Akut koronart syndrom hos patienter med diabetes: glukosekontrol, antitrombotika og lægemiddelvalg

Sammenfatning

Diabetes ændrer håndteringen af akut koronart syndrom (AKS) på fem punkter: glukose og HbA1c ved ankomst bærer prognostisk information og afslører ofte ukendt diabetes, symptomerne kan være atypiske eller mangle, trombocytreaktiviteten er højere, koronarsygdommen er oftere flerkarssygdom, og den igangværende diabetesbehandling skal tilpasses den akutte situation [1, 2, 3, 4].

• Glukosemål. Moderat stram kontrol uden hypoglykæmi. ADA 2026 angiver insulinstart ved persisterende glukose på 10,0 mmol/L eller mere (bekræftet ved gentagen måling) og målinterval 7,8-10,0 mmol/L hos kritisk syge og 5,6-10,0 mmol/L hos øvrige indlagte [5]. Den intensive insulinbehandling, som reducerede dødeligheden i DIGAMI-1, er ikke bekræftet i DIGAMI-2, CREATE-ECLA eller NICE-SUGAR [6, 7, 8, 9].
• Lægemidler i det akutte forløb. Metformin pauseres under den akutte AKS-fase: produktresuméet kontraindicerer behandling ved nyligt gennemgået myokardieinfarkt, shock samt hjerte- og respirationssvigt og angiver seponering ved eller før jodholdigt kontrastmiddel med genstart tidligst efter 48 timer [12]. ESUR's råd om at fortsætte ved eGFR over 30 gælder kontrastmidler generelt, ikke et frisk infarkt [11]. SGLT2-hæmmere pauseres ved akut alvorlig sygdom med ketonkontrol [5, 10]. GLP-1-agonister pauseres ifølge ADA hos akut syge [5].
• Antitrombotisk behandling. Potent P2Y12-hæmmer (prasugrel eller ticagrelor) foretrækkes frem for clopidogrel, og prasugrel bør overvejes frem for ticagrelor ved PCI (IIa, B); i TRITON-TIMI 38 var nettonytten af prasugrel større ved diabetes (HR 0,74) [4, 13, 14, 15]. Standard er 12 måneders dobbelt trombocythæmning uden deeskalering de første 30 dage [1, 15].
• Revaskularisering. Ved diabetes og flerkarssygdom gav CABG lavere risiko end PCI i FREEDOM (død, infarkt eller apopleksi efter fem år 18,7 mod 26,6 procent), men flere apopleksier (5,2 mod 2,4 procent) [16, 17].
• Langtidsforebyggelse. SGLT2-hæmmer eller GLP-1-agonist med påvist nytte anbefales ved type 2-diabetes og aterosklerotisk sygdom uanset HbA1c, med LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L og blodtryk under 130/80 mmHg som mål [15, 18].

Baggrund

Hvorfor diabetes ændrer billedet

Prognosen efter myokardieinfarkt er dårligere ved diabetes, men overrisikoen er ikke skæbnebestemt. I det svenske nationale diabetesregister havde patienter med type 2-diabetes, som opnåede målværdierne for alle fem risikofaktorer (HbA1c, LDL-kolesterol, albuminuri, rygning, blodtryk), praktisk talt ingen overrisiko for død (HR 1,06, 95 % KI 1,00-1,12) eller myokardieinfarkt (HR 0,84, 95 % KI 0,75-0,93) sammenlignet med matchede kontroller, mens risikoen for indlæggelse med hjertesvigt fortsat var forhøjet (HR 1,45). HbA1c uden for målintervallet var den stærkeste prædiktor for myokardieinfarkt og apopleksi [19]. Det begrunder, at langtidsbehandlingen efter AKS tages lige så alvorligt som den akutte.

Tre fænomener adskiller diabetes fra øvrige patienter i den akutte fase:

• Hyperglykæmi er en risikomarkør uanset diabetesstatus. I en systematisk oversigt havde patienter uden diabetes med glukose ved ankomst på 6,1-8,0 mmol/L eller højere 3,9 gange højere risiko for død på hospitalet (95 % KI 2,9-5,4) end patienter med lavere glukose. Hos patienter med diabetes gav glukose på 10,0-11,0 mmol/L eller højere en moderat øget risiko (RR 1,7, 95 % KI 1,2-2,4) [20].
• Ukendt diabetes er almindelig. I en svensk prospektiv undersøgelse af 181 patienter med myokardieinfarkt uden kendt diabetes og glukose under 11,1 mmol/L ved ankomst havde 31 procent (51 af 164) tidligere udiagnosticeret diabetes ved udskrivelsen og yderligere 35 procent nedsat glukosetolerans ved oral glukosebelastning. Efter tre måneder var de tilsvarende andele 25 og 40 procent. HbA1c ved ankomst og fasteglukose dag 4 forudsagde unormal glukosetolerans [2].
• Forhøjet trombocytreaktivitet. Patienter med diabetes har høj trombocytreaktivitet og øget risiko for både iskæmiske hændelser og blødninger efter AKS [4]. Det er det patofysiologiske grundlag for, at den antitrombotiske behandling diskuteres særskilt (se nedenfor).

Relaterede artikler: diabetes: makrovaskulære komplikationer og kardiovaskulær forebyggelse for det kroniske perspektiv, klassifikation af akutte koronare syndromer for terminologien og den femte universelle definition af myokardieinfarkt for diagnosekriterierne.

