Aspirationspneumoni og aspirationspneumonit: diagnostik og valg af antibiotika

Sammenfatning

Aspirationspneumonit og aspirationspneumoni er to forskellige tilstande. Pneumonit er en kemisk lungeskade efter aspiration af surt maveindhold, med pludselig hoste, åndenød og hypoksæmi, og er i begyndelsen ikke en bakteriel infektion. Mange bedres inden for 24-48 timer med understøttende behandling [1, 2]. Aspirationspneumoni er en bakteriel lungeinfektion efter aspiration af orofaryngeal flora og skønnes at udgøre 5-15 procent af de samfundserhvervede pneumonier [1, 3]. Diagnosen er presumptiv, behandlingsprogrammet angiver, at der ikke findes international konsensus om kriterier, og den hviler på aspirationsrisiko, klinik og røntgenfund [3, 4].

Beslutningsregler i korthed:

• Ved milde symptomer og uden røntgenforandringer efter en aspirationshændelse er aktiv afventning et alternativ (svensk behandlingsprogram, anbefalingsgrad C III) [3]. Profylaktisk antibiotika ved pneumonit gav ingen lavere dødelighed (OR 0,9; 95 procents konfidensinterval 0,4-1,7), men færre antibiotikafrie dage og hyppigere eskaleret behandling [5].
• Ved samfundserhvervet aspirationspneumoni er benzylpenicillin 3 g x 3 intravenøst førstevalg. Cefotaxim 2 g x 3 eller piperacillin-tazobactam 4 g x 3 kan være begrundet ved mistanke om aspiration af tarmindhold [3].
• Rutinemæssig anaerob dækning anbefales hverken af det svenske behandlingsprogram eller af ATS/IDSA 2019 (betinget anbefaling, meget lav evidens) [1, 3]. I en kohorte på 3 999 patienter gav udvidet anaerob dækning ingen lavere hospitalsdødelighed (risikodifferens 1,6 procentpoint; -1,7 til 4,9), men mere Clostridioides difficile-colitis (1,0 procentpoint; 0,3-1,7) [6].
• Bredere anaerob dækning bør overvejes ved mistanke om absces, empyem og dårlig tandstatus [3], og ATS/IDSA nævner absces og empyem [1]. Ved lungeabsces skal den empiriske behandling ifølge behandlingsprogrammet omfatte almindelige anaerobe mundhulebakterier (A III), og den samlede behandlingstid er mindst 6 uger [3].
• Svær aspirationspneumoni (DS-CRB65 4-6 eller intensiv behandling) håndteres efter behandlingsprogrammets tabel for alvorlig pneumoni, med cefotaxim eller piperacillin-tazobactam samt makrolid eller kinolon. At anvende tabellen på aspiration er egen vurdering, eftersom behandlingsprogrammets aspirationsafsnit ikke giver særlige råd for svær sygdom [3].
• Behandlingstiden ved aspirationspneumoni er ikke undersøgt. Ukompliceret pneumoni behandles i 5-7 dage [3].
• Forebyggelse hviler på synkescreening, logopædvurdering, mundpleje og medicingennemgang. Profylaktisk antibiotika efter stroke reducerede ikke pneumoni [7, 8, 9]. GLP-1-lægemidler giver mere restindhold i maven (OR 5,96), men ingen påvist stigning i lungeaspiration (OR 1,04) [10].
• Aspirationsrisiko giver dårligere langtidsudfald: etårsdødelighed HR 1,73 og genindlæggelse med pneumoni HR 3,13 [11].

Begreb og afgrænsning

"Aspiration" betyder, at materiale fra mundhule, svælg eller mave når luftvejene nedenfor larynx. Følgen afhænger af, hvad der er aspireret, hvor meget, og hvordan patienten reagerer, og derfor samles flere sygdomsbilleder under det samme ord [2, 3]. Forskellen mellem dem afgør, om antibiotika overhovedet er nødvendigt.

ICD-10-SE-koden er J69.0 [12]. Artiklen gælder voksne med samfundserhvervet aspiration. Hospitalserhvervet og ventilatorassocieret pneumoni har delvis anden mikrobiologi og beskrives der. Almindelig håndtering af pneumoni hos voksne og samfundserhvervet pneumoni forudsættes. Aspiration ved anæstesi og sedation, herunder effekten af GLP-1-lægemidler, findes i artiklen om GLP-1-lægemidler før operation og sedation.

Diagnosen er en etiket, der sættes på en blandet gruppe. Behandlingsprogrammet angiver, at der ikke findes international konsensus om kriterier [3]. En systematisk oversigt over ni studier af personer på 75 år eller ældre fandt derimod bred enighed om de kliniske træk: pneumoni med en vis sammenhæng med aspiration eller dysfagi. Mistanke om aspiration byggede på en eller flere af følgende grunde: tyngdeafhængige forandringer på lungerøntgen, afvigende videofluoroskopi eller vandtest, relevante grundsygdomme, hoste ved fødeindtagelse samt en overværet eller tidligere mistænkt hændelse. Gruppen var skrøbeligere, ældre og mere multisyg end øvrige pneumonipatienter. Forfatterne betegner diagnosen som presumptiv og som udtryk for skrøbelighed snarere end alene nedsat synkefunktion [4].

Epidemiologi

Andelen afhænger af, hvordan man definerer tilstanden, hvilket tabellen viser.

Lindenauer og medarbejdere viste, at hospitaler, der kodede mere aspirationspneumoni, havde lavere risikojusteret dødelighed i den traditionelle pneumonimåling. Det er en advarsel mod at tolke andelen som en ren sygdomsfrekvens [13].

Af de perioperative aspirationer i Mayo-materialet gav 42 af 66 overlevende (64 procent) hverken hoste, hvæsende vejrtrækning, saturationsfald over 10 procent eller røntgenforandring inden for 2 timer, og disse 42 fik ingen luftvejsfølger. Af 24 med fund havde 13 behov for respiratorbehandling i mere end 6 timer, og i alt døde tre af seks, som blev respiratorbehandlet i mere end 24 timer [15]. Materialet er retrospektivt og gælder anæstesipatienter, men det giver en anvendelig tommelfingerregel for observationstid efter en overværet hændelse.

Patofysiologi

Mikroaspiration er normalt. Så mange som halvdelen af alle voksne aspirerer under søvn, og mikroaspiration er sandsynligvis den dominerende vej til bakteriel pneumoni [1, 3]. Om der opstår infektion, afhænger af volumen og indhold, af bakteriernes virulens og af værtens lokale og systemiske forsvar. For virulente bakterier som Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae kan et lille inokulat være nok [3]. Makroaspiration af en større mængde sekret fra de øvre luftveje eller mave-tarm-kanalen kan medføre både anaerobe og aerobe bakterier [3].

