Interaktioner og dosisjustering af anden lægemiddelbehandling ved GLP-1-behandling

Sammenfatning

Liraglutid har ifølge produktresuméet meget lavt potentiale for interaktioner via CYP-enzymer (cytokrom P450); for semaglutid og tirzepatid beskriver resuméerne primært effekter via forsinket ventrikeltømning, og interaktioner via CYP-enzymer eller transportproteiner er ikke undersøgt [1, 2, 7]. Anden lægemiddelbehandling påvirkes først og fremmest af fem mekanismer: forsinket ventrikeltømning (lavere maksimal plasmakoncentration, Cmax, og senere tid til topkoncentration, tmax, oftest uændret samlet eksponering, størst ved opstart og dosisøgning), additiv glukosesænkning, additiv blodtrykssænkning med volumeneffekt, væsketab ved opkastning og diarré samt vægttab med nedsat fødeindtag [1, 2, 3].

De beslutningsregler, der betyder mest:

• Insulin og sulfonylurinstof: revurdér behov og dosis ved opstart (ADA 2026, grad A) [4]. Produktresuméerne angiver dosisreduktion og trinvis nedtrapning af insulin. Klinisk signifikant hypoglykæmi sås hos 10-14 procent, når tirzepatid blev tillagt sulfonylurinstof, og hos 14-19 procent, når det blev tillagt basalinsulin [2]. I SUSTAIN 5 (randomiseret undersøgelse af semaglutid som tillæg til basalinsulin ved type 2-diabetes) blev basalinsulin reduceret med 20 procent ved HbA1c højst 8,0 procent [5]. Insulin må aldrig seponeres hurtigt hos insulinafhængige patienter (ketoacidose) [6, 7].
• Blodtryksmedicin og diuretika: semaglutid 2,4 mg sænkede det systoliske blodtryk med 4,95 mmHg mod placebo og tirzepatid med 7,4-10,6 mmHg ved døgnregistrering; dosis af loopdiuretika ved hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion (HFpEF) blev reduceret med 17 procent [8, 9, 10]. Planlæg nedtrapning, diuretika først.
• Levothyroxin: oral semaglutid øgede den samlede T4-eksponering med 33 procent [11, 12]. Vægttab nedsætter desuden behovet [13, 14]. Kontrollér TSH efter opstart og ved større vægtændring.
• Warfarin og digoxin: hyppigere kontrol af INR (international normalized ratio) ved opstart (tirzepatid: også efter dosisøgning); tilfælde med nedsat INR er rapporteret for acenocoumarol [3, 6].
• Lithium: case reports og en lille kohorte viser toksicitet i enkelte tilfælde; kontrollér s-lithium ved opstart og dosistrin [15, 16, 17].
• P-piller: tirzepatid sænkede Cmax for ethinylestradiol med 59 procent, men den samlede eksponering (AUC, areal under koncentrationskurven) med 20 procent; EU-resuméet kræver ingen justering [2]. Den britiske lægemiddelmyndighed MHRA anbefaler alligevel tillæg af ikke-oral metode eller barrieremetode i fire uger efter opstart og dosisøgning [37].
• SGLT2-hæmmere: dosis ændres ikke, men risikoen for volumentab og ketoacidose øges, når fødeindtaget falder [6, 18]. DPP-4-hæmmere seponeres ved opstart [4].

Baggrund: fem måder, hvorpå GLP-1-lægemidlerne påvirker anden behandling

Produktinformationen for alle tre substanser beskriver, at forsinket ventrikeltømning kan påvirke optagelsen af peroralt givne lægemidler [2, 6, 7]. En systematisk oversigt over 22 rapporter og seks produktresuméer fandt, at Cmax faldt og tmax blev forsinket for warfarin, p-piller, paracetamol, ACE-hæmmere, statiner og digoxin, men at AUC og kliniske effektmål i det væsentlige var uændrede [1]. Oversigten tager udgangspunkt i, at GLP-1-lægemidler ikke giver interaktioner via CYP-enzymer eller transportproteiner, og gennemgår derfor kun lægemiddeloptagelsen, og de fleste undersøgelser blev udført på raske forsøgspersoner med enkeltdoser [1]. Forkortelserne bruges i resten af teksten: Cmax er maksimal plasmakoncentration, tmax er tiden til maksimal koncentration, og AUC er arealet under koncentrationskurven, det vil sige den samlede eksponering.

Hvor længe varer effekten på ventrikeltømningen?

Tirzepatid 5 mg som enkeltdosis sænkede Cmax for paracetamol med 50 procent og forsinkede tmax med en time. Efter fire ugentlige doser (5, 5, 8 og 10 mg) sås ingen effekt på Cmax eller tmax, og AUC blev ikke påvirket [2]. Produktresuméet angiver, at effekten er dosis- og tidsafhængig og mest udtalt ved opstart [2]. For semaglutid 2,4 mg sås ingen klinisk relevant effekt på tømningshastigheden efter 20 ugers behandling, hvilket sandsynligvis skyldes tolerans; effekten af 7,2 mg er ikke undersøgt [3]. Liraglutid giver ifølge produktresuméet en lille forsinkelse uden klinisk relevant forsinket optagelse [7].

En gennemgang af amerikanske etiketter 2026 påpeger, at ingen undersøgelse siden exenatidprogrammet har prøvet et lægemiddel med snæver terapeutisk bredde ved mere end ét doseringsskema, at effektens retning ikke er ensartet (eksponeringen for thyroxin, atorvastatin og ramipril er rapporteret øget i nogle undersøgelser), og at en nedsat eksponering derfor ikke bør forudsættes [21]. I praksis er den sikreste holdning at behandle opstart og hver dosisøgning som kontrolpunkter.

Hvor mange kontrolpunkter giver optrapningen?

Detaljeret dosering og håndtering af glemte doser findes i titrering og dosisjustering af GLP-1-lægemidler og opstart i praksis.

