium

• CT-koronarangiografi (CCTA) kan være et alternativ hos lavrisikopatienter, men gældende retningslinjer anbefaler den ikke rutinemæssigt ved mistænkt infarkt i mellem- og højrisiko [1]. Ved mistænkt SCAD er CCTA ikke førstevalgsundersøgelse, og en normal CCTA udelukker ikke SCAD [6].
• TEE og kontrastekkokardiografi ved mistænkt emboli med risikofaktorer som forkammerflimren, mekanisk klap eller trombofili [2].
• Invasiv funktionsvurdering (flowreserve, mikrovaskulær resistens) ved mistænkt mikrovaskulær dysfunktion [1, 18].
• Trombofiliprøver selektivt, se ovenfor.

Udredningsforløb

flowchart TD
A["Mistænkt hjerteinfarkt<br>akut myokardieskade<br>og iskæmitegn"] --> B["Koronarangiografi<br>ingen stenose 50 procent<br>eller mere"]
B --> C["Arbejdsdiagnose MINOCA<br>gennemgå angiografien igen<br>ekkokardiografi"]
C --> D["Anden åbenbar årsag?<br>lungeemboli, sepsis, anæmi<br>arytmi, malign hypertension"]
D -->|Ja| E["Behandl årsagen<br>stil rigtig diagnose"]
D -->|Nej| F["OCT eller IVUS<br>hvis angiografien er uklar"]
F --> G["Plakruptur og SCAD<br>med sikkerhed udelukket, bevaret<br>venstre ventrikelfunktion og<br>ingen dokumenteret spasme?"]
G -->|Ja| P["Overvej acetylkolintest<br>med sikkerhedsforanstaltninger<br>eller vent til stabilisering"]
G -->|Nej| Q["Ingen akut provokation<br>ved SCAD, dokumenteret<br>spasme eller nedsat EF"]
P --> H["Hjerte-MR helst<br>inden for to uger"]
Q --> H
H --> I["Iskæmisk mønster<br>infarkt eller ødem i<br>koronart område"]
H --> J["Ikke-iskæmisk mønster<br>myokarditis, takotsubo<br>kardiomyopati"]
H --> K["Normal MR"]
I --> L["Primært infarkt<br>fastslå mekanisme<br>og behandl efter tabel"]
K --> M["Infarkt ikke udelukket<br>samlet vurdering af fund fra<br>OCT, provokation og TEE"]
J --> N["Behandl som<br>myokarditis eller takotsubo"]

Figur: Udredningsforløb ved arbejdsdiagnosen MINOCA. Rækkefølgen tilpasses lokal tilgængelighed. Intrakoronar billeddiagnostik udføres mest hensigtsmæssigt ved samme angiografi. Provokationstest udføres i det akutte stadium kun under de betingelser, der er angivet i trin 4, ellers efter stabilisering. MR planlægges inden for to uger [1, 2, 8, 23].

Differentialdiagnoser

Mange tilstande giver troponinstigning og brystsmerter uden koronart infarkt. Den femte definition opregner mekanismer for akut myokardieskade [1]:

Sekundært infarkt ved ubalance mellem behov og forsyning bekræftes ifølge den femte definition først ved obstruktiv koronarsygdom uden akut koronar patologi (stenose på 70 procent eller mere, eller 50 procent eller mere og flowbegrænsende) eller ved ny regional vægbevægelsesdefekt eller tabt viabilitet. De fleste med akut sygdom og troponinstigning har hverken det ene eller det andet, og diagnosen kan da udelukkes [1]. Akut sygdom, især sepsis eller blødning, kan dog også udløse aterotrombose, så primært infarkt er en vigtig differentialdiagnose [1].