Kemisk skade. Ved aspiration af surt maveindhold sker skaden i to trin: en direkte kaustisk effekt af lav pH på luftvejsepitelet og derefter en neutrofildrevet inflammation i de følgende 4-6 timer. Alveolokapillær permeabilitet øges, ødem dannes, og surfaktant inaktiveres, hvilket giver lavere compliance, tab af luftfyldt lungevæv, hypoksæmi og i svære tilfælde respirationssvigt [2]. Maveindholdet er normalt sterilt, men gastrisk kolonisation med gramnegative bakterier kan forekomme ved enteral ernæring, gastroparese og tyndtarmsobstruktion, hvilket gør sekundær infektion mere sandsynlig [2]. Tilstande, der øger mængden af refluxeret materiale, som gastroøsofageal reflukssygdom og diabetesgastroparese, gør aspiration af maveindhold mere sandsynlig.

Røntgenmønster. Ved aspiration i rygleje ses forandringer posteriort i overlapperne eller den øvre del af underlapperne, ved aspiration i oprejst stilling bilateralt basalt i underlapperne [3]. Lungeabsces sidder oftest i højre overlaps posteriore segment eller i underlappernes apikale dele [3].

Det respiratoriske mikrobiom. Området nedenfor larynx blev længe betragtet som sterilt, men nyere diagnostik har påvist et respiratorisk mikrobiom i både de øvre og nedre luftveje, hvilket gør grænsen mellem kolonisation og infektion mindre skarp end tidligere [3].

Risikofaktorer

Risikofaktorerne kan sammenfattes som noget, der forringer beskyttelsen af luftvejen (bevidsthed, hostrefleks, synkefunktion), noget, der øger mængden af refluxeret eller opkastet materiale, eller noget, der øger bakterietrykket i mundhulen. I praksis spiller flere sammen.

Lægemiddelassociationerne stammer fra observationsstudier med risiko for indikationsbias, eftersom patienter, der får antipsykotika, sedativer eller syrehæmmere, adskiller sig fra andre. Associationen er alligevel relevant ved medicingennemgang hos skrøbelige ældre, se lægemiddelbehandling af skrøbelige ældre og skrøbelige ældre, faldrisiko og polyfarmaci. Årsagssammenhæng kan ikke fastslås ud fra observationsdata. Se også antipsykotika og benzodiazepiner.

GLP-1-lægemidler og aspiration

Semaglutid, tirzepatid og liraglutid forsinker mavetømningen. Produktresuméet for Wegovy har en advarsel i afsnit 4.4: tilfælde af pulmonal aspiration er rapporteret hos patienter, der får GLP-1-receptoragonister og gennemgår generel anæstesi eller dyb sedation, og den øgede risiko for gastrisk restindhold bør tages i betragtning før sådanne indgreb [21]. Metaanalysen af Elkin og medarbejdere (28 observationsstudier) fandt øget risiko for resterende maveindhold (OR 5,96), men ingen påvist stigning i lungeaspiration (OR 1,04; 0,87-1,25; ni studier med 185 414 patienter), begge med lav evidensgrad. At holde mindst én dosis inde før indgrebet gav lavere odds for restindhold (OR 0,51; 0,33-0,81) med meget lav evidensgrad [10]. Sammenhængen gælder altså primært anæstesi og sedation. Det er ikke påvist, at GLP-1-behandling i sig selv forårsager spontan aspirationspneumoni i hverdagen. Perioperative rutiner, faste, gastrisk ultralyd og hurtig induktion beskrives i den særlige artikel om GLP-1-lægemidler før operation og sedation.

Sondeernæring og aspiration

Sonde er en risikomarkør snarere end en løsning. I GLIMP var enteral ernæring uafhængigt associeret med aspirationspneumoni [14]. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) giver ikke beskyttelse mod aspiration af refluxeret maveindhold, hvilket den svenske håndbog understreger [12]. Ved fremskreden demens fandt Cochrane-oversigten fra 2009 ingen randomiserede studier og ingen belæg for forlænget overlevelse eller bedre ernæringsstatus med sondeernæring [22]. En senere metaanalyse af tolv studier (vurderet med Newcastle-Ottawa-skalaen) fandt højere dødelighed (OR 1,79; 1,04-3,07) og i en følsomhedsanalyse højere pneumonirisiko ved PEG (OR 3,56; 2,32-5,44), men materialet er stærkt påvirket af confoundere [23]. Beslutning om sonde hos patienter med fremskreden demens kræver derfor en individuel og etisk afvejning. Se nasogastrisk sonde for teknik og komplikationer.

Klinisk billede

Pneumonit. Akut åndenød, hoste eller hypoksæmi uden feber efter en kendt eller mistænkt hændelse skal vække mistanke om aspiration, og billedet kan også være tegn på luftvejsobstruktion [3, 12]. Grove bilyde og rallen høres tidligt ved aspiration, ronchi forekommer ofte samtidig, og inspiratoriske bilyde eller stridor peger mod fremmedlegeme i larynx [12]. Beskrivelser af pneumonit nævner også bronkospasme, skummende sputum og infiltrater, som også kan ses i ikke-tyngdeafhængige områder [2].

Pneumoni. Når infektionen først har udviklet sig, kan aspirationspneumoni ikke skelnes fra anden bakteriel pneumoni på kliniske fund [12]. Feber, hoste, purulent sekret, nyt eller persisterende infiltrat og forhøjede infektionsparametre taler for infektion. Hos ældre og kronisk syge kan feber og luftvejssymptomer mangle [24]. Den aspirationshændelse, der udløste sygdommen, er ofte ikke observeret, hvilket vanskeliggør diagnosen [3].

Subakut anaerob infektion. Forløbet ved anaerob infektion er sædvanligvis subakut og udvikles over dage til uger. Ved lungeabsces er der ofte flere ugers symptomer med almen sygdomsfølelse, lavgradig feber, produktiv hoste, vægttab og anæmi, og anamnesen indeholder undertiden alkoholoverforbrug, aspirationstendens eller bevidsthedssænkning [3].

Tavs aspiration. Synkebesvær kan være uden kliniske symptomer, og fravær af symptomer er ingen grund til at undlade screening af synkeevnen [7]. Se afsnittet om synkevurdering.