Klinisk præsentation: atypiske symptomer og tavs iskæmi

I den amerikanske registerundersøgelse NRMI-2 med 434 877 patienter med bekræftet myokardieinfarkt manglede brystsmerter ved ankomst hos 33 procent. Disse patienter var i gennemsnit syv år ældre, oftere kvinder (49,0 mod 38,0 procent), havde oftere diabetes (32,6 mod 25,4 procent) og hjertesvigt (26,4 mod 12,3 procent), kom senere på hospitalet (7,9 mod 5,3 timer), fik sjældent diagnosen ved indlæggelsen (22,2 mod 50,3 procent), fik sjældnere reperfusion og sekundær profylakse og havde højere hospitalsdødelighed (23,3 mod 9,3 procent; justeret OR 2,21, 95 % KI 2,17-2,26) [3]. Undersøgelsen er observationel og beskriver 1990'ernes behandlingspraksis, men mønsteret er tydeligt: den, der mangler brystsmerter, overses og behandles mindre aktivt.

Praktiske konsekvenser ved diabetes:

• Åndenød, træthed, kvalme, svedtendens, ny hjertesvigt, synkope, uspecifik forværring eller uforklaret hyperglykæmi eller ketoacidose kan være infarktets eneste udtryk. Tag EKG og troponin med lav tærskel, især ved langvarig diabetes eller kendt neuropati. Se brystsmerter, myokardieinfarkt hos kvinder og fortolkning af troponin.
• Myokardieinfarkt er en af de udløsende årsager til diabetisk ketoacidose og hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom og skal eftersøges aktivt ved disse tilstande [5]. Se diabetisk ketoacidose.

Tavs iskæmi og screening. DIAD randomiserede 1 123 patienter med type 2-diabetes uden hjertesymptomer til screening med adenosinbelastet myokardiescintigrafi eller ingen screening. Hændelsesfrekvensen var lav (2,9 procent over i gennemsnit 4,8 år) og adskilte sig ikke mellem grupperne (hjertedød eller ikke-fatalt infarkt HR 0,88, 95 % KI 0,44-1,88). Moderate eller store perfusionsdefekter havde en positiv prædiktiv værdi på kun 12 procent [21]. Rutinemæssig iskæmiscreening af symptomfrie patienter med diabetes forbedrede således ikke udfaldet, hvilket er et argument for at lægge ressourcerne på risikofaktorbehandling og på hurtigt at handle, når symptomer, også atypiske, optræder.

Indledende vurdering ved ankomst

Ved mistænkt AKS gælder de samme ABCDE, EKG, troponin og reperfusionsbeslutninger som for alle andre, se STEMI: diagnostik og akut reperfusionsbehandling, ustabil koronarsygdom (NSTE-AKS) og huskelisten for loading-doser og tidsgrænser. Diabetesspecifikke tillæg:

Ved hyperglykæmi hos en patient uden kendt diabetes bør diagnosen ikke stilles på den akutte værdi, da hyperglykæmi under en akut koronar hændelse kan være stressrelateret. Opfølgning med HbA1c og om nødvendigt oral glukosebelastning efter stabilisering er rimelig, se også prædiabetes [1, 2].

Glukosekontrol under det akutte forløb

Evidensen: fra DIGAMI til moderate mål

Spørgsmålet om, hvor stramt glukosen skal sænkes efter myokardieinfarkt, er gået fra begejstring til tilbageholdenhed.

Fortolkning. DIGAMI-1 er en åben undersøgelse fra en tid før moderne reperfusion, statin- og blodtryksbehandling, og de to behandlingskomponenter (akut infusion og langvarig intensiveret insulinbehandling) kan ikke adskilles. DIGAMI-2 havde for lidt statistisk styrke efter lav rekruttering og nåede aldrig de planlagte glukosemål. Forfatterne konkluderede alligevel, at glukoseniveauet er en stærk uafhængig prædiktor for langtidsdødelighed [7]. Samlet støtter evidensen, at hyperglykæmi bør behandles, men ikke at en særskilt akut insulininfusion i sig selv er livreddende. NICE-SUGAR viser desuden, at stramme mål giver hypoglykæmi og muligvis højere dødelighed hos kritisk syge [9]. Der findes ingen randomiserede undersøgelser, som afgør det optimale glukosemål ved AKS med moderne behandling.

Målværdier i retningslinjer og håndbøger

Forskellene er små: begge kilder ender i et interval fra omkring 7 til 11 mmol/L og understreger, at hypoglykæmi er det, der skal undgås. Praktisk betyder det, at glukose over 10 mmol/L, som vedbliver, skal behandles, at glukose under 7 mmol/L ikke skal jagtes, og at glukose under 3,9 mmol/L altid skal håndteres.

Figur: Glukoseintervaller under indlæggelse ifølge ADA 2026, afsnit 16 [5]. Grænserne er vejledende værdier, som tilpasses individuelt.

Praktisk håndtering

• Måling. Kapillær glukose før måltid hos patienter, der spiser, hver 4.-6. time hos patienter, der faster, og hvert 30. minut til hver 2. time ved intravenøs insulininfusion [5].
• Intravenøs insulininfusion anbefales af ADA hos kritisk syge, og ESC forbeholder den til tilfælde, hvor målet ikke nås på anden måde [1, 5]. Dosis og titrering følger den lokale infusionsrutine, da retningslinjerne ikke angiver en ensartet protokol; se insulinbehandling på sengeafdeling. Glukose-insulin-kalium-infusion har ingen plads som behandling af selve infarktet [8].
• Subkutan insulinbehandling med basalinsulin (insulin glargin) og måltidsinsulin (insulin aspart) eller korrektionsdoser hos patienter, der spiser.
• Hypoglykæmi defineres som under 3,9 mmol/L, niveau 2 som under 3,0 mmol/L. Behandlingsplanen skal gennemgås, så snart en værdi under 3,9 mmol/L registreres. Se hypoglykæmi: akut håndtering [5].
• Egen CGM eller insulinpumpe må fortsætte under hospitalsopholdet, hvis det er klinisk hensigtsmæssigt, med kapillær kontrol til insulindosering [5]. Se insulinpumpe og CGM ved hospitalsophold. I LIBERATES (141 patienter med type 2-diabetes og nyligt gennemgået infarkt, behandlet med insulin eller sulfonylurinstof) gav skannende CGM 80 minutter mindre hypoglykæmi i døgnet (95 % KI 43-118 minutter) under dag 76-90 end selvmåling, men tid i målområdet adskilte sig ikke sikkert [25]. Undersøgelsen var lille og målte ikke kliniske udfald.
• Kontakt til diabetesteam anbefales af ADA ved diabetes eller stresshyperglykæmi hos indlagte [5].