Hvad produktresuméerne angiver for de enkelte substanser

Tallene nedenfor stammer fra afsnit 4.5 i de europæiske produktresuméer; oplysningen om, at dosis af metformin og SGLT2-hæmmer kan fortsættes uændret, står i afsnit 4.2. Resuméerne graderer ikke interaktionerne efter klinisk betydning. Lægemiddelkortene for semaglutid, tirzepatid og liraglutid har egne interaktionsafsnit, der supplerer sammenstillingen.

Lægemidler med meget lav biotilgængelighed (omkring 1 procent) er ikke evalueret med oral semaglutid [12]. Produktresuméet for tirzepatid peger på lægemidler, hvor hurtig effekt er vigtig, fordi risikoen for forsinket effekt da kan være betydelig [2].

Glukosesænkende lægemidler

Sulfonylurinstoffer og insulin: hypoglykæmi

Samtlige produktresuméer advarer om øget hypoglykæmirisiko, når GLP-1-lægemidler kombineres med sulfonylurinstof eller insulin, og angiver, at dosisreduktion bør overvejes ved opstart [2, 6, 7, 22]. Ozempic, Rybelsus, Victoza og Mounjaro tilføjer, at blodglukosmåling er nødvendig for at justere dosis af sulfonylurinstof og insulin, og at insulin bør reduceres trinvis [2, 6, 12, 22].

Saxenda-undersøgelsen viser, at hypoglykæmifrekvensen kan være høj selv med placebo hos insulinbehandlede, hvilket betyder, at relative og absolutte tal ikke bør sammenlignes mellem undersøgelser. Undersøgelserne havde forskellige protokoller for insulintitrering og dosisreduktion.

Hvad siger undersøgelserne om, hvor meget insulin der skal reduceres?

I SUSTAIN 5 blev basalinsulin reduceret med 20 procent ved opstart, hvis HbA1c ved screening var højst 8,0 procent, med mulig optitrering fra uge 10 til 16. Slutdosis i forhold til baseline var 0,90 for semaglutid 0,5 mg, 0,85 for 1,0 mg og 0,96 for placebo [5]. Blandt patienter med HbA1c højst 8,0 procent var frekvensen af svær eller bekræftet hypoglykæmi 15,7, 46,5 og 9,9 hændelser pr. 100 patientår for henholdsvis 0,5 mg, 1,0 mg og placebo. Hos dem med HbA1c over 8,0 procent var frekvenserne sammenlignelige (22,9, 21,2 og 18,6) [5]. Forfatterne mener, at en større forebyggende insulinreduktion end 20 procent kan være begrundet ved trinnet fra 0,5 til 1,0 mg [5].

I SURPASS-5 blev tirzepatid lagt til titreret insulin glargin i 40 uger, og insulinet blev titreret mod målværdi under undersøgelsen [23]. I en eksplorativ poolet subgruppeanalyse af SURPASS-5 og SURPASS-6 blev glargindosis reduceret i alle undergrupper (alder, diabetesvarighed, HbA1c og glargindosis ved start) med lav forekomst af hypoglykæmi, og hypoglykæmien var hyppigst hos yngre med HbA1c over 8,5 procent og diabetesvarighed på mindst ti år [24]. Nogen forudbestemt procentuel insulinreduktion ved opstart redegøres der ikke for i de læste kilder.

I en retrospektiv journalgennemgang fra en veteranklinik (136 patienter, gennemsnitsalder 70,7 år, 97 procent mænd) fik 57,3 procent af insulinbrugerne mindst én insulindosisreduktion, og 14,6 procent seponerede insulinet inden for tolv måneder. Af sulfonylurinstofbrugerne fik 29,6 procent en dosisreduktion, og 38,9 procent seponerede sulfonylurinstoffet [25]. Materialet er lille og uden kontrolgruppe, men viser, at reduktion og seponering er almindeligt i praksis.

Arbejdsmodel for dosisjustering (ekspertvurdering)

Produktresuméerne angiver ingen eksakt procentsats. Tabellen sammenfatter en rimelig praktisk holdning, der bygger på ovenstående undersøgelser og på produktresuméernes generelle råd.

Retningslinjeniveau: ADA anbefaler (grad A), at behovet for og dosis af lægemidler med højere hypoglykæmirisiko, det vil sige sulfonylurinstoffer, glinider og insulin, revurderes, når et nyt glukosesænkende lægemiddel indsættes [4]. Produktresuméerne angiver, at dosisreduktion bør overvejes, og at insulin bør reduceres trinvis [2, 6]. Procentsatserne i tabellen er ekspertvurdering. Oplysningen om, at dosis af måltidsinsulin skal reduceres, hvor indtaget er nedsat, følger af klinisk logik og er ikke belagt i nogen undersøgelse, der er læst til denne tekst.

Behandlingsmålet skal ses i forhold til patientens situation. Hypoglykæmi hos voksne og huskekortet for akut håndtering beskriver udredning og behandling, når hypoglykæmien alligevel opstår. Patienten bør have at vide, at risikoen er størst i de første uger og ved hver dosisøgning, og at sygedagsregler gælder (se nedenfor).

Type 1-diabetes og insulinafhængighed

Semaglutid, liraglutid og tirzepatid er ikke godkendt ved type 1-diabetes. Wegovy er ikke undersøgt ved type 1-diabetes [3]. Produktresuméerne advarer om, at ketoacidose er rapporteret hos insulinafhængige patienter efter hurtig seponering eller dosisreduktion af insulin, når GLP-1-lægemidler er påbegyndt, og semaglutid erstatter ikke insulin [6, 7]. Insulin må aldrig seponeres for at "gøre plads" til et GLP-1-lægemiddel. Ved ketoacidose gælder diabetisk ketoacidose: diagnostik og behandling.

Metformin

Metformin kan fortsættes uændret, og semaglutid ændrede ikke metforminens eksponering [2, 6]. Både metformin og GLP-1-lægemidler giver mave-tarm-gener, og bivirkningerne kan forventes at lægge sig oven i hinanden; hvis generne bliver belastende, kan metformindosis sænkes midlertidigt (ekspertvurdering). Metformin skal pauseres ved dehydrering [26]; se mave-tarm-bivirkninger ved GLP-1-behandling for sygedagsregler.