Udredning og diagnostik

Første vurdering

Håndteringen følger ABCDE. Sug de øvre luftveje rene, giv ilt efter saturation og vurder behovet for ventilationsstøtte, se iltbehandling, CPAP og non-invasiv ventilation og mekanisk ventilation. Spørg efter overværet hændelse (opkastning, kvælning, krampeanfald, intubation), synkebesvær, bevidsthedssænkning, alkohol og sederende lægemidler. Ved mistænkt fremmedlegeme i luftvejen kræves omgående indgreb med intubation eller bronkoskopi [12].

Prøver og billeddiagnostik

Pneumonit eller pneumoni

Det er ikke muligt at trække en skarp grænse på kliniske grunde, men nogle sammenhænge hjælper.

I en retrospektiv gennemgang af 195 episoder hos plejehjemsbeboere fik 17 procent af de overlevende med aspirationsanamnese og infiltrat (som studiet kaldte pneumonit) samt 33 procent af dem med alene aspirationshændelse ingen antibiotika eller højst 1 døgn, mod ingen af 41 med pneumoni uden aspirationsanamnese. Hospitalsdødeligheden adskilte sig ikke mellem grupperne. Forfatterne konstaterer, at fundene kræver prospektiv validering [25]. Perioperativt er observationen vigtig: den, der ikke har symptomer 2 timer efter en overværet hændelse, får sandsynligvis ingen følger [15].

Alvorlighedsvurdering

I Sverige anvendes DS-CRB65, som giver ét point for hver af alvorlig grundsygdom (D), saturation under 90 procent på luft (S), nyopstået konfusion, respirationsfrekvens 30 pr. minut eller højere, systolisk blodtryk under 90 eller diastolisk 60 mmHg eller lavere, og alder 65 år eller derover. Behandlingsprogrammet definerer alvorlig grundsygdom som tidligere kendt hjertesvigt, lungesygdom, nyresygdom, leversygdom, neurologisk eller cerebrovaskulær sygdom samt aktuel malignitet [3]. Akut internmedicin angiver lidt andre grænser (respirationsfrekvens over 30, diastolisk under 60 mmHg) og regner også nedsat immunitet som kronisk sygdom [24]. Modellen bygger på CRB-65 med tillæg af D og S, hvilket i den tyske CAPNETZ-kohorte (4 432 patienter) forbedrede den prognostiske sikkerhed for dødelighed og behov for respirator eller intensiv behandling [45]. Pointsummen styrer behandlingsniveau og valg af empirisk antibiotika [3]. Generelt anvendes også CRB-65, CURB-65, PSI/PORT og NEWS2, og ved mistanke om sepsis qSOFA og SOFA.

Praktisk betyder dette, at aspirationspatienter ofte havner højt på skalaen allerede på grund af kronisk sygdom, konfusion og alder. Pointsummen siger da mere om patientens skrøbelighed end om infektionens sværhedsgrad, og vurderingen af cirkulation, respiration og laktat skal veje tungere (egen vurdering). Se også sepsis og septisk shock.

Synkevurdering

Når aspiration er aktuel, er årsagen mindst lige så vigtig som valget af antibiotika. Håndbogen anbefaler en enkel vandtest, når patienten kan samarbejde, og en vurdering af logopæd eller ØNH-læge ved tvivl [12]. Ved stroke gælder en national retningslinje [7]:

• Synkescreening hurtigst muligt, helst inden for 4 timer efter ankomst, og før mad, væske eller lægemidler gives gennem munden.
• En valideret test anvendes, for eksempel Standardized Swallowing Assessment på svensk (SSA-S) eller Gugging Swallowing Screen (GUSS). Se også Barnes-Jewish synkescreening.
• Ved fund: intet peroralt indtag, logopædvurdering inden for 1-3 døgn, intravenøs væske, regelmæssig mundpleje og sonde inden for 24-72 timer. PEG overvejes, når synkebesværet forventes at overstige 2-4 uger.
• Instrumentel undersøgelse (videoendoskopi eller videofluoroskopi) ved vedvarende usikkerhed.
• Vurdering af mundhygiejne med ROAG og ernæringsstatus med MNA.

For ernæringsvurdering, se fejlernæring hos voksne.

Differentialdiagnoser

Mikrobiologi

Den klassiske lærebog beskriver aspirationspneumoni som en anaerob infektion. Det billede bygger på studier fra 1970'erne, som ofte anvendte transtrakeal prøvetagning og undersøgte patienter sent i forløbet, to faktorer som kan have øget andelen af anaerobe [1]. Nyere studier viser et andet mønster:

• El-Solh 2003: hos 95 institutionsboende med svær aspirationspneumoni, prøvetaget med kvantitativ bronkial teknik, var gramnegative enteriske stave hyppigst (49 procent af 67 isolater), fulgt af anaerobe (16 procent, mest Prevotella og Fusobacterium) og Staphylococcus aureus (12 procent). Aerobe gramnegative stave voksede sammen med 55 procent af de anaerobe isolater. Dødeligheden var 33 henholdsvis 36 procent i grupperne med aerob og anaerob vækst, og hypoalbuminæmi og komorbiditetsbyrde var uafhængige prædiktorer for dårligt udfald [27].
• Marik og Careau 1999: med beskyttet børste og mini-BAL hos 25 respiratorpatienter med aspiration (bakteriel pneumoni hos 12) og 143 patienter med mistænkt VAP blev der kun isoleret én anaerob (Veillonella, ikke patogen). Ved samfundserhvervet aspiration dominerede S. pneumoniae og H. influenzae, og ved gastrointestinale sygdomme enteriske gramnegative bakterier [28].
• GLIMP 2021: anaerobe blev isoleret hos 0 procent (pneumoni uden aspirationsrisikofaktor), 1,03 procent (med risikofaktor) og 1,64 procent (aspirationspneumoni). Ved svær aspirationspneumoni var gramnegative bakterier hyppigere (64,3 procent) end ved svær pneumoni med aspirationsrisikofaktor (44,3 procent) og uden (33,3 procent) [14].
• Oversigter: DiBardino og Wunderink konstaterer, at mikrobiologien efter makroaspiration er forskudt fra anaerob infektion til aerobe og nosokomielle bakterier, og at aspirationspneumoni sjældent er udelukkende anaerob [29]. Det svenske behandlingsprogram skriver, at streptokokker, gramnegative bakterier og S. aureus er almindelige, mens de anaerobe bakterier, der oftest isoleres ved lungeinfektion, er Peptostreptococcus, Fusobacterium og Bacteroides [3].

Tolkningen er, at aerob orofaryngeal flora (streptokokker, H. influenzae), gramnegative tarmbakterier hos hospitalsindlagte og institutionsboende og S. aureus er vigtigere end strengt anaerobe bakterier ved akut samfundserhvervet aspirationspneumoni. Anaerobe bliver vigtige i de subakutte, destruktive forløb (absces, empyem) og ved dårlig tandstatus [1, 3]. Følsomheden for at isolere strengt anaerobe bakterier er dog begrænset, og fravær af vækst i dyrkning er ikke det samme som fravær i infektionen [3].