Behandling

Principper

Behandlingen skal rettes mod mekanismen. ESC 2023 angiver ifølge PROMISE-forfatternes gengivelse klasse I-anbefaling (evidensniveau C) for systematisk diagnostisk udredning ved MINOCA og klasse I (niveau B) for årsagsspecifik behandling [2, 24]. Baggrunden er, at standardbehandling af aterosklerotisk infarkt kan være utilstrækkelig eller skadelig ved visse mekanismer: betablokkere kan ifølge PROMISE-forfatterne øge risikoen for tilbagefald ved vasospastisk angina (observationsdata), og enkelt eller dobbelt trombocythæmning er ikke tilstrækkeligt ved koronar emboli [2, 20].

Randomiserede data er få. PROMISE (2026) er det første publicerede randomiserede studie med resultater af en behandlingsstrategi ved MINOCA. MINOCA-BAT, som startede i 2019, er også randomiseret, men dets hovedresultat har ikke kunnet identificeres i de gennemgåede kilder.

• Design: 101 patienter blev randomiseret 1:1 til stratificeret behandling (OCT ved mistænkt plakinstabilitet, acetylkolintest, TEE eller kontrastekkokardiografi ved mistænkt emboli, MR, derefter mekanismestyret behandling) eller standardbehandling. Patienter med takotsubo, myokarditis eller åbenbar SCAD blev ekskluderet [2].
• Resultater: blandt 92 bekræftede MINOCA-patienter var sumscoren i Seattle Angina Questionnaire (SAQ) ved 12 måneder 82,7 mod 74,7, en forskel på 9,38 point (95 % KI 6,81-11,95; p < 0,001) til fordel for stratificeret behandling. Det sekundære udfald (død, infarkt, apopleksi, indlæggelse for hjertesvigt og gentagen koronarangiografi) indtraf hos 1 af 45 (2,2 procent) mod 4 af 47 (8,5 procent), p = 0,186 [2]. Studiet blev afbrudt efter en interimsanalyse på anbefaling af sikkerhedskomitéen, som henviste til tydelig nytte i det primære mål og numerisk flere hændelser i kontrolgruppen [2].
• Begrænsninger: åbent studie ved fire italienske universitetshospitaler, tidligt afbrudt og ikke dimensioneret til kliniske hændelser. Perkutan koronar intervention (PCI) blev udført hos 11 patienter i den stratificerede gruppe efter operatørens vurdering, og forfatterne mener, at resultaterne ikke skal tolkes som støtte for rutinemæssig PCI ved MINOCA forårsaget af SCAD eller plakinstabilitet [2].

Resultaterne støtter en mekanismestyret udredning. De viser ikke, at enkeltstående lægemidler mindsker infarkter.

Det akutte stadium, før mekanismen er klarlagt

Systematisk diagnostisk udredning anbefales ved MINOCA (klasse I, niveau C i ESC 2023) [2, 24]. Indtil årsagen er kendt, behandles patienten som ved andre former for akut koronart syndrom efter klinisk vurdering (ekspertvurdering; se loading-doser og tidsgrænser ved ACS). Ved mistænkt eller påvist SCAD sættes der derimod spørgsmålstegn ved fortsat heparin, når diagnosen er stillet [6]. Mekanismespecifik behandling indledes, så snart årsagen er fastslået.

Behandling pr. mekanisme

Doser ved mekanismestyret behandling

Ingen af de gennemgåede studier angiver MINOCA-specifikke doseringsregimer, og der findes ingen randomiserede data for doserne nedenfor ved MINOCA. Doserne vedrører den respektive etablerede indikation (angina inklusive vasospastisk angina, sekundærprofylakse efter akut koronart syndrom, forkammerflimren) ifølge webstedets lægemiddelmonografier, som følger produktresuméet. En undtagelse er eplerenon 25-50 mg dagligt i det igangværende basket-studie ved mikrovaskulær dysfunktion [18].

Behandlingsvarigheden for trombocythæmning ved SCAD er ikke fastsat. AHA-udtalelsen beskriver, at nogle eksperter giver dobbelt trombocythæmning i mindst 1 år (med acetylsalicylsyre livslangt), mens andre giver ingen eller 1-3 måneders dobbelt behandling efterfulgt af acetylsalicylsyre på lang sigt. Intet studie har sammenlignet disse strategier [6]. Ved spasme gives calciumkanalblokker i første række og nitrat efter behov.