DPP-4-hæmmere

ADA fraråder (grad B) samtidig behandling med DPP-4-hæmmere, for eksempel sitagliptin eller linagliptin, og GLP-1-lægemidler eller tirzepatid, fordi DPP-4-hæmmeren ikke giver nogen yderligere glukosesænkning ud over den GLP-1-baserede behandling [4]. Ved opstart af GLP-1-lægemiddel er det derfor rimeligt at seponere gliptinet (tidspunktet er ekspertvurdering).

SGLT2-hæmmere

Produktresuméerne for Ozempic og Mounjaro angiver, at den nuværende dosis af SGLT2-hæmmer kan fortsættes uændret [2, 6]. Kombinationen er dog farmakodynamisk additiv. Jardiance-resuméet angiver, at empagliflozin kan forstærke den diuretiske effekt af thiazid- og loopdiuretika og øge risikoen for dehydrering og hypotension, og at personer fra 75 år har større risiko for volumentab [18]. Samme resumé opregner patienter med begrænset fødeindtag eller svær dehydrering og patienter, hvis insulindosis reduceres, blandt dem med højere risiko for ketoacidose, og angiver, at behandlingen bør afbrydes midlertidigt ved sygdom med væsketab [18].

Det betyder, at en patient, der starter semaglutid eller tirzepatid og dermed samtidig reducerer både insulin og fødeindtag, står med tre risikofaktorer for euglykæmisk ketoacidose. Se normoglykæmisk ketoacidose. Praktiske tiltag er ketonmåling ved kvalme, opkastning eller mavesmerter uanset glukoseværdi og midlertidig seponering af SGLT2-hæmmeren ved væsketab [18, 26].

Da GLP-1-lægemiddel blev lagt til SGLT2-hæmmer i SUSTAIN 9, var ADA-klassificeret hypoglykæmi 11,3 procent mod 2,0 procent med placebo (svær hypoglykæmi 0,7 procent mod 0) [6]. Kardiovaskulær og renal gavn af GLP-1-lægemidler var ensartet uanset SGLT2-hæmmer i en metaanalyse af tre undersøgelser, og alvorlige bivirkninger og svær hypoglykæmi adskilte sig ikke [27]. Kohorteundersøgelser antyder lavere risiko for kardiovaskulære hændelser med kombinationen end med kun den ene substans, men evidensen er af lav sikkerhed [28]. Kombinationen kan derfor beholdes, når der er indikation for begge, med en plan for væske og ketoner. Se også diabetesmedicin undtagen insulin og lægemiddelbehandling ved type 2-diabetes.

Nedtrapning, når vægten falder

ADA angiver, at lægemiddelbehandlingen kan få brug for at blive trappet ned ved vægttab eller forbedrede levevaner, og at man i så fald først bør trappe de lægemidler ned, der oftest giver bivirkninger, hypoglykæmi og behandlingsbyrde, og som mangler kardiovaskulær, renal eller metabolisk gavn [4]. Hertil hører sulfonylurinstoffer og i mange tilfælde insulin. Lægemidler med dokumenteret hjerte- og nyregavn, såsom GLP-1-lægemidler og SGLT2-hæmmere, bør beholdes [4]. Remission af type 2-diabetes beskriver kriterier for, hvornår al glukosesænkende behandling kan seponeres.

flowchart TD
A["Planlagt opstart af<br>GLP-1-lægemiddel"] --> B["Behandles patienten med<br>insulin eller sulfonylurinstof?"]
B -->|Ja| C["Reducér dosis ved opstart<br>Trinvis insulinreduktion<br>Mål glukose dagligt"]
B -->|Nej| D["Behandles patienten med<br>blodtryksmedicin?"]
C --> D
D -->|Ja| E["Mål blodtryk hjemme<br>ved hvert dosistrin<br>Planlæg nedtrapning"]
D -->|Nej| F["Behandles patienten med<br>lithium, warfarin, digoxin,<br>levothyroxin eller<br>takrolimus?"]
E --> F
F -->|Ja| G["Tag baselineprøver<br>Kontrollér oftere under<br>optrapningen"]
F -->|Nej| H["Standardopfølgning<br>efter hvert dosistrin"]
G --> H
H --> I["Giv sygedagsregler<br>for RAS-hæmmere, diuretika,<br>NSAID, SGLT2-hæmmere<br>og metformin"]

Figur: Medicingennemgang ved opstart af GLP-1-lægemiddel.

Blodtryksmedicin og diuretika

Hvor stor er blodtryksvirkningen?

Vægttabet giver en blodtrykssænkning, som i flere undersøgelser har været større, end hvad der svarer til vægten alene. Produktresuméet for semaglutid bemærker, at substansen sænker det systoliske blodtryk i kliniske undersøgelser [3]. Tabellen sammenfatter de undersøgelser, der er mest anvendelige til beslutninger om nedtrapning.

Undersøgelserne var ikke udformet til at prøve nedtrapning, så ingen undersøgelse angiver, hvilket blodtryk der skal udløse en dosisreduktion. Deltagerne i SURMOUNT-1-delundersøgelsen havde kontrolleret blodtryk ved start [9]. Effekten på døgnblodtrykket var uafhængig af, om deltageren blev behandlet for hypertension [9], og Kennedy et al. fandt, at effekten ved hypertension var ensartet med den i hele gruppen [8]. Forfatterne anfører, at fundet delvist kan skyldes, at blodtryksmedicin samtidig blev trappet ned [8].

Praktisk nedtrapning (ekspertvurdering)

Den rækkefølge, der beskrives her, er ikke en retningslinje, men en rimelig anvendelse af produktresuméernes advarsler om hypotension, svimmelhed og dehydrering og af ADA's princip om at trappe ned det, der giver flest bivirkninger og mindst gavn ud over symptomkontrol [2, 4].