Antibiotikabehandling

Er antibiotika nødvendigt overhovedet?

Svaret afhænger af, hvilken tilstand der foreligger.

Pneumonit. ATS/IDSA 2019 konstaterer, at mange patienter, der har aspireret maveindhold, bedres inden for 24-48 timer og kun har brug for understøttende behandling uden antibiotika [1]. Det svenske behandlingsprogram angiver aktiv afventning som alternativ ved aspirationshændelse med milde symptomer og uden radiologiske fund, og ved akut indsættende dyspnø, hoste og hypoksæmi efter kendt eller mistænkt hændelse (for eksempel mavesyre ved intubation) uden røntgenfund og med milde til moderate symptomer (C III) [3]. Profylaktisk antibiotika efter makroaspiration blev undersøgt af Dragan og medarbejdere i en retrospektiv kohorte på 200 patienter med pneumonit, hvoraf 76 (38 procent) fik profylakse. Dødeligheden blev ikke påvirket (OR 0,9; 0,4-1,7), overflytning til intensiv afdeling var lige hyppig (5 mod 6 procent), men patienterne med profylakse fik oftere eskaleret antibiotika (8 mod 1 procent) og havde færre antibiotikafrie dage (7,5 mod 10,9) [5]. Studiet er observationelt, men retningen stemmer med, at profylakse ikke tilfører nytte.

Pneumoni. Ved konstateret eller sandsynlig aspirationspneumoni behandles patienten med antibiotika, og ved pneumoni generelt anbefaler behandlingsprogrammet, at behandlingen startes inden for 4-8 timer efter ankomst, tidligere ved septisk shock [3]. Den svenske håndbog Akut internmedicin er mere afventende: antibiotika behøver ikke gives rutinemæssigt, da det klinisk er svært at afgøre, om der foreligger infektion, og i stedet anbefales dyrkning, og at antibiotika først gives, når dyrkningssvaret foreligger, omkring dag 3. Førstevalg er benzylpenicillin 3 g x 3 intravenøst eller clindamycin 600 mg x 3 intravenøst [12]. Håndbogen redegør ikke for noget studiegrundlag for den afventende linje, som altså er et ekspertråd. Det er rimeligt for en stabil patient med uklart pneumonitfund, men sværere at forsvare for en patient med infiltrat, feber, forhøjet CRP og cirkulatorisk påvirkning, hvor forsinket behandling strider mod den generelle pneumonilogik, og hvor sputumdyrkning har lavere specificitet end bronkoskopisk prøve [3]. I et observationsstudie af 4 132 intensivpatienter med aspirationspneumoni havde de, der fik antibiotika, lavere hospitalsdødelighed end de, der ikke fik (OR 0,44; 0,27-0,71; hos respiratorbehandlede OR 0,30; 0,15-0,57), men indikationsbias er sandsynlig, og studiet siger intet om, hvilket antibiotikum der bør vælges [30]. Vurderingen her er, at afventning bør forbeholdes stabile patienter uden infiltrat, med tætte kontroller, og at patienter med et billede af pneumoni behandles uden ophold (egen vurdering).

Er anaerob dækning nødvendig?

Evidensen er svag, men peger i samme retning: rutinemæssig anaerob dækning er sandsynligvis ikke nødvendig.

Konklusioner:

1. Der er intet fund, der taler for, at tillæg af anaerob dækning mindsker dødeligheden ved akut samfundserhvervet aspirationspneumoni. Estimatet i Bai er tæt på nul, men intervallet (-1,7 til 4,9) udelukker ikke en lille forskel i den ene eller anden retning [6].
2. Skaden er målbar. Stigningen i C. difficile-colitis med ét procentpoint er lille i absolutte tal, men opstår uden kendt nytte [6]. Det svenske behandlingsprogram kobler parenterale cefalosporiner, kinoloner og clindamycin til C. difficile og ESBL-producerende bakterier og anbefaler, at cefalosporiner og kinoloner i første række forbeholdes alvorlig pneumoni og behandlingssvigt [3]. Se Clostridioides difficile-infektion.
3. Bai-kohorten tester ikke svensk standard. Grupperne blev defineret af ceftriaxon, cefotaxim, levofloxacin, amoxicillin-clavulansyre og moxifloxacin, ikke af benzylpenicillin eller piperacillin-tazobactam, så resultatet viser, at udvidet dækning ikke hjælper oven i ceftriaxon eller levofloxacin, ikke at benzylpenicillin er ligeværdigt [6]. Benzylpenicillin er dog førstevalg i behandlingsprogrammet, rettet mod mundhuleflora [3].
4. Benzylpenicillin er rettet mod mundhuleflora. Behandlingsprogrammet beskriver, at ældre studier viste god effekt af benzylpenicillin ved lungeabsces, men at clindamycin i senere sammenlignende studier var klart mere effektivt, og at behandlingssvigt forårsaget af resistente mundhulebakterier er rapporteret [3]. Ved destruktive forløb er benzylpenicillin alene derfor ikke tilstrækkeligt.
5. Visse brede præparater giver anaerob dækning af sig selv. Amoxicillin-clavulansyre og moxifloxacin blev regnet som udvidet anaerob dækning i Bai [6], og piperacillin-tazobactam og carbapenemer er bredspektrede præparater, som behandlingsprogrammet regner blandt effektive regimer ved aspirationspneumoni [3]. Tillæg af metronidazol eller clindamycin til sådanne præparater tilfører sandsynligvis intet (egen vurdering). Behandlingsprogrammets anbefaling mod "rutinemæssig dækning" gælder altså primært tillæg af særlige anaerobe midler uden tydelig begrundelse.

Også data om bredere behandling taler imod rutinemæssig eskalering. Kudoh og medarbejdere analyserede 46 980 patienter over 65 år med aspirationspneumoni i en japansk national database. 28,4 procent fik antibiotika med pseudomonasaktivitet inden for 3 dage. Efter justering var brugen associeret med højere hospitalsdødelighed (OR 1,33; 1,26-1,41), og forfatterne fraråder rutinemæssig brug [36]. Samtidig skal man huske, at risikoen for resistente patogener er større ved hospitalserhvervet infektion, tidligere antibiotikabehandling og længere hospitalsophold, hvor retningslinjerne for hospitalserhvervet pneumoni gælder.