Lægemiddelvalg i det akutte forløb

Oversigt pr. lægemiddelgruppe

Tabellen sammenfatter, hvad produktresuméer og ADA siger om igangværende behandling under den akutte AKS-fase og derefter. Randomiserede undersøgelser, der sammenligner at pausere eller fortsætte den enkelte gruppe, mangler, og vurderinger uden direkte kildestøtte er angivet som ekspertvurdering.

Metformin: pause under AKS og efter kontrastmiddel

ESC påpeger, at dedikerede randomiserede undersøgelser af metformins kardiovaskulære sikkerhed eller effekt mangler, og at metaanalyser ikke har vist statistisk sikre fordele [1]. Spørgsmålet i det akutte forløb er derfor ikke nytten, men risikoen for laktatacidose. Produktresuméet for metforminholdige lægemidler (her Janumet) angiver [12]:

• Kontraindikationer (afsnit 4.3). Akut metabolisk acidose (laktatacidose, ketoacidose), svær nyresvigt (GFR under 30), akutte tilstande, der kan forringe nyrefunktionen (dehydrering, svær infektion, shock, intravaskulært jodholdigt kontrastmiddel) samt akut eller kronisk sygdom, der kan give vævshypoksi: hjerte- eller respirationssvigt, nyligt gennemgået myokardieinfarkt og shock.
• Jodholdigt kontrastmiddel (afsnit 4.4). Metformin skal seponeres ved eller før undersøgelsen og ikke genstartes før tidligst 48 timer efter, når nyrefunktionen er revurderet og vurderet stabil.

ESUR's kontrastmiddeludvalg har en anden linje for kontrastmidler generelt [11]. Ved eGFR over 30 ml/min/1,73 m² og ingen nyreskade kan metformin fortsætte efter intravenøst kontrastmiddel eller intraarterielt med "second pass" (injektion blandt andet i koronarkarrene, hvilket gælder ved almindelig koronarangiografi og PCI). Ved eGFR under 30, akut nyreskade eller intraarterielt kontrastmiddel med "first pass" (injektion i venstre hjertehalvdel, for eksempel ventrikulografi, eller i aorta) skal metformin seponeres fra kontrastgivningen, eGFR måles inden for 48 timer, og behandlingen genstartes, hvis nyrefunktionen ikke er væsentligt ændret. ESUR's råd vedrører risikoen ved kontrastmidlet og tager ikke stilling til nyligt gennemgået myokardieinfarkt, som ifølge produktresuméet i sig selv er en kontraindikation.

Praktisk håndtering (ekspertvurdering): pausér metformin fra ankomsten ved AKS. Infarktet, risikoen for shock og hjertesvigt samt den kontrastgivning, der følger af koronarangiografi, taler alle for pause. Genstart, når patienten er stabil, spiser, ikke har dekompenseret hjertesvigt og har kendt, stabil nyrefunktion efter kontrasten, tidligst 48 timer efter undersøgelsen. Se kardiogent shock.

ESUR påpeger også, at risikoscoringsmodeller for kontrastnefropati ved koronarangiografi og PCI kun har moderat evne og ikke anbefales til risikostratificering, hvilket relativiserer pointværktøjer som Mehran-score [11]. Forebyggende tiltag beskrives i kontrastnefropati.

SGLT2-hæmmere: sikkerhed i det akutte forløb

Ketoacidose er den centrale risiko. Den er sjælden, men kan være livstruende og kan optræde med moderat forhøjet glukose. Produktresuméerne for Forxiga og Jardiance, ADA og en oversigt over euglykæmisk ketoacidose giver tilsammen følgende billede [5, 10, 22, 26]:

Se normoglykæmisk ketoacidose.

ADA 2026 tilføjer, at SGLT2-hæmmere bør undgås ved svær sygdom, ketonæmi og langvarig faste, skal seponeres 3 dage før planlagt kirurgi (4 dage for ertugliflozin), og at SGLT2-hæmning ved type 1-diabetes ikke anbefales på grund af øget risiko for ketoacidose [5, 18]. Det er relevant, hvis en patient planlægges til elektiv eller semiakut CABG: tidspunktet for sidste dosis bør klarlægges, og postoperativ ketonkontrol overvejes [5].

Volumenstatus og nyre. Empagliflozin gav volumendepletering i tilsvarende hyppighed som placebo (0,6 procent mod 0,3 procent), men oftere hos personer over 75 år [26]. ADA anbefaler proaktiv justering af insulin- og diuretikadoser under hospitalsophold og ved udskrivelse, når SGLT2-hæmmere anvendes [5]. Det anbefales ikke at opstarte dapagliflozin ved GFR under 25 ml/min [10].

SGLT2-hæmmere efter myokardieinfarkt: hvad viser undersøgelserne?