Lægemidler ved udskrivning i PROMISE

Tabellen viser, hvad der blev ordineret ved udskrivning til de 45 patienter i den stratificerede gruppe (antal patienter). Den er et eksempel på mekanismestyret praksis og ikke en anbefaling [2].

PCI ved SCAD blev udført hos tre patienter på grund af tilbagevendende eller vedvarende angina eller iskæmi, og PCI ved plakinstabilitet blev udført hos otte patienter for at stabilisere højrisikoplak [2].

Sekundærprofylakse ved uklar mekanisme

Evidensen stammer fra observationsdata. I SWEDEHEART (9 136 overlevende efter 30 dage) var behandling ved udskrivning associeret med følgende risiko for større kardiovaskulær hændelse [11]:

Forfatterne konkluderede, at statin og ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker har gunstig langtidseffekt, at betablokkere viser en tendens, og at dobbelt trombocythæmning er neutral. Studiet manglede oplysninger om underliggende mekanisme og kunne ikke kontrollere for uobserverede konfoundere [2, 11].

MINOCA-BAT randomiserede i et 2x2-faktorielt design betablokker mod ingen betablokker og ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker mod ingen sådan behandling hos patienter med LVEF 40 procent eller højere, uden tegn på hjertesvigt. Studiet var registerbaseret, åbent og blev gennemført i Sverige, Australien, Spanien, Norge og New Zealand. Det blev planlagt til 3 500 patienter, men inklusionen blev afbrudt i september 2022 på grund af langsom rekruttering efter 192 patienter, og opfølgningen blev afsluttet i maj 2023 [12, 14]. Få hændelser indtraf (efter 12 måneder ét dødsfald og ét reinfarkt), og studiet kan derfor ikke besvare spørgsmålet om lægemidlernes effekt på hårde udfald. I delanalysen sås ingen forskel i brystsmerter, dyspnø eller livskvalitet mellem behandlingsarmene [12]. Hovedresultatet for det sammensatte primære udfald har ikke kunnet identificeres i de gennemgåede kilder.

Trombocythæmning. I en subanalyse af CURRENT-OASIS 7 (1 599 patienter med MINOCA) indtraf primær hændelse (kardiovaskulær død, infarkt eller apopleksi inden for 30 dage) hos 2,1 procent med dobbelt dosis clopidogrel og 0,6 procent med standarddosis (HR 3,57; 95 % KI 1,31-9,76). Forskellen manglede ved obstruktiv sygdom (p for interaktion 0,011). Forfatterne konkluderede, at intensiveret dosering ikke giver ekstra gevinst ved MINOCA, og at en risikoøgning ikke kan udelukkes [15]. Det er en post hoc-analyse og viser ikke, at dobbelt trombocythæmning er skadelig i princippet.

Lipider. Statinbehandling understøttes af SWEDEHEART-data og indgår i regimerne i PROMISE. Generelle principper findes i lipidsænkende lægemidler og risikofaktorer for aterosklerose.

Særlige situationer

Graviditet og postpartumperioden. SCAD er den hyppigste årsag til hjerteinfarkt under graviditet og postpartum, og graviditetsassocieret SCAD synes at have dårligere prognose end SCAD uden sammenhæng med graviditet, med flere hovedstammedissektioner og flerkarsdissektioner og dårligere venstre ventrikelfunktion [6]. Lægemidler, som ikke anbefales under graviditet (ACE-hæmmere, atenolol, statiner), justeres ved graviditetsplanlægning, og patienten bør henvises til et tertiært center for rådgivning før graviditet [6]. Se peripartum kardiomyopati.

