Blodtryk og komorbiditet ved akut koronarsyndrom: hypertension, nyresvigt og hjertesvigt

Sammenfatning

Hos de fleste patienter med akut koronarsyndrom (AKS) findes mindst én tilstand, der ændrer lægemiddelvalg, dosering eller invasiv strategi: hypertension, hjertesvigt, kronisk nyresygdom (CKD), KOL, anæmi eller høj alder. Artiklen skelner mellem retningslinjeniveau, studiedata og ekspertvurdering.

• Blodtryk i akutfasen: smerte og angst behandles først. Ved systolisk tryk over 160 mmHg trods betablokade angiver regionale retningslinjer nitroglycerin, furosemid ved venstresidigt hjertesvigt, tidlig ACE-hæmmer (angiotensinkonverterende enzym-hæmmer) og amlodipin [1, 3]. Et numerisk akutmål med evidens har ikke kunnet påvises. På lang sigt angiver European Society of Cardiology (ESC) 2024 systolisk 120-129 mmHg, og Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) under 120 mmHg ved CKD [2, 4].
• Nedsat uddrivningsfraktion (LVEF): ved 40 procent eller lavere har betablokade, ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker (ARB) og eplerenon randomiseret støtte. Ved LVEF 40-49 procent taler en individdataanalyse for gavnlig effekt af betablokade (hazard ratio, HR, 0,75), ved 50 procent eller højere ikke (HR 0,97) [7-14, 34-36].
• Nyresvigt: enoxaparin 1 mg/kg én gang dagligt ved kreatininclearance under 30 mL/min, ikke anbefalet under 15. Fondaparinux er kontraindiceret under 20 mL/min, bivalirudin under 30 mL/min og ved dialyse. Ticagrelor og prasugrel justeres ikke. Metformin seponeres ved jodholdigt kontrastmiddel og genoptages tidligst efter 48 timer [1, 26-32].
• KOL og astma: kardioselektive betablokkere forværrer ikke lungefunktionen i kontrollerede studier [22-25]. Ticagrelor kan give dyspnø, der ligner KOL-forværring [28].
• Anæmi: MINT viste ikke, at en restriktiv transfusionsgrænse (70-80 g/L) er sikker efter hjerteinfarkt (relativ risiko 1,15; 95 % konfidensinterval 0,99-1,34) [16].
• Ældre: SENIOR-RITA fandt ingen forskel i kardiovaskulær død eller ikke-fatalt infarkt mellem invasiv og konservativ strategi [21]. Prasugrel anbefales generelt ikke fra 75-årsalderen og er kontraindiceret ved tidligere apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) [27].

Hvorfor komorbiditeten styrer håndteringen

AKS er en samlebetegnelse for ustabil angina, non-ST-elevationsmyokardieinfarkt (NSTEMI) og ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI), se klassifikation af akutte koronare syndromer og STEMI. Grundprincipperne for diagnostik, reperfusion og antitrombotisk behandling gælder også ved komorbiditet [1]. Komorbiditeten påvirker derimod tre ting: hvilke lægemidler der tåles, hvilke doser der er sikre, og hvor kraftig den invasive strategi skal være.

Risikovurderingen bygger allerede på komorbiditet. ESC 2023 anbefaler GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) som risikomodel, og serumkreatinin og estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) er en nøglekomponent, som skal måles hos alle med AKS [1]. Natriuretiske peptider giver supplerende information om risiko for død og akut hjertesvigt [1]. Se GRACE-beregneren og Killip-klasse.

Blodtryk ved akut koronarsyndrom

Puls og tryk styrer iltbalancen

Blodtryk og hjertefrekvens bestemmer myokardiets iltbehov, mens diastolisk tryk og hjertefrekvens bestemmer tilførslen via koronararterierne. Grundprincipperne findes i koronarblodgennemstrømning og myokardiets iltbehov. I praksis betyder det, at et højt tryk i akutfasen oftest er en følge af smerte, angst, åndenød eller kendt hypertension, og at den første foranstaltning er at behandle iskæmien og årsagen, ikke at sænke trykket med et bestemt lægemiddel. Hypotension, udtalt bradykardi eller takykardi, højre ventrikelinfarkt, udtalt aortastenose og hæmmere af fosfodiesterase 5 (PDE5) inden for 24-48 timer er de situationer, hvor nitrat skal undgås [1].

Akut behandling

ESC 2023 angiver følgende i den initiale håndtering [1]:

• Ilt gives ved hypoksæmi (saturation under 90 procent), ikke rutinemæssigt.
• Sublingualt nitrat kan lindre iskæmiske symptomer. Lindring efter nitroglycerin er ikke diagnostisk: symptomfrihed og normaliserede ST-segmenter efter nitrat kan tale for koronarspasme.
• Intravenøse opioider (for eksempel morfin 5-10 mg) bør overvejes ved svære brystsmerter (ESC 2023), men kan forsinke optagelsen af perorale trombocythæmmere.
• Intravenøs betablokade (helst metoprolol) bør overvejes ved arbejdsdiagnosen STEMI, som går til primær perkutan koronar intervention (PCI), hvis der ikke er tegn på akut hjertesvigt, systolisk tryk overstiger 120 mmHg, og der ikke er andre kontraindikationer.