Der findes to slags evidens. Udfaldsundersøgelser hos patienter med type 2-diabetes og aterosklerotisk sygdom viser nytte uafhængigt af infarkt. Tre SGLT2-hæmmere reducerede større kardiovaskulære hændelser eller indlæggelse med hjertesvigt: empagliflozin, kanagliflozin og dapagliflozin (EMPA-REG OUTCOME: indlæggelse med hjertesvigt blev relativt reduceret med 35 procent; CANVAS: 33 procent; DECLARE-TIMI 58: kardiovaskulær død eller indlæggelse med hjertesvigt blev reduceret med 17 procent) [18, 28, 29, 30]. Den anden slags evidens kommer fra undersøgelser, der randomiserede lige efter infarkt:

Fortolkning. Ingen af undersøgelserne viste lavere dødelighed eller færre infarkter, og EMPACT-MI missede sit primære mål. Signalet gælder hjertesvigtshændelser og kardiometabolske surrogatudfald. For patienter med type 2-diabetes er disse undersøgelser ikke afgørende, da SGLT2-hæmmere allerede er indiceret af diabetes og aterosklerotisk sygdom [18]. Undersøgelserne støtter derimod, at behandlingen kan startes allerede under infarktbehandlingen, når patienten er stabil, i stedet for at vente til ambulant besøg. Se også diabeteskardiomyopati og farmakologisk behandling af hjertesvigt.

Ved hjertesvigtsbehandling på hospital er empagliflozin undersøgt i EMPULSE: ADA 2026 angiver, at SGLT2-hæmmere må opstartes eller fortsættes under hospitalsophold ved hjertesvigt, forudsat at patienten er kommet sig over den akutte sygdom, og der ikke er kontraindikationer [5, 36]. Se akut hjertesvigt.

GLP-1-agonister

Det akutte forløb. Data for GLP-1-agonister under indlæggelse for akut sygdom er begrænset til forskningsundersøgelser og stabile patienter, og ADA anbefaler derfor, at de holdes tilbage hos akut syge [5]. Randomiserede undersøgelser, der sammenligner at pausere eller fortsætte GLP-1-agonister under akut hjertesygdom, mangler. Produktresuméet for Ozempic advarer om lungeaspiration ved generel anæstesi eller dyb sedering på grund af forsinket ventrikeltømning og angiver, at det skal tages i betragtning før indgreb med sådan sedering, hvilket er relevant for eksempel ved akut intubation og bypasskirurgi [27]. Se GLP-1-lægemidler før operation, sedering og aspirationsrisiko for vurdering af faste, seponeringstid og risiko for resterende mavefyld. Ozempic er ikke en erstatning for insulin, og ketoacidose er rapporteret efter hurtig insulinreduktion hos insulinafhængige patienter [27]. ADA foreslår en individualiseret håndtering før planlagte indgreb ud fra indikation, dosis, gastrointestinale symptomer og type anæstesi [5].

Efter det akutte forløb. Følgende undersøgelser viste lavere risiko for større kardiovaskulære hændelser ved type 2-diabetes og høj kardiovaskulær risiko: liraglutid (LEADER), semaglutid subkutant (SUSTAIN-6) og peroralt (SOUL) samt dulaglutid (REWIND) [18, 37, 38, 39, 40]. Metaanalyser viser, at GLP-1-agonister og SGLT2-hæmmere reducerer aterosklerotiske kardiovaskulære hændelser i omtrent samme grad hos patienter med etableret aterosklerotisk sygdom, og GLP-1-agonisterne reducerede indlæggelse med hjertesvigt med 14 procent (HR 0,86, 95 % KI 0,79-0,93) [18]. Kombinationsbehandling med begge klasser kan overvejes for additiv nytte [18]. Lixisenatid, som blev undersøgt lige efter AKS i ELIXA, var ikke bedre end placebo og anbefales ikke til kardiovaskulær risikoreduktion [18, 41]. Det betyder, at lægemiddelklassens effekt ikke kan generaliseres til hvert enkelt stof. Se semaglutid og liraglutid. Tirzepatid havde i ADA 2026's tekst ikke samme anbefalingsstatus for kardiovaskulær risikoreduktion, da udfaldsundersøgelser angaves at være i gang [18]. SURPASS-CVOT er derefter publiceret: 13 165 patienter med type 2-diabetes og aterosklerotisk sygdom fik tirzepatid (op til 15 mg) eller dulaglutid (1,5 mg) ugentligt. Død af hjerte-kar-sygdom, infarkt eller apopleksi indtraf hos 12,2 procent mod 13,1 procent (HR 0,92, 95,3 % KI 0,83-1,01). Tirzepatid var ikke-underlegent i forhold til dulaglutid (p = 0,003), men ikke statistisk overlegent (p = 0,09), og gastrointestinale bivirkninger var hyppigere med tirzepatid [47]. Sammenligningen gjaldt et aktivt stof med påvist nytte og omfattede ikke specifikt patienter med AKS, så undersøgelsen giver ingen placebosammenligning. Se valg af GLP-1-lægemiddel ved fedme for sammenligningen af stofferne.

DPP-4-hæmmere, sulfonylurinstoffer og glitazoner

DPP-4-hæmmere har ikke vist kardiovaskulær nytte. Alogliptin efter AKS (EXAMINE) og saxagliptin (SAVOR-TIMI 53) blev testet mod placebo i kardiovaskulære sikkerhedsundersøgelser [18, 42, 43]. Saxagliptin og alogliptin bør overvejes seponeret ved udvikling af hjertesvigt [5]. Sulfonylurinstoffer giver hypoglykæmi, hvilket er særligt uønsket ved iskæmi, og pioglitazon øger risikoen for hjertesvigt [18].