1. Mål hjemmeblodtryk (liggende og stående hos ældre) før opstart, ved hvert dosistrin og efter hvert vægttab på 5-10 procent.
2. Spørg om svimmelhed ved at rejse sig, kollapsfornemmelse og nedsat væskeindtag.
3. Reducér eller pausér diuretika først, hvis blodtrykket er lavt, væskeindtaget lille, eller der forekommer opkastning og diarré.
4. Derefter reduceres lægemidler, som ikke har anden indikation end hypertension, og til sidst dem med stærk indikation.
5. Behold lægemidler med anden stærk indikation (efter hjerteinfarkt, ved hjertesvigt, albuminuri eller atrieflimren), så længe blodtrykket tillader det.

flowchart TD
A["Hjemmeblodtryk ved<br>hvert dosistrin"] --> B["Under individuelt mål<br>eller svimmelhed, når patienten rejser sig?"]
B -->|Nej| C["Behold regimet<br>Mål igen ved næste dosistrin"]
B -->|Ja| D["Er væskeindtaget lavt<br>eller er der opkastning<br>og diarré?"]
D -->|Ja| E["Pausér diuretika,<br>RAS-hæmmere og NSAID<br>midlertidigt<br>Kontrollér kreatinin"]
D -->|Nej| F["Reducér diuretika<br>i første række"]
E --> G["Genindsæt efter<br>24-48 timer<br>når indtaget er normalt"]
F --> H["Vedvarende lave værdier?"]
H -->|Ja| I["Reducér lægemidler uden<br>anden stærk indikation"]
H -->|Nej| J["Kontrollér efter<br>to til fire uger"]
I --> J

Figur: Forslag til håndtering af blodtryksmedicin under optrapning.

Målværdier og valg af lægemiddel ved diabetes beskrives i hypertension ved diabetes og generel håndtering i hypertension. Hjertesvigtsbehandling beskrives i farmakologisk behandling ved hjertesvigt og diuretika.

Sygedagsregler

PAUSE-konsensus (26 klinikere) var enig om, at RAS-hæmmere, diuretika, NSAID, SGLT2-hæmmere og metformin skal pauseres midlertidigt ved tegn på volumentab, at insulin, sulfonylurinstof og glinider kun skal pauseres ved lav glukose (med 10-20 procent mere insulin ved høj glukose), og at lægemidlerne genindsættes 24-48 timer efter, at symptomerne er gået over, og spisningen er normal [26]. Hos patienter på GLP-1-lægemidler kan opkastning, diarré og lavt væskeindtag ved mave-tarm-bivirkninger medføre, at sygedagsreglerne skal anvendes. Den samlede håndtering findes i mave-tarm-bivirkninger ved GLP-1-behandling, og patientinstruktionen, der kan udleveres, findes i glemt dosis, sygdom og operation. Beregn eGFR med CKD-EPI 2021 ved mistanke om nyrepåvirkning. Se også akut nyreskade.

Skjoldbruskkirtelhormon: levothyroxin

To uafhængige mekanismer påvirker levothyroxinbehandlingen. Den første er farmakokinetisk og gælder oral semaglutid. Den anden er vægttab og gælder alle GLP-1-lægemidler.

Oral semaglutid øger thyroxineksponeringen

Produktresuméet for Rybelsus og Wegovy tabletter angiver, at den samlede thyroxineksponering (AUC, justeret for endogene niveauer) steg med 33 procent efter en enkeltdosis levothyroxin, mens Cmax var uændret. Monitorering af thyreoideaparametre bør overvejes, når oral semaglutid gives sammen med levothyroxin [3, 12]. Resultatet stammer fra en undersøgelse af 45 raske personer, som fik levothyroxin 600 µg som enkeltdosis, alene eller sammen med absorptionsforstærkeren SNAC (et natriumcaprylatderivat) 300 mg eller oral semaglutid 14 mg ved steady state. SNAC alene påvirkede ikke den samlede T4-eksponering, så effekten skyldes semaglutid og ikke hjælpestoffet [11]. Resultatet stammer fra raske forsøgspersoner, der tog en enkelt dosis levothyroxin, og der mangler undersøgelser af patienter med behandlet hypothyreoidisme. Injektionspræparaterne (Ozempic, Wegovy-pen, Mounjaro, Saxenda, Victoza) har ingen tilsvarende oplysning i afsnit 4.5 [2, 6, 7].

Oral semaglutid skal tages fastende med højst et halvt glas vand, med mindst 30 minutters ventetid før mad, drikke eller andre lægemidler [12]. Da levothyroxin også tages fastende, opstår der et praktisk dilemma, og rækkefølgen mellem præparaterne er ikke undersøgt. Et konkret forslag (ekspertvurdering): tag oral semaglutid fastende med højst 120 mL vand, vent mindst 30 minutter og tag derefter levothyroxin efter dets egne anvisninger. Et alternativ er at flytte levothyroxin til aftenen, på et fast tidspunkt alle dage. Uanset skema bør tidspunktet holdes konstant, og TSH måles efter 6-8 uger.

Vægttab nedsætter levothyroxinbehovet

Levothyroxindosis følger fedtfri masse bedre end samlet kropsvægt: hos 75 patienter med differentieret thyreoideacancer var korrelationen med fedtfri masse r = 0,667 og med fedtmasse r = 0,26 [13]. Efter fedmekirurgi faldt gennemsnitsdosis fra 130,6 til 116,2 µg/dag hos 93 patienter med hypothyreoidisme. Dosis blev reduceret hos 47, var uændret hos 34 og blev øget hos 12 med autoimmun thyreoiditis, hvor den resterende thyreoideafunktion aftog parallelt [14]. I en større prospektiv kohorte (1 030 patienter) reducerede 56,1 procent af dem, der havde gennemgået sleeveoperation (gastrisk sleeve), deres dosis efter tre år [20].

