🇸🇪 Lægemidler i akutte situationer

Doserna nedan gäller vuxna om inget annat anges, och barndoser anges per kilogram med angiven maxdos. Kontrollera alltid mot lokal riktlinje och FASS före administrering — koncentrationer och beredningsformer skiljer sig mellan kliniker, och de flesta allvarliga doseringsmisstag uppstår i utspädningssteget, inte i valet av dos.

Barndoser beräknas på faktisk vikt om inget annat anges. Vid okänd vikt hos barn 1–10 år: uppskatta vikten som (ålder i år + 4) × 2 kg, men använd längdbaserat hjälpmedel om det finns.

Sidan är en snabbmanual, inte en behandlingsöversikt. För fördjupning i två av de vanligaste akuta läkemedelsproblemen, se Warfarinbehandling och Opioidbehandling vid svår smärta.

Hjärtstopp

Reversibla orsaker: hypoxi, hypovolemi, hypo-/hyperkalemi och metabola rubbningar, hypotermi, tamponad, toxiner, trombos (koronar eller pulmonell), tryckpneumotorax.

Inget läkemedel har visats förbättra neurologiskt utfall vid hjärtstopp. Kompressioner av god kvalitet med minimala avbrott och tidig defibrillering är det som avgör; läkemedlen ges utan att kompressionerna pausas.

Anafylaxi

Adrenalin intramuskulärt i lateralt lår är förstahandsbehandling och ska ges före allt annat. Antihistamin och steroid påverkar inte det akuta förloppet.

flowchart TD
  A[Misstänkt anafylaxi: akut insjuknande med hud eller slemhinnepåverkan plus andningspåverkan, blodtrycksfall eller uttalade buksymtom] --> B[Avbryt exponeringen. Larma. Adrenalin 1 mg per mL intramuskulärt i lateralt lår omedelbart]
  B --> C[Lägg patienten plant med benen högt. Ge syrgas. Sätt två grova venvägar]
  C --> D{Förbättring inom 5 minuter}
  D -- Nej --> E[Upprepa adrenalin intramuskulärt. Ge Ringer acetat 500 till 1000 mL snabbt]
  E --> F{Fortsatt chock efter två till tre intramuskulära doser}
  F -- Ja --> G[Adrenalin intravenöst 0,05 till 0,1 mg åt gången av 0,1 mg per mL, av van personal med kontinuerlig övervakning. Överväg infusion]
  D -- Ja --> H[Behandla kvarvarande symtom: adrenalin inhalation vid stridor, salbutamol vid bronkobstruktion]
  E --> H
  G --> H
  H --> I[Ge betametason och antihistamin. Dessa påverkar inte det akuta förloppet men kan minska sena symtom]
  I --> J[Observera minst 4 till 8 timmar, längre vid svår reaktion eller upprepade adrenalindoser]
  J --> K[Adrenalinpenna med demonstration, skriftlig handlingsplan och remiss till allergiutredning]

Observera minst 4–8 timmar efter behandlingskrävande anafylaxi; bifasiska reaktioner förekommer. Alla ska hem med adrenalinpenna och skriftlig instruktion.

Patienter som står på betablockerare kan svara dåligt på adrenalin. Vid utebliven effekt ges glukagon 1–5 mg iv följt av infusion.

Arytmier

Vid instabil takyarytmi: synkroniserad elkonvertering framför läkemedel — 100–150 J bifasiskt hos vuxen, 1 J/kg hos barn (2 J/kg vid andra försöket).

Vasoaktiva infusioner

Noradrenalin ges via central infart när sådan finns, men ska inte fördröjas i väntan på central access vid chock — perifer administrering i grov ven med noggrann övervakning är ett accepterat alternativ initialt.

Intubation och sedering

Underhållssedering: propofol 1–4 mg/kg/h, midazolam 0,03–0,2 mg/kg/h, dexmedetomidin 0,2–1,4 µg/kg/h. Sikta på lätt sedering, RASS −2 till 0.

Kramper och status epilepticus

Ge tiamin 200–500 mg iv före glukos vid misstänkt alkoholöverkonsumtion eller malnutrition. Kontrollera P-glukos, natrium, kalcium och magnesium tidigt.

Antidoter och specifika motgifter

Flumazenil ska användas restriktivt. Vid blandintoxikation med tricykliska antidepressiva eller hos den bensodiazepinberoende kan reverseringen utlösa svårbehandlade krampanfall. Vid ren bensodiazepinintoxikation med bevarad andning räcker oftast observation.

Naloxon titreras mot andningsfrekvensen. Späd 0,4 mg/mL till 0,04 mg/mL och ge 0,04–0,1 mg åt gången till en opioidbehandlad smärtpatient; vid intoxikation med okänd dos ges 0,2–0,4 mg. Durationen är 30–60 minuter, kortare än de flesta opioiders — övervaka i minst två timmar, längre vid depotberedning, plåster och metadon. Se Opioidbehandling vid svår smärta.

Dosen protrombinkomplexkoncentrat vid warfarinblödning styrs av utgångsvärdet: cirka 12 E/kg vid PK(INR) 1,6–1,9, cirka 20 E/kg vid 2,0–3,0 och cirka 30 E/kg över 3,0. Fytomenadion måste ges samtidigt — koncentratets effekt är slut inom 6–8 timmar medan K-vitaminet behöver 4–6 timmar intravenöst för att verka. Se Warfarinbehandling.