Beslutningsstøtte

flowchart TD
A["AKS hos patient med<br>kendt eller ny hyperglykæmi"] --> B["Glukose, HbA1c, kreatinin,<br>ketoner og blodgas"]
B --> C["Ketoacidose eller<br>laktatacidose?"]
C -->|Ja| D["Behandl efter<br>DKA-rutine og pausér<br>SGLT2-hæmmer og metformin"]
C -->|Nej| E["Kritisk syg eller<br>glukose 10,0 mmol/L<br>eller mere ved to målinger?"]
E -->|Ja| F["Insulin, iv infusion hos<br>kritisk syge<br>mål 7,8-10,0 mmol/L"]
E -->|Nej| G["Følg glukose,<br>undgå hypoglykæmi,<br>basalinsulin ved behov"]
F --> H["Igangværende peroral<br>behandling"]
G --> H
H --> I["SGLT2-hæmmer<br>pausér ved akut<br>alvorlig sygdom"]
H --> J["Metformin<br>pause under akut<br>AKS-behandling og kontrast"]
H --> K["GLP-1-agonist<br>pausér hos akut syge<br>ifølge ADA"]
H --> L["Sulfonylurinstof, glinid,<br>pioglitazon<br>pausér"]
I --> M["Stabil, spiser og<br>ketonfri ved udskrivelse?"]
J --> M
K --> M
L --> M
M -->|Ja| N["Start eller genstart<br>SGLT2-hæmmer og<br>GLP-1-agonist"]
M -->|Nej| O["Fortsæt insulin og<br>revurder hvert døgn"]
N --> P["Genstart metformin, når<br>nyrefunktionen er kendt<br>og 48 timer er gået<br>efter kontrast"]

Figur: Beslutningsforløb for glukose og diabeteslægemidler under AKS-behandling. Sammenstillet ud fra ADA 2026, ESC 2023, produktresuméer og ESUR 2018 [1, 5, 10, 11, 12].

Antitrombotisk behandling

Principper

Behandlingsrækkefølgen ved AKS er den samme som for patienter uden diabetes: acetylsalicylsyre (acetylsalicylsyre), en P2Y12-hæmmer, parenteral antikoagulation (heparin) og revaskularisering ifølge huskelisten for loading-doser og oversigten antikoagulantia, trombocythæmmere og trombolytika. Retningslinjerne angiver ingen diabetesspecifik forskel i valget af heparin eller anden akut antikoagulation, og tillæg findes derfor kun for P2Y12-hæmmeren og behandlingsvarigheden. Patienter med diabetes har øget risiko for både iskæmiske hændelser og blødninger efter AKS [4], så en samlet vurdering med PRECISE-DAPT og ARC-HBR er velbegrundet, og blødningsrisikoen kan skønnes med CRUSADE. Iskæmisk risiko kan skønnes med GRACE.

Doser og sikkerhed

Doserne for heparin og øvrige loading-doser findes i huskelisten for loading-doser og tidsgrænser. Stofferne er de samme ved diabetes som uden, men blødningsadvarslerne vejer tungere, fordi blødningsrisikoen er forhøjet [4].

Hvilken P2Y12-hæmmer?

Diabetesundergrupper i de store AKS-undersøgelser viser, at potentere hæmning giver mindst lige så god relativ effekt ved diabetes som uden:

Fortolkning. Alle tre undersøgelser taler for potent P2Y12-hæmning ved diabetes. TRITON-TIMI 38 antyder, at nytten af prasugrel var særligt stor hos patienter med diabetes, men subgruppeanalyser er hypotesegenererende, og diabetesanalysen i PLATO nåede ikke signifikans for primært udfald (HR 0,88, 95 % KI 0,76-1,03) trods konsistent retning [4, 13]. ISAR-REACT 5 er en direkte sammenligning mellem to potente stoffer og viste lavere risiko med prasugrel uden flere blødninger; den er åben, hvilket begrænser fortolkningen. Ifølge ESC 2023 bør prasugrel overvejes frem for ticagrelor ved AKS, der går til PCI (IIa, B), mens clopidogrel forbeholdes tilfælde, hvor prasugrel og ticagrelor er kontraindiceret eller ikke findes [15]. En hollandsk ekspertgruppe påpeger, at præferencen for prasugrel hviler på et begrænset grundlag, og anbefaler, at begge stoffer kan anvendes [45]. Clopidogrel er dermed dårligere end prasugrel eller ticagrelor ved AKS med diabetes, bortset fra når blødningsrisikoen er høj, eller patienten har brug for oral antikoagulation (ekspertvurdering). Dosering, kontraindikationer og blødningsadvarsler findes i tabellen ovenfor.

At diabetes nedsætter optagelsen eller aktiveringen af perorale P2Y12-hæmmere, især ved diabetisk gastroparese, er en patofysiologisk betragtning uden klinisk udfaldsgrundlag i de undersøgelser, der er gennemgået her. Se diabetisk gastroparese for baggrund.