For GLP-1-lægemidler findes få direkte data. Et case report viser TSH-suppression, som krævede 25 procents reduktion af levothyroxindosis efter opstart af semaglutid hos en patient, der havde fået fjernet skjoldbruskkirtlen [29]. En kohorteundersøgelse af 5 370 matchede patienter (gennemsnitsalder 73,2 år) på stabil levothyroxindosis fandt, at TSH blev kontrolleret hos cirka 83 procent inden for et år efter opstart af GLP-1-lægemiddel, og at tidspunktet (130,5 dage) var det samme som efter opstart af SGLT2-hæmmer. Forfatterne konkluderer, at TSH-opfølgning ikke tilpasses den forventede vægtrelaterede dosisændring [30]. Tidspunktet for kontrol er dermed ikke indarbejdet.

Se hypothyreoidisme, thyreoideastatus: prøvepanel, thyreoideafarmakologi og levothyroxin.

Lægemidler med snæver terapeutisk bredde

Mounjaro-resuméet anbefaler monitorering af patienter på perorale lægemidler med snæver terapeutisk bredde, især ved opstart og efter dosisøgning, med warfarin og digoxin som eksempler [2]. Samme princip gælder i praksis for semaglutid, hvor resuméerne også angiver hyppigere INR [6]. Grundlaget er svagt: undersøgelserne er små og oftest udført med enkeltdoser på raske [1].

Warfarin

Semaglutid ændrede ikke AUC eller Cmax for R- og S-warfarin efter en enkeltdosis på 25 mg, og INR blev ikke klinisk relevant påvirket. Tilfælde med nedsat INR er alligevel rapporteret ved samtidig behandling med acenocoumarol og semaglutid, og hyppigere INR anbefales ved opstart af semaglutid hos patienter på warfarin eller andre coumariner [6, 12]. For liraglutid findes ingen interaktionsundersøgelse, og interaktion med lægemidler med dårlig opløselighed eller snæver terapeutisk bredde kan ikke udelukkes, så INR skal kontrolleres oftere ved opstart [7]. For tirzepatid angives monitorering efter opstart og dosisøgning [2]. Den systematiske oversigt konkluderer, at dosisjustering sandsynligvis ikke er nødvendig [1].

Ud over optagelsen påvirkes INR af forhold, som GLP-1-lægemidlerne ændrer indirekte: fødeindtag og dermed K-vitamintilførsel, opkastning og diarré samt vægttab (ekspertvurdering). Praktisk forslag: kontrollér INR en og to uger efter opstart og efter hver dosisøgning, indtil værdierne er stabile, derefter efter almindelig rutine. Se warfarinbehandling og warfarin. For direkte virkende orale antikoagulantia, for eksempel apixaban, redegør de læste produktresuméer ikke for nogen interaktion, og ingen undersøgelser er identificeret; dosering og nyrefunktion beskrives i antikoagulantia: huskekort.

Digoxin

Semaglutid ændrede ikke eksponeringen for digoxin [6, 12]. Liraglutid sænkede digoxin-AUC med 16 procent og Cmax med 31 procent efter enkeltdosis [7], og alle undersøgte koncentrationer lå inden for det terapeutiske område [1]. Oversigten foreslår koncentrationskontrol ved opstart, især ved nedsat nyrefunktion [1]. Dehydrering med nyrepåvirkning og hypokaliæmi ved opkastning øger risikoen for digitalistoksicitet; se digitalis: arytmier og toksicitet, S-digoxin og digoxin.

Lithium

Der findes ingen kontrollerede data eller farmakokinetiske undersøgelser. Grundlaget er case reports og en lille retrospektiv kohorte.

• Al-Soleiti et al. beskriver tre patienter i stabil behandling med depotlithium, som startede semaglutid. To fik lithiumintoksikation (lithiumkoncentration 1,8 og 2,1 mmol/L) uden ændring af nyrefunktionen eller anden medicinering; hos den tredje nedsatte en forebyggende dosisreduktion toksiciteten, men koncentrationerne blev alligevel højere end forventet. Mekanismerne er uklare. Dehydrering og nedsat indtag forelå hos den første patient, men serumnatrium og urinstof var normale hos to [15].
• Burson og Leung rapporterer lithiumintoksikation (1,7 mEq/L, svarende til 1,7 mmol/L) efter skift fra semaglutid til tirzepatid, uden ændring af nyrefunktion, hydrering eller anden medicinering. Forfatterne vurderer interaktionen som sandsynlig ifølge Drug Interaction Probability Scale og påpeger, at tirzepatid måske øger lithiumabsorptionen [16].
• Al-Soleiti et al. angiver lithiums terapeutiske område til 0,6-1,2 mmol/L, med toksicitet sædvanligvis fra 1,3 mmol/L. Intervallet stammer fra en amerikansk case series og er bredere end det vedligeholdelsesmål, der angives i S-lithium (sædvanligvis 0,4-0,8 mmol/L); målniveauet afgøres af den behandlende enhed og lokale retningslinjer, og svenske målniveauer ifølge FASS eller Janusinfo indgår ikke i grundlaget. Volumentab, natriummangel og nedsat glomerulær filtration øger koncentrationen, ligesom NSAID, ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere og thiaziddiuretika [15]. Opkastning, diarré og nedsat væskeindtag under GLP-1-behandling kan give volumen- og natriumtab (ekspertvurdering).
• Rescalli et al. fulgte 23 lithiumbehandlede voksne efter opstart af tirzepatid. Efter 12 uger var lithiumkoncentrationen steget med gennemsnitligt 0,08 mmol/L (p = 0,030), kreatinin og eGFR var uændrede, to patienter havde lithium over 1,2 mmol/L, og en af dem fik symptomgivende toksicitet og afbrød tirzepatid [17]. Materialet er retrospektivt, fra ét enkelt center og uden kontrolgruppe.
• En oversigt fra 2026 opgør seks separate rapporter siden 2025 om lithiumstigning eller toksicitet efter opstart, skift eller dosisøgning, og angiver, at Det Europæiske Lægemiddelagenturs sikkerhedskomité PRAC i juni 2026 åbnede et signal om en interaktion, der giver forhøjede lithiumkoncentrationer. Oversigten vurderer, at forsinket ventrikeltømning ændrer absorptionshastigheden, men ikke er vist at ændre den samlede eksponering, at vægttab giver en varig, men kvantitativt utilstrækkelig nedsættelse af lithiumclearance, og at mønstret delvist kan skyldes registreringsbias, det vil sige at tilfælde rapporteres oftere, når opmærksomheden er høj [31].
• Jardiance-resuméet angiver den modsatte retning for SGLT2-hæmmere: empagliflozin kan øge den renale lithiumudskillelse og sænke lithiumkoncentrationen, og lithium skal kontrolleres oftere efter opstart og dosisændring [18]. Hos en patient, der har både GLP-1-lægemiddel og SGLT2-hæmmer, kan lithiumkoncentrationen derfor bevæge sig i begge retninger (ekspertvurdering).