Den sidste betingelse er vigtig for komorbiditet: hjertesvigt, lavt tryk og AV-blok udelukker intravenøs betablokade i akutfasen. Patienter med hypertension uden tegn på hjertesvigt er tværtimod den gruppe, hvor betingelsen oftest er opfyldt.

Region Stockholms behandlingshåndbog [3] angiver en trinvis rækkefølge, når systolisk tryk overstiger 160 mmHg trods betablokade ved normal puls: nitroglycerin sublingualt eller som infusion ved akut venstresidigt hjertesvigt, furosemid intravenøst ved venstresidigt hjertesvigt, ACE-hæmmer ved hjertesvigt, nedsat pumpefunktion, diabetes eller hypertension og en dihydropyridin (amlodipin) som tillæg. Angst behandles med benzodiazepin, peroralt oxazepam eller intravenøst diazepam. Doserne findes i doseringstabellen nedenfor. Håndbogens grænser er regional praksis. ACE-hæmmer gives ifølge produktresuméet for ramipril tidligst 48 timer efter infarktet hos en klinisk og hæmodynamisk stabil patient [33], hvilket er mere tilbageholdende end regionens formulering "tidligt".

flowchart TD
A["AKS med højt blodtryk"] --> B["Er smerte, angst og<br>åndenød behandlet?"]
B -->|Nej| C["Smertelindring, sublingual<br>nitroglycerin, angstdæmpning"]
B -->|Ja| D["Betablokade påbegyndt hvis<br>ingen kontraindikationer"]
C --> D
D --> E["Systolisk tryk over<br>160 mmHg trods betablokade<br>ved normal puls?"]
E -->|Nej| F["Ingen yderligere akut<br>sænkning, følg op"]
E -->|Ja| G["Tegn på akut<br>venstresidigt hjertesvigt?"]
G -->|Ja| H["Nitroglycerin iv<br>og furosemid iv"]
G -->|Nej| I["Nitroglycerin sublingualt<br>eller iv, ACE-hæmmer"]
H --> J["Vedvarende hypertension?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Tillæg af amlodipin,<br>optrapper ACE-hæmmer"]
J -->|Nej| L["Behold regimet,<br>planlæg langtidsmål"]

Figur: Trinvis håndtering af højt blodtryk ved AKS, sammenstillet efter ESC 2023 og Region Stockholms behandlingshåndbog [1, 3]. Tærsklen på 160 mmHg er regionens og ikke en studiebaseret grænse.

Nitroglycerin er det lægemiddel, der både lindrer iskæmi og sænker trykket, og er derfor førstevalg, når højt tryk og igangværende brystsmerter eller lungeødem forekommer samtidig [1, 3]. Ved en egentlig hypertensiv krise med organskade, for eksempel aortadissektion eller encefalopati, gælder andre mål og lægemidler, se hypertensiv krise og huskeliste til akut blodtryksænkning.

Et numerisk blodtryksmål for de første timer ved AKS med evidens har ikke kunnet påvises i de gennemgåede kilder. Ekspertvurderingen er, at trykket sænkes trinvis, med nitrat som første værktøj, uden at give hypotension eller refleks-takykardi. Kontrolleret sænkning er vigtigere end hurtig sænkning, fordi perfusionen distalt for en koronarstenose er trykafhængig.

Langsigtet mål efter akutfasen

ESC 2024 anbefaler (klasse I), at voksne, der behandles med blodtrykssænkende lægemidler, får et systolisk mål på 120-129 mmHg, hvis det tolereres. Retningslinjen tilpasser målet for patienter over 85 år, med moderat til udtalt skrøbelighed eller med dårlig tolerans, og understreger måling uden for klinikken [2]. Retningslinjen gør også opmærksom på, at en J-kurve for blodtryk kan findes ved koronarsygdom [2].

KDIGO 2024 foreslår (2B) et systolisk mål under 120 mmHg ved hypertension og CKD, hvis det tolereres, målt med standardiseret måling i klinikken, og foreslår mindre intensiv sænkning ved skrøbelighed, høj fald- og frakturrisiko, meget begrænset forventet levetid eller symptomatisk ortostatisme [4, 5]. Forskellen mellem 120-129 og under 120 mmHg skal læses som en nuanceforskel: begge retningslinjer siger, at målet skal vige for tolerance. Almen håndtering findes i hypertension, og ved samtidig diabetes i hypertension ved diabetes.

Lægemiddelvalget efter AKS følger prognosen: ACE-hæmmer eller ARB, betablokade ved nedsat EF og en dihydropyridin (amlodipin) som tillæg ved vedvarende hypertension, men ikke verapamil eller diltiazem ved nedsat EF [3, 8, 10]. Ved hjerteinfarkt uden obstruktiv koronarsygdom bestemmes lægemiddelvalget af den underliggende årsag, se MINOCA.