Behandlingsvarighed og deeskalering

• Standard. Tolv måneders dobbelt trombocythæmning (DAPT) med acetylsalicylsyre og en potent P2Y12-hæmmer (I, A). ESC 2023 angiver, at enkelt trombocythæmning, helst med P2Y12-hæmmer, bør overvejes efter 3-6 måneder hos patienter uden nye hændelser og uden høj iskæmisk risiko (IIa, A), og at den kan overvejes allerede efter 1 måned ved høj blødningsrisiko (IIb, B). Deeskalering fra potent hæmmer til clopidogrel de første 30 dage efter AKS anbefales ikke (III, B) [15, 45]. Blødningsrisiko skønnes med ARC-HBR eller PRECISE-DAPT, hvor en PRECISE-DAPT-score på 25 eller mere regnes som høj blødningsrisiko [45].
• Diabetes. Teksten i ESC's diabetesretningslinje 2023 angiver, at evidens mangler for at forkorte eller deeskalere DAPT efter AKS specifikt ved diabetes, og henviser til TROPICAL-ACS, hvor deeskalering gav ugunstigt udfald i diabetesundergruppen. Samme tekst lader DAPT ud over 12 måneder komme i betragtning hos patienter med diabetes, som har tolereret behandlingen uden større blødning [1]. Den forspecificerede diabetesanalyse af TWILIGHT (2 620 patienter, 37 procent af de randomiserede; højrisikopatienter efter PCI, ikke udelukkende AKS) viste, at ticagrelor alene efter 3 måneders DAPT gav mindre klinisk betydende blødning end ticagrelor plus acetylsalicylsyre (4,5 mod 6,7 procent; HR 0,65, 95 % KI 0,47-0,91) uden sikker stigning i iskæmiske hændelser (4,6 mod 5,9 procent; HR 0,77, 95 % KI 0,55-1,09) [49]. ADA 2026 gengiver samme konklusion og understreger, at behandlingsvarigheden skal afgøres af et tværfagligt team [18]. Grundlaget peger således i forskellige retninger, og beslutningen hviler på ekspertvurdering. Praktisk: vælg 12 måneder som udgangspunkt ved diabetes og AKS, og forkort ved tydelig indikation (høj blødningsrisiko ifølge PRECISE-DAPT eller ARC-HBR, behov for oral antikoagulation).
• Efter CABG. Hvis DAPT er afbrudt til CABG, skal den genoptages efter operationen og fortsætte i i alt mindst 12 måneder [15].
• Forlænget behandling. THEMIS-PCI (11 154 patienter med type 2-diabetes, stabil koronarsygdom og tidligere PCI) viste, at ticagrelor 60 mg to gange dagligt tillagt acetylsalicylsyre reducerede død af hjerte-kar-sygdom, infarkt og apopleksi (7,3 mod 8,6 procent, HR 0,85, 95 % KI 0,74-0,97), men TIMI større blødning steg (2,0 mod 1,1 procent, HR 2,03, 95 % KI 1,48-2,76). Nettonytte sås hos patienter med tidligere PCI, men ikke hos dem uden [44]. ADA 2026 gengiver dette og peger på nettonytte kun efter tidligere PCI [18]. Beslutningen træffes efter tolv måneder, med lav blødningsrisiko og god tolerans som betingelse. Produktresuméet angiver acetylsalicylsyre 75-150 mg som vedligeholdelsesdosis sammen med ticagrelor [51].
• Acetylsalicylsyre. Acetylsalicylsyre 75-162 mg dagligt ifølge ADA ved diabetes og kendt aterosklerotisk sygdom, og 75-100 mg ifølge ESC; clopidogrel 75 mg ved allergi over for acetylsalicylsyre [15, 18]. ADAPTABLE sammenlignede 81 mg med 325 mg uden forskel i kardiovaskulære hændelser eller blødning [18]. Begge doser er amerikanske tabletstyrker, og i Sverige er 75 mg den almindelige dosis (ekspertvurdering).
• Kronisk koronarsygdom. Acetylsalicylsyre 75-100 mg sammen med rivaroxaban 2,5 mg to gange dagligt kan overvejes ved høj iskæmisk og lav blødningsrisiko [18, 52]. COMPASS (27 395 patienter med stabil aterosklerotisk sygdom, acetylsalicylsyre 100 mg) viste, at kombinationen reducerede død af hjerte-kar-sygdom, apopleksi og infarkt (4,1 mod 5,4 procent; HR 0,76, 95 % KI 0,66-0,86), men øgede større blødning (3,1 mod 1,9 procent; HR 1,70, 95 % KI 1,40-2,05) [48]. Effekten var ifølge ADA større hos patienter med diabetes, men blødningerne steg [18]. Kontraindikationer og nyregrænser angives i doseringstabellen ovenfor.

Revaskularisering

Evidens for CABG mod PCI ved diabetes

FREEDOM randomiserede 1 900 patienter med diabetes og flerkarssygdom (83 procent trekarssyge, middelalder 63 år, 29 procent kvinder) til PCI med lægemiddelfrigivende stent eller CABG, på baggrund af optimeret medicinsk behandling [16].

FREEDOM var ikke udformet som en AKS-undersøgelse, og inklusionskriterierne for akutte tilstande er ikke gennemgået her. Overførbarheden til patienter, der revaskulariseres akut ved infarkt, er derfor usikker. Resultaterne er mest relevante for beslutningen om endelig revaskularisering af flerkarssygdommen, efter at den akutte situation er løst (ekspertvurdering).

Hvad ESC 2023 siger

I ESC's diabetesretningslinje gælder de samme indikationer for revaskularisering ved diabetes som uden diabetes. Ved flerkarssygdom foretrækkes CABG med arterielle grafts frem for kompleks PCI, mens PCI med moderne lægemiddelfrigivende stent er acceptabel ved enkarssygdom eller tokarssygdom, der ikke involverer LAD, og ved SYNTAX-score på højst 22. Da de fleste undersøgelser har inkluderet patienter med type 2-diabetes, siges CABG alligevel at være overlegent i forhold til PCI også ved type 1-diabetes og flerkarssygdom. [1].