Kombinationen kan være rimelig med forsigtighed [15]. Case series foreslår baselinemåling af nyrefunktion, natrium og lithium før opstart, hyppigere lithiumkontrol ved opstart og dosisændring, information til patienten om toksicitetssymptomer og væskeindtag samt forebyggende dosisreduktion hos patienter med høje koncentrationer [15]. Al-Soleiti et al. påpeger, at alle undersøgelser i den systematiske oversigt [1] vedrørte hurtigt frigivende præparater, og at depotpræparater kan have anden farmakokinetik, og at det er uklart, hvordan et forsinket tmax påvirker fortolkningen af den standardiserede 12-timers prøvetagning; i case series var samtlige patienter på depotlithium [15]. Et praktisk forslag (ekspertvurdering): s-lithium før opstart, efter en og to uger og efter hver dosisøgning til stabil dosis; vær særligt opmærksom ved skift mellem forskellige GLP-1-lægemidler. Se lithiumforgiftning, S-lithium og bipolar lidelse.

Antiepileptika

Ingen enkelt undersøgelse har prøvet farmakokinetikken for antiepileptika med GLP-1-lægemidler i de kilder, der er læst. En scoping review fra 2026 angiver, at forsinket ventrikeltømning kan ændre tidspunktet for optagelse af antiepileptika, men at den samlede eksponering i de fleste tilfælde synes uændret, og at bivirkningsdata ikke viser øget risiko for forringet anfaldskontrol [32]. En retrospektiv kohorteundersøgelse (8 688 matchede par) fandt lavere risiko for anfaldsrecidiv med GLP-1-lægemidler mod andre glukosesænkende lægemidler (HR 0,82; 95 % KI 0,78-0,86), men forfatterne understreger, at fundet er hypotesegenererende [33]. I en mindre kohorte (610 matchede patienter med epilepsi, type 2-diabetes og obesitas) var opstart af GLP-1-lægemiddel ikke forbundet med dårligere anfaldskontrol (HR 0,92; 95 % KI 0,68-1,23) [34].

Praktisk (ekspertvurdering): kontrollér serumkoncentration af antiepileptika, hvor det er etableret, for eksempel carbamazepin, ved opstart og dosistrin. Vær særligt opmærksom på opkastninger, der gør, at doser ikke optages. Depotpræparater af antiepileptika er ikke undersøgt sammen med GLP-1-lægemidler i de læste kilder (ekspertvurdering). Se antiepileptika og epileptiske anfald og epilepsi hos voksne.

Takrolimus og andre immunsuppressiva

I en lille undersøgelse af fem nyretransplanterede fik patienterne liraglutid. Takrolimus-AUC faldt, mens dalværdierne var uændrede, og ingen ændringer af takrolimusdoser eller afstødning blev noteret [1]. Oversigten anbefaler koncentrationskontrol, indtil der foreligger flere data [1].

Hormonelle lægemidler

P-piller

For kombinerede p-piller og tirzepatid blev Cmax for ethinylestradiol sænket med 59 procent, men AUC med 20 procent, med tmax forsinket 4 timer. Norelgestromins Cmax faldt 55 procent og AUC 23 procent. EU-resuméet vurderer, at nedsættelsen efter en enkeltdosis ikke er klinisk relevant, og kræver ingen dosisjustering [2]. Semaglutid og liraglutid påvirkede ikke kombinerede p-piller klinisk relevant [6, 7]. Da resultaterne gælder en enkelt dosis, er viden om forholdene ved gentagen dosering begrænset.

Den britiske lægemiddelmyndighed MHRA er gået længere end EU-resuméet og anbefaler for kvinder, der behandles med Mounjaro i Storbritannien, ikke-oral metode eller tillæg af barrieremetode, især i de fire uger efter opstart og efter hver dosisøgning af tirzepatid [37]; detaljerne, herunder gestagene præparater, ikke-orale alternativer og planlagt graviditet, står i GLP-1-lægemidler, graviditet, prævention og fertilitet. Opkastning og svær diarré gør optagelsen af p-piller usikker uanset substans. Generel præventionsrådgivning findes i antikonception og rådgivning om prævention.

Menopausal hormonbehandling, gestagener og kortikosteroider

En hypotesegenererende oversigt fra 2026 om tirzepatid og orale gestagener konstaterer, at farmakokinetiske data mangler for gestagener, der anvendes ved gynækologiske sygdomme eller som endometriebeskyttelse ved menopausal hormonbehandling, at fund med en p-pillesammensætning ikke automatisk kan overføres, og at risikoen, hvis den findes, ville være størst ved opstart og optrapning. Interaktionen vurderes som biologisk rimelig, men ubevist [35].

Lægemidler, der kræver hurtig eller præcist tidsstyret absorption, kan blive påvirket. To små observationer med exenatid tyder på, at tidsstyrede steroider kan blive påvirket: en patient på hydrokortison fik symptomer på hypokortisolisme efter opstart, og hydrokortisons Cmax og tmax normaliseredes først, da exenatid blev flyttet til 1,5 timer efter måltidet; hos to af syv patienter på GLP-1-lægemidler blev dexamethasonsuppressionstesten falsk positiv [1]. Ved mistanke om Cushings syndrom bør testen derfor gentages uden GLP-1-lægemiddel eller fortolkes med forsigtighed, når den forudgående sandsynlighed er lav [1]. Begge observationer er meget små materialer med ældre GLP-1-lægemidler.