Hvornår anaerob dækning skal overvejes

Behandlingsprogrammet angiver, at præparater med bredere anaerob dækning bør overvejes ved mistanke om absces, empyem og dårlig tandstatus [3]. ATS/IDSA nævner kun absces og empyem [1]:

• mistænkt eller påvist lungeabsces (behandlingsprogrammet angiver desuden, at den empiriske behandling ved lungeabsces skal omfatte almindelige anaerobe mundhulebakterier, A III) [1, 3],
• empyem [1, 3],
• dårlig tandstatus [3].

Anaerob infektion udvikles sædvanligvis subakut over dage til uger [3]. Et sådant forløb, såvel som røntgenbillede med nekrose, kan derfor give anledning til at overveje anaerob dækning, men det er en tolkning og ingen anbefaling i kilderne (egen vurdering).

Ved pleuraempyem skal den empiriske behandling ifølge behandlingsprogrammet dække grampositive aerobe kokker inklusive S. aureus, enterobacterales og anaerobe, og cefotaxim plus metronidazol eller piperacillin-tazobactam er foreslået. Anaerobe identificeres i omkring 25 procent af pleurale infektioner. Behandlingstiden er ofte mindst tre uger, og pH under 7,2 i pleuravæsken taler for infektion og dræningsbehov [3]. Se pleuraempyem.

Svenske og internationale anbefalinger sammenlignet

ATS publicerede i 2026 en opdateret retningslinje for samfundserhvervet pneumoni med fire spørgsmål: lungeultralyd, empirisk behandling ved positiv virusprøve, behandlingstid og systemiske kortikosteroider [37]. Aspiration er ikke et selvstændigt spørgsmål i opdateringen, så 2019-anbefalingen om anaerob dækning gælder fortsat. Anbefalingerne om behandlingstid og kortikosteroider angår samfundserhvervet pneumoni generelt, og aspirationspneumoni behandles ved analogi hermed. Retningslinjens fuldtekst er ikke gennemgået til denne artikel, og oplysningerne om behandlingstid og kortikosteroider her bygger derfor på behandlingsprogrammet [3] og på aspirationsspecifikke studier [2, 40] (oplysningen er ikke belagt mod 2026-retningslinjen).

Behandlingsforløb

flowchart TD
A["Mistænkt aspiration<br>pludselig hoste, dyspnø<br>eller hypoksæmi"] --> B["ABCDE, sug luftvejen ren<br>ilt efter saturation<br>intet peroralt indtag"]
B --> C["Fremmedlegeme eller<br>luftvejsobstruktion?"]
C -->|Ja| D["Akut luftvejsindgreb<br>intubation eller bronkoskopi"]
C -->|Nej| E["Infiltrat, feber, forhøjet CRP<br>eller sepsiskriterier?"]
E -->|Nej| F["Pneumonit sandsynlig<br>observer 24-48 timer<br>gentag røntgen efter 4-6 timer"]
E -->|Ja| G["Aspirationspneumoni<br>bloddyrkning og sputumdyrkning<br>før antibiotika"]
F --> H["Feber, nyt infiltrat eller<br>forværring?"]
H -->|Ja| G
H -->|Nej| I["Ingen antibiotika<br>synkevurdering og forebyggelse"]
G --> S["DS-CRB65 4-6<br>eller intensiv behandling?"]
S -->|Ja| T["Som alvorlig pneumoni<br>ifølge behandlingsprogrammets<br>tabel 3 med atypisk dækning<br>egen vurdering"]
S -->|Nej| J["Mistænkt aspiration<br>af tarmindhold?"]
J -->|Nej| K["Benzylpenicillin 3 g x 3 iv<br>clindamycin ved type 1-allergi"]
J -->|Ja| L["Cefotaxim 2 g x 3 iv<br>eller piperacillin-tazobactam<br>4 g x 3 iv"]
T --> M["Mistænkt absces, empyem<br>eller dårlig tandstatus?"]
K --> M
L --> M
M -->|Ja| N["Bredere anaerob dækning<br>overvejes, CT, dræn<br>ved empyem<br>absces mindst 6 uger"]
M -->|Nej| O["Behandl som pneumoni<br>5-7 dage ved hurtig bedring"]
N --> P["Synkevurdering, mundpleje<br>medicingennemgang<br>ernæringsplan"]
O --> P
I --> P

Figur: Håndtering ved mistænkt aspiration. Doser ifølge svensk behandlingsprogram for samfundserhvervet pneumoni 2024 og Akut internmedicin 2024. Gramnegativ dækning ved mistænkt aspiration af tarmindhold følger behandlingsprogrammet (C III). Sporet for svær sygdom, hvor tabellen for alvorlig samfundserhvervet pneumoni anvendes på aspiration, er egen vurdering. Valget mellem afventning og behandling bygger på anbefalingsgrad C III og egen vurdering.

Doseringstabel

Doserne ovenfor gælder voksne med normal nyrefunktion. Se antibiotikadosering ved nedsat nyrefunktion og empirisk antibiotikabehandling for sammenlignende huskelister.

Penicillinallergi og resistens

Benzylpenicillin er kontraindiceret ved overfølsomhed over for penicillin. Produktresuméet angiver, at krydsallergi mellem penicilliner og cefalosporiner forekommer, at der skal udvises forsigtighed ved tidligere ikke-alvorlige reaktioner over for andre betalaktamer, og at præparatet slet ikke skal gives ved tidligere alvorlige reaktioner [38]. Ved type 1-allergi angiver Akut internmedicin clindamycin 600 mg x 3 ved pneumoni, og behandlingsprogrammet angiver cefotaxim 2 g x 3 ved DS-CRB65 2-3 [3, 24]. Clindamycin er koblet til C. difficile-infektion [3]. Ved tidligere alvorlig reaktion på betalaktam er clindamycin alligevel det mere forsigtige valg (egen vurdering).

Ved risiko for resistente patogener (tidligere MRSA eller Pseudomonas, nylig hospitalsindlæggelse eller antibiotikabehandling, hospitalserhvervet aspiration) anvendes retningslinjerne for hospitalserhvervet pneumoni. Akut internmedicin angiver for hospitalserhvervet pneumoni cefotaxim 1 g x 3 ved lettere sygdom og piperacillin-tazobactam 4 g x 3 ved alvorlig sygdom [24]. Ventilatorassocieret pneumoni håndteres som hospitalserhvervet, se VAP. ATS/IDSA 2019 frarådede at bruge kategorien sundhedsvæsenrelateret pneumoni (HCAP) til at vælge udvidet dækning [1].