Hjertesvigt og nedsat venstre ventrikelfunktion

Vurdering

LVEF skal bestemmes inden udskrivning hos alle med AKS, og ekkokardiografi efter primær PCI anbefales til vurdering af venstre og højre ventrikel samt klapper. Ved LVEF 40 procent eller lavere før udskrivning bør pumpefunktionen revurderes 6-12 uger efter revaskularisering for at vurdere behovet for implanterbar defibrillator (ICD) [1]. Se uddrivningsfraktion. Klinisk svigt i akutfasen klassificeres efter Killip, og håndteringen beskrives i akut hjertesvigt, akut lungeødem og kardiogent shock.

Akutfasen

Ved tegn på venstresidigt hjertesvigt gives nitroglycerin intravenøst og furosemid intravenøst [3]. Intravenøs betablokade skal ikke gives ved akut hjertesvigt [1]. Det er samme princip som i monografien om metoprolol: betablokade påbegyndes eller øges ikke under igangværende dekompensation, men når patienten er stabil og euvolæmisk. Dette er en ekspertvurdering, der ligger tæt på produktinformationen, ikke en randomiseret sammenligning.

Lægemidler efter infarkt med nedsat EF: studiedata

Tabellen sammenfatter de randomiserede studier, der bærer behandlingen. Sammenligningerne er mellem forskellige grupper, effektmål og komparatorer, og HR må ikke læses som en rangordning.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 320,
  "data": {"values": [
    {"studie": "ACE-hæmmer, død (OR)", "est": 0.74, "lo": 0.66, "hi": 0.83},
    {"studie": "Eplerenon, død (RR)", "est": 0.85, "lo": 0.75, "hi": 0.96},
    {"studie": "Carvedilol, død (HR)", "est": 0.77, "lo": 0.60, "hi": 0.98},
    {"studie": "Valsartan mod captopril, død (HR)", "est": 1.00, "lo": 0.90, "hi": 1.11},
    {"studie": "Sacubitril-valsartan mod ramipril (HR)", "est": 0.90, "lo": 0.78, "hi": 1.04},
    {"studie": "Empagliflozin, død eller hjertesvigt (HR)", "est": 0.90, "lo": 0.76, "hi": 1.06},
    {"studie": "Dapagliflozin, kardiovask. død eller hjertesvigt (HR)", "est": 0.95, "lo": 0.64, "hi": 1.40},
    {"studie": "Betablokade ved EF 50 % eller højere (HR)", "est": 0.97, "lo": 0.87, "hi": 1.07}
  ]},
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelLimit": 300, "labelFontSize": 12}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}, "title": "Effektmål med 95 % konfidensinterval (1 = ingen forskel)", "axis": {"values": [0.5, 0.6, 0.8, 1, 1.25, 1.5], "format": "~g"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "est", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4]},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}}}
    }
  ]
}

Figur: Effektmål med konfidensinterval fra seks randomiserede studier og to samlede analyser efter hjerteinfarkt. VALIANT redegør for 97,5 % konfidensinterval. Effektmål, komparator og population adskiller sig mellem rækkerne: odds-, risiko- og hazard ratioer er ikke direkte sammenlignelige. Kilder: [6-14].

Tre konklusioner kan drages af studierne:

1. ACE-hæmmer og ARB har den stærkeste støtte ved nedsat EF og hjertesvigt. Overlegenhed af sacubitril-valsartan over ramipril efter infarkt er ikke påvist [12], mens ACE-hæmmer og ARB har dokumenteret effekt og ligeværdighed med hinanden [10, 11].
2. Betablokade ved LVEF 40 procent eller lavere bygger på CAPRICORN, hvor carvedilol blev startet med 6,25 mg og øget over 4-6 uger mod 25 mg to gange dagligt [8]. Studiet gav lavere dødelighed, men ikke lavere sammensat primært effektmål.
3. SGLT2-hæmmere har ikke vist lavere dødelighed eller sammensat effektmål efter infarkt. Hospitalsindlæggelse for hjertesvigt blev reduceret i EMPACT-MI, og DAPA-MI viste gavnlig effekt hovedsageligt i kardiometaboliske komponenter [13, 14]. Ved etableret hjertesvigt, diabetes eller CKD findes indikationen uafhængigt af infarktet: ESC-retningslinjerne angiver SGLT2-hæmmere som klasse I ved hjertesvigt (hjertesvigt med let nedsat uddrivningsfraktion, HFmrEF, og bevaret, HFpEF, i 2023-opdateringen; med nedsat, HFrEF, siden 2021), og KDIGO anbefaler dem ved CKD med eGFR 20 mL/min/1,73 m² eller højere og albuminuri på 200 mg/g eller mere, samt ved hjertesvigt uanset albuminuri [4, 15]. Se dapagliflozin og empagliflozin.

ESC 2023 anbefaler til patienter med AKS og LVEF 40 procent eller lavere betablokade (klasse I, evidensniveau A), ACE-hæmmer eller ARB (klasse I) og MRA ved hjertesvigt eller diabetes, forudsat at kalium og nyrefunktion tillader det [1]. Af dihydropyridinerne er amlodipin sikkert ved nedsat EF, mens verapamil og diltiazem ikke skal gives ved nedsat venstre ventrikelfunktion eller hjertesvigt (ekspertvurdering, baseret på præparaternes produktresuméer).