Orale præparater af semaglutid

Rybelsus og Wegovy tabletter (fra 1,5 mg til 25 mg) adskiller sig fra injektionerne ved indtagelsesreglerne. Tabletten tages fastende efter mindst otte timer, sluges hel med højst 120 mL vand, og patienten skal vente mindst 30 minutter før mad, drikke eller andre perorale lægemidler. Ved kortere ventetid nedsættes optagelsen af semaglutid [3, 12]. Semaglutids eksponering faldt med 34 procent (AUC) og 32 procent (Cmax), når det blev givet samtidig med fem andre tabletter. Omeprazol ændrede ikke eksponeringen [12]. Optagelsen er meget varierende, og 2-4 procent af patienterne får ingen eksponering [12]. Oral semaglutid har dermed flere praktiske konflikter med anden peroral medicinering end injektionerne. Nye orale præparater beskrives i nye lægemidler mod obesitas.

Øvrige kombinationer

Særlige situationer

Retinopati og insulin

Produktresuméet for Ozempic angiver, at risikoen for komplikationer til diabetisk retinopati er observeret hos patienter med retinopati, som behandles med insulin og semaglutid; patienterne skal følges nøje [6]. Se diabetisk retinopati: screening, klassifikation og behandling.

Nyresvigt

Dehydrering som følge af kvalme, opkastning og diarré kan i sjældne tilfælde forringe nyrefunktionen, og tirzepatidresuméet fremhæver især ældre [2, 6]. Lægemidler, som kun delvist udskilles via nyrerne, kan akkumuleres. Se lægemiddeldosering ved nyresvigt og beregn kreatininclearance med Cockcroft-Gault.

Før operation

Forsinket tømning kan give aspirationsrisiko ved anæstesi eller dyb sedering [2, 6]. Håndteringen, herunder håndtering af insulin og SGLT2-hæmmere, beskrives i GLP-1-lægemidler før operation og diabetes ved faste og før operation.

Afslutning eller pause

Interaktionerne er reversible, og dosisbehovet vender, når behandlingen afsluttes. Efter seponering af tirzepatid i SURMOUNT-4 steg det systoliske blodtryk med 6,8-10,4 mmHg og HbA1c med 0,14-0,35 procentpoint, mere jo større vægtstigningen var [36]. Det betyder, at tidligere nedtrappet insulin, sulfonylurinstof og blodtryksmedicin ofte må genindføres. Se afslutning og pause i GLP-1-behandling.

Videnshuller og omstridte punkter

• Ingen prospektiv undersøgelse har prøvet, hvordan insulin og sulfonylurinstof bedst trappes ned ved opstart af GLP-1-lægemiddel ved obesitas; procentsatser er ekspertvurdering.
• Retningen af absorptionsændringen er ikke ensartet [21], og de fleste undersøgelser gælder raske personer med enkeltdosis [1].
• Den kliniske betydning af lithiumtilfældene er uklar. Mekanismen kan være dehydrering, men hos flere patienter var der ingen sådanne tegn [15, 16].
• Levothyroxininteraktionen er kun belagt for oral semaglutid, og der mangler data hos behandlede patienter med hypothyreoidisme [11].
• Interaktioner med direkte virkende orale antikoagulantia og antiepileptika er i praksis ikke undersøgt, og immunsuppressiva er kun undersøgt i en lille undersøgelse af fem nyretransplanterede [1, 32].
• Effekten af semaglutid 7,2 mg på ventrikeltømning er ikke undersøgt [3].
• Klassificeringen af alvorlighedsgrad i svenske interaktionsdatabaser indgår ikke i grundlaget.

Praktisk medicingennemgang ved opstart og opfølgning

Tilgængelighed i Sverige og kilder til interaktionsvurdering

Wegovy, Ozempic, Mounjaro, Saxenda og Victoza har centralt godkendte produktresuméer, som gælder i Sverige. Tilgængelighed, tilskud og ordinationsvilkår ændres ofte; kontrollér aktuel status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) og Läkemedelsverket. Ordination og tilskud beskrives i GLP-1-lægemidler i Sverige. Interaktionsdatabasen SFINX i Janusinfo bruges til den enkelte patients samlede medicinliste. Denne sammenstilling bygger på de europæiske produktresuméer og publiceret litteratur, og SFINX' klassificering af GLP-1-lægemidlerne indgår ikke i grundlaget. Lægemiddelkortene for semaglutid, tirzepatid og liraglutid har egne interaktionsafsnit, der supplerer denne sammenstilling. Generelle principper findes i lægemiddelinteraktioner. Valget mellem præparaterne beskrives i valg af GLP-1-lægemiddel ved obesitas, og kontraindikationer og øvrige bivirkninger i kontraindikationer, forsigtighed og øvrige bivirkninger.