Hormonbehandling. Der er ingen direkte evidens for, at hormonelle præventionsmidler giver tilbagefald i SCAD, men systemisk absorberede hormoner (østrogen og gestagen, også som menopausal hormonbehandling) undgås om muligt og anvendes først, når ikke-hormonelle alternativer er overvejet [6]. AHA nævner vasektomi hos partneren, tubar sterilisation (helst efter afsluttet dobbelt trombocythæmning) og hormonspiral med lokal gestagenafgivelse som foretrukne metoder. Spiralen med levonorgestrel 20 µg pr. døgn er den, der er evalueret ved kraftig menstruationsblødning, og en lavere dosering (14 µg pr. døgn) diskuteres i udtalelsen [6]. Hvilke spiralstyrker der findes på det svenske marked, er ikke kontrolleret.

Kardiogent shock ved SCAD. Kardiogent shock forekommer hos 2-5 procent af dem med SCAD. Mekanisk cirkulationsstøtte, ekstrakorporal membranoxygenering og akut koronar bypassoperation er anvendt som bro, men de rapporterede gunstige udfald afspejler sandsynligvis publikationsbias, og håndteringen hører hjemme på et tertiært center [6]. Godt grundlag for shock ved koronar emboli er ikke identificeret i gennemgangen.

Kvinder og yngre patienter. Se hjerteinfarkt hos kvinder. Kvinder synes at være mere modtagelige for MINOCA, men data om kønsforskelle i mekanismer og behandling er sparsomme [25]. Prognosen er ikke entydigt dårligere hos kvinder: i SWEDEHEART havde mandligt køn større prognostisk betydning [5].

Komorbiditet. Hjertesvigt, diabetes og nyresvigt påvirker lægemiddelvalget. Se de relaterede artikler om akut koronart syndrom hos patienter med diabetes og blodtryk og komorbiditet ved akut koronart syndrom.

Opfølgning

• Vedvarende angina er almindeligt: 14 procent havde let angina efter 7 uger og 8 procent efter 12 måneder i MINOCA-BAT, mens andre studier angiver, at cirka 25 procent har angina inden for første år [2, 12]. INOCA (iskæmi med ikke-obstruktive koronararterier) kan skyldes vasospasme og mikrovaskulær dysfunktion og er ikke godartet [26]. Ved vedvarende symptomer efter MINOCA er en ny udredning af disse mekanismer rimelig (ekspertvurdering). Se vasospasme i koronararterierne.
• Livskvalitet og psykisk helbred. Livskvaliteten (EQ-5D) var på niveau med den hos sammenligningsgrupper i baggrundsbefolkningen, men kvinder scorede lavere, og depression eller angst var hyppigere end i sammenligningsgrupperne [12]. I et randomiseret studie af internetbaseret kognitiv adfærdsterapi (KAT) efter MINOCA eller takotsubo (88 patienter) sås lavere stress og angst i sekundære analyser, men det primære udfald nåede ikke statistisk signifikans (OR 2,37; 95 % KI 0,88-6,38) [27].
• Opfølgningsintervaller og ny udredning. Faste kontrolintervaller for MINOCA har ikke kunnet dokumenteres. Vedvarende angina, nye symptomer eller uventet nedsat venstre ventrikelfunktion motiverer, at mekanismeudredningen tages op igen (ekspertvurdering), og MR planlægges inden for to uger [1].
• Sygemelding, tilbagevenden til arbejde og kørekort. MINOCA-specifikt grundlag har ikke kunnet verificeres. Vurderingen følger den underliggende diagnose (for eksempel SCAD, takotsubo eller myokarditis) og funktionsniveauet; ved spørgsmål om kørekort gælder Transportstyrelsens bestemmelser (i Sverige), som ikke er gennemgået her.
• Rehabilitering. Alle med infarkt forårsaget af SCAD bør tilbydes hjerterehabilitering, men henvisningsfrekvensen er lav [6]. For MINOCA i øvrigt findes kun ét kinesisk studie med 524 patienter, som associerede træningsbaseret rehabilitering med lavere dødelighed (HR 0,483; 95 % KI 0,279-0,818) [28].
• SCAD: efter 2-3 år indtraf større kardielle hændelser hos 10-30 procent, hovedsagelig gennem tilbagefald i SCAD (15-22 procent). I Mayo-serien var 10-årsrisikoen for tilbagefald 29,4 procent, og svær koronar tortuositet er den eneste identificerede risikofaktor [6]. AHA-udtalelsen beskriver systematisk kortlægning af associerede tilstande, frem for alt fibromuskulær dysplasi med billeddiagnostik af andre karområder, og anbefaler en forsigtig tilgang til fysisk aktivitet via hjerterehabilitering, fordi evidens for faste grænser for belastning mangler [6]. Supplerende data efter 2018 (for eksempel resultater fra BA-SCAD) har ikke kunnet identificeres.
• Takotsubo: cirka 5 procent får tilbagefald, oftest efter 3 uger til 3,8 år [19].