Praktisk håndtering efter AKS

Præoperative HbA1c-mål for elektiv kirurgi kan ikke altid opfyldes ved akut koronar kirurgi, og HbA1c-målet bør da ikke forsinke en indiceret operation (ekspertvurdering).

Efter PCI øger eksponering for kontrastmiddel og ofte avanceret kronisk nyresygdom risikoen for nyreskade. Se kontrastnefropati og lægemiddeldosering ved nyresvigt.

Langtidsforebyggelse efter AKS ved diabetes

Efter det akutte forløb er målet at behandle alle risikofaktorer samtidigt, da der ses store effekter, når glukose-, blodtryks- og lipidbehandling kombineres [18, 19].

Doser af diabeteslægemidler

Doser for insulininfusion mangler en ensartet protokol i retningslinjer og produktresuméer og følger lokal rutine. Se insulinbehandling på sengeafdeling.

Ved type 1-diabetes findes ingen randomiserede undersøgelser, der er specifikt udformet til kardiovaskulær risikoreduktion, og anbefalingerne ekstrapoleres fra type 2-diabetes. SGLT2-hæmmere anbefales ikke ved type 1-diabetes på grund af risiko for ketoacidose [18]. Se type 1-diabetes.

Patienter, der starter SGLT2-hæmmer, skal have undervisning om tegn på ketoacidose, adgang til måling af blodketoner og frarådes ketogen kost [18].

Udskrivelse og opfølgning

• Diabetesteam. ADA anbefaler kontakt til diabetesteam ved diabetes eller stresshyperglykæmi hos indlagte og proaktiv justering af insulin- og diuretikadoser ved udskrivelse, når SGLT2-hæmmere anvendes [5].
• Hjerterehabilitering. ESC 2023 for AKS anbefaler deltagelse i struktureret, multidisciplinær hjerterehabilitering med træning efter infarktet [15]. Rehabiliteringen er en anledning til at følge op på rygestop, kost, motion og vægttab [18].
• Kontroller. Nyrefunktionen bør følges efter kontrastgivning og før genstart af metformin og SGLT2-hæmmer, og HbA1c og lipider kontrolleres efter ændret behandling (ekspertvurdering). Patienter med nyopstået hyperglykæmi under indlæggelsen følges op med HbA1c og om nødvendigt oral glukosebelastning [2].
• Patientundervisning. Tegn på ketoacidose ved SGLT2-hæmmer, håndtering af hypoglykæmi og hvorfor lægemidlerne genstartes efter det akutte forløb bør gennemgås før udskrivelse [18].
• Svensk opfølgning. Svenske registerdata fra Nationella diabetesregistret viser, at patienter, der når målværdierne for alle fem risikofaktorer, har næsten normal risiko for død og infarkt [19]. Opfølgningsmål og rutiner følger lokale behandlingsprogrammer.

Særlige situationer

• Kardiogent shock eller ustabil hjertesvigt. Metformin er kontraindiceret ved shock og hjertesvigt ifølge produktresuméet og skal undgås ved ustabil eller indlagt hjertesvigt [12, 18]. Insulininfusion er førstevalg ved hyperglykæmi. SGLT2-hæmmere kan opstartes eller fortsættes under hospitalsophold ved hjertesvigt først, når patienten er kommet sig over den akutte sygdom [5], hvilket udelukker behandling under igangværende shock. Se kardiogent shock og akut hjertesvigt.
• Kronisk nyresygdom. Dapagliflozin kan opstartes ned til GFR 25 ml/min og empagliflozin ned til GFR 20 ml/min [10, 26]. Maksimal dosis af metformin er 1 000 mg i døgnet ved eGFR 30-44, 2 000 mg ved 45-59, og metformin er kontraindiceret under 30 [12]. Se kronisk nyresygdom og diabetisk nefropati.
• Myokardieinfarkt uden obstruktiv koronarsygdom. Diabetes udelukker ikke MINOCA, og udredningen følger MINOCA: udredning og behandling.
• Kvinder. Atypiske symptomer er hyppigere hos kvinder og patienter med diabetes, se myokardieinfarkt hos kvinder [3].
• Venstresidigt grenblok og uklare EKG-billeder. Se venstresidigt grenblok ved akutte koronare syndromer.
• Ældre og skrøbelige. Mindre stramme glukosemål med større fokus på at undgå hypoglykæmi er rimelige hos ældre og skrøbelige patienter (ekspertvurdering).

Omstridte punkter og videnshuller

• Optimalt glukosemål ved AKS. Undersøgelser, der sammenligner glukosemål specifikt ved AKS med moderne behandling, mangler. DIGAMI-1 var positiv, DIGAMI-2 og CREATE-ECLA neutrale og NICE-SUGAR (blandet intensivpopulation) viste skade af stramme mål [6, 7, 8, 9].
• GLP-1-agonist under indlæggelse. ADA anbefaler pause hos akut syge [5], men grundlag fra randomiserede undersøgelser, der sammenligner at pausere med at fortsætte, mangler, og vurderingen hviler på risikoen for aspiration og gastrointestinale bivirkninger [27].
• Metformin ved frisk infarkt. Produktresuméet kontraindicerer metformin ved nyligt gennemgået myokardieinfarkt, mens ESUR's råd om at fortsætte ved eGFR over 30 gælder kontrastmidler generelt [11, 12]. Randomiserede data for akut AKS mangler, og pause er den forsigtige håndtering.
• Behandlingsvarighed for DAPT ved diabetes. ESC's diabetestekst (TROPICAL-ACS) og TWILIGHT-diabetesanalysen peger i forskellige retninger [1, 18, 49].
• SGLT2-hæmmere efter infarkt. Ingen reduceret dødelighed, og EMPACT-MI missede sit primære mål; effekten gælder hjertesvigtshændelser [32, 34].
• Tirzepatid og andre nye inkretiner. SURPASS-CVOT viste ikke-underlegenhed, men ikke overlegenhed i forhold til dulaglutid, og ADA 2026 blev skrevet, mens udfaldsundersøgelser var i gang [18, 47]. Anbefalingsniveauet kan blive ændret.