Behandlingstid

Behandlingstidens længde ved aspirationspneumoni er ikke undersøgt i kontrollerede studier, og behandlingsprogrammet konstaterer, at både valg af antibiotika og behandlingstid er mangelfuldt undersøgt [3]. Praktisk bygger valget på analogi og på afgrænsede stadier:

Randomiserede studier giver ingen vejledning om kort tid, fordi populationerne blander aspirationspneumoni og lungeabsces. I Allewelt var den gennemsnitlige behandlingstid 22,7 henholdsvis 24,1 dage [33], og i Ott var mediantiden ved aspirationspneumoni 11 dage med moxifloxacin og 9 dage med ampicillin-sulbactam, mod 30,5 og 35 dage ved primær lungeabsces [35]. Disse tider afspejler studiernes protokol (behandling til fuldstændig klinisk og radiologisk heling), ikke hvad der er nødvendigt ved ukompliceret pneumoni. Tidspunktet for skift til peroral behandling styres af tydelig klinisk bedring [3].

Understøttende behandling

Luftvejen. Sug de øvre luftveje rene. Håndbogen angiver, at bronkialtoilette via intubation eller bronkoskopi inden for 4 timer ofte kan forhindre kemisk pneumonit, og at dette kræver håndtering inden for anæstesi, intensiv behandling eller af lungelæge [12]. Det er et ekspertråd uden angivet studiegrundlag, og der er ikke identificeret noget kontrolleret studie, der understøtter bronkoskopisk skylning ved gastrisk aspiration. Oversigter vurderer, at rutinemæssig bronkoskopi med skylning sandsynligvis ikke er til gavn, fordi aspireret væske hurtigt spredes i lungen. Terapeutisk bronkoskopi er aktuel, når aspiratet hovedsagelig består af partikler, og røntgen viser lobær kollaps eller større atelektase, og ved fremmedlegeme [2]. I øvrigt nævnes bronkoskopi primært til bakteriel prøvetagning og ved lungeabsces [3].

Iltning og ventilation. Ilt efter saturation, CPAP eller non-invasiv ventilation ved moderat hypoksæmi og mekanisk ventilation ved svært respirationssvigt, se akut og kronisk respirationssvigt. Omfattende pneumonit giver et billede tæt på akut lungeskade med nedsat compliance [2], og ventilatorbehandlingen følger da principperne for mekanisk ventilation. Teknik til luftvejsbeskyttelse beskrives i endotracheal intubation.

Væske, ernæring og mobilisering. Intravenøs væske, mens oralt indtag er stoppet. Almindelig respirationspleje ved pneumoni omfatter vending, tidlig mobilisering, sekretelimination og vejrtrækningsgymnastik [24]. Ernæringsplan laves tidligt, se fejlernæring hos voksne.

Kortikosteroider. Systemiske kortikosteroider anbefales ikke ved aspirationspneumonit. I et klassisk studie af 43 patienter med verificeret gastrisk aspiration var dødeligheden 32 procent med og 28 procent uden steroider, og gramnegativ pneumoni fem dage efter aspirationen var hyppigere i steroidgruppen [40]. En nyere oversigt drager samme konklusion [2]. Dette skal adskilles fra hydrokortison ved svær samfundserhvervet pneumoni på intensivafdeling, som er en anden indikation og beskrives i artiklen om pneumoni hos voksne.

Komatøse intuberede patienter. I PROPASPI fik 43 procent af 159 patienter, der var intuberet for koma, antibiotika på intensivafdeling. Gennemsnittet for hele gruppen var 2,7 antibiotikadage i løbet af de første 15 dage, og procalcitoninstyring ændrede ikke eksponeringen [26].

Forebyggelse

Forebyggelse er en central del af håndteringen, fordi gentagne episoder kan give kroniske skader og lungefibrose [3], og aspirationsrisiko giver dårligere langtidsudfald [11]. Evidensen for enkelte tiltag varierer.

Konklusion: for voksne med dysfagi er synkescreening, logopædiske indsatser og regelmæssig mundpleje rimelige tiltag med lav risiko, men der mangler sikre belæg for store effekter på hårde udfald [41, 43]. Konsistenstilpasning er ikke vist at mindske pneumoni sammenlignet med intet tiltag, og dehydrering er en mulig bivirkning [42]. Medicingennemgang er et tiltag uden kendt skade, men effekten på aspirationspneumoni er ikke afprøvet (egen vurdering). Profylaktisk antibiotika efter stroke skal ikke anvendes [8, 9, 49].

Særlige situationer

Ældre med demens, Parkinsons sygdom eller fremskreden neurodegenerativ sygdom. Patienter med aspirationspneumoni er ældre, skrøbeligere og har flere samsygdomme end øvrige pneumonipatienter [4, 11]. Etiske overvejelser er særligt påkrævede hos alvorligt syge patienter med dårlig prognose [7], og behandlingsmål og behandlingsniveau bør drøftes tidligt (egen vurdering). Se Lewy body-demens, Parkinsons sygdom, kognitiv sygdom og palliativ medicin. Evidensen for sonde i denne gruppe er svag [22, 23].

Stroke. Dysfagi forekommer hos 40-70 procent i den akutte fase og persisterer hos 11-50 procent [7]. Struktureret synkescreening er standard. Se akut stroke, iskæmisk stroke og stroke: rehabilitering.

Alkohol, forgiftning og krampeanfald. Aspiration er reglen ved vejrtrækningsproblemer i forbindelse med forgiftning [12]. Observation med gentagen vurdering og røntgen er begrundet (egen vurdering). Se alkoholforgiftning, forgiftning: huskeliste og epilepsi og akut krampeanfald.

Anæstesi og sedation. Se afsnittet om epidemiologi for perioperativ aspiration [15], GLP-1-lægemidler ovenfor og larynxmaske og vanskelig luftvej.

Graviditet og fødsel. Mendelsons syndrom blev oprindeligt beskrevet hos kvinder, som aspirerede maveindhold under obstetrisk anæstesi [47], og graviditet og fødsel regnes stadig som risikofaktorer for aspiration af større volumener [2]. Se graviditetens fysiologi og hjertestop under graviditet og fødsel.

Fremmedlegeme i luftvejen, førstehjælp. Ved svær obstruktion med ineffektiv hoste gives fem slag mellem skulderbladene efterfulgt af fem mavekompressioner, vekselvis, indtil genstanden løsnes, eller patienten bliver bevidstløs og hjerte-lungeredning påbegyndes [48]. Se åndedrætshindring hos voksne og basal HLR. Derefter er bronkoskopi aktuel for at fjerne resterende materiale [2, 12].

Nyresvigt. Piperacillin-tazobactam kræver dosisjustering ved kreatininclearance under 40 ml/min [39]. Benzylpenicillin i høj dosis giver krampetilbøjelighed ved nedsat nyrefunktion [38]. Se antibiotikadosering ved nedsat nyrefunktion.