ESC's opdatering 2023 af hjertesvigtretningslinjen anbefaler en intensiv strategi med opstart og hurtig optrapning af hjertesvigtbehandling før og efter udskrivning med tæt opfølgning (klasse I) efter akut hjertesvigt; i studiet STRONG-HF begyndte optrapningen før udskrivning [15]. Den almene hjertesvigtbehandling beskrives i farmakologisk behandling af hjertesvigt og hjertesvigt.

Betablokade ved bevaret EF

Den klassiske indikation for betablokade efter infarkt stammer fra en tid uden moderne revaskularisering. REDUCE-AMI randomiserede 5 020 patienter med infarkt, gennemført koronarangiografi og LVEF 50 procent eller højere til betablokade (metoprolol eller bisoprolol) eller ingen betablokade. Efter median opfølgning på 3,5 år havde 7,9 procent mod 8,3 procent død eller nyt infarkt (HR 0,96; 95 % KI 0,79-1,16) [6]. Hospitalsindlæggelse for hjertesvigt var 0,8 mod 0,9 procent, og hospitalsbehandling for bradykardi, AV-blok, hypotension, synkope eller pacemaker 3,4 mod 3,2 procent [6]. En samlet individdataanalyse af fem studier (REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK og CAPITAL-RCT, i alt 17 801 patienter) gav død, infarkt eller hjertesvigt hos 8,1 mod 8,3 procent (HR 0,97; 95 % KI 0,87-1,07) [7].

Konklusionen gælder patienter uden anden indikation for betablokade (arytmi, angina, hypertension, der kræver behandling, hjertesvigt). Intervallet LVEF 40-49 procent er ikke omfattet af den samlede analyse, som var begrænset til 50 procent eller højere [7]. REBOOT (LVEF over 40 procent, 8 438 patienter) gav hazard ratio 1,04 (95 % KI 0,89-1,22) for død, reinfarkt eller indlæggelse for hjertesvigt [34], mens BETAMI-DANBLOCK (LVEF 40 procent eller højere, 5 574 patienter) gav 0,85 (95 % KI 0,75-0,98) for død eller større kardiovaskulær hændelse [35]. En individdataanalyse af undergruppen med LVEF 40-49 procent uden hjertesvigt (1 885 patienter fra REBOOT, BETAMI, DANBLOCK og CAPITAL-RCT) viste hazard ratio 0,75 (95 % KI 0,58-0,97) for død, nyt infarkt eller hjertesvigt, uden heterogenitet mellem studierne [36]. Ingen af studierne var dimensioneret til undergruppen, så fundet er hypotesegenererende, men peger mod gavnlig effekt ved let nedsat EF. Hos patienter med hypertension eller vedvarende angina er betablokade fortsat et rimeligt valg af andre grunde, og behandlingen afgøres af indikationen, ikke af infarktet (ekspertvurdering).

Nyresvigt

Troponin og risikovurdering ved nedsat nyrefunktion

Nyrefunktionen påvirker troponinniveauerne. ESC 2023 angiver, at forskellen i hs-troponin mellem patienter med meget høj og meget lav eGFR kan være op til 300 procent [1]. Konsekvensen er, at diagnostikken bygger på dynamik (stigning eller fald mellem prøver) snarere end på en enkelt værdi, se troponin ved mistænkt AKS. Kreatinin og eGFR er desuden en komponent i GRACE og skal bestemmes hos alle [1].

KDIGO inddeler CKD efter eGFR i G1 (90 eller mere), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29) og G5 (under 15 mL/min/1,73 m²) [4].

Antitrombotisk behandling: justeringer

Doseringsgrænserne i ESC 2023 og i produktresuméerne angives som kreatininclearance ifølge Cockcroft-Gault, ikke som eGFR [1]. Bivalirudin angives i produktresuméet som GFR. KDIGO mener, at validerede kreatininbaserede eGFR-ligninger er tilstrækkelige til de fleste doseringsbeslutninger, og at cystatin C eller målt GFR kan være nødvendigt ved snæver terapeutisk margin eller upålidelig kreatininskønnelse [4]. I praksis beregnes derfor kreatininclearance med Cockcroft-Gault for at anvende produktresuméets tærskelværdier, og eGFR med CKD-EPI 2021 til klassifikation. Ved ekstrem kropsvægt kan ikke-indekseret eGFR være mere retvisende [4].