Tilgængelighed i Sverige

Produktresuméerne for Forxiga (dapagliflozin), Jardiance (empagliflozin) og Ozempic (semaglutid), som er citeret ovenfor, stammer fra Det Europæiske Lægemiddelagentur [10, 26, 27]. Tilskudsvilkår, ordinationsbegrænsninger og regionale lægemiddellister ændres ofte; kontrollér aktuel status hos TLV, Läkemedelsverket og regionens lægemiddelkomité. Produktresuméerne for Efient, Brilique, Xarelto, Plavix og Janumet stammer ligeledes fra EMA [12, 50, 51, 52, 53]. Lokale rutiner for insulininfusion, DAPT-valg og SGLT2-håndtering kan afvige.

Kilder

1. Marx N, Federici M, Schütt K et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622663
2. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002. PMID: 12090978
3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000. PMID: 10866870
4. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J 2010. PMID: 20802246
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358892
6. Malmberg K, Rydén L, Efendic S et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995. PMID: 7797776
7. Malmberg K, Rydén L, Wedel H et al. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005. PMID: 15728645
8. Mehta SR, Yusuf S, Díaz R et al. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA 2005. PMID: 15671428
9. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009. PMID: 19318384
10. Forxiga (dapagliflozin). Produktresumé. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), hentet 2026-10-29.
11. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018. PMID: 29417249
12. Janumet (sitagliptin og metformin). Produktresumé. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), hentet 2026-10-29.
13. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008. PMID: 18757948
14. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019. PMID: 31475799
15. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
16. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012. PMID: 23121323
17. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD et al. Long-term survival following multivessel revascularization in patients with diabetes: the FREEDOM Follow-On Study. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30428398
18. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358899
19. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2018. PMID: 30110583
20. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000. PMID: 10711923
21. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009. PMID: 19366774
22. Peters AL, Buschur EO, Buse JB et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care 2015. PMID: 26078479
23. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997. PMID: 9169397
24. Ritsinger V, Malmberg K, Mårtensson A et al. Intensified insulin-based glycaemic control after myocardial infarction: mortality during 20 year follow-up of the randomised Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI 1) trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014. PMID: 24831989
25. Ajjan RA, Heller SR, Everett CC et al. Multicenter randomized trial of intermittently scanned continuous glucose monitoring versus self-monitoring of blood glucose in individuals with type 2 diabetes and recent-onset acute myocardial infarction: results of the LIBERATES trial. Diabetes Care 2023. PMID: 36516054
26. Jardiance (empagliflozin). Produktresumé. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), hentet 2026-10-29.
27. Ozempic (semaglutid). Produktresumé. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), hentet 2026-10-29.
28. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015. PMID: 26378978
29. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017. PMID: 28605608
30. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019. PMID: 30415602
31. von Lewinski D, Kolesnik E, Tripolt NJ et al. Empagliflozin in acute myocardial infarction: the EMMY trial. Eur Heart J 2022. PMID: 36036746
32. James S, Erlinge D, Storey RF et al. Dapagliflozin in myocardial infarction without diabetes or heart failure. NEJM Evid 2024. PMID: 38320489
33. Storey RF, Deanfield J, James S et al. Impact of dapagliflozin on cardiometabolic outcomes after acute myocardial infarction according to baseline glycemic status and body mass index: subanalyses of the DAPA-MI trial. J Am Heart Assoc 2025. PMID: 40728174
34. Butler J, Jones WS, Udell JA et al. Empagliflozin after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2024. PMID: 38587237
35. Fioretti F, Butler J, Udell JA et al. Empagliflozin after myocardial infarction with or without diabetes and chronic kidney disease: insights from EMPACT-MI. ESC Heart Fail 2025. PMID: 40947857
36. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022. PMID: 35228754
37. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27295427
38. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
39. McGuire DK, Marx N, Mulvagh SL et al. Oral semaglutide and cardiovascular outcomes in high-risk type 2 diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 40162642
40. Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2021. PMID: 34425083
41. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R et al. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med 2015. PMID: 26630143
42. White WB, Cannon CP, Heller SR et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013. PMID: 23992602
43. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013. PMID: 23992601
44. Bhatt DL, Steg PG, Mehta SR et al. Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2019. PMID: 31484629
45. Zwart B, Claessen BEPM, Damman P et al. 2023 European Society of Cardiology guidelines for the management of acute coronary syndromes: statement of endorsement by the NVVC. Neth Heart J 2024. PMID: 39254829
46. Thiele H, Akin I, Sandri M et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med 2017. PMID: 29083953
47. Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL et al. Cardiovascular outcomes with tirzepatide versus dulaglutide in type 2 diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 41406444
48. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017. PMID: 28844192
49. Angiolillo DJ, Baber U, Sartori S et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients with diabetes mellitus undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32240760
50. Efient (prasugrel). Produktresumé. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), hentet 2026-10-29.
51. Brilique (ticagrelor). Produktresumé. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), hentet 2026-10-29.
52. Xarelto (rivaroxaban). Produktresumé. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), hentet 2026-10-29.
53. Plavix (clopidogrel). Produktresumé. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), hentet 2026-10-29.