Omstridte punkter og videnshuller

• Terminologi. Den femte definition gør MINOCA til en arbejdsdiagnose for "myokardieskade". Tilgængelige studier anvender ældre definitioner, og registre skal tilpasses [1].
• Betablokkere og RAS-hæmmere. Evidensen er observationel, og det eneste randomiserede studie er underdimensioneret [11, 12]. Ved koronarspasme er billedet det modsatte: betablokkere kan forværre spasme, men grundlaget er observationelt [2, 23].
• Dobbelt trombocythæmning. Neutral i SWEDEHEART og muligvis ugunstig med højdosis clopidogrel i CURRENT-OASIS 7. Mekanismespecifik behandling er sandsynligvis vigtigere end generel dobbelt behandling [11, 15].
• Provokationstest. Forskellige grænseværdier (over 75 mod over 90 procent diameterreduktion) og protokoller gør hyppighederne vanskelige at sammenligne [16, 23]. Optimalt tidspunkt (akut eller senere) er ikke klarlagt, selv om sikkerheden i den akutte fase synes god [9].
• Mikrovaskulær dysfunktion. Ingen etableret behandling. Eplerenon afprøves [18].
• SCAD. Grundlaget er en ekspertudtalelse fra 2018 og observationsdata. Optimal trombocythæmning (enkelt mod dobbelt, 1-3 måneder mod 12 måneder) og værdien af betablokkere er ikke klarlagt. BA-SCAD, som randomiserer betablokkere og trombocythæmmere, har offentliggjort sit design, men ingen resultater er fundet i gennemgangen [29].
• Udredningens omfang. PROMISE viser forbedret patientoplevet helbred, men effekten på kliniske hændelser er uklar, og studiet blev udført ved specialiserede centre [2].
• Normal MR. I oversigten havde 26 procent ingen MR-afvigelse [3]. I HARP 2021 var MR afvigende hos 74 procent af kvinderne [17]. Tidspunktet for MR og selektionen af patienter påvirker udfaldet.

Svensk praksis

Svenske data har været centrale: SWEDEHEART-studierne af Lindahl og Eggers og det svenskledede MINOCA-BAT [5, 11, 14]. En national retningslinje, som specifikt behandler MINOCA, har ikke kunnet verificeres i gennemgangen, og håndteringen bygger i praksis på internationale dokumenter.

Regionale vidensstøtter og forløbsprogrammer for MINOCA i Sverige har ikke kunnet verificeres mod originaltekst og anvendes derfor ikke som kilde her. Hvordan diagnosen kodes i SWEDEHEART og i ICD-10 efter den femte definition (se ovenfor), skal kontrolleres mod registrets og det svenske Socialstyrelsens aktuelle anvisninger. Det akutte stadiums antitrombotiske behandling følger lokale rutiner for akut koronart syndrom, se loading-doser og tidsgrænser ved ACS.

Tilgængelighed og tilskud til enkeltstående lægemidler ændres ofte; kontrollér aktuel status hos TLV og Läkemedelsverket (de svenske myndigheder).