Fondaparinux må ikke anvendes alene under ikke-primær PCI på grund af øget risiko for katetertrombose; ufraktioneret heparin gives som tillæg under indgrebet [26]. Bivalirudindosis i ESC's tabel (1 mg/kg/t ved clearance under 30 mL/min) skal ikke følges, hvor produktresuméet gælder: europæisk mærkning kontraindicerer bivalirudin ved GFR under 30 mL/min og ved dialyseafhængighed [29]. For ticagrelor angiver produktresuméet, at mekanismen bag kreatininstigningen ikke er klarlagt [28]. Enoxaparin er også beskrevet i lavmolekylært heparin: dosering og monitorering. For generelle principper, se lægemiddeldosering ved nyresvigt og antikoagulantia: dosering, nyrejustering og reversering.

flowchart TD
A["AKS med nedsat eller<br>ukendt nyrefunktion"] --> B["Kreatinin og eGFR,<br>beregn kreatininclearance<br>ifølge Cockcroft-Gault"]
B --> C["Dialyse eller<br>kreatininclearance<br>under 15 mL/min?"]
C -->|Ja| D["Ufraktioneret heparin.<br>Undgå fondaparinux,<br>bivalirudin og enoxaparin"]
C -->|Nej| E["Kreatininclearance<br>under 30 mL/min?"]
E -->|Ja| F["Ufraktioneret heparin eller<br>enoxaparin 1 mg/kg<br>én gang dagligt.<br>Fondaparinux ikke under 20.<br>Bivalirudin kontraindiceret"]
E -->|Nej| G["Standarddosis. Bivalirudin<br>1,4 mg/kg/t ved<br>GFR 30-59"]
D --> H["Ticagrelor, prasugrel og<br>clopidogrel uden justering"]
F --> H
G --> H
H --> I["Invasiv udredning planlagt?"]
I -->|Ja| J["Vurder risiko for kontrastnefropati,<br>minimer kontrastvolumen,<br>pausér unødvendige nefrotoksiske lægemidler"]
I -->|Nej| K["Følg kreatinin og kalium<br>dagligt under indlæggelsen"]

Figur: Nyrejustering af antikoagulantia ved AKS. Tærskelværdierne for enoxaparin, fondaparinux og bivalirudin er hentet fra produktresuméerne og ESC 2023 [1, 26, 29, 32]. Feltet om daglige kontroller er ekspertvurdering.

Dialyse og terminal nyresvigt

Patienter med dialyseafhængighed eller kreatininclearance under 15 mL/min er en hyppig højrisikogruppe, med både høj iskæmi- og blødningsrisiko, og flere antikoagulantia kan ikke anvendes. Ufraktioneret heparin, som ikke er afhængigt af nyreeliminationen, er det praktiske valg [1, 26, 29, 32]. På dialysedage skal heparin, der gives i dialysekredsløbet, medregnes (ekspertvurdering).

Koronarangiografi skal ikke undgås udelukkende på grund af nyrefunktionen [4].

Kontrastmiddel og invasiv strategi

Der findes intet randomiseret studie, der sammenligner invasiv og konservativ strategi ved AKS hos patienter med fremskreden CKD i de kilder, der er gennemgået. ISCHEMIA-CKD, som ofte citeres i denne sammenhæng, gælder stabil koronarsygdom: blandt 777 patienter med fremskreden nyresygdom og moderat til udtalt iskæmi gav en initial invasiv strategi ikke lavere risiko for død eller ikke-fatalt infarkt (HR 1,01; 95 % KI 0,79-1,29), men flere tilfælde af apopleksi (HR 3,76) og flere tilfælde af død eller start på dialyse (HR 1,48) [20]. Studiet må ikke overføres til AKS, hvor den igangværende ustabilitet ændrer afvejningen. Det viser derimod, at angiografi ikke er risikofri ved fremskreden CKD, og at indikationen skal være tydelig.

KDIGO 2024 udtrykker afvejningen således: risikoen for kontrastassocieret akut nyreskade (AKI) skal vurderes med validerede værktøjer ved intraarteriel kontrast til hjerteindgreb, og man bør udvise forsigtighed med at undlade diagnostik eller behandling af en potentielt dødelig tilstand udelukkende på grund af GFR [4]. Risikofaktorer er nedsat GFR, diabetes, nedsat intravaskulært volumen, nefrotoksiske lægemidler, stor kontrastvolumen, gentagne kontrastundersøgelser og intraarterielle indgreb [4]. Se Mehran-score og kontrastmiddelnefropati.

Evidensen for profylakse er ujævn:

PRESERVE og AMACING inkluderede ikke i overvejende grad akutte AKS-patienter, og ACR-NKF-dokumentet gælder intravenøst kontrastmiddel, ikke koronarangiografi [17-19]. I praksis følger tre råd, som er ekspertvurdering baseret på disse kilder:

• Natriumbikarbonat og acetylcystein har ingen støtte. Hydrering med isotonisk saltvand kan gives ved eGFR under 30, hvis patienten ikke har lungestase, men en patient med akut venstresidigt hjertesvigt skal ikke volumenbelastes. Væskebalancen afvejes mod risikoen for dekompensation [17-19].
• Kontrastmængden holdes så lav som muligt, og nefrotoksiske lægemidler som non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), aminoglykosider og i videst muligt omfang diuretika, som ikke er nødvendige mod stase, pauseres 24-48 timer før og 48 timer efter eksponering ved eGFR under 30 eller AKI [4].
• Metformin seponeres ifølge produktresuméet før eller ved undersøgelsen ved intravaskulært jodholdigt kontrastmiddel og genoptages tidligst efter 48 timer, når nyrefunktionen er revurderet og fundet stabil. Nyligt hjerteinfarkt står desuden blandt de tilstande med risiko for vævshypoksi, som er kontraindikation [30]. KDIGO 2024 angiver, at seponering ikke er nødvendig ved eGFR over 30 mL/min/1,73 m² uden AKI efter intravenøst kontrastmiddel, og at metformin pauseres ved eGFR 30 eller lavere eller AKI [4]. Den regel gælder ikke ukritisk koronarangiografi (intraarteriel kontrast) hos en patient med nyligt gennemgået infarkt eller hjertesvigt (ekspertvurdering).