Ventilatorpatienter og hospitalserhvervet aspiration. Hos respiratorbehandlede dominerede Pseudomonas aeruginosa, S. aureus og enteriske gramnegative bakterier ved VAP, og ved gastrointestinal sygdom enteriske gramnegative bakterier ved aspiration [28]. Valget af antibiotika styres derfor af lokale resistensdata, se VAP.

Opfølgning og prognose

Dødeligheden på kort sigt afspejler i høj grad grundtilstand og sygdomsgrad, men aspirationsrisiko er en markør for dårligt langtidsudfald også efter justering.

Spredningen (12,9-36 procent i de anførte materialer) viser, at dødeligheden afhænger af, hvem der studeres, plejemiljø og definition. Behandlingsprogrammet angiver, at aspirationspneumoni havde højere dødelighed end øvrige pneumonier i et amerikansk studie (29 mod 12 procent), hvilket kan forklares af en skrøbeligere patientgruppe [3]. Justeret for grundsygdom og sværhedsgrad forsvandt forskellen i 30-dages dødelighed i den britiske kohorte [11].

Opfølgning. Udskrivning er rimelig efter mindst et døgns tydelig klinisk bedring med respirationsfrekvens under 24 pr. minut, saturation over 90 procent på luft, normalt blodtryk og mental status som før sygdommen. Kontrolrøntgen efter 6-8 uger anbefales ved kompliceret forløb, resterende symptomer eller recidiverende pneumoni, og ved risiko for underliggende malignitet (rygere ældre end 40 år, tidligere rygere ældre end 50 år). Ved resterende forandringer suppleres udredningen med CT og eventuelt bronkoskopi. Det er behandlingsprogrammets almindelige råd for pneumoni, og de gælder også efter aspirationspneumoni [3]. Gentagne pneumonier skal vække mistanke om aspiration, især hos ældre og afkræftede patienter [12], og begrunder udredning af synkefunktion.

Plan ved udskrivning. Synkevurdering med opfølgning af logopæd, mundplejeplan, ernæringsplan og medicingennemgang samt planlægning af behandlingsniveau ved fremskreden grundsygdom. Ved vedvarende synkebesvær efter stroke foreslår retningslinjen opfølgende vurdering af logopæd, læge og diætist ved 1-6 uger, 6 uger, 3 måneder, 6 måneder og 1 år [7].

Omstridte punkter og videnshuller

• Diagnosedefinition. Behandlingsprogrammet angiver, at der ikke findes international konsensus om kriterier [3]. Yoshimatsu fandt bred enighed om de kliniske træk, men betegner diagnosen som presumptiv og som udtryk for skrøbelighed [4], og andelen, der kodes som aspirationspneumoni, varierer kraftigt mellem hospitaler [13].
• Anaerob dækning. Observationsdata taler imod rutinemæssigt tillæg, men der findes ingen randomiseret sammenligning med og uden anaerob dækning. Retningslinjerne har lav evidensgrad (henholdsvis C III og meget lav) [1, 3].
• Afventning mod tidlig behandling ved pneumonit. Den svenske håndbogs afventende holdning (dyrk, vent til dag 3) og behandlingsprogrammets (afventning kun ved milde symptomer uden røntgenfund) adskiller sig. Intet prospektivt studie har sammenlignet dem [3, 12].
• Bronkoskopi inden for 4 timer. Rådet i håndbogen mangler studiegrundlag, og oversigter fraråder rutinemæssig bronkoskopisk skylning ved gastrisk aspiration og forbeholder bronkoskopi til partikelaspiration med obstruktion og til fremmedlegeme [2, 12].
• Behandlingstid. Ingen randomiserede studier om kort tid ved aspirationspneumoni. Ofte ekstrapoleres fra samfundserhvervet pneumoni [3].
• Antipseudomonal dækning. Observationsdata fra Japan taler imod rutinemæssig brug hos ældre, men er stærkt påvirket af confoundere [36].
• Biomarkører. Procalcitonin er ikke vist at kunne styre antibiotika ved aspiration hos komatøse intuberede patienter [26].
• Mundpleje og konsistenstilpasning. Evidensen er lav eller modsigende og mangler sammenligning mod intet tiltag [42, 43].
• Svenske grundlag. Noget nationalt behandlingsprogram, der særligt behandler aspirationspneumonit, er ikke identificeret ud over Svenska Infektionsläkarföreningens behandlingsprogram og Akut internmedicin.

Tilgængelighed i Sverige

Doserne i artiklen bygger på behandlingsprogrammet fra Svenska Infektionsläkarföreningen og på Akut internmedicin (Region Stockholms kunskapsstöd), på Strama Stockholms anbefalinger 2025/2026 [46] (peroral fortsættelse og metronidazol) og på produktresuméerne for Bensylpenicillin Viatris 1 g og 3 g (revideret 2025-06-23) [38] og Piperacillin/Tazobaktam Fresenius Kabi 4 g/0,5 g (revideret 2026-03-11) [39]. Hvilke tilberedninger der findes på det enkelte sygehus, og hvilke præparater der er aktuelle i regionens lægemiddelliste, varierer, og produktresuméet for det aktuelle præparat styrer tilberedning, fortynding og infusionstid. Tilgængelighed og tilskud ændres ofte; kontroller aktuel status hos Läkemedelsverket og TLV.