Kilder

1. Calvarysky B, Dotan I, Shepshelovich D et al. Drug-Drug Interactions Between Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Oral Medications: A Systematic Review. Drug Saf 2024. PMID: 38273155
2. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Mounjaro (tirzepatid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
3. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Wegovy (semaglutid, injektion och tabletter), produktresumé. Läst 2026-10-29.
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358900
5. Rodbard HW, Lingvay I, Reed J et al. Semaglutide Added to Basal Insulin in Type 2 Diabetes (SUSTAIN 5): A Randomized, Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2018. PMID: 29688502
6. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Ozempic (semaglutid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
7. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Saxenda (liraglutid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
8. Kennedy C, Hayes P, Cicero AFG et al. Semaglutide and blood pressure: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J 2024. PMID: 39217502
9. de Lemos JA, Linetzky B, le Roux CW et al. Tirzepatide Reduces 24-Hour Ambulatory Blood Pressure in Adults With Body Mass Index ≥27 kg/m2: SURMOUNT-1 Ambulatory Blood Pressure Monitoring Substudy. Hypertension 2024. PMID: 38314555
10. Shah SJ, Sharma K, Borlaug BA et al. Semaglutide and diuretic use in obesity-related heart failure with preserved ejection fraction: a pooled analysis of the STEP-HFpEF and STEP-HFpEF-DM trials. Eur Heart J 2024. PMID: 38739118
11. Hauge C, Breitschaft A, Hartoft-Nielsen ML et al. Effect of oral semaglutide on the pharmacokinetics of thyroxine after dosing of levothyroxine and the influence of co-administered tablets on the pharmacokinetics of oral semaglutide in healthy subjects. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2021. PMID: 34289755
12. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Rybelsus (oral semaglutid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
13. Santini F, Pinchera A, Marsili A et al. Lean body mass is a major determinant of levothyroxine dosage in the treatment of thyroid diseases. J Clin Endocrinol Metab 2005. PMID: 15483074
14. Fierabracci P, Martinelli S, Tamberi A et al. Weight Loss and Variation of Levothyroxine Requirements in Hypothyroid Obese Patients After Bariatric Surgery. Thyroid 2016. PMID: 26895690
15. Al-Soleiti M, Leung JG, Mubaydeen T et al. Lithium Toxicity and Altered Clearance Following Initiation of Semaglutide in Patients With Bipolar Disorder: A Case Series and Literature Review. J Clin Psychopharmacol 2025. PMID: 40999647
16. Burson JR, Leung JG. Lithium toxicity following a change from semaglutide to tirzepatide for weight loss management. Ment Health Clin 2026. PMID: 41646202
17. Rescalli MB, Fagiolini A, Carmellini P et al. Tirzepatide Initiation in Lithium-Treated Bipolar Disorder: Renal Biomarker Trajectories and Lithium Safety Signals Over 12 Months in a Real-World Cohort. Hum Psychopharmacol 2026. PMID: 42803597
18. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Jardiance (empagliflozin), produktresumé. Läst 2026-10-29.
19. Lapi F, Azoulay L, Yin H et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013. PMID: 23299844
20. Barzin M, Molavizadeh D, Mahdavi M et al. Thyroid Hormone Replacement Dosing after Bariatric Surgery in Patients with Primary Hypothyroidism And Severe Obesity: Tehran Obesity Treatment Study. Thyroid 2024. PMID: 39155815
21. Chung JY. Motility-mediated drug interactions with GLP-1 receptor agonists: labeled evidence and a framework for quantitative assessment. Transl Clin Pharmacol 2026. PMID: 42846711
22. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Victoza (liraglutid), produktresumé. Läst 2026-10-29.
23. Dahl D, Onishi Y, Norwood P et al. Effect of Subcutaneous Tirzepatide vs Placebo Added to Titrated Insulin Glargine on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes: The SURPASS-5 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35133415
24. Bajaj HS, Billings LK, Sharma P et al. Tirzepatide as an Add-on for Participants with Inadequate Glycemic Control Using Basal Insulin: Pooled Subgroup Analysis of SURPASS-5 and -6. Diabetes Ther 2026. PMID: 41961454
25. Herron E, Cencetti J, Matis J. Reducing or Discontinuing Insulin or Sulfonylurea When Initiating a Glucagon-like Peptide-1 Agonist. Fed Pract 2024. PMID: 38835925
26. Watson KE, Dhaliwal K, Robertshaw S et al. Consensus Recommendations for Sick Day Medication Guidance for People With Diabetes, Kidney, or Cardiovascular Disease: A Modified Delphi Process. Am J Kidney Dis 2023. PMID: 36470530
27. Neuen BL, Fletcher RA, Heath L et al. Cardiovascular, Kidney, and Safety Outcomes With GLP-1 Receptor Agonists Alone and in Combination With SGLT2 Inhibitors in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 2024. PMID: 39210781
28. Colombijn JMT, de Leijer JF, Visseren FLJ et al. Effectiveness and safety of combining SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in individuals with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Diabetologia 2026. PMID: 41117973
29. Wilcox L, Van Dril E. Suppressed thyroid stimulating hormone levels after initiation of a subcutaneous glucagon-like peptide-1 receptor agonist in a post-thyroidectomy patient managed with levothyroxine case report. J Am Pharm Assoc 2024. PMID: 38992739
30. Chen Y, Du F, Singh Ospina NM et al. Patterns of TSH test after GLP-1 RAs initiation in patients on levothyroxine: a trial emulation study. J Clin Endocrinol Metab 2026. PMID: 41902399
31. Cotrik E, da Silva AG, Soares JC. Lithium and GLP-1-based therapies in bipolar disorder: an emerging pharmacovigilance signal and monitoring considerations. Int Clin Psychopharmacol 2026. PMID: 42542974
32. Pinto LF, Guerreiro CAM. GLP-1 receptor agonists in people with epilepsy: A scoping review of clinical data, safety, and therapeutic implications. Seizure 2026. PMID: 42202441
33. AbuAlrob MA, Hussein A, Abdellatif R et al. Seizure recurrence after GLP-1 receptor agonist initiation in adults with epilepsy. Epilepsia 2026. PMID: 41251033
34. Son H, Hwang I, Lee SW, Kim Y. Safety and Efficacy of GLP-1 Receptor Agonists in Adults With Epilepsy, Obesity, and Type 2 Diabetes. Ann Clin Transl Neurol 2026. PMID: 42563258
35. Viana DPDC, Invitti AL, Jacobsen L, Schor E. Tirzepatide and oral progestogens: A hypothesis-generating review of a biologically plausible pharmacokinetic interaction in gynaecologic disease control and menopausal hormone therapy. Maturitas 2026. PMID: 42721915
36. Horn DB, Linetzky B, Davies MJ et al. Cardiometabolic Parameter Change by Weight Regain on Tirzepatide Withdrawal in Adults With Obesity: A Post Hoc Analysis of the SURMOUNT-4 Trial. JAMA Intern Med 2026. PMID: 41284285
37. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Women on skinny jabs must use effective contraception, MHRA urges in latest guidance. 2025.