AKI efter indgrebet kræver daglig kontrol af kreatinin og kalium, se akut nyreskade. Ved nyopstået nyresvigt i forbindelse med AKS, se også nyresvigt hos voksne og kronisk nyresygdom.

RAAS-hæmning, SGLT2-hæmmere og MRA ved CKD

KDIGO giver flere praktiske regler, som direkte gælder efter et infarkt [4]:

• Kontrollér blodtryk, kreatinin og kalium inden for 2-4 uger efter start eller dosisøgning af ACE-hæmmer eller ARB.
• Fortsæt behandlingen, hvis kreatinin ikke stiger mere end 30 procent inden for 4 uger, og fortsæt også, selv om eGFR falder under 30 mL/min/1,73 m².
• Hyperkaliæmi kan ofte afhjælpes med kaliumsænkende foranstaltninger i stedet for at stoppe RAAS-hæmmeren. Se hyperkaliæmi.
• Kombination af ACE-hæmmer, ARB og direkte reninhæmmer undgås (1B).
• SGLT2-hæmmere kan fortsættes, selv om eGFR falder under 20 mL/min/1,73 m², men kan pauseres ved langvarig faste, kirurgi eller kritisk sygdom på grund af risiko for ketose. Det forbigående fald i eGFR ved start er som regel ingen grund til at afbryde [4].

For MRA steg andelen af alvorlig hyperkaliæmi i EPHESUS fra 3,9 til 5,5 procent med eplerenon [9]. Eplerenon startes ifølge produktresuméet sædvanligvis 3-14 døgn efter infarktet med 25 mg én gang dagligt og titreres om muligt inden for 4 uger til 50 mg én gang dagligt. Kalium måles før start, inden for den første uge og efter en måned, og dosis justeres efter kalium: under 5,0 mmol/L øges dosis, 5,0-5,4 uændret, 5,5-5,9 sænkes, 6,0 eller højere afbrydes behandlingen. Eplerenon er kontraindiceret ved kalium over 5,0 mmol/L ved start, eGFR under 30 mL/min/1,73 m², kaliumbesparende diuretika, stærke CYP3A4-hæmmere og samtidig behandling med både ACE-hæmmer og ARB. Ved kreatininclearance 30-60 mL/min startes 25 mg hver anden dag, og der mangler erfaring ved clearance under 50 mL/min efter infarkt med hjertesvigt [31]. For MRA-klassen i øvrigt, se spironolakton.

KOL og astma

KOL-patienter med hjerteinfarkt har øget dødelighed og får sjældent betablokade, delvis af frygt for bivirkninger: i svenske registerdata blev 15,9 procent udskrevet uden betablokade [22].

Fortolkning:

• KOL: kardioselektiv betablokker (metoprolol, bisoprolol) skal ikke tilbageholdes ved indikation. Et randomiseret studie, der har vist overlevelsesgevinst specifikt hos KOL-patienter efter infarkt, er ikke identificeret i de gennemgåede kilder. Grundlaget er observationelt [22] og understøttet af sikkerhedsdata fra randomiserede studier [23, 24]. BICS viste også, at bisoprolol ikke reducerede eksacerbationer, så betablokade er aldrig i sig selv en KOL-behandling [23].
• Astma: betablokkere har traditionelt været anset for kontraindiceret. Kardioselektive præparater viste i Cochrane-oversigten ingen klinisk signifikante skadelige effekter ved mild til moderat reversibel luftvejssygdom, men oversigten kan ikke udtale sig om svær eller mindre reversibel sygdom eller om eksacerbationsfrekvens [25]. Det praktiske valg er lavdosis kardioselektiv betablokade med opfølgning af symptomer, og ingen betablokade ved igangværende svær astma eller bronkospasme (ekspertvurdering).
• Ticagrelor: dyspnø er en hyppig bivirkning, og patienter med hjertesvigt, KOL eller astma, ligesom ældre, rapporterer den oftere. Produktresuméet angiver, at ticagrelor anvendes med forsigtighed ved anamnese med astma eller KOL [28]. Dyspnø, der opstår under ticagrelor, kan være vanskelig at skelne fra en KOL-forværring, og skift til clopidogrel eller prasugrel kan overvejes, hvis symptomerne bliver vedvarende (ekspertvurdering).
• Morfin og ilt: morfin kan forværre vejrtrækningen hos en patient med hyperkapni (ekspertvurdering), og ilt gives ved saturation under 90 procent, men ikke rutinemæssigt [1]. Se akut eksacerbation af KOL, lægemiddelbehandling af astma og KOL, KOL og astma hos voksne.

Anæmi

Anæmi ved AKS har tre problemer: den kan forårsage eller forværre iskæmien (forringet ilttransport), den kan være tegn på en blødning, der kræver en revurdering af antitrombotisk behandling, og transfusionsgrænsen er omstridt.