Kilder

1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31573350
2. Košutova P, Mikolka P. Aspiration syndromes and associated lung injury: incidence, pathophysiology and management. Physiol Res 2021. PMID: 35199544
3. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram samhällsförvärvad pneumoni 2024, version 2 (2025-02-13), avsnitten Antibiotikabehandling, Lungabscess, Pleuraempyem, Aspirationspneumoni samt Utskrivning och uppföljning.
4. Yoshimatsu Y, Melgaard D, Westergren A et al. The diagnosis of aspiration pneumonia in older persons: a systematic review. Eur Geriatr Med 2022. PMID: 36008745
5. Dragan V, Wei Y, Elligsen M et al. Prophylactic Antimicrobial Therapy for Acute Aspiration Pneumonitis. Clin Infect Dis 2018. PMID: 29438467
6. Bai AD, Srivastava S, Digby GC et al. Anaerobic Antibiotic Coverage in Aspiration Pneumonia and the Associated Benefits and Harms: A Retrospective Cohort Study. Chest 2024. PMID: 38387648
7. Nationell arbetsgrupp Stroke. Riktlinje för bedömning och handläggning av dysfagi efter stroke. Version 2, 2022-03-12. Nationellt programområde Nervsystemets sjukdomar.
8. Westendorp WF, Vermeij JD, Zock E et al. The Preventive Antibiotics in Stroke Study (PASS): a pragmatic randomised open-label masked endpoint clinical trial. Lancet 2015. PMID: 25612858
9. Kalra L, Irshad S, Hodsoll J et al. Prophylactic antibiotics after acute stroke for reducing pneumonia in patients with dysphagia (STROKE-INF): a prospective, cluster-randomised, open-label, masked endpoint, controlled clinical trial. Lancet 2015. PMID: 26343840
10. Elkin J, Rele S, Sumithran P et al. Association between glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and peri-operative pulmonary aspiration: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2025. PMID: 40230298
11. Taylor JK, Fleming GB, Singanayagam A et al. Risk factors for aspiration in community-acquired pneumonia: analysis of a hospitalized UK cohort. Am J Med 2013. PMID: 24054176
12. Redaktionen för Akut internmedicin. Aspirationspneumoni. Akut internmedicin behandlingshandbok, Region Stockholms kunskapsstöd för vårdgivare. Publicerad december 2024.
13. Lindenauer PK, Strait KM, Grady JN et al. Variation in the Diagnosis of Aspiration Pneumonia and Association with Hospital Pneumonia Outcomes. Ann Am Thorac Soc 2018. PMID: 29298090
14. Marin-Corral J, Pascual-Guardia S, Amati F et al. Aspiration Risk Factors, Microbiology, and Empiric Antibiotics for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. Chest 2021. PMID: 32687909
15. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993. PMID: 8424572
16. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN, Bronkhorst EM et al. Meta-analysis of dysphagia and aspiration pneumonia in frail elders. J Dent Res 2011. PMID: 21940518
17. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005. PMID: 16269630
18. Dzahini O, Singh N, Taylor D, Haddad PM. Antipsychotic drug use and pneumonia: Systematic review and meta-analysis. J Psychopharmacol 2018. PMID: 30334664
19. Sun GQ, Zhang L, Zhang LN et al. Benzodiazepines or related drugs and risk of pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2019. PMID: 30623504
20. Eom CS, Jeon CY, Lim JW et al. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011. PMID: 21173070
21. Novo Nordisk. Wegovy (semaglutid). Produktresumé (EMA, svenska), avsnitt 4.4.
22. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009. PMID: 19370678
23. Lee YF, Hsu TW, Liang CS et al. The Efficacy and Safety of Tube Feeding in Advanced Dementia Patients: A Systemic Review and Meta-Analysis Study. J Am Med Dir Assoc 2021. PMID: 32736992
24. Redaktionen för Akut internmedicin. Pneumoni. Akut internmedicin behandlingshandbok, Region Stockholms kunskapsstöd för vårdgivare. Publicerad december 2024.
25. Mylotte JM, Goodnough S, Naughton BJ. Pneumonia versus aspiration pneumonitis in nursing home residents: diagnosis and management. J Am Geriatr Soc 2003. PMID: 12534840
26. Labro G, Aptel F, Puyraveau M et al. Impact on antimicrobial consumption of procalcitonin-guided antibiotic therapy for pneumonia/pneumonitis associated with aspiration in comatose mechanically ventilated patients: a multicenter, randomized controlled study (PROPASPI). Ann Intensive Care 2021. PMID: 34636974
27. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. Am J Respir Crit Care Med 2003. PMID: 12689848
28. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. Chest 1999. PMID: 9925081
29. DiBardino DM, Wunderink RG. Aspiration pneumonia: a review of modern trends. J Crit Care 2015. PMID: 25129577
30. Zhang D, Yang G, Hu X et al. Antibiotics versus Non-Antibiotic in the treatment of Aspiration Pneumonia: analysis of the MIMIC-IV database. BMC Pulm Med 2024. PMID: 39695560
31. Yoshimatsu Y, Aga M, Komiya K et al. The Clinical Significance of Anaerobic Coverage in the Antibiotic Treatment of Aspiration Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2023. PMID: 36902779
32. Bowerman TJ, Zhang J, Waite LM. Antibacterial treatment of aspiration pneumonia in older people: a systematic review. Clin Interv Aging 2018. PMID: 30464429
33. Allewelt M, Schüler P, Bölcskei PL et al. Ampicillin + sulbactam vs clindamycin +/- cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess. Clin Microbiol Infect 2004. PMID: 14759242
34. Kadowaki M, Demura Y, Mizuno S et al. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest 2005. PMID: 15821205
35. Ott SR, Allewelt M, Lorenz J et al. Moxifloxacin vs ampicillin/sulbactam in aspiration pneumonia and primary lung abscess. Infection 2008. PMID: 18231720
36. Kudoh R, Yoneoka D, Hagiwara A et al. Role of Antipseudomonal Antibiotics in Older Patients with Aspiration Pneumonia: A Nationwide Database Study in Japan. Antibiotics (Basel) 2025. PMID: 40867938
37. Jones BE, Ramirez JA, Oren E et al. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2026. PMID: 40679934
38. Viatris. Bensylpenicillin Viatris 1 g respektive 3 g pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresumé (Sverige, Läkemedelsverket), översedd 2025-06-23.
39. Fresenius Kabi. Piperacillin/Tazobaktam Fresenius Kabi 4 g/0,5 g pulver till infusionsvätska, lösning. Produktresumé (Sverige, Läkemedelsverket), översedd 2026-03-11.
40. Wolfe JE, Bone RC, Ruth WE. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with gastric aspiration. Am J Med 1977. PMID: 930946
41. Eltringham SA, Kilner K, Gee M et al. Impact of Dysphagia Assessment and Management on Risk of Stroke-Associated Pneumonia: A Systematic Review. Cerebrovasc Dis 2018. PMID: 30199856
42. Robbins J, Gensler G, Hind J et al. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a randomized trial. Ann Intern Med 2008. PMID: 18378947
43. Cao Y, Liu C, Lin J et al. Oral care measures for preventing nursing home-acquired pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 36383760
44. Sjögren P, Wårdh I, Zimmerman M et al. Oral Care and Mortality in Older Adults with Pneumonia in Hospitals or Nursing Homes: Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc 2016. PMID: 27590446
45. Kolditz M, Ewig S, Schütte H et al. Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med 2015. PMID: 25597400
46. Strama Stockholm. Empirisk antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus och SÄBO 2025/2026.
47. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946. PMID: 20993766
48. Olasveengen TM, Semeraro F, Ristagno G et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation 2021. PMID: 33773835
49. Meisel A, Dziedzic T, Dziewas R et al. European stroke organisation guideline on stroke-associated pneumonia. Eur Stroke J 2026. PMID: 42095755