Aktivt kol 50 g po (barn 1 g/kg) inom en timme efter intag av potentiellt toxisk dos, om luftvägen är säkrad. Ring alltid Giftinformationscentralen vid oklar eller allvarlig förgiftning.

Metabola akutsituationer

Vid hyponatremi: höj natrium med högst 8–10 mmol/L per dygn för att undvika osmotiskt demyeliniseringssyndrom.

flowchart TD
  A[P-Kalium 6,0 mmol per liter eller högre] --> B[Ta EKG omedelbart och koppla telemetri]
  B --> C{EKG-påverkan: höga toppiga T-vågor, breddökad QRS, förlorad P-våg eller bradykardi}
  C -- Ja --> D[Kalciumglukonat 10 mL av 100 mg per mL iv över 5 minuter. Stabiliserar myokardiet, sänker inte kalium. Kan upprepas]
  C -- Nej --> E[Ingen kalcium behövs. Gå direkt till kaliumsänkande åtgärder]
  D --> F[Insulin 10 enheter i 25 gram glukos iv. Följ P-glukos varje timme i minst 6 timmar]
  E --> F
  F --> G[Salbutamol 10 till 20 mg i nebulisator som tillägg]
  G --> H{Anuri, njursvikt eller kvarstående höga värden}
  H -- Ja --> I[Kontakta njurmedicin eller intensivvård för dialys. Detta är den enda åtgärden som avlägsnar kalium ur kroppen]
  H -- Nej --> J[Kaliumbindare peroralt. Sätt ut ACE-hämmare, ARB, aldosteronantagonist, kaliumsparande diuretika och NSAID]
  I --> K[Kontrollera P-kalium efter 1, 2 och 4 timmar. Effekten av insulin och salbutamol är övergående]
  J --> K

Insulin och salbutamol flyttar kalium intracellulärt men tar inte bort det. Kaliumet återvänder inom några timmar om orsaken inte åtgärdas — därför krävs uppföljande prover och ett beslut om eliminering.

Akut koronart syndrom och stroke

Vid stroke ges ingen trombocythämmare eller antikoagulantia före DT. Blodtrycket ska ligga under 185/110 mmHg före trombolys och under 180/105 mmHg det första dygnet efter.

Sepsis och svår infektion

Antibiotikaval styrs av lokalt Strama-dokument och odlingsläget. Principerna är desamma överallt:

• Odla först, men låt inte odlingen fördröja antibiotikan. Blododling × 2 samt odling från misstänkt fokus.
• Bredspektrumantibiotika intravenöst inom en timme vid septisk chock.
• Ge full laddningsdos oavsett njurfunktion — dosreduktion gäller underhållsdoser, inte den första.
• Vätska 30 mL/kg kristalloid vid hypotoni eller laktat över 4 mmol/L, med omvärdering efter varje 500 mL.
• Noradrenalin när vätska inte räcker; vänta inte på central infart.
• Hydrokortison 50 mg × 4 iv vid vasopressorberoende septisk chock.
• Källkontroll — dränage, debridering eller kateterborttagning — inom 6–12 timmar.

Blödning och trauma

Massiv blödning: aktivera lokalt massivt transfusionsprotokoll, sikta på balanserad transfusion, undvik kristalloid överbelastning, håll patienten varm och korrigera joniserat kalcium.

Astma och KOL

Normalvärden hos barn

Nedre gräns för acceptabelt systoliskt blodtryck hos barn över 1 år kan uppskattas som 70 + (2 × ålder i år) mmHg. Takykardi är barnets främsta kompensationsmekanism — hypotoni är ett sent och prognostiskt allvarligt tecken.

Vanliga fallgropar

• Adrenalinkoncentrationer förväxlas. 1 mg/mL används intramuskulärt vid anafylaxi, 0,1 mg/mL intravenöst vid hjärtstopp. Förväxling är en av de mest rapporterade allvarliga läkemedelshändelserna i akutsjukvård.
• Propofol i chock kan orsaka cirkulatorisk kollaps — reducera dosen kraftigt eller välj ketamin.
• Naloxon titreras till andningsfrekvens, inte till vakenhet; full reversering ger abstinens och agitation.
• Suxameton vid hyperkalemi kan utlösa hjärtstopp.
• Kalium före insulin vid ketoacidos — insulin driver kalium intracellulärt.
• Tiamin före glukos vid malnutrition och alkoholöverkonsumtion.
• Flumazenil vid blandintoxikation kan utlösa krampanfall; vid ren bensodiazepinintoxikation med bevarad andning räcker observation.
• Insulin och salbutamol vid hyperkalemi tar inte bort kalium — utan uppföljande prover och beslut om eliminering återkommer värdet.
• Nitroglycerin vid högerkammarinfarkt eller efter fosfodiesterashämmare ger uttalat blodtrycksfall.
• Antibiotika fördröjs i väntan på odling vid septisk chock. Odla, men ge inom en timme.
• Vid barndosering: räkna om till volym i mL och låt en kollega kontrollräkna innan administrering.