Region Stockholms håndbog [3] tager udgangspunkt i, at årsagen udredes, og at blødningsrisikoen ved trombocythæmning afvejes mod risikoen ved at afbryde behandlingen. Grænsen for at afstå fra transfusion lægges der ved hæmoglobin 80 g/L hos hæmodynamisk stabile patienter uden tegn på myokardieiskæmi, mens transfusion overvejes ved svær blødning eller iskæmitegn og hæmoglobin under 100 g/L. Håndbogen bemærker også, at transfusion ved AKS er forbundet med dårligere prognose. Grænserne er regional praksis, og MINT nedenfor er den randomiserede sammenligning.

MINT er det randomiserede studie, der direkte har prøvet spørgsmålet. Det inkluderede 3 504 patienter med hjerteinfarkt og hæmoglobin under 100 g/L (10 g/dL), som blev randomiseret til restriktiv strategi (transfusion ved 70 eller 80 g/L, 7 eller 8 g/dL) eller liberal strategi (transfusion ved under 100 g/L). Død eller nyt infarkt inden for 30 døgn indtraf hos 16,9 procent i den restriktive og 14,5 procent i den liberale gruppe (RR 1,15; 95 % KI 0,99-1,34; P = 0,07). Død alene var 9,9 mod 8,3 procent (RR 1,19; 95 % KI 0,96-1,47) og infarkt 8,5 mod 7,2 procent (RR 1,19; 95 % KI 0,94-1,49). Forfatterne konkluderer, at en liberal strategi ikke signifikant reducerede risikoen, men at skade af den restriktive strategi ikke kan udelukkes [16].

Håndbogen og MINT er således ikke modstridende i de lavere intervaller, men MINT svækker støtten til at afstå fra transfusion ved hæmoglobin 80-100 g/L hos patienter med aktuelt hjerteinfarkt. Håndbogens oplysning om, at transfusion forringer prognosen ved AKS, er en observationel association, og en tænkelig forklaring er, at de sygeste patienter transfunderes (ekspertvurdering).

Årsagen udredes efter anæmi, almen udredning. Blødningsrisikoen skønnes formelt: ESC 2023 konstaterer, at større blødning er forbundet med øget dødelighed ved AKS [1]. Se PRECISE-DAPT og CRUSADE som støtte ved valg af behandlingsvarighed og intensitet.

Ældre og skrøbelige patienter

SENIOR-RITA er det største randomiserede studie på området: 1 518 patienter med NSTEMI, som var 75 år eller ældre (gennemsnitsalder 82 år, 45 procent kvinder, 32 procent skrøbelige), blev randomiseret til invasiv eller konservativ strategi. Efter median 4,1 år havde 25,6 procent i den invasive gruppe og 26,3 procent i den konservative kardiovaskulær død eller ikke-fatalt infarkt (HR 0,94; 95 % KI 0,77-1,14). Kardiovaskulær død var 15,8 mod 14,2 procent (HR 1,11; 95 % KI 0,86-1,44) og ikke-fatalt infarkt 11,7 mod 15,0 procent (HR 0,75; 95 % KI 0,57-0,99) [21]. Komplikationer af indgrebet var under 1 procent. Resultatet taler ikke imod angiografi, men det viser, at en generel invasiv strategi ikke forbedrer det kombinerede effektmål hos meget gamle. Beslutningen bør bygge på symptomer, anatomi og funktionel status. Skrøbelighed kan måles med Clinical Frailty Scale.

Lægemiddeldoserne ændres med alderen:

I TRITON var blødning, der ikke hørte sammen med koronar bypassoperation (CABG) og blev klassificeret som større eller mindre efter Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), hos patienter på 75 år eller derover 9,0 procent med prasugrel 10 mg mod 6,9 procent med clopidogrel, og i TRILOGY-ACS 2,6 procent med prasugrel 5 mg mod 3,0 procent med clopidogrel [27]. Tallene er hentet fra produktresuméet og sammenligner forskellige studier og populationer.

Ekspertvurdering: ældre AKS-patienter har oftere atypiske symptomer, nedsat nyrefunktion, polyfarmaci og delirium, og hypotension eller ortostatisme som følge af nyligt tilkommen blodtryksmedicin er en særlig risiko. Benzodiazepiner mod angst, som den regionale håndbog angiver [3], øger risikoen for delirium og fald hos ældre (ekspertvurdering; se delirium hos ældre og skrøbelighed, faldrisiko og polyfarmaci). ESC 2024 tillader et mindre strengt blodtryksmål ved alder over 85 år og moderat til udtalt skrøbelighed [2]. Symptomer og håndtering hos kvinder beskrives i hjerteinfarkt hos kvinder.

Doseringstabel: lægemidler med særlige hensyn

Doser og nyregrænser for enoxaparin, fondaparinux, bivalirudin, heparin, ticagrelor og prasugrel findes i tabellen under antitrombotisk behandling ovenfor.

Kontraindikationer og advarsler i korte træk

Kombinationer, der kolliderer

Komorbiditet forekommer sjældent alene, og det er i kombinationerne, at beslutningerne bliver svære. Tabellen er en syntese af kilderne ovenfor og bygger delvis på ekspertvurdering.

Omstridte spørgsmål og videnshuller

• Blodtryksmål i akutfasen. Intet numerisk mål har evidens. Tærsklen på 160 mmHg i regionens håndbog er en praksisgrænse [3].
• Betablokade ved LVEF 40-49 procent. Den samlede analyse med bevaret EF omfatter 50 procent eller højere [7]. REBOOT og BETAMI-DANBLOCK inkluderede henholdsvis LVEF over 40 og 40 procent eller højere [34, 35], og en individdataanalyse af undergruppen med LVEF 40-49 procent gav hazard ratio 0,75 (95 % KI 0,58-0,97) [36]. Intet studie var dimensioneret til intervallet, og REBOOT og BETAMI-DANBLOCK peger i forskellige retninger i det samlede materiale. CAPRICORN gælder LVEF 40 procent eller lavere [8].
• ARNI efter infarkt. PARADISE-MI viste ingen signifikant forskel mod ramipril [12].
• SGLT2-hæmmere efter infarkt. Fordelen er tydeligst for hospitalsindlæggelse for hjertesvigt, og primære sammensatte effektmål var neutrale [13, 14].
• Kontrastprofylakse ved akut koronarangiografi. De randomiserede studier gælder hovedsageligt elektive indgreb, og væskeladning ved akut hjertesvigt kan skade [17, 18].
• Transfusionsgrænse ved infarkt. MINT tillader ikke en sikker konklusion, men peger på, at en liberal strategi ikke er ringere [16].
• Invasiv strategi ved fremskreden CKD og AKS. Randomiserede data mangler, og ISCHEMIA-CKD gælder stabil sygdom [20].
• Ældre. SENIOR-RITA gælder NSTEMI, ikke STEMI [21].

Svensk kontekst

Flere af de centrale studier har tydelig svensk forankring. REDUCE-AMI blev hovedsageligt gennemført i Sverige (95,4 procent af deltagerne) [6], Andells studie byggede på SWEDEHEART [22]. Region Stockholms håndbog i akut intern medicin giver praktiske doser for hypertension, anæmi, angst og kvalme ved AKS [3]. Tilgængelighed og tilberedningsformer for enkelte præparater ændres ofte; kontrollér aktuel status i produktresuméet og hos det svenske Läkemedelsverket. Se også huskeliste for støddoser og tidsgrænser ved AKS og NSTEMI og ustabil angina.

Kilder

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal 2024. PMID: 39210715
3. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok, avsnittet Akuta koronara syndrom, hypertoni mm. Kunskapsstöd för vårdgivare. Läst 2026-10-29.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021. PMID: 33637192
6. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587241
7. Kristensen AMD, Rossello X, Atar D et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction with Normal Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41211954
8. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001. PMID: 11356434
9. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 12668699
10. Flather MD, Yusuf S, Køber L et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000. PMID: 10821360
11. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 14610160
12. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF et al. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34758252
13. James S, Erlinge D, Storey RF et al. Dapagliflozin in Myocardial Infarction without Diabetes or Heart Failure. NEJM Evidence 2024. PMID: 38320489
14. Butler J, Jones WS, Udell JA et al. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587237
15. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2023. PMID: 37622666
16. Carson JL, Brooks MM, Hébert PC et al. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952133
17. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H et al. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29130810
18. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING). Lancet 2017. PMID: 28233565
19. Davenport MS, Perazella MA, Yee J et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020. PMID: 31961246
20. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM et al. Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32227756
21. Kunadian V, Mossop H, Shields C et al. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 39225274
22. Andell P, Erlinge D, Smith JG et al. Beta-blocker use and mortality in COPD patients after myocardial infarction: a Swedish nationwide observational study. Journal of the American Heart Association 2015. PMID: 25854796
23. Devereux G, Cotton S, Nath M et al. Bisoprolol in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease at High Risk of Exacerbation: The BICS Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38762800
24. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235327
25. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. PMID: 11869646
26. Arixtra (fondaparinux) 1,5 mg, 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg och 10 mg injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
27. Efient (prasugrel) 5 mg och 10 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
28. Brilique (tikagrelor) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
29. Angiox (bivalirudin) pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. European Medicines Agency, EPAR.
30. Janumet (sitagliptin/metformin) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.3 och 4.4 om jodkontrast. European Medicines Agency, EPAR.
31. Inspra (eplerenon) 25 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4. Electronic Medicines Compendium, revision januari 2026.
32. Clexane (enoxaparin) förfyllda sprutor. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2022.
33. Tritace (ramipril) tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision augusti 2026.
34. Ibanez B, Latini R, Rossello X et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction (REBOOT). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888702
35. Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure (BETAMI-DANBLOCK). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888716
36. Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD et al. Beta blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2025. PMID: 40897190
37. Betaloc (metoprolol) 1 mg/ml injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2024.
38. Glytrin (glyceryltrinitrat) 400 mikrogram per dos sublingualspray. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision juni 2023.
39. Amlodipin 10 mg tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision juli 2022.