Kilder

1. Mills NL, Newby LK, Zaman S et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J 2026. PMID: 42661425 (rättelse publicerad 2026-10-21, PMID 42905436)
2. Montone RA, Cosentino N, Gorla R et al. Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41150941
3. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015. PMID: 25587100
4. Safdar B, Spatz ES, Dreyer RP et al. Presentation, Clinical Profile, and Prognosis of Young Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Results From the VIRGO Study. J Am Heart Assoc 2018. PMID: 29954744
5. Eggers KM, Hjort M, Baron T et al. Morbidity and cause-specific mortality in first-time myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. J Intern Med 2019. PMID: 30474313
6. Hayes SN, Kim ESH, Saw J et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2018. PMID: 29472380
7. Mileva N, Paolisso P, Gallinoro E et al. Diagnostic and Prognostic Role of Cardiac Magnetic Resonance in MINOCA: Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging 2023. PMID: 36889851
8. Reynolds HR, Maehara A, Heydari B et al. Multimodality Imaging to Determine Underlying Causes of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries in Women and Men. Circulation 2026. PMID: 41903131
9. Probst S, Seitz A, Martínez Pereyra V et al. Safety assessment and results of coronary spasm provocation testing in patients with myocardial infarction with unobstructed coronary arteries compared to patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021. PMID: 32508106
10. Shibata T, Kawakami S, Noguchi T et al. Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism. Circulation 2015. PMID: 26216084
11. Lindahl B, Baron T, Erlinge D et al. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circulation 2017. PMID: 28179398
12. Lindahl B, Nordenskjöld A, Pasupathy S et al. Health related quality of life and cardiac symptoms following admission for suspected MINOCA: A post-hoc analysis of the MINOCA-BAT randomized clinical trial. Am Heart J Plus 2026. PMID: 42602980
13. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2019. PMID: 30913893
14. Nordenskjöld AM, Agewall S, Atar D et al. Randomized evaluation of beta blocker and ACE-inhibitor/angiotensin receptor blocker treatment in patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA-BAT): Rationale and design. Am Heart J 2021. PMID: 33203618
15. Bossard M, Gao P, Boden W et al. Antiplatelet therapy in patients with myocardial infarction without obstructive coronary artery disease. Heart 2021. PMID: 33504513
16. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coronary arteries. Circulation 2014. PMID: 24573349
17. Reynolds HR, Maehara A, Kwong RY et al. Coronary Optical Coherence Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging to Determine Underlying Causes of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries in Women. Circulation 2021. PMID: 33191769
18. Sykes R, Tan D, McKinley G et al. Stratified medicine with eplerenone for myocardial infarction or injury and no obstructive coronary arteries: A registry-based basket trial. Am Heart J 2026. PMID: 42392556
19. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J 2018. PMID: 29850820
20. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J 2017. PMID: 26245334
21. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30545455
22. Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J 2025. PMID: 40878297
23. Hokimoto S, Kaikita K, Yasuda S et al. JCS/CVIT/JCC 2023 Guideline Focused Update on Diagnosis and Treatment of Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) and Coronary Microvascular Dysfunction. Circ J 2023. PMID: 36908169
24. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
25. La S, Beltrame J, Tavella R. Sex-specific and ethnicity-specific differences in MINOCA. Nat Rev Cardiol 2024. PMID: 37775559
26. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J 2020. PMID: 32626906
27. Leissner P, Sundelin R, Rondung E et al. Randomized Controlled Trial of Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy After Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries or Takotsubo Syndrome. J Am Heart Assoc 2026. PMID: 42294783
28. He CJ, Zhu CY, Zhu YJ et al. Effect of exercise-based cardiac rehabilitation on clinical outcomes in patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease (MINOCA). Int J Cardiol 2020. PMID: 32416201
29. Alfonso F, de la Torre Hernández JM, Ibáñez B et al. Rationale and design of the BA-SCAD (Beta-blockers and Antiplatelet agents in patients with Spontaneous Coronary Artery Dissection) randomized clinical trial. Rev Esp Cardiol 2022. PMID